Klassinen hemodialyysi

Kokeellisissa olosuhteissa Abel osoitti ensimmäisen kerran vuonna 1913 mahdollisuuden kehonulkoiseen verenpuhdistukseen hemodialyysin avulla. Vasta 30 vuotta myöhemmin WJ Kolff rakensi laitteen, joka soveltui kliinisiin olosuhteisiin. Sittemmin tämä menetelmä on vakiinnuttanut asemansa kliinisessä käytännössä kroonista uremiaa sairastavien potilaiden ohjelmallisessa hoidossa. Termi klassinen hemodialyysi tulisi ymmärtää jaksottaisena (enintään 3–4 tuntia kestävänä) hoitona, jota annetaan 3 kertaa viikossa käyttäen suuria verenvirtausnopeuksia (250–300 ml/min), dialysaattia (enintään 30 l/h) ja dialyysi"annosta" (Kt/V, vähintään yli 1).

Tehohoitopotilaiden tavanomaisen hemodialyysin aikana ilmenevä hemodynaaminen epävakaus johtuu ultrafiltraation nopeudesta ja tilavuudesta sekä plasman osmolaarisuuden laskusta. Tällainen epävakaus kehittyy jaksottaisen dialyysin alussa suonensisäisen tilavuuden muutosten ja hypovolemian kehittymisen vuoksi. Klassisessa akuutin munuaisten vajaatoiminnan tapauksessa syntyy ristiriita elimistön nestekertymän (kudosödeeman, askiteksen, pleura- ja vatsaonteloiden effuusion muodossa) ja suonensisäisen hypovolemian välillä. Tämä edistää hypotensiota nopean ja volumetrisen ultrafiltraation aikana. Filtraatiotilavuutta rajoittava tekijä on nesteen kuljetusnopeus ekstra- ja intravaskulaaristen tilojen välillä. Monilla potilailla tähän nopeuteen vaikuttavat tulehduksen aiheuttamat kapillaarien läpäisevyyden muutokset sekä plasman kolloidisen osmoottisen paineen häiriöt hypoalbuminemian ja/tai elektrolyyttitasapainon häiriön seurauksena.

Klassiselle hemodialyysille on ominaista osmoottisesti aktiivisten aineiden diffuusiosiirto verestä dialysaattiin pitoisuusgradientin vuoksi. Koska veden kuljetus on aktiivisempaa, plasman osmolaarisuus pienenee tavanomaisen hemodialyysin aikana. Tämä aiheuttaa vielä suuremman solunulkoisen nesteen määrän vähenemisen, joka virtaa soluun. Hemodialyysin keston pidentäminen ja siitä johtuva ultrasuodatuksen nopeuden ja määrän väheneminen sekä kyky säädellä natriumpitoisuutta dialysaatissa auttavat ehkäisemään dialyysin sisäisen hypotension kehittymistä.

Hemodynaamisten parametrien vakautuminen riippuu dialyysi- ja korvausliuosten lämpötilasta. Viileiden liuosten käyttö estää kohtalaisen vasokonstriktion aiheuttamaa valtimoiden hypotensiota ja kokonaisperifeerisen verisuonten vastuksen lisääntymistä. Vaikea vasokonstriktio kuitenkin heikentää kudosperfuusiota ja sydämen toimintaa.

Kysymys bioyhteensopivien kalvojen käytöstä klassisen hemodialyysin kaltaisessa toimenpiteessä on ajankohtainen. Tutkimustulosten mukaan selluloosakalvojen käyttö johtaa komplementtijärjestelmän, leukosyyttien ja muiden humoraalisten ja solutason mekanismien aktivoitumiseen, mikä aiheuttaa hyytymishäiriöitä, allergioita, tulehduksellisia ja immuunijärjestelmän vaurioita. Siksi synteettisten, bioyhteensopivien kalvojen (esimerkiksi polysulfonin, AN-69:n) käyttö optimoi merkittävästi toimenpiteen kulkua.

Ajoittaisen hemodialyysin käyttö akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa on perusteltua, sillä se vaatii ureemisten toksiinien nopeaa ja tehokasta suodatusta, vesi-elektrolyytti- ja happo-emästasapainon korjaamista. Jos pienimolekyyliset aineet, kuten kreatiniini, urea ja kalium, voidaan poistaa tehokkaasti erilaisilla verenpuhdistusmenetelmillä, niin metabolisen asidoosin nopea korjaus ilman hypernatremian ja nestetasapainon häiriöiden riskiä on paljon helpompi saavuttaa bikarbonaattidialyysillä.

Toisaalta klassinen hemodialyysi akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoidossa tehohoitoyksikön kriittisesti sairailla potilailla on syvästi "ei-fysiologinen", koska se sisältää aggressiivista lyhytaikaista hoitoa, jossa toimenpiteiden välillä on pitkiä väliaikoja (yli vuorokausi). Tämä tekniikan ominaisuus aiheuttaa hemodynaamisen epävakauden kehittymistä ja ureemisen myrkytyksen, vesi-elektrolyytti-, happo-emästasapainon ja kalsium-fosforitasapainon riittämätöntä hallintaa. Lisäksi "klassisen" hemodialyysitekniikan käyttö tehohoitoyksiköissä ei mahdollista riittävää ravitsemuksellista tukea, koska nestekertymä ja keuhkopöhön kehittyminen dialyysien välillä ovat mahdollisia. Tämän intensiivisen dialyysitekniikan komplikaatioihin kuuluu liuenneiden aineiden (osmoottisesti aktiivisen natriumin ja urean) pitoisuuden nopea lasku, mikä johtaa merkittäviin muutoksiin aivokudoksen vesipitoisuudessa ja kallonsisäisen paineen nousuun potilailla, joilla on riski sairastua aivoödeemaan tai joilla on jo kehittynyt aivoödeema.

Klassinen hemodialyysi ei siis ole paras menetelmä akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoitoon tehohoitoyksikössä. Perinteisessä versiossaan tämä munuaiskorvaushoitomenetelmä ei pysty takaamaan turvallisuutta tai hoidon asianmukaista tehoa kriittisessä tilassa olevilla potilailla. Viime vuosina havaittu komplikaatioiden suuri esiintyvyys on johtanut uusien munuaiskorvaushoitomenetelmien ja -tekniikoiden kehittämiseen ja käyttöönottoon, joilla on parempi hemodynaaminen vakaus, ei neurologisia komplikaatioita, parempi vesi-elektrolyytti- ja happo-emästasapainon hallinta ja jotka mahdollistavat myös riittävän ravitsemuksellisen tuen tarjoamisen tehohoitoyksiköissä oleville potilaille.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]