Isthmico-kervikaalinen vajaatoiminta

Kohdunkaulan vajaatoiminta on kohdunkaulan kyvyttömyys tukea sikiötä ilman kohdun supistuksia tai synnytystä (kivuton kohdunkaulan laajeneminen) toiminnallisen tai rakenteellisen vian vuoksi. Kohdunkaulan kypsyminen tapahtuu paljon etuajassa. Kohdunkaulan vajaatoiminta on harvoin erillinen ja selkeästi määritelty kliininen kokonaisuus, vaan se on vain osa suurempaa ja monimutkaisempaa spontaanin ennenaikaisen synnytyksen oireyhtymää. [ 1 ]

Kohdunkaulan vajaatoiminnan esiintyvyys potilailla, joilla on toistuva keskenmeno, on 13–20 %. Kohdunkaulan vajaatoiminnan patognomonisia oireita ovat kivuton kohdunkaulan lyheneminen ja sitä seuraava avautuminen raskauden toisella kolmanneksella, johon liittyy lapsiveden laskeuma ja/tai lapsiveden repeäminen, mikä johtaa keskenmenoon tai kolmannella kolmanneksella keskosen syntymään.

Tavanomaisen keskenmenon anatomisiin syihin kuuluu myös ismaattinen-kohdunkaulan vajaatoiminta, jonka tunnustetaan olevan yleisin etiologinen tekijä raskauden keskeytymisessä toisen raskauskolmanneksen aikana. [ 2 ]

• Kohdunkaulan trauman historia (traumaattinen kohdunkaulan vajaatoiminta):
  • kohdunkaulan vauriot synnytyksen aikana (repeämät, joita ei korjata kirurgisesti; kirurgiset synnytykset luonnollisen synnytyskanavan kautta - synnytyspihdit, suuren sikiön toimitus, sikiö perätilassa, sikiötä tuhoavat leikkaukset jne.);
  • invasiiviset menetelmät kohdunkaulan patologian hoitamiseksi (konisaatio, kohdunkaulan amputaatio);
  • keinotekoiset abortit, raskauden myöhäinen keskeytys.
• Synnynnäiset poikkeavuudet kohdun kehityksessä (synnynnäinen isthminen-kohdunkaulan vajaatoiminta).
• Toiminnalliset häiriöt (toiminnallinen isthminen-kohdunkaulan vajaatoiminta) - hyperandrogenismi, sidekudoksen dysplasia, lisääntynyt relaksiinipitoisuus veressä seerumissa (havaittu monisikiöraskauksissa, ovulaation induktio gonadotropiineilla).
• Lisääntynyt rasitus kohdunkaulassa raskauden aikana - monisikiöraskaus, polyhydramnios, suuri sikiö.
• Anamnestiset viitteet pienistä, nopeista keskenmenoista toisen raskauskolmanneksen aikana tai ennenaikaisesta synnytyksestä. Kohdunkaulan tilan arviointimenetelmät raskauden ulkopuolella eivät yleensä anna täydellistä tietoa istmisen ja kohdunkaulan vajaatoiminnan todennäköisyydestä raskauden aikana. Tällainen arviointi on mahdollista vain traumaperäisen istmisen ja kohdunkaulan vajaatoiminnan yhteydessä, johon liittyy kohdunkaulan anatomisen rakenteen vakavia häiriöitä. Tässä tilanteessa HSG suoritetaan kuukautiskierron 18.–20. päivänä kohdunkaulan suonen tilan määrittämiseksi. Jos kohdunkaula on laajentunut yli 6–8 mm, sitä pidetään epäsuotuisana ennusteena.

Kohdunkaulan plastiikkakirurgian tarkoituksenmukaisuudesta päätetään yhdessä gynekologin kanssa ottaen huomioon potilaan sairaushistoria (myöhäisten raskaudenkeskeytysten määrä, muiden hoitomenetelmien, mukaan lukien kohdunkaulan ompelun, tehottomuus raskauden aikana), kohdunkaulan kunto ja kirurgisen korjauksen mahdollisuudet kussakin yksittäistapauksessa. Raskauden ulkopuolella tehtävä kohdunkaulan plastiikkakirurgia tehdään useimmiten Jeltsov-Strelkovin menetelmän mukaan. Raskauden ulkopuolella suoritettava plastiikkakirurgia ei sulje pois kohdunkaulan kirurgista korjausta raskauden aikana. Raskauden ulkopuolella tehtävässä plastiikkakirurgiassa synnytys on mahdollista vain keisarileikkauksella, koska kohdunkaulan repeämisriski on olemassa siirtyessä kohdun alaosaan.

Raskauteen valmistautuminen potilailla, joilla on tavanomaisia keskenmenoja ja istmisiä kohdunkaulan vajaatoimintaa, tulisi aloittaa kroonisen endometriitin hoidolla ja emättimen mikroflooran normalisoinnilla. Kohdunkaulan lukitustoiminnon heikentymisen vuoksi kohtuonteloon tarttuu opportunistinen floora ja/tai muut mikro-organismit (klamydia-, ureaplasma-, mykoplasmainfektiot). Bakteerilääkkeet valitaan yksilöllisesti, minkä jälkeen hoidon tehokkuutta arvioidaan bakteriologisen tutkimuksen, PCR:n ja valkovuoteen mikroskopian tulosten perusteella.

Kohdunkaulan vajaatoiminnan oireet ovat seuraavat:

• paineen tunne, turvotus, pistävä kipu emättimessä;
• epämukavuus alavatsassa ja alaselässä;
• limainen vuoto emättimestä, voi olla veristä; niukka verinen vuoto emättimestä.

On tärkeää muistaa, että isthminen-kohdunkaulan vajaatoiminta voi olla oireeton.

Ulkomaisessa kirjallisuudessa kuvataan ismaalisen ja kohdunkaulan vajaatoiminnan ultraäänitutkimuksia, jotka on saatu transvaginaalisella anturilla tehdyn tutkimuksen aikana, mukaan lukien kuormitustestit (koe paineella kohdunpohjaan, yskätesti, asentotesti potilaan noustessa seisomaan).

Kohdunkaulan pituuden mittaaminen ultraäänitutkimuksen avulla mahdollistaa ennenaikaisen synnytyksen riskin lisääntyneen ryhmän tunnistamisen.

Kohdunkaulan pituus vaihtelee hyvin paljon jopa 20. raskausviikkoon asti, eikä sitä voida pitää kriteerinä ennenaikaisen synnytyksen esiintymiselle tulevaisuudessa. Kuitenkin kohdunkaulan tilan voimakas dynamiikka tietyllä potilaalla (lyheneminen, sisäisen suon avautuminen) viittaa istmian ja kohdunkaulan vajaatoimintaan.

Kohdunkaulan keskimääräinen pituus on 24–28 viikolla 45–35 mm ja 32 viikolla ja sitä vanhemmilla 35–30 mm. Kohdunkaulan lyheneminen 25 mm:iin tai alle viikolla 20–30 on ennenaikaisen synnytyksen riskitekijä.

• Anamnestiset tiedot (lievä kipu myöhäisessä keskenmenossa) tai nopea ennenaikainen synnytys, ja jokainen seuraava raskaus on aikaisemmassa raskausiässä.
• Lapsipussin laskeuma kohdunkaulan kanavaan aiemman raskauden seurauksena.
• Ultraäänitiedot - kohdunkaulan lyheneminen alle 25–20 mm ja sisäisen suon tai kohdunkaulan kanavan laajeneminen.
• Kohdunkaulan emättimen osan pehmeneminen ja lyheneminen spekulumien ja emättimen tutkimuksen aikana. [ 3 ] Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että kohdunkaulan ompelu naisilla, joilla on ismaattinen-kohdunkaulan vajaatoiminta, vähentää hyvin varhaisen ja ennenaikaisen ennenaikaisen synnytyksen esiintyvyyttä jopa 33. raskausviikkoon asti. Samalla on todettu, että tällaiset potilaat tarvitsevat tokolyyttisten lääkkeiden käyttöä, sairaalahoitoa ja antibakteerista hoitoa, toisin kuin potilaat, joille on määrätty vain vuodelepoon. [ 4 ]

• Istukan irtoaminen.
• Sikiön kasvun hidastuminen.
• Moninkertainen raskaus.
• Pre-eklampsia.
• Kalvojen ennenaikainen repeämä.
• Ennenaikainen synnytys.

Korkean riskin potilailla (toisen raskauskolmanneksen aikana tapahtuneilla keskenmenoilla) kohdunkaulan seuranta tulisi suorittaa 12. raskausviikosta alkaen, jos epäillään traumaperäistä kohdunkaulan vajaatoimintaa, 16. raskausviikosta alkaen, jos epäillään toiminnallista kohdunkaulan vajaatoimintaa, vähintään kahden viikon välein ja tarvittaessa viikoittain. Seurantaan kuuluu kohdunkaulan tutkiminen tähystimillä, emättimen tutkimus ja tarvittaessa kohdunkaulan pituuden ja kohdunkaulan sisäsuolen kunnon ultraäänitutkimus. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurginen korjaus raskauden aikana kehittyneen ismaalisen-kohdunkaulan vajaatoiminnan yhteydessä yhdessä vuodelevon kanssa on tehokkaampaa kuin pelkkä vuodelepo.

Yleisimmät ismaalisen-kohdunkaulan vajaatoiminnan kirurgisen korjauksen menetelmät ovat ompeleiden käyttö Shirodkarin, McDonaldin modifikaatioiden mukaan ja U-muotoinen ommel Lyubimovan mukaan.

Ismaalisen ja kohdunkaulan vajaatoiminnan kirurgiseen korjaamiseen vaaditaan seuraavat ehdot:

• elävä sikiö ilman kehityshäiriöitä;
• raskausaika enintään 25 viikkoa;
• koko lapsivesipussi;
• normaali kohdun sävy;
• ei merkkejä suonikalvontulehduksesta;
• vulvovaginiitin puuttuminen;
• verisen vuodon puuttuminen sukupuolielimistä.

Leikkauksen jälkeiseen hoitoon kuuluu antispasmodisten lääkkeiden (drotaveriinihydrokloridi annoksella 40 mg 2 kertaa päivässä lihaksensisäisesti) antaminen, antibakteerinen hoito ja tarvittaessa (lisääntyneen kohdun sävyn yhteydessä) tokolyyttinen hoito.

Raskauden aikana kohdunkaulan ompelun jälkeen on tarpeen suorittaa valkovuodon bakterioskopia ja tutkia kohdunkaulan ompeleiden kunto kahden viikon välein. Jos sukupuolielinten alueelta ilmenee patologista vuotoa, tutkimus suoritetaan useammin ottaen huomioon käyttöaiheet. Indikaatiot kohdunkaulan ompeleiden poistamiseksi:

• raskausaika - 37 viikkoa;
• raskauden missä tahansa vaiheessa, lapsiveden vuotamisen tai ulostulemisen yhteydessä, verisen vuodon yhteydessä kohdun ontelosta, ompeleiden katkaisemisen (fistelin muodostuminen) tai säännöllisen synnytyksen alkaessa.

Monimutkaisissa tapauksissa, kun kohdunkaulan emättimen osa on niin pieni, ettei sitä voida ommella transvaginaalisesti (kohdunkaulan amputoinnin jälkeen), ompeleet asetetaan transabdominaalisesti laparoskooppisen hoidon avulla (maailmankirjallisuudessa kuvataan noin 30 tällaista leikkausta raskauden aikana).