Kemialliset silmien palovammat

Kemialliset silmäpalovammat vaihtelevat lievistä sokeuttaviin. Useimmat ovat onnettomuuksia, harvemmin pahoinpitelyn seurausta. Kaksi prosenttia tapaturmaisista palovammoista tapahtuu työssä, loput kotona. Emäspalovammat ovat kaksi kertaa yleisempiä kuin happopalovammat, koska emästä käytetään laajemmin sekä kotona että teollisuudessa. Yleisimmät emäkset ovat ammoniakki, natriumhydroksidi ja kalkki. Yleisimmät hapot ovat rikkihappo, rikkihappo, fluorivetyhappo, etikkahappo, kromihappo ja suolahappo.

Kemiallisen palovamman vakavuus riippuu kemiallisten aineiden luonteesta, vaikutusalueesta silmän pinnalla, vaikutuksen kestosta (kemikaalin pysymisestä silmän pinnalla) ja muista vaikutuksista, kuten lämpövaikutuksesta. Emäkset tunkeutuvat yleensä syvemmälle kuin hapot, jotka koaguloivat suojakerroksen muodostavia pintaproteiineja. Ammoniakki ja natriumhydroksidi aiheuttavat vakavia vaurioita nopean tunkeutumisensa vuoksi. Myös kaiverruksessa ja lasinpuhdistuksessa käytetty fluorivetyhappo tunkeutuu nopeasti silmäkudokseen, kun taas rikkihapon vaikutuksia voivat monimutkaistaa auton akun räjähdysten lämpö- ja korkeaenergiset vaikutukset.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Silmän kemiallisten palovammojen patofysiologia

Vakavan kemikaalialtistuksen aiheuttamat silmävauriot johtuvat seuraavasta mekanismista:

• Sidekalvon ja sarveiskalvon epiteelin nekroosi, johon liittyy limbaalisen verisuonituksen tuhoutuminen ja tukkeutuminen. Limbaalisten kantasolujen menetys voi myöhemmin johtaa sidekalvon suurenemiseen ja sarveiskalvon verisuonittumiseen tai epiteelivaurioiden muodostumiseen, joihin liittyy haavaumia ja perforaatioita. Muita myöhäisiä seurauksia ovat silmän pinnan kostutuksen heikkeneminen, symblefaronien muodostuminen ja arpikudoksen avautuminen.
• Syvempi tunkeutuminen aiheuttaa glykosaminoglykaanien vapautumista ja kertymistä, mikä samentaa sarveiskalvon strooman.
• Kemiallisen aineen tunkeutuminen etukammioon vahingoittaa iiristä ja linssiä.
• Sädelihaksen epiteelin vaurio häiritsee askorbaatin tuotantoa, jota tarvitaan kollageenin synteesiin ja sarveiskalvon uudistumiseen.
• Silmämunan hypotonia ja ftiisi voivat kehittyä.

Sarveiskalvon epiteelin ja strooman paraneminen:

• Epiteeli paranee epiteelisolujen siirtymisen kautta, jotka muodostuvat limbaalisista kantasoluista.
• Vaurioituneen kollageenin fagosytoosi keratosyyttien avulla ja uuden kollageenin synteesi tapahtuu.

Kemiallisten silmäpalovammojen vakavuuden arviointi

Akuutit kemialliset palovammat luokitellaan vakavuuden mukaan asianmukaisen hoidon ja lopullisen ennusteen suunnittelemiseksi. Vakavuus arvioidaan sarveiskalvon läpinäkyvyyden säilymisen ja limbaalisen iskemian vakavuuden perusteella. Myöhemmin arvioidaan syvien ja pinnallisten limbaalisten verisuonten täyttyminen.

1. Aste I: läpinäkyvä sarveiskalvo eikä limbaalista iskemiaa (erinomainen ennuste).
2. Aste II: sarveiskalvon sameus, mutta iiriksen yksityiskohdat näkyvät, limbuksen iskemia alle 1/3 (120) (hyvä ennuste).
3. Aste III: sarveiskalvon epiteelin täydellinen menetys, strooman samentuminen peittää iiriksen yksityiskohdat, limbuksen iskemia 1/3 - puolella (120 - 180) (varmistettu ennuste).
4. Aste IV: täysin samea sarveiskalvo ja yli puolet (>180) limbuksesta on iskemiassa (erittäin huono ennuste).

Muita alkuarvioinnissa havaittavia muutoksia ovat sarveiskalvon ja sidekalvon epiteelin häviämisen laajuus, iiriksen muutokset, linssin tila ja silmänpaine.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ensiapu kemiallisiin silmäpalovammoihin

Kemiallinen palovamma on ainoa silmävamma, joka vaatii välitöntä hoitoa ilman anamneesin ottamista ja perusteellista tutkimusta. Hätäapu sisältää seuraavat vaiheet.

1. Runsas kastelu on välttämätöntä, jotta kemiallisen aineen kosketusaika voidaan minimoida ja sidekalvon pH-arvo normalisoitua mahdollisimman nopeasti. Silmää huuhdellaan suolaliuoksella (tai vastaavalla) 15–30 minuuttia tai kunnes pH on täysin normalisoitunut.
2. Silmäluomet on käännettävä kahdesti, jotta sidekalvon pohjukaan jääneet palaset, kuten kalkki tai sementti, voidaan poistaa.
3. Sarveiskalvon epiteelin nekroottisten alueiden kirurginen hoito tulee suorittaa ottaen huomioon myöhemmän uudelleenepitelisaation.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Lääkehoito kemiallisiin silmäpalovammoihin

Keskivaikeita vammoja (luokat I-II) hoidetaan lyhyellä paikallisella steroidikuurilla, sykloplegialla ja profylaktisilla antibiooteilla noin 7 päivän ajan. Vakavampien palovammojen hoidon päätavoitteet ovat tulehduksen vähentäminen, epiteelin uudistumisen edistäminen ja sarveiskalvon haavaumien ehkäisy.

1. Steroidit vähentävät tulehdusta ja neutrofiilien infiltraatiota, mutta ne hidastavat strooman paranemista vähentämällä kollageenisynteesiä ja estämällä fibroblastien migraatiota. Tästä syystä paikallisesti käytettävät steroidit voivat olla hyödyllisiä hoidon alussa, ja ne tulee lopettaa 7–10 päivän kuluttua, jolloin sarveiskalvon haavaumat ovat todennäköisimpiä. Ne voidaan korvata tulehduskipulääkkeillä, jotka eivät vaikuta keratosyyttien toimintaan.
2. Askorbiinihappo muuttaa vaurioituneiden kudosten tilaa ja parantaa haavan paranemista edistämällä kypsän kollageenin synteesiä sarveiskalvon fibroblasteissa. Paikallisesti natriumaskorbaattia 10 % tiputetaan kahden tunnin välein systeemisen 2 g:n annoksen neljä kertaa päivässä lisäksi.
3. Sitruunahappo on voimakas neutrofiilien aktiivisuuden estäjä ja vähentää tulehdusreaktion voimakkuutta. Solunulkoisen kalsiumkompleksin muodostuminen sitraattien (kelasiinin) kanssa estää myös kollagenaasia. Paikallisesti tiputetaan 10 % natriumsitraattia kahden tunnin välein 14 päivän ajan. Tämän hoidon tavoitteena on poistaa fagosyyttien toinen aalto, joka yleensä ilmenee 7 päivää palovamman jälkeen.
4. Tetrasykliinit ovat kollagenaasin estäjiä ja estävät myös neutrofiilien aktiivisuutta, mikä vähentää haavaumareaktiota. Niitä käytetään sekä paikallisesti että systeemisesti (esim. doksisykliini 100 mg 2 kertaa päivässä).

Kemiallisten silmäpalovammojen kirurginen hoito

Varhainen kirurginen hoito voi olla tarpeen limbuksen revaskularisoimiseksi ja limbuksen solupopulaation ja forniksin palauttamiseksi. Yksi tai useampi seuraavista toimenpiteistä voidaan suorittaa:

• Tenonin kapselin mobilisointi ja ompelu limbukseen limbaalisen verisuonituksen palauttamiseksi, mikä estää sarveiskalvon haavaumia.
• Limbaalisten kantasolujen siirto potilaan toisesta silmästä (autograft) tai luovuttajalta (allograft) normaalin sarveiskalvon epitelisaation palauttamiseksi.
• Lapsikalvon siirto epitelisaation varmistamiseksi ja fibroosin vähentämiseksi.

Pitkäaikaiseen kirurgiseen hoitoon voi kuulua seuraavat toimenpiteet:

• Sidekalvon kiinnittymien ja symblefaronin poistaminen.
• Sidekalvon tai limakalvojen siirto.
• Silmäluomien epämuodostumien korjaus.
• Keratoplastiaa tulisi lykätä vähintään 6 kuukautta tai pidempään tulehdusreaktion maksimaalisen häviämisen varmistamiseksi.
• Keratoproteesit voidaan asentaa eniten vaurioituneisiin silmiin, koska perinteisen elinsiirron tulokset eivät ole tyydyttäviä.