Kierukan ja lantion kanaviston kasvaimet

Munuaisaltaan ja munuaisverenkiertojärjestelmän kasvaimet kehittyvät uroteelista, ja valtaosa niistä on eriasteisia pahanlaatuisia syöpiä; ne ovat 10 kertaa harvinaisempia kuin munuaisparenkyymin kasvaimet.

Munuaislantion ja virtsanjohtimen kasvaimet saavat alkunsa ylävirtsateiden välimuotoisesta epiteelistä; ne ovat yleensä eksofyyttisiä papillaarisia kasvaimia.

Epidemiologia

Nämä kasvaimet ovat suhteellisen harvinaisia ja muodostavat 6–7 % primaarisista munuaiskasvaimista. Suurin osa niistä (82–90 %) on siirtymäsolukarsinoomaa; levyepiteelikarsinoomaa esiintyy 10–17 %:ssa ja adenokarsinoomaa alle 1 %:ssa tapauksista. Ilmaantuvuuden vuosittainen kasvu on noin 3 %, mikä voi johtua heikkenevistä ympäristöolosuhteista, vaikka se voi olla myös parantuneen diagnostiikan tulosta.

Miehet sairastuvat 2–3 kertaa useammin kuin naiset, ja esiintyvyyden huippu on 6.–7. elämänvuosikymmenellä. Lapsuudessa nämä kasvaimet ovat erittäin harvinaisia. Verenpisaroiden ja lantion kasvaimia diagnosoidaan kaksi kertaa useammin kuin virtsanjohtimen kasvaimia. Virtsanjohtimessa paikallisesti sen alempi kolmannes on useimmiten vaurioitunut. Kasvainmuodostumat voivat olla yksinäisiä, mutta monipesäkkeinen kasvu on useammin havaittavissa. Ylempien virtsateiden kahdenvälisiä vaurioita havaitaan 2–4 %:ssa tapauksista, mutta niitä esiintyy pääasiassa potilailla, joilla on Balkanin nefropatia – tämän taudin riskitekijä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Syyt paksusuolen kasvaimet

Munuaislantion ja virtsanjohtimen sekä virtsarakon kasvainten syyt tunnetaan pitkälti. Ympäristötekijöiden vaikutus on selvitetty, ja niiden vaikutukset voivat viivästyä merkittävästi. Näitä ovat altistuminen aniliiniväreille ja beeta-naftyyliamiineille. Esiintyvyysaste tässä tapauksessa kasvaa 70-kertaisesti, ja keskimääräinen aika altistumisen alkamisesta kasvaimen kehittymiseen on noin 18 vuotta.

Fenasetiinia sisältävien kipulääkkeiden systemaattinen käyttö vuosikymmenten ajan nefropatian kehittyessä lisää tällaisten kasvainten riskiä 150-kertaisesti, ja aika kasvaimen ilmaantumiseen voi kestää jopa 22 vuotta. Balkanin endeeminen nefropatia on merkittävässä asemassa taudin kehittymisessä: miehet ja naiset, jotka yleensä työskentelevät maataloustuotannossa Romaniassa, Bulgariassa ja entisen Jugoslavian maissa, kärsivät siitä yhtä usein; taudin piilevä vaihe on jopa 20 vuotta; ilmaantuvuuden huippu on 5.-6. elinvuosikymmenellä. Taudin riski tällä endeemisellä alueella on 100 kertaa suurempi; kasvaimia esiintyy 40 %:lla Balkanin nefropatiasta kärsivistä. 10 %:ssa tapauksista kasvaimet ovat kahdenvälisiä, ja useimmat niistä ovat huonosti erilaistuneita siirtymäsolukarsinoomaa.

Tärkeä altistava tekijä näiden kasvainten kehittymisessä on kosketus orgaanisten liuottimien, öljytuotteiden ja autojen pakokaasujen kanssa. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että kaupunkilaisilla on suurempi sairastumisriski kuin maaseudun asukkailla; kaupungissa kuljettajat, autokorjaajat ja liikennepoliisit ovat alttiimpia. Tupakointi lisää sairastumisriskiä miehillä 2,6–6,5-kertaisesti ja naisilla 1,6–2,4-kertaisesti tupakoimattomiin verrattuna. Kasvainten kehittymisen ja kroonisten tulehdusprosessien välillä ylempien virtsateiden seinämässä voi olla yhteys.

Munuaisaltaan ja munuaisverenkiertojärjestelmän kasvainten patomorfologiset piirteet

Kasvaimet ovat useimmiten (82–90 %) papillaarisia kasvaimia, joiden rakenne on siirtymäsolukarsinooman kaltainen ja joilla on korkea (30 %), keskitaso (40 %) ja matala (30 %) erilaistumisaste, usein monikeskuksinen kasvu. 60–65 % kasvaimista sijaitsee munuaisaltaan alueella, 35–40 % virtsanjohtimessa (15 % ylä- ja keskimmäisessä kolmanneksessa ja 70 % alakolmanneksessa). Histologisen tyypin mukaan erotetaan uroteelikarsinooma, levyepiteelikarsinooma, epidermoidikarsinooma ja adenokarsinooma.

Kasvaimet lähettävät lymfogeenisiä etäpesäkkeitä munuaispedikkelin, parakavaalin (oikealla), paraaortan (vasemmalla), retroperitoneaalisten, vastaavien virtsanjohtimen ympärillä olevien, suoliluun ja lantion imusolmukkeiden kohdalle. Imusolmukkeiden leviäminen on erittäin epäsuotuisa ennustearvo, sillä lymfogeenisten etäpesäkkeiden koko, lukumäärä ja sijainti vaikuttavat vain vähän taudin lopputulokseen. On olemassa näkemys mahdollisuudesta implantaatiometastaaseihin virtsanjohdinta pitkin virtsarakkoon, mutta muraalinen lymfogeeninen reitti on todennäköisempi. Kasvaimet ovat epäherkkiä kemo- ja sädehoidolle ja niiden ennuste on epäsuotuisa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oireet paksusuolen kasvaimet

Useimmat potilaat raportoivat täydellisestä makrohematuriasta, johon liittyy matomaisten hyytymien poistumista. Hematuria voi aluksi olla kivuton, mutta hyytymän aiheuttaman virtsanjohtimen tukkeutumisen yhteydessä siihen voi liittyä munuaiskoliikkia muistuttava kipukohtaus sairastuneella puolella, joka loppuu hyytymän poistuessa. Jatkuva tylsä, särkevä kipu on merkki kroonisesta virtsan virtauksen tukkeutumisesta ja hydronefroosin kehittymisestä. Tässä tapauksessa munuaisaltaan ja munuaiskuppien verenvuoto voi liittyä hematohydronefroosin kehittymiseen, johon liittyy munuaisaltaan ja munuaiskuppien tamponaatio verihyytymien vuoksi, sekä akuutin pyelonefriitin kehittymiseen.

Munuaiskasvaimille kuvattu klassinen oirekolmikko (hematuria, kipu, tunnusteltava massa) sekä ruokahaluttomuus, heikkous, painon lasku ja anemia viittaavat pitkälle edenneeseen kasvaimeen ja huonoon taudin ennusteeseen. Kirjallisuuden mukaan 10–25 %:lla potilaista ei välttämättä ole lainkaan kliinisiä oireita.

Lomakkeet

Kliininen luokitus luotiin arvioimaan leesion syvyyttä, syöpäprosessin esiintyvyyttä ja vakavuutta. Kuten parenkyymisyövän kasvainten kohdalla, käytetään kansainvälistä TNM-luokitusjärjestelmää.

T (kasvain) - primaarikasvain:

• Ta on papillaarinen ei-invasiivinen karsinooma.
• T1 - kasvain kasvaa subepiteliaaliseen sidekudokseen.
• T2 - kasvain kasvaa lihaskerrokseen.
• TZ (lantio) - kasvain kasvaa lantiota ympäröivään kudokseen ja/tai munuaisparenkyymiin.
• T3 (virtsajohdin) - kasvain kasvaa virtsanjohdinta ympäröivään kudokseen.
• T4 - kasvain kasvaa viereisiin elimiin tai munuaisen kautta paranefriseen kudokseen.

N (nodnlus) - alueelliset imusolmukkeet:

• N0 - alueellisissa imusolmukkeissa ei ole etäpesäkkeitä.
• N1 - etäpesäkkeet yhdessä imusolmukkeessa 2–5 cm, useita kokoja enintään 5 cm.
• N3 - yli 5 cm:n kokoinen etäpesäke imusolmukkeessa.

M (metastaasit) - etäpesäkkeet:

• M0 - ei etäpesäkkeitä.
• Ml - kaukaiset etäpesäkkeet.

[ 11 ]

Diagnostiikka paksusuolen kasvaimet

Munuaisten lantion ja virtsanjohtimen kasvainten diagnoosi perustuu kliinisiin, laboratorio-, ultraääni-, röntgen-, magneettikuvaus-, endoskooppisiin ja morfologisiin tietoihin.

Munuaisaltaan ja -kuorijärjestelmän kasvainten laboratoriokokeet ja instrumentaalinen diagnostiikka

Yleisimmät ja pysyvimmät oireet ovat vaihtelevan voimakkuuden omaava mikrohematuria, siihen liittyvä väärä proteinuria ja epätyypillisten solujen havaitseminen virtsasedimentissä. Leukokyturia ja bakteriuria viittaavat tulehdusprosessin lisääntymiseen, ja hypoisostenuria ja atsotemia osoittavat munuaisten kokonaistoiminnan heikkenemistä. Toistuva massiivinen makrohematuria voi aiheuttaa anemiaa. Erittäin epäsuotuisa ennustearvo on kiihtynyt ESR.

Munuaisaltaan ja munuaisverenkiertojärjestelmän kasvainten ultraäänidiagnostiikka

Kasvaimen epäsuoria merkkejä ovat virtsan virtauksen heikkenemisen ilmentymät hydronefroosin, pyeloektaasin ja hydronefroosin muodossa munuaisaltaan vaurioituessa sekä ureterohydronefroosi, jos virtsanjohdin on vaurioitunut. Verisuonten ja lantion laajenemisen taustalla voidaan havaita eksofyyttiselle kasvaimelle tyypillisiä päälaen täyttymishäiriöitä. Verisuonten ja lantion kuvan puuttuessa tutkimuksen informatiivisuus lisääntyy lääkkeen aiheuttaman polyurian taustalla 10 mg furosemidin annon jälkeen.

Endoluminaaliset ultraäänitutkimukset ovat viime aikoina alkaneet olla tärkeässä roolissa diagnostiikassa, ja ne täydentävät merkittävästi endoskooppisia tutkimuksia. Virtsanjohdinta pitkin lantioon voidaan viedä skannausanturi, joka muistuttaa virtsanjohtimen katetria. Päälaen täytevaurion esiintyminen ja sen taustalla olevien kudosten muutokset mahdollistavat paitsi kasvaimen diagnosoinnin myös seinämän tunkeutumisen luonteen ja syvyyden selvittämisen.

Munuaisaltaan ja munuaisverenkiertojärjestelmän kasvainten röntgendiagnostiikka

Röntgentutkimuksia on perinteisesti käytetty laajalti ylempien virtsateiden kasvainten diagnostiikassa. Papillaarikasvaimia voidaan nähdä yleiskuvassa vain kalkkeutumisen yhteydessä, yleensä nekroosin ja tulehduksen taustalla. Eritteissä käytettävissä urografioissa näiden kasvainten oire on päälaen täytevika suorissa ja puolisivuisissa kuvissa, joka tulisi erottaa röntgensäteilyä läpäisevästä kivestä. Ultraäänitutkimus on tässä suhteessa korvaamaton. Papillaarikasvaimelle on ominaista kiven puuttuminen ultraäänessä ja täytevika urografiassa.

Tietokonetomografia

Tietokonetomografiasta on tullut yhä tärkeämpää munuaisaltaan ja virtsanjohtimen papillaaristen kasvainten diagnostiikassa, erityisesti monispiraali-TT:n käyttöönoton myötä. Tässä ei ole korvaamatonta merkitystä ainoastaan epäillyn leesion tasolla otetuilla poikittaisilla kontrastinäytteillä, vaan myös kyvyllä rakentaa kolmiulotteisia kuvia ylemmistä virtsateistä ja niin sanotulla virtuaalisen endoskopialla, jonka avulla digitaalisten röntgenkuvankäsittelytekniikoiden avulla voidaan rakentaa kuva tietyn ylempien virtsateiden segmentin (verhiö, munuaisaltaan, virtsanjohtimen) sisäpinnasta.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Magneettikuvaus

Tämän menetelmän etuna on mahdollisuus analysoida kuvia yksityiskohtaisesti tiheän ja nestemäisen väliaineen rajalla, mikä on erittäin tehokasta munuaisaltaan täyttymisvirheiden arvioinnissa. Hyvin havainnollistavan ja hyödyllisen diagnostisen tiedon saaminen ylempien virtsateiden papillaarisissa kasvaimissa mahdollistaa retrogradisen pyeloureterografian välttämisen, joka on täynnä tulehduksellisia komplikaatioita.

Endoskooppiset tutkimukset

Nykyaikainen endoskooppinen diagnostiikka ohuilla, jäykillä ja joustavilla ureteropyeloskoopeilla yleis- tai selkäydinpuudutuksessa mahdollistaa kuppien, lantion, virtsanjohtimen, virtsarakon ja virtsaputken sisäpinnan tutkimisen ja valtaosassa tapauksista kasvaimen näkemisen. Kasvainta peittävän ja sitä ympäröivän limakalvon kunnon perusteella on mahdollista arvioida visuaalisesti kasvainprosessin vaihe. Erikoisinstrumenttien avulla on mahdollista suorittaa kasvaimen biopsia sekä pienten pinnallisten kasvainten tapauksessa elintärkeiden hoitojen suorittaminen - lantion seinämän ja virtsanjohtimen sähkökirurginen resektio, jossa kasvain poistetaan terveistä kudoksista erityisten miniatyyrisilmukoiden avulla (endoskooppinen elektroresektio).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Morfologiset tutkimukset

Sentrifugoidun virtsasedimentin sytologinen tutkimus voi paljastaa siirtymäsolukarsinoomalle tyypillisiä epätyypillisiä soluja. Endoskopian aikana otettujen koepalanäytteiden histologinen tutkimus voi tunnistaa kasvaimen.

Hoito paksusuolen kasvaimet

Endoskooppisen sähköleikkauksen lisäksi, joka on mahdollinen vain pienille pinnallisille kasvaimille ja suurissa lääketieteellisissä laitoksissa, joissa on erityiset endoskooppiset ja endoskirurgiset laitteet, ylempien virtsateiden papillaaristen kasvainten hoitomenetelmä on leikkaus: munuainen ja virtsanjohdin poistetaan koko pituudeltaan ja virtsarakko resektio tehdään vastaavan virtsanjohtimen suun ympäriltä poistamalla faskian ja alueelliset imusolmukkeet. Leikkauksen laajuus liittyy kasvaimen mahdolliseen leviämiseen alaspäin tytärkasvainmuodostelmien muodossa virtsanjohdinta pitkin. Jos virtsarakossa on tytärkasvaimia, ne poistetaan endoskirurgisesti. Sädehoito ja kemoterapia ovat tehottomia näillä potilailla.

Munuaislantion ja -verhiöiden kasvaimia sairastavien potilaiden lääkärintarkastus

Ylempien virtsateiden papillaaristen kasvainten vuoksi nefroureterektomialle ja virtsarakon resektiolle tehtyjen potilaiden kliiniseen tutkimukseen on kliinisen veri- ja virtsakokeiden lisäksi välttämättä kuuluttava kystoskopia kolmen kuukauden välein ensimmäisen leikkauksen jälkeisen vuoden aikana, kuuden kuukauden välein toisen ja kolmannen vuoden aikana ja sen jälkeen kerran vuodessa koko elämän ajan. Endoskooppisten tutkimusten tarkoituksena on tunnistaa ja poistaa nopeasti virtsarakon tytärkasvaimet, joita voi esiintyä melko myöhään nefroureterektomian jälkeen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]