Karsinoidi-oireyhtymä

Karsinoidioireyhtymä kehittyy vain joillakin karsinoidikasvaimia sairastavilla potilailla, ja sille on ominaista ominainen ihon punoitus ("kuumat aallot"), vatsakoliikki, kouristukset ja ripuli. Useiden vuosien kuluttua voi kehittyä oikean sydänläpän vajaatoiminta. Oireyhtymä kehittyy kasvainsolujen erittämien vasoaktiivisten aineiden (mukaan lukien serotoniini, bradykiniini, histamiini, prostaglandiinit, polypeptidihormonit) vaikutuksesta; kasvain on yleensä metastaattinen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Syyt karsinoidi-oireyhtymä

Hajanainen perifeerinen endokriininen tai parakriininen järjestelmä tuottaa endokrinologisesti aktiivisia kasvaimia, jotka tuottavat erilaisia amiineja ja polypeptidejä, joiden vaikutus ilmenee tiettyinä kliinisinä oireina ja merkkeinä, jotka yhdessä muodostavat karsinoidioireyhtymän.

Karsinoidioireyhtymä johtuu yleensä endokrinologisesti aktiivisista kasvaimista, jotka kehittyvät neuroendokriinisistä soluista (pääasiassa sykkyräsuolessa) ja tuottavat serotoniinia. Näitä kasvaimia voi kuitenkin kehittyä myös muihin ruoansulatuskanavan osiin (erityisesti umpilisäkkeeseen ja peräsuoleen), haimaan, keuhkoputkiin tai harvemmin sukurauhasiin. Harvoin tietyt erittäin pahanlaatuiset kasvaimet (esim. pienisoluinen keuhkosyöpä, haiman saarekesolukarsinooma, kilpirauhasen medullaarinen karsinooma) ovat vastuussa oireyhtymästä. Suolistossa sijaitsevat karsinoidikasvaimet eivät yleensä anna kliinisiä karsinoidioireyhtymän oireita ennen kuin maksametastaaseja kehittyy, koska kasvaimen aineenvaihdunnan tuotteet tuhoutuvat nopeasti veressä ja maksassa maksaentsyymien vaikutuksesta porttilaskimoverenkierrossa (esimerkiksi serotoniinia tuhoaa maksan monoamiinioksidaasi).

Maksan etäpesäkkeiden muodostuminen johtaa kasvaimen aineenvaihduntatuotteiden vapautumiseen maksan laskimoiden kautta suoraan systeemiseen verenkiertoon. Ensisijaisesti keuhkoihin ja munasarjoihin paikallisten karsinoidikasvainten vapauttamat aineenvaihduntatuotteet ohittavat porttilaskimojärjestelmän ja voivat siksi aiheuttaa samankaltaisia kliinisiä oireita. Harvoin suoliston karsinoidikasvaimet, jotka leviävät vain vatsaontelon sisäisesti, voivat vapauttaa vaikuttavia aineita suoraan yleiseen verenkiertoon tai imusuonijärjestelmään, mikä aiheuttaa kliinisten oireiden kehittymisen.

Serotoniinin vaikutus sileisiin lihaksiin johtaa ripulioireyhtymän, suolistokoliikin ja imeytymishäiriöiden kehittymiseen. Histamiini ja bradykiniini aiheuttavat vasodilatoivien vaikutustensa vuoksi kasvojen ihon hyperemiaa ja tyypillisten kuumien aaltojen kehittymistä. Parakriinisten solujen tuottamien prostaglandiinien ja erilaisten polypeptidihormonien rooli on vielä tuntematon; nämä kysymykset odottavat lisätutkimuksia. Joskus karsinoidikasvainten kehittymiseen voi liittyä kohonneita istukkagonadotropiinin ja haiman polypeptidien pitoisuuksia.

Monille potilaille kehittyy oikeanpuoleinen endokardiaalinen fibroosi, joka johtaa keuhkovaltimon ahtaumaan ja trikuspidaaliläpän vuotoon. Vasemman kammion osallisuus, jota voi esiintyä keuhkoputkien karsinoomissa, on melko harvinaista, koska serotoniini tuhoutuu kulkiessaan keuhkojen läpi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oireet karsinoidi-oireyhtymä

Yleisin (ja usein varhaisin) karsinodyynioireyhtymän oire on epämukava olo, johon liittyy tyypillisten "punastumisten" kehittymistä tyypillisissä paikoissa (pää ja niska). Näitä usein edeltää emotionaalinen stressi tai raskaat ateriat, kuumat juomat tai alkoholi. Ihon värissä voi esiintyä huomattavia muutoksia, jotka vaihtelevat lievästä kalpeudesta tai eryteemasta violettiin sävyyn. Ruoansulatuskanavan kouristukset ja toistuva ripuli ovat melko yleisiä ja muodostavat potilaiden pääasiallisen vaivan. Malabsorptio-oireyhtymää voi esiintyä. Potilailla, joilla on kehittynyt sydänläppävika, voi olla sydämen sivuääniä. Joillakin potilailla voi esiintyä astmaattista hengitystä, libidon heikkenemistä ja erektiohäiriöitä; pellagraa esiintyy harvoin.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostiikka karsinoidi-oireyhtymä

Serotoniinia erittävät karsinoomat diagnosoidaan klassisen kliinisen oireyhtymän perusteella. Diagnoosi vahvistetaan havaitsemalla kasvaimen aineenvaihduntatuotteen 5-hydroksi-indolietikkahapon (5-HIAA) lisääntynyt erittyminen virtsaan. Väärän positiivisen tuloksen välttämiseksi laboratoriokokeissa analyysi suoritetaan edellyttäen, että serotoniinia sisältävät tuotteet (kuten banaanit, tomaatit, luumut, avokadot, ananas, munakoiso, saksanpähkinät) jätetään potilaan ruokavaliosta pois 3 päivää ennen tutkimusta. Jotkut guaifenesiinia, metakarbamolia tai fenotiatsideja sisältävät lääkkeet voivat myös vääristää testituloksia, joten ne tulisi lopettaa ennen tutkimusta. Kolmantena päivänä kerätään 24 tunnin virtsanäyte testiä varten. Normaalisti 5-HIAA:n erittyminen virtsaan on alle 10 mg/vrk (< 52 μmol/vrk); Karsinoidioireyhtymää sairastavilla potilailla erittyminen on yleensä yli 50 mg/vrk (> 250 μmol/vrk).

Punastumisen aikaansaamiseksi käytetään provokaatiotestejä kalsiumglukonaatilla, katekoliamiineilla, pentagastriinilla tai alkoholilla. Nämä testit voivat olla hyödyllisiä diagnostisesti, kun diagnoosi on epävarma, mutta niitä tulee käyttää erittäin varoen. Ei-invasiivisia nykyaikaisia tekniikoita on saatavilla toimimattomien karsinoomien paikantamiseen, vaikka invasiivisia diagnostisia interventioita, joskus jopa laparotomiaa, voidaan tarvita. Radioaktiivisesti merkityillä somatostatiinireseptoriligandeilla 1111-p-pentetreotidilla tai 123-meta-jodbentsyyliguaniinilla tehtävä skannaus voi havaita etäpesäkkeitä.

Muut tilat, jotka voivat aiheuttaa tyypillisen kliinisen kuvan kuumista aalloista, mutta eivät välttämättä liity karsinoidioireyhtymään, tulee sulkea pois. Potilailla, joilla ei ole lisääntynyttä 5-HIAA:n erittymistä virtsaan, systeemiseen mastosolujen aktivaatioon liittyvät häiriöt (esim. systeeminen mastosytoosi, johon liittyy lisääntyneitä histamiinimetaboliitteja virtsassa ja lisääntynyt seerumin tryptaasi) ja idiopaattinen anafylaksia voivat aiheuttaa samanlaisen kliinisen oireyhtymän. Muita kuumien aaltojen syitä ovat vaihdevuosioireyhtymä, etanolia sisältävien tuotteiden ja lääkkeiden, kuten niasiinin, nauttiminen sekä tietyt kasvaimet (esim. vipoomat, munuaissolukarsinoomat, medullaariset kilpirauhaskarsinoomat).

[ 15 ], [ 16 ]

Hoito karsinoidi-oireyhtymä

Somatostatiini (joka estää useimpien hormonien eritystä) lievittää joitakin oireita, kuten kuumia aaltoja, mutta ilman, että 5HIAA:n tai gastriinin eritys vähenee. Lukuisat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet hyviä tuloksia karsinoidioireyhtymän hoidossa oktreotidilla, pitkävaikutteisella somatostatiinianalogilla. Oktreotidi on ensisijainen lääke ripulin ja kuumien aaltojen kaltaisten oireiden hoitoon. Kliinisten arviointien perusteella tamoksifeeni ei ole aina tehokas; leukosyytti-interferonin (IFN) käyttö vähentää kliinisiä oireita.

Punastumista voidaan hoitaa onnistuneesti myös fenotiatsiineilla (esim. proklooriperatsiini 5–10 mg tai klooripromatsiini 25–50 mg suun kautta 6 tunnin välein). Histamiinireseptorien salpaajia voidaan myös käyttää terapiassa. Fentolamiini 5–10 mg laskimoon esti kokeellisesti aiheutetun punoituksen kehittymisen. Glukokortikoidit (esim. prednisoloni 5 mg suun kautta 6 tunnin välein) voivat olla hyödyllisiä keuhkoputken syövän aiheuttaman vaikean punoituksen yhteydessä.

Ripulioireyhtymää voidaan hoitaa onnistuneesti kodeiinifosfaatilla (15 mg suun kautta 6 tunnin välein), oopiumtinktuuralla (0,6 ml suun kautta 6 tunnin välein), loperamidilla (4 mg suun kautta kyllästysannoksena ja 2 mg jokaisen ulostamisen jälkeen; enintään 16 mg päivässä), difenoksylaatilla 5 mg suun kautta joka toinen päivä tai perifeerisillä serotoniiniantagonisteilla, kuten syproheptadiinilla 4–8 mg suun kautta 6 tunnin välein tai metysergidillä 1–2 mg suun kautta 4 kertaa päivässä.

Niasiinia ja riittävää proteiinin saantia määrätään pellagran kehittymisen ehkäisemiseksi, koska ravinnon tryptofaani on kasvaimen erittämän serotoniinin kilpaileva estäjä (vähentää sen vaikutusta). Määrätään entsyymi-inhibiittoreja, jotka estävät 5-hydroksitryptofaanin muuttumisen serotoniiniksi, kuten metyylidopaa (250–500 mg suun kautta 6 tunnin välein) ja fenoksibentsamiinia (10 mg päivässä).

Ennuste

Huolimatta tämän tyyppisten kasvainten ilmeisestä etäpesäkkeestä, ne kasvavat kuitenkin hitaasti, ja tällaisten karsinoidioireyhtymää sairastavien potilaiden elinaika - 10-15 vuotta - ei ole epätavallinen. Primaaristen keuhkokarsinoidikasvainten toistuva kirurginen hoito on usein onnistunut. Maksan etäpesäkkeitä sairastaville potilaille kirurginen toimenpide on tarkoitettu vain diagnostisiin tarkoituksiin tai vain palliatiivisena hoitona. Kemoterapeuttisella hoidolla ei ole (kirjallisuuden mukaan) tehoa, vaikka streptotsosiinihoito 5-fluorourasiililla ja joskus doksorubisiinilla on löytänyt laajan sovelluksen kliinisessä käytännössä.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]