Käden limakalvon hoito

Käden flegmonin diagnoosi on ehdoton indikaatio hätätilanteessa tai kiireellisessä kirurgisessa hoidossa. Kirurgin tulisi asettaa tehtäväksi säilyttää käden toiminta alusta alkaen. Jo ennen viillon tekemistä käteen on mietittävä arven aluetta ja tyyppiä sekä sitä, missä määrin se vaikuttaa käden toimintaan. Viillot tehdään ottaen huomioon Langerin viivat, jotka vastaavat luonnollisia ihopoimuja. Erityisesti on huomattava, että suurten pitkittäisten viiltojen tekeminen on mahdotonta. Kirurgisten lähestymistapojen tulisi olla mahdollisimman lyhyitä ja hellävaraisia. Laajan pääsyn luominen on mahdollista muokkaamalla viiltoa S-muotoiseksi, kaarevaksi tai katkaistuksi, muistaen, että arpi supistaa kudoksia pituussuunnassa. Märkivän pesäkkeen avaamiseksi ei voida tehdä viiltoja "kaikkien kerrosten läpi". Vain iho leikataan skalpellilla. Kaikki muut kudosten käsittelyt tehdään puristimilla ja koukkuilla, mikä mahdollistaa kaikkien toiminnallisesti tärkeiden rakenteiden (suonet, hermot, jänteet) visualisoinnin ja säilyttämisen. Avustajan läsnäolo käsileikkauksen aikana on pakollista.

Leikkauksen seuraava vaihe on perusteellinen nekrektomia, jossa märkäpesäke poistetaan ensisijaisen kirurgisen hoidon tyypin mukaisesti. Nekrektomian aikana suonet ja hermot itse asiassa luurankoidaan. Vaurioitunutta jännettä ei tule resektoida, jos on mahdollista rajoittaa poisto yksittäisiin nekroottisiin kuituihin. Luu- ja nivelrakenteiden nekrektomian tulisi sisältää vain eristyneiden alueiden poisto. Märkivän niveltulehduksen tai nivelrikon niveliin kohdistuvat toimenpiteet tulee suorittaa leikkauksen jälkeisenä aikana distraktiotilassa, joka useimmiten varmistetaan vetotekniikalla muunnetulla Kirschner-langalla tai erityisellä laitteella.

Nekrektomian ja hemostaasin jälkeen jokainen solutila tyhjennetään erillisellä rei'itetyllä polyvinyylikloridiputkella, joka kiinnitetään ihoon erillisellä ompeleella. Nivelten ja jännetuppien toimenpiteiden jälkeen nämä rakenteet vaativat lisädrenaation. Haavat käsitellään antiseptisellä aineella, imuroidaan ja käsitellään matalataajuisella ultraäänellä antibioottiliuoksessa.

Radikaali nekrektomia ja jäännösontelon riittävä drenaaatio mahdollistavat leikkauksen viimeistelyn asettamalla haavaan primaariompeleet. Haavan ompelu tehdään atraumaattisilla langoilla 3/0-5/0. Käden vakavissa vaurioissa mikrohuuhtelulaitteiden käyttöä ja osittaista haavan ompelua täydennetään hydrofiiliseen voiteeseen kastetuilla sideharsoilla.

Jos ihovauriota ei voida ommella välittömästi, on tarpeen käyttää laajemmin erilaisia ihonsiirtomenetelmiä. Paljaantuneissa jänteissä tai luussa voidaan käyttää italialaista tyyppiä olevaa, sormesta sormeen ristikkäin tehtävää ihonsiirtoa tai läppää verisuoni-hermopedikkeliin. Granulaatiovauriot suljetaan mieluiten vapaalla ihonsiirrolla. Kaikki plastiikkakirurgiset leikkaukset tehdään akuutin märkäisen tulehduksen lievityksen jälkeen, mutta mahdollisimman pian.

Tärkeä asia käsileikkauksen jälkeen on oikeaoppinen immobilisaatio noudattaen toimenpiteitä ihon maseraation estämiseksi. Märkivän prosessin vuoksi leikatun käden immobilisaatioaikaa tulisi rajoittaa pysäyttämällä akuutit tulehdusilmiöt.

Leikkauksen jälkeisenä aikana haavan säännöllisen puhdistuksen ohella suoritetaan antibakteerista ja tulehdusta estävää hoitoa, fysioterapiaa ja liikuntaterapiaa sidoksille. Sormien ja käsien liikkeiden varhainen aktiivinen kehittäminen (dreenien ja ompeleiden poistamisen jälkeen) edistää käden toiminnan täydellisempää palautumista.

Flegmonin hoito interdigitaalisessa tilassa

Jos käden kämmenpinnalla olevaan märkivään prosessiin liittyy toinen sorkkavälitila, tehdään kaareva Bunnell-viilto metakarpaluiden päiden tasolle. Kämmenselkään tehdään vastakkainen viilto vastaavan välin projektioon. Haavat yhdistetään toisiinsa ja tyhjennetään läpi-läpirei'itetyllä mikrohuuhtelulaitteella primaarisia ompeleita käyttäen. Jos kaksi tai kolme sorkkavälitilaa on vaurioitunut, tehdään yksi kaareva ihoviilto käden kämmenpuolelle distaalisen poikittaisen poimun suuntaisesti. Kädenselkään tehdään erilliset viillot, kuten yhden sorkkavälitilan leesion tapauksessa, mutta märkäiseen prosessiin osallistuvien tilojen lukumäärää vastaava määrä. Kaikki selkäpuolen haavat yhdistetään kämmenpinnan viiltoon. Kunkin sorkkavälitilan läpi viedään mikrohuuhtelulaite, ja toinen putki asetetaan kämmenhaavaan poikittaissuunnassa.

Thenar-alueen flegmonin hoito

Kirurginen lähestymistapa on enintään 4 cm pitkä kaareva viilto, joka tehdään rinnakkain thenar-ihopoimun kanssa ja hieman siitä ulospäin. Viillon proksimaalisessa osassa, ns. "kielletyssä vyöhykkeessä", jossa keskihermon motorinen haara kulkee peukalon lihaksiin, on oltava varovainen. Sen vaurioituminen johtaa sormen liikkumattomuuteen. Kämmenselkään tehdään vastakkainen kaareva viilto välitilan vyöhykkeelle 1. Nekrektomian ja haavan desinfioinnin jälkeen ontelo tyhjennetään kahdella rei'itetyllä putkella, joista toinen tehdään thenar-alueen sisäreunaa pitkin ja toinen käden kämmenpuoleista pääviiltoa pitkin. Hypotenaarialueen flegmonin hoito. Lineaarinen kaarenmuotoinen viilto tehdään hypotenaarilihaksen kohouman sisäreunaa pitkin. Dorsaalinen vastakkainen viilto vastaa viidennen metakarpaaliluun ulkoreunaa. Kun märkivän pesäkkeen pääkäsittelyt on suoritettu, haavat yhdistetään toisiinsa. Viemäröinti suoritetaan kahdella putkella, joista toinen kulkee hypotenaarin faskiaalisen sängyn sisäreunaa pitkin ja toinen pääviillon varrella.

Flegmonin hoito supraaponeuroottisella alueella

Seuraavat lähestymistavat ovat optimaalisia:

• Bunnell-kaareva viilto, joka suoritetaan kämmenen toisesta interdigitaalisesta tilasta distaalisen poikittaisen taitoksen tasolla, joka on yhdensuuntainen ja mediaalisesti sitten olevan taitoksen kanssa rannenivelen distaaliseen reunaan asti (tämän lähestymistavan fragmenttia voidaan käyttää);
• kaarevat viillot, jotka ovat yhdensuuntaiset distaalisten tai proksimaalisten poikittaisten kämmenurien kanssa (Zoltanin mukaan).

Vaurion supra-aponeuroottisen lokalisaation vahvistaminen tekee tarpeettomaksi dissektoida kämmenen aponeuroosia viemällä läpiviemäreitä käden takaosaan tehtyjen vastaaukkoisten viiltojen kautta. Vaurion nekrektomian ja sanitaation vaihe suoritetaan tavanomaisella tavalla käyttäen todistettuja menetelmiä, minkä jälkeen asennetaan kaksi rei'itettyä mikrokastelulaitetta Y- tai T-muotoon.

Mediaalisen kämmenten tilan flegmonin hoito

Keskimmäisen kämmenvälin flegmonien avaamiseen suositeltavin menetelmä on modifioitu Zoltanin lähestymistapa. Viilto alkaa IV-varpaiden välistä tilasta, joka on yhdensuuntainen distaalisen poikittaisen ihopoimun kanssa II-varpaiden väliseen tilaan, jatkuu sitten proksimaaliseen poikittaiseen poimuun, josta se myös suuntautuu kaarevasti proksimaaliseen suuntaan thenar-poimua pitkin "kiellettyyn vyöhykkeeseen". Muodostuneen läpän mobilisointi yhdessä solukudoksen kanssa (sen verenkierron ylläpitämiseksi) mahdollistaa pääsyn lähes kaikkiin käden kämmenpinnan solutiloihin, mikä luo edellytykset täydellisen ja laajan nekrektomian suorittamiselle.

Jos suunnitellun viillon tyven alueella on huomattavan kokoinen haava (primaarisen trauman tai muissa lääketieteellisissä laitoksissa tehtyjen leikkausten jälkeen), läpän iskemian ja sitä seuraavan nekroosin riski kasvaa merkittävästi. Näissä tapauksissa on suositeltavaa tehdä edellä kuvatun kaltainen viilto, mutta ikään kuin se olisi peilikuvana käden pituusakseliin nähden.

Jos kämmenen keskiosan iho on merkittävästi vaurioitunut, näiden viiltojen tekeminen ei ole toivottavaa. Näissä tapauksissa on suositeltavaa tehdä kaareva mediaaniviilto käden aksiaaliviivaa pitkin alkaen toisesta varpaiden välistä ja päättyen koukistajalihaksen retinakulumin ulokkeen proksimaalireunaan.

Valitusta lähestymistavasta riippumatta kämmenen aponeuroosin dissektio tehdään pituussuunnassa ja nekrektomia suoritetaan sen liikkuessa syvemmälle kudokseen. Koukistajajänteiden ja jänteenalaisen (syvän) tilan revisio on tarpeen niiden tilan arvioimiseksi ja mahdollisten märkivien vuotojen tunnistamiseksi.

Nekrektomian jälkeen suoritetaan drenaaatio. Yleensä kolme tai neljä mikrohuuhtelulaitetta riittää: kaksi tai kolme putkea (prosessin laajuudesta riippuen) asetetaan kämmenen aponeuroosin alle, sitten kämmenen poikittaisen nivelsiteen alle ja viedään ulos lisäpunktioiden kautta ranteen distaalisen poimun tasolta ja kahdesta tai kolmesta (dreenien lukumäärän mukaan) varpaiden välistä. Toinen mikrohuuhtelulaite asetetaan koukistajajänteiden alle poikittaissuunnassa ja viedään ulos lisäpunktioiden kautta. Dreenien asennuksen jälkeen kämmenen aponeuroosin eheys palautetaan (atraumaattinen ommelmateriaali 3/0-4/0).

Toisin kuin usein mainittu tekniikka, jossa tässä patologiassa tehdään vastakkaisia viiltoja käden takaosaan ja kämmen-selkäydinnestehukan kautta, jos on varmaa, ettei käden takaosassa (välimetakarpaalisten tilojen kautta) ole vuotoja, ei ole mitään syytä suorittaa leikkausta tällä tavalla.

Käden takaosan flegmonin hoito

Kädenselän flegmonin avaaminen suoritetaan useilla pienillä kaarevilla (enintään 3,0 cm) viilloilla Langerin linjoja pitkin märkivän ontelon reunaa pitkin. Sisäänkäyntiportit ovat kirurgisen hoidon alaisia ja niitä voidaan käyttää yhtenä lähestymistavoista.

Tuloksena olevan ontelon tyhjentämiseksi asetetaan kaksi mikrohuuhtelulaitetta pituussuunnassa sen sivu- ja keskireunoille, jotka tuodaan ulos lisäpisteiden kautta. On korostettava, että primaariompeleet ovat tarpeen vain, jos kädenselän kudosten elinkelpoisuuteen on täysin varmuus. Jos ihovaurioita ilmenee nekrektomian jälkeen tai kädenselän ihossa on ilmeistä iskemiaa, on edullista täyttää haavat löyhästi vesiliukoisella voiteella varustetuilla sideharsoilla.

Käden flegmonin ja Pirogov-Parona-tilan hoito

U-muotoisen flegmonin kirurginen toimenpide alkaa yksipuolisilla pitkittäisillä sivuttaisviilloilla 5. sormen keskimmäisen sormenpään ja 1. sormen proksimaalisen sormenpään "ei-työskentelevien" pintojen suuntaisesti, joista vastaavat jännetuppien avaus tapahtuu. Pirogov-Parony-tilan avaamiseksi tehdään pitkittäisiä sivuttaisviilloja kyynärvarren alakolmanneksessa. Solislaskimokatetrilaitteistosta saatavaa ohjausviivaa käyttäen rei'itetyt mikrohuuhtelulaitteet, joiden sisähalkaisija on 1,0 mm, viedään 1. ja 5. sormen jännetuppien avoimen ontelon läpi proksimaalisuuntaan, ja niiden päät asennetaan Pirogov-Parony-solutilaan.

Leikkauksen seuraava vaihe on viiltojen tekeminen thenar- ja hypotenar-alueille, samanlaisina kuin edellä mainittujen solutilojen yksittäisten flegmonien kohdalla. Tässä tapauksessa on mahdollista tarkistaa I- ja V-sormien koukistajajänteet ja niiden tupet lähes koko pituudelta.

Kun emättimen on pesty antiseptisellä liuoksella, kaikki haavat on poistettu nekrektomiasta, imuroitu ja ultraäänipuhdistettu, jokainen märkivään prosessiin osallistuva solutila (thenar, hypothenar ja Pirogov-Paron) tyhjennetään keskiosasta rei'itetyillä polyvinyylikloridi-viemäriputkilla.

Käden yhdistetyn flegmonin hoito

Modifioitua Zoltanin lähestymistapaa pidetään optimaalisena useiden solutilojen avaamiseen käden kämmenpinnalla. Jos keskimmäinen kämmentila ja thenar-alue vaurioituvat, viilto tehdään kämmenen distaalisen ihopoimun suuntaisesti tai sitä pitkin, ja se jatkuu kaarevassa muodossa thenar-reunaa pitkin käden proksimaalisiin osiin ranteen tasolle. Jos keskimmäinen kämmentila ja hypotenaarialue vaurioituvat, käytetään samanlaista lähestymistapaa, mutta se käännetään kämmenen pituusakselin ympäri 180°. Märkivän prosessin aiheuttama yhden tai useamman sorkkavälin samanaikainen vaurioituminen ei vaadi lisäviilloja eikä vaikuta ehdotettujen lähestymistapojen valintaan, koska mikä tahansa niistä tarjoaa riittävän paljastuksen sorkkavälien solutilojen revisiota varten. Lisäksi näiden lähestymistapojen iho-ihonalaisten läppämobilisaation jälkeen revisio ja nekrektomia ovat mahdollisia suurimmassa osassa kämmentä. Kädenselässä olevat märkäiset paiseet avataan useilla kaarevilla viilloilla Langerin viivojen mukaisesti.

Nämä lähestymistavat ovat vasta-aiheisia, jos kämmenen keskiosan alueella on merkittäviä haavavaurioita, koska mobilisoituneen iho-ihonalaisen läpän nekroosiriski on olemassa. Näissä tapauksissa on edullinen T-muotoinen viilto, jonka poikittainen osa tehdään kämmenen distaalisen taitoksen suuntaisesti tai sitä pitkin ja pitkittäinen osa - sen keskeltä kaaressa olemassa olevan haavan läpi ranteen tasolle. Tämä lähestymistapa on pitkittäisosan ansiosta vähemmän fysiologinen kuin edellä kuvatut, mutta käytettäessä potilailla, joilla on primaarihaavoja kämmenen pinnan keskellä, ihonekroosin kehittymisen riski vähenee käytännössä nollaan.

Jos märkivässä prosessissa on mukana Pirogov-Parona-tila, mitä tahansa edellä kuvatuista lähestymistavoista tulisi jatkaa ranne-nivelen distaalisen ihopoimun tasolle, sitten taitetta pitkin kyynärvarren alemman kolmanneksen säteittäiseen reunaan ja täydentää pitkittäisellä viillolla Pirogov-tilan flegmonin avaamiseksi.

Jos käden flegmonissa on mätää, joka leviää kyynärvarren kudokseen neliöpronaattorin yläpuolelle, on Kanavelin kaareva yhteys, joka jatkuu kyynärvarteen, edullinen.

Nekrektomia, erityisesti pitkälle edenneissä tapauksissa, on suoritettava, kun käden rakenteellisten elementtien topografiset suhteet ja anatominen eheys häiriintyvät, ja se vaatii huomattavasti enemmän aikaa ja kärsivällisyyttä kuin minkä tahansa yksittäisen flegmonin kirurginen hoito.

Kämmenen leikkauksen jälkeisten jäännösonteloiden riittävään tyhjentämiseen riittää yleensä kaksi tai kolme rei'itettyä putkea, jotka on asetettu vastaavien solutilojen reunoille. Toimenpiteeseen liittyvät välitilat ja kädenselkä tyhjennetään aina erikseen.

Jos suoritettava nekrektomia on varmasti radikaali, iholle asetetaan primaariompeleet. Haavojen jäljellä olevat kudokset, jotka ovat laajalti märän kastelemia (kuten hunajakennoja), sekä ihoalueet, joiden elinkelpoisuus on kyseenalainen, katsotaan haavan ompelun vasta-aiheiksi. Näissä tapauksissa on suositeltavaa täyttää ne löyhästi vesiliukoiseen voiteeseen runsaasti kastetuilla sideharsoilla.

Käden märkivä prosessi on vakavin, kun kaikki solutilat vaurioituvat samanaikaisesti (täydellinen flegmoni). Tässä tapauksessa käytetään edellä kuvattuja lähestymistapoja. Yksi niiden kulun piirteistä on kuitenkin ihon nekroosin melko nopea kehittyminen kädenselässä, joka diagnosoidaan jo potilaiden sairaalaan tullessa. Näissä tapauksissa on perusteltua tehdä kaareva viilto nekroosialueen läpi ja poistaa jälkimmäinen.

Kokonaisflegmonien kirurgisen hoidon erityispiirre (johtuen leesion laajuudesta, solukudoksen diffuusista märkäisestä imeytymisestä ilman selkeitä nekroosirajoja ja epäsuotuisasta terapeuttisesta taustasta) on se, että radikaalia nekrektomiaa on käytännössä mahdotonta suorittaa kerralla ensimmäisen leikkauksen aikana. Tämä määrää kirurgisen toimenpiteen onnistumisen - haavoihin ei saa koskaan laittaa primaarisia ompeleita. Kaikkiin solutiloihin tehdään löysä tamponaatio vesiliukoiseen voiteeseen kastetuilla sideharsoilla. Seuraavina päivinä tällaisille potilaille näytetään päivittäinen vaiheittainen nekrektomia leikkaussalissa nukutuksessa. Tämä taktiikka on täysin perusteltu, ja yleensä 10-14 päivän kuluessa on mahdollista pysäyttää akuutti tulehdus ja aloittaa haavojen sulkeminen varhaisilla sekundaarisilla ompeleilla tai ihonsiirrolla.

Käden yhdistetyn flegmonin hoito

Käden yhdistettyjen flegmonien kirurgisten lähestymistapojen tulisi varmistaa paitsi sormen rakenteiden myös prosessiin osallistuvien käden tilojen korjaaminen rikkomatta verisuoni-hermokimpujen eheyttä ja minimoimatta mahdollisia toiminnallisia vaurioita. Siksi käden yhdistettyjen flegmonien hoitoon käytetään kahta pääsyvaihtoehtoa panaritiumin tyypistä riippumatta. Kun prosessi lokalisoituu sormien ja käden selkäpinnoille, tehdään viilto sairastuneen sormen lateraalista neutraaliviivaa pitkin, jossa on kaareva siirtymä käden takaosaan. Kun sormen ja käden kämmenpinta on vaurioitunut, optimaalisena pidetään viiltoa sairastuneen sormen lateraalista neutraaliviivaa pitkin, mutta kaareva siirtymä vastaavan kämmenen kohouman alueelle, ja kämmenen vaurioituneet solutilat paljastetaan olemassa olevan kämmenen viillon S-muotoisen jatkeen avulla proksimaaliseen suuntaan. Käden takaosassa olevat märkäiset juovat avataan kaarevilla viilloilla Langerin viivoja pitkin. Olemassa olevat märkivät haavat (sisäänkäyntiporteista tai aiempien leikkausten jälkeen) poistetaan säästeliäästi Koshin ohjeiden mukaan, mahdollisuuksien mukaan ulottamalla ne pääkäytävään.

Nekrektomian suorittamisen periaatteita käsiteltiin kuvattaessa käden syvien panaritiumien ja eristetyn flegmonin hoitoa. Leesion sanitaation jälkeen kaikki tulehdusprosessiin liittyvät anatomiset rakenteet ja solutilat tyhjennetään ohuilla rei'itetyillä polyvinyylikloridiputkilla. Dreeni- ja huuhtelujärjestelmän käyttöperiaate pysyy samana: dreenien vähimmäismäärän tulisi varmistaa jäännösonteloiden tyhjennys sekä sormissa että kädessä. Nivelkalvon bursa ja jännetuppi, jos ne on säilytetty, on tyhjennettävä erikseen. Jos tuppi tai nivelkalvon bursa vaurioituu, riittää yksi tai kaksi dreeniä ihonalaiskudoksessa "paljaiden" jänteiden suuntaisesti. Myös nivelontelot vaativat erillisen dreenityksen niveltulehduksen tai nivelrikon toimenpiteiden jälkeen, jolloin mikrokastelulaitteet asennetaan poikittain interfalangeaaliniveliin ja sagittaalisesti metakarpofalangeaaliniveliin.

Niveliin vaikuttavien märkivien flegmonien yhdistelmähoidossa leikkauksen jälkeinen hoito distraktiomenetelmällä on erittäin tärkeää. Koska distraktiolaitteen käyttö pehmytkudosten flegmonisessa tulehduksessa on mahdotonta, on optimaalista käyttää tähän tarkoitukseen puolarakennetta tai metakarpofalangeaalinivelten distraktiolaitetta.

Jos ensisijaisia ompeleita ei voida laittaa kaikkiin haavoihin, on suositeltavaa laittaa ne yksittäisiin, selvästi elinkelpoisiin vaurioihin. Myöhemmin pienet avohaavat (enintään 1,5 cm pitkät ja enintään 0,5 cm leveät) paranevat nopeasti toissijaisten ompeleiden avulla. Varhaiset toissijaiset ompeleet laitetaan suurempiin haavoihin (enintään 1,5 cm leveisiin). Laajojen haavavaurioiden sattuessa tulehduksen tyrehdyttämisen jälkeen käytetään erilaisia ihonsiirtoja.

Käden kokonaisflegmonit, jotka ovat vakavimpia yhdistelmä- tai yhdistelmäflegmonien muotoja, vaativat samanlaisia lähestymistapoja kuin edellä on kuvattu. On huomattava, että kokonaisflegmonien avohaavan hoitoa pidetään ensisijaisena menetelmänä.

Pahanlaatuisin märkivä prosessi esiintyy sormissa ja kädessä sairauksien taustalla, joihin liittyy voimakkaita mikroverenkiertohäiriöitä. Näissä tapauksissa avohaavohoito on täysin perusteltua, mikä luo paremmat olosuhteet sanitaatiolle ja vedenpoistolle ja mahdollistaa haavan etenemisen visuaalisen seurannan.