Keuhkokuumeen luokittelu

Aikaisemmin keuhkokuumeen kliinisiä luokituksia oli useita, jotka jakoivat ne keuhkokuumeen etiologian, kliinisen ja morfologisen variantin, leesion lokalisoinnin ja laajuuden, kliinisen kulun vakavuuden, hengitysvajauksen ja muiden komplikaatioiden perusteella.

Kotimaisessa lääketieteellisessä käytännössä keuhkokuumeiden jako pääasiassa kliinisen ja morfologisen periaatteen mukaan lobar- (lobar) ja fokaaliseen keuhkokuumeeseen (bronkopneumonia) vallitsi pitkään, ja ne erosivat merkittävästi toisistaan keuhkojen parenkyymin morfologisissa muutoksissa, patogeneesissä, kliinisissä ilmentymissä ja ennusteessa. Viime vuosina on kuitenkin saatu uusia tietoja, jotka osoittavat, että tällainen jako ei heijasta keuhkokuumeen kliinisten varianttien koko monimuotoisuutta ja ennen kaikkea on epäinformatiivinen optimaalisen etiotrooppisen hoidon valinnan kannalta.

Näin osoitettiin merkittäviä piirteitä keuhkokuumeen solunsisäisten patogeenien (Legionella, mykoplasma, klamydia jne.), gramnegatiivisen mikroflooran, anaerobisten bakteerien jne. aiheuttaman taudin kliinisestä kulusta ja tuloksista. Kuvailtiin merkittäviä piirteitä aspiraatiokeuhkokuumeelle sekä immuunipuutostilojen ja muiden samanaikaisten sairauksien taustalla kehittyvälle keuhkokuumeelle. Näin osoitettiin etiologisen tekijän ratkaiseva merkitys.

Nykyaikaisten käsitteiden mukaan keuhkokuumeen luokittelun perustana on etiologinen periaate, joka mahdollistaa keuhkokuumeen aiheuttajan tunnistamisen. Tätä periaatetta sovellettiin laajasti tautien kansainväliseen tilastolliseen luokitukseen, 10. tarkistus, 1992 (ICD-X).

On kuitenkin tunnustettava, että tällä hetkellä kliinisessä käytännössä, ei vain maassamme, vaan myös ulkomailla, keuhkokuumeen etiologinen dekoodaus ensimmäisessä potilaskontaktissa on käytännössä mahdotonta. Lisäksi keuhkokuumeen aiheuttajan luotettava tunnistaminen seuraavien 4-7 päivän aikana taudin puhkeamisesta, jopa hyvin varustellussa erikoissairaalassa, ei yleensä ylitä 60-70% ja avohoidossa - 10%. Siitä huolimatta potilaalle tulisi määrätä riittävä ja mahdollisuuksien mukaan yksilöllisesti valittu etiotrooppinen hoito välittömästi, heti keuhkokuumeen diagnoosin kliinisen tai kliinis-radiologisen vahvistuksen jälkeen.

Siksi viimeisten 10 vuoden aikana Euroopan keuhkolääkäriyhdistyksen ja Amerikan rintaelinkirurgiyhdistyksen ehdottama ja V:n hengitystiesairauksien kansalliskongressin (Moskova, 1995) hyväksymä keuhkokuumeen luokittelu on saanut yleistä tunnustusta. Tämän luokituksen mukaan erotetaan neljä pääasiallista keuhkokuumeen muotoa, joista jokaiselle on ominaista hyvin spesifinen keuhkokuumeen todennäköisimpien taudinaiheuttajien kirjo.

1. Yhteisössä hankittu keuhkokuume kehittyy sairaalan ulkopuolella, "koti"-olosuhteissa, ja se on yleisin keuhkokuumeen muoto.
2. Sairaalassa hankittu (sairaala, nosokomiaalinen) keuhkokuume, joka kehittyy aikaisintaan 48–72 tuntia potilaan sairaalaan ottamisen jälkeen. Näiden keuhkokuumemuotojen osuus on 10–15 % kaikista tautitapauksista, mutta kuolleisuus nousee joissakin tapauksissa 30–50 %:iin ja enemmän gramnegatiivisen mikroflooran erityisen virulenssin ja antibakteerisen hoidon resistenssin vuoksi, mikä on tämän keuhkokuumemuodon pääasiallinen syy.
3. ”Epätyypilliset” keuhkokuumeet ovat solunsisäisten (”epätyypillisten”) patogeenien (Legionella, mykoplasma, klamydia jne.) aiheuttamia keuhkokuumeita.
4. Keuhkokuume potilailla, joilla on immuunipuutos.

Huolimatta tämän luokituksen tavanomaisuudesta ja sisäisestä epäjohdonmukaisuudesta, sen käyttö kliinisessä käytännössä on tällä hetkellä täysin perusteltua, koska keuhkokuumeen jakaminen yhteisössä hankittuun ja sairaalaan (sairaalainfektioon) antaa useimmissa tapauksissa harjoittavalle lääkärille mahdollisuuden lähestyä kohtuullisemmin optimaalisen antibakteerisen hoidon valintaa ja heti potilaan anamneesin ja kliinisen tutkimuksen keräämisen jälkeen.

Samaan aikaan monet tutkijat kiistävät, eikä suotta, niin sanottujen "epätyypillisten" keuhkokuumeiden erottamisen omaksi ryhmäkseen oikeutuksen, koska jälkimmäiset, jotka johtuvat pääasiassa solunsisäisistä patogeeneistä, voivat kehittyä sekä "kotona" (sairaalan ulkopuolella) että sairaalaolosuhteissa. Siksi amerikkalaisten ja brittiläisten rintakehäseurojen (2001) nykyisissä ohjeissa suositellaan, että termin "epätyypilliset" keuhkokuumeet käyttöä vältetään kokonaan.

Toisaalta keskustellaan yhä enemmän muiden keuhkokuumetyyppien tunnistamisen tarkoituksenmukaisuudesta, joiden esiintyminen liittyy tiettyyn kliiniseen tilanteeseen: mahalaukun sisällön imeytyminen, keinotekoisen ilmanvaihdon käyttö, leikkaukset, vammat jne.

Etiologisen tekijän varmentamisen lisäksi keuhkokuumeen nykyaikaisessa kliinisessä luokittelussa on suuri merkitys keuhkokuumeen vakavuuden diagnosoinnille, keuhkovaurion lokalisoinnille ja laajuudelle sekä keuhkokuumeen komplikaatioiden diagnosoinnille, mikä mahdollistaa taudin ennusteen objektiivisemman arvioinnin, rationaalisen monimutkaisen hoito-ohjelman valinnan ja tehohoitoa tarvitsevien potilasryhmän tunnistamisen. Ei ole epäilystäkään siitä, että kaikki nämä otsikot sekä empiirinen tai objektiivisesti vahvistettu tieto taudin todennäköisimmästä aiheuttajasta tulisi esittää keuhkokuumeen nykyaikaisessa luokittelussa.

Keuhkokuumeen täydellisimmän diagnoosin tulisi sisältää seuraavat otsikot:

• keuhkokuumeen muoto (yhteisössä hankittu, sairaalassa hankittu, keuhkokuume immuunipuutostilojen taustalla jne.);
• keuhkokuumeen esiintymiseen liittyvien muiden kliinisten ja epidemiologisten olosuhteiden esiintyminen;
• keuhkokuumeen etiologia (varmistettu tai epäilty tartuntatauti);
• lokalisointi ja laajuus;
• keuhkokuumeen kulun kliininen ja morfologinen variantti;
• keuhkokuumeen vakavuus;
• hengitysvajauksen aste;
• komplikaatioiden esiintyminen.

Kliinisten ja radiologisten löydösten oikean tulkinnan kannalta on tärkeää kiinnittää huomiota myös taudin kliiniseen ja morfologiseen perustaan – fokaaliseen eli lobar-keuhkokuumeeseen – jotka eroavat toisistaan kliinisten ilmentymiensä ja joidenkin etiologian ja patogeneesin piirteiden suhteen. On pidettävä mielessä, että termit "lobar" ja "lobar"-keuhkokuume eivät ole synonyymejä sanan varsinaisessa merkityksessä, koska koko keuhkolohkon vaurio (pleuropneumonia) voi joissakin tapauksissa olla seurausta fokaalisen konfluentin bronkopneumonian muodostumisesta, jossa vaurioita on useissa segmenteissä. Toisaalta on tapauksia, joissa lobar-keuhkokuume etenee epäonnistuneesti ja päättyy vastaavaan vaurioon vain useissa keuhkolohkon segmenteissä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Keuhkokuumeen työluokitus

Lomakkeen mukaan

• Sairaalan ulkopuolella (koti)
• Sairaalan sisäinen (sairaala, nosokomiaalinen)
• Keuhkokuume immuunipuutteisilla potilailla

Etiologian mukaan (varmistettu tai epäilty patogeeni)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae -bakteeri
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma-lajit
• Chlamydophila (Chlamydia pneumoniae)
• Legionella-lajit
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Eschenchiae coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Anaerobiset bakteerit (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. jne.)
• Virukset
• Sienet
• Muut taudinaiheuttajat

Kliinisten ja epidemiologisten esiintymisolosuhteiden mukaan

• Pyrkimys
• Varhainen VAP
• Myöhäinen VAP
• Leikkauksen jälkeinen
• Traumaperäinen
• Keuhkoahtaumataudin taustalla
• Alkoholismin taustalla
• Pahanlaatuisten kasvainten taustalla
• Immuunipuutostilojen taustalla
• Alle 25-vuotiailla henkilöillä
• Yli 60-vuotiailla henkilöillä
• Muita vaihtoehtoja

Kliinisten ja morfologisten ominaisuuksien mukaan

• Fokus (bronkopneumonia)
• Yhtyvä fokaali
• Lobar (lohko)
• Kahdenvälinen (osoittaa lokalisaation ja laajuuden)

Lokalisaation ja laajuuden mukaan

• Kokonais
• Osuus (osuuden ilmoittaminen)
• Segmenttinen (osoittaa segmentin numeron)

Kurssin vakavuuden mukaan

• Vaikea kurssi
• Keskivaikea
• Lievä virtaus

Komplikaatiot

• Hengitysvajaus (akuutti tai krooninen) asteen mukaan
• Pleuraeffuusio
• Paiseen muodostuminen
• Tarttuva toksinen sokki
• Sepsis
• Äkillinen hengitysvaikeusoireyhtymä
• Muita komplikaatioita

* - Niin kutsutut "epätyypilliset" keuhkokuumeet on suljettu pois, ja niiden pätevyydestä ollaan parhaillaan kiistanalaisia.

Alla on esimerkkejä keuhkokuumediagnoosin muodostamisesta ottaen huomioon kaikki työluokituksessa esitetyt otsikot.

Esimerkkejä diagnoosista

• Yhteisössä hankittu pneumokokkibronkopneumonia, jossa on vaurioita oikean keuhkon IX ja X segmenteissä, kohtalainen vaikeusaste, monimutkaistaa II asteen hengitysvajauksella.
• Sairaalaan (nosokomiaaliseen) ventilaatio-aspiraatiokeuhkokuumeeseen (aiheuttaja - Pseudomonas aeruginosa), jossa on vaurioita oikean keuhkon VIII-X-segmenteissä, vaikea kulku, monimutkaistaa eksudatiivisen pleuriitti, tarttuvan toksisen sokin ja III vaiheen hengitysvajauksen kanssa.
• Yhteisössä hankittu legionellakeuhkokuume, joka lokalisoituu oikean keuhkon alempaan lohkoon (lobar), vaikea kulku, johon liittyy parapneumoninen effuusiopleuriitti, tarttuva toksinen sokki ja vaiheen III hengitysvajaus.
• Yhteisössä hankittu lohkoinen (krouppinen) pleuropneumonia, jonka etiologia on tuntematon, lokalisoituu oikean keuhkon alempaan lohkoon, kohtalainen, monimutkainen vaiheen II hengitysvajauksen kanssa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]