Kohdun sarkooma: mitä se on ja miten se ilmenee

Kohdun sarkooma on harvinainen mesenkymaalista alkuperää oleva pahanlaatuinen kasvain, joka saa alkunsa myometriumista, endometriumin stroomasta tai sekakudoksista. Se ei ole "endometriumin syöpä" (epiteelin karsinooma), vaan erilainen sairausryhmä, jolla on omat tyypinsä, käyttäytymisensä ja hoitomenetelmänsä. Päätyyppejä ovat leiomyosarkooma, endometriumin stroomasarkooma (huonosti erilaistunut ja hyvin erilaistunut), erilaistumaton kohdun sarkooma ja adenosarkooma; harvinaisempia ovat PECooma ja muut. [1]

Kliinisesti sarkoomat usein "naamioituvat" myoomiksi, jolloin niihin kasvaa "solmuke", niissä on kipua ja verenvuotoa. Harvinaisuuden ja hyvänlaatuisten sairauksien samankaltaisuuden vuoksi diagnostiset viivästykset ovat yleisiä. Nykykäytännön keskeinen periaate on, että kaikki perimenopausaalisten/menopausaalisten naisten "epätyypilliset" tai nopeasti kasvavat "myoomit" vaativat onkologista valvontaa ja oikeanlaista morfologista varmennusta. [2]

Hoito vaihtelee alatyypeittäin. Radikaali leikkaus ilman morsellaatiota on tyypillisesti standardihoito, kun taas adjuvanttisen sädehoidon ja lääkehoidon rooli vaihtelee leiomyosarkoomassa, matalan ja korkean maligniteettiasteen stromaalisissa sarkoomissa, erilaistumattomissa muodoissa ja adenosarkoomassa. Siksi tarkka morfomolekyyliluokittelu määrää hoitostrategian, aivan kuten vaiheenkin. [3]

Nykyisissä ohjeissa korostetaan monitieteisen konsultaation ja hoidon tärkeyttä harvinaisiin kasvaimiin perehtyneissä keskuksissa: tämä lisää "puhtaiden" reunojen todennäköisyyttä, vähentää tarpeettomia toimenpiteitä ja avaa pääsyn kliinisiin tutkimuksiin ja kohdennettuihin vaihtoehtoihin (esimerkiksi harvinaisten NTRK- tai ALK-uudelleenjärjestelyjen osalta). [4]

Koodi ICD-10:n ja ICD-11:n mukaan

ICD-10-luokituksessa kohdun sarkoomat koodataan lohkoilla C54.* (kohdun runko) ja C55 (kohtu, määrittelemätön), joita täydentää ICD-O:n morfologinen koodi alatyypille (esim. leiomyosarkooma 8890/3; endometriumin stromaalisarkooma 8935/3; erilaistumaton sarkooma 8805/3; adenosarkooma 8933/3). Tämä ”topografia + morfologia” -yhdistelmä on onkorekisterien standardi. [5]

ICD-11 käyttää lohkoa 2C63 "Kohdun kehon pahanlaatuiset kasvaimet" jälkikoordinaatioineen sivun/anatomian ja morfologian määrittämiseen. Mesenkymaalisten kasvainten kohdalla käytetään sopivia morfologisia modifioijia (esim. "leiomyosarkooma", "endometriumin stromaalisarkooma", "erilaistumaton kohdun sarkooma", "adenosarkooma"), mikä parantaa tilastoja ja reititystä. [6]

Taulukko 1. Koodausesimerkkejä (yksinkertaistettu)

Luokitus	Topografia	Morfologia (ICD-O-esimerkki)	Esimerkki tallenteesta
ICD-10	C54.* (kohdun runko)	8890/3 (leiomyosarkooma)	C54.1 + 8890/3
ICD-10	C54.*	8935/3 (ESS) / 8805/3 (NUS) / 8933/3 (adenosarkooma)	C54.1 + morph-koodi
ICD-11	2C63 + muokkaajat	"leiomyosarkooma/ESS/UUS/adenosarkooma"	2C63 + morfologinen muokkaaja

Epidemiologia

Kohdun sarkoomat ovat harvinaisia: noin 0,36–0,64 tapausta 100 000 naista kohden vuodessa; ne muodostavat 3–7 % pahanlaatuisista kohdun kasvaimista. Niitä diagnosoidaan useimmiten 45–70-vuotiailla naisilla, mutta niitä voi esiintyä myös nuoremmilla henkilöillä. Alatyyppirakenteen osalta leiomyosarkooma on yleisin aikuisilla, jota seuraavat endometriumin stromaalisarkooma (matala ja korkea-asteinen), erilaistumaton sarkooma ja adenosarkooma. [7]

Leiomyosarkoomalla on aggressiivisempi kulku ja suuri riski varhaiseen hematogeeniseen leviämiseen; huonosti erilaistuneella ESS:llä on usein indolentti kulku ja se on herkkä hormonaaliselle hoidolle; korkea-asteinen ESS ja erilaistumaton sarkooma ovat aggressiivisia. PECooman ja muiden harvinaisten muotojen esiintyvyys on erittäin alhainen, tiedot perustuvat tapaussarjoihin. [8]

Taulukko 2. Alatyyppien arviointirakenne (aikuiset)

Alatyyppi	Arvioitu osuus
Leiomyosarkooma (LMS)	40–60 %
Endometriumin stromaalisarkooma (ESS)	10–25 %
Erilaistumaton kohdun sarkooma (UUS)	5–10 %
Adenosarkooma	5–10 %

Syyt

Useimmat tapaukset ovat satunnaisia. Joillekin alatyypeille tyypilliset geneettiset tapahtumat ovat tärkeitä: LG-ESS liittyy usein JAZF1-SUZ12-geenin ja muiden uudelleenjärjestymisten kanssa; HG-ESS liittyy YWHAE-NUTM2- tai BCOR/ZC3H7B-BCOR-geenien uudelleenjärjestymisten kanssa; PEComa liittyy TSC1/2-mutaatioihin. Nämä markkerit auttavat vahvistamaan diagnoosin ja joskus vaikuttavat hoitopäätöksiin. [9]

Ionisoivan säteilyn rooli sekundaaristen sarkoomien aiheuttajana tunnetaan (aiemmin sädehoitoa saaneilla alueilla), mutta se vaikuttaa pieneen osaan potilaista. Klassiset endometriumin adenokarsinooman "riskitekijät" (lihavuus, hyperestrogenismi) eivät ole suoria sarkoomien aiheuttajia. [10]

Riskitekijät

Kliinisesti merkittävä riskitekijä huonoille tuloksille on tunnistamattoman sarkooman morsellaatio (fragmentaatio) elektiivisen myomektomian/hysterektomian aikana: siihen liittyy solujen leviämistä ja huonompi ennuste. Siksi, jos sarkoomaa epäillään, poisto ilman morsellaatiota on aiheellista. [11]

Yksittäiset geneettiset oireyhtymät (esim. tuberoosi skleroosi PECoomassa) ovat harvinaisia. Aiempi lantion alueen sädehoito lisää sekundaaristen sarkoomien riskiä; hormonaalisten tekijöiden vaikutus sarkoomiin on yleensä rajallinen. [12]

Patogeneesi

LMS kehittyy myometriumin sileän lihaskudoksen soluista, ja sille on ominaista korkea mitoottinen indeksi, nekroosi ja vaikea atypia. ESS on peräisin endometriumin stroomasta; LG-ESS säilyttää hormoniherkkyyden (usein ER/PR-positiivinen), kun taas HG-ESS:llä on erilainen biologia (usein YWHAE- tai BCOR-liitännäinen) ja aggressiivisempi kulku. NUS on poissulkeva diagnoosi, jos muille alatyypeille ei ole kriteerejä. Adenosarkooma on sekakasvain, jossa on hyvänlaatuisia epiteeli- ja pahanlaatuisia strooman komponentteja. [13]

Molekyylisignatuurit (JAZF1, YWHAE, BCOR; TSC1/2-uudelleenjärjestelyt jne.) vahvistavat nosologian ja viittaavat joskus mahdollisiin kohdennettuihin lähestymistapoihin (esim. mTOR-estäjät PECoomassa). Tämä korostaa patomorfologian arvoa molekyylitesteissä. [14]

Oireet

Yleisimmin esiintyy epänormaalia kohdun verenvuotoa, myooman nopeaa suurenemista, kipua/painon tunnetta alavatsassa ja viereisten elinten puristumisen oireita. Jotkut potilaat pysyvät oireettomina myöhempään vaiheeseen asti. LMS:ssä kasvaimen nopea kasvu ja varhainen hematogeeninen leviäminen (keuhkot, maksa) ovat mahdollisia. [15]

Varoitusmerkkejä ovat vaihdevuosien jälkeinen verenvuoto, myooman nopea kasvu vaihdevuosien aikana, nekroosi/atypia biopsiassa, epäilty sarkooma magneettikuvauksessa ja uusiutunut polyyppi, johon liittyy vaikea strooman atypia. Nämä tilanteet vaativat kiireellistä gynekologista onkologista arviointia. [16]

Luokittelu, muodot ja vaiheet

Histologinen luokittelu vastaa WHO-2020-luokitusta: LMS; ESS (matala/korkea erilaistumisaste); NUS; adenosarkooma; harvinainen - PEComa jne. (jotkut ovat "rajatapaus"kasvaimia). Tätä luokitusta täydentävät molekyylimerkit. [17]

Kohdun sarkoomien (ei karsinosarkoomien) levinneisyyden määritys on kirurginen FIGO-kriteerien mukaan (LMS/ESS-oireyhtymä erillään karsinoomista; adenosarkoomalla on omat kriteerinsä). Yleisesti ottaen: I - kohdun sisällä; II - ulostulo lantioon; III - vatsakalvo/yksi tai useampi pesäke vatsaontelossa; IV - virtsarakon/suoliston limakalvo tai etäpesäkkeet. (FIGO 2023 -päivitykset koskevat karsinoomia; sarkoomiin käytetään perinteistä kaavaa.) [18]

Taulukko 3. Vaiheet (kaavio, LMS/ESS:lle)

Vaihe	Ydin
Minä	Kasvain rajoittuu kohtuun (IV ≤5 cm; IV >5 cm - joissakin lähteissä)
II	Lantiovaurio
III	Vatsakalvo/yksi tai useampi pesäke vatsaontelossa
IV	Virtsarakon/suolen invaasio tai etäpesäkkeet

Komplikaatiot ja seuraukset

Pääasialliset riskit ovat uusiutuminen ja etäpesäkkeiden muodostuminen. LMS:lle on ominaista hematogeeninen leviäminen (keuhkot ovat ensisijainen kohde), kun taas HG-ESS/NUS:lle on ominaista nopea lokaalinen ja regionaalinen eteneminen. Adenosarkoomalla, jolla ei ole sarkomatoottista liikakasvua, on lievempi kulku; rappeutuessa ennuste on huonompi. [19]

Myöhäinen diagnoosi ja morsellaatio pahentavat ennustetta. Hoidon jälkeen kuntoutus (lantionpohjan toiminnan, seksuaali- ja psyykkisen terveyden palauttaminen) sekä säde-/lääkehoidon myöhäisvaikutusten seuranta ovat tärkeitä. [20]

Milloin mennä lääkäriin

Välittömästi – jos ilmenee vaihdevuosien jälkeistä verenvuotoa, voimakasta kipua tai anemian merkkejä. Lähitulevaisuudessa – jos ilmenee nopeasti kasvavia myoomia, toistuvaa verenvuotoa tai epätyypillisiä biopsiatuloksia. Jos diagnosoidaan sarkooma, ota yhteyttä harvinaisia kasvaimia hoitavaan keskukseen saadaksesi toisen mielipiteen ja hoitosuunnitelman. [21]

Diagnostiikka

Vaihe 1. Visualisointi. Lantion ultraäänitutkimus on ensimmäinen vaihe. Jos epäillään sarkoomaa, tehdään lantion magneettikuvaus, jossa arvioidaan imusolmukkeen signaaliominaisuudet (nekroosi, heterogeenisuus, infiltraatio), ja tarvittaessa tietokonetomografia/tietokonetomografia-PET-kuvaus etäpesäkkeiden etsimiseksi (keuhkoissa rintakehän tietokonetomografia on pakollinen). [22]

Vaihe 2. Morfologia. Pipellen biopsiassa sarkooma (erityisesti LMS) ei välttämättä havaita – jos kasvainta epäillään voimakkaasti, kirurginen poisto ilman morsellaatiota, jota seuraa täydellinen patologinen tutkimus, on ensisijainen lähestymistapa. Immunohistokemia (ER/PR, CD10, SMA, desmiini jne.) ja molekyylitestit (JAZF1, YWHAE, BCOR jne.) selventävät alatyypin. [23]

Vaihe 3. Levinneisyysaste ja konsultaatio. Vahvistuksen jälkeen levinneisyysaste määritetään FIGO-luokituksen mukaisesti, minkä jälkeen konsultaatio (gynekologinen onkologi, patologi, sädehoidon erikoislääkäri, kliininen onkologi) seuraa ja hoitosuunnitelma laaditaan ottaen huomioon alatyyppi ja riskit. [24]

Taulukko 4. Minialgoritmi

Tilanne	Toiminta
"Epätyypillinen myooma" / nopea kasvu perimenopaussin aikana	Lantion magneettikuvaus → gynekologinen onkologi
Epäily sarkoomasta ennen leikkausta	Hävitys ilman morsellaatiota → täydet histo+molekyylit
Vahvistettu sarkooma	Rintakehän ja vatsan TT/PET-TT

Erotusdiagnoosi

Tärkeimmät "kaksoissolukasvaimet" ovat myoomat (mukaan lukien nekrotisoivat fibroidit), invaasioituneet endometriumkarsinoomat, karsinosarkooma (epiteelis-mesenkymaalikasvain, joka luokitellaan karsinoomaksi) ja endometrioosiin liittyvät kyhmyt. Magneettikuvaus auttaa tunnistamaan heterogeenisyyden ja epätyypilliset piirteet; lopullinen päätös tehdään histologian ja molekyylitestien avulla. [25]

Hoito

Leikkaus on kulmakivi. Paikallisen kohdun sarkooman perustoimenpide on kohdunpoisto ilman morsellaatiota. Premenopausaalisilla naisilla päätös sivuelinten poistamisesta on yksilöllinen (alatyypistä ja riskistä riippuen). Imusolmukkeiden dissektiota ei rutiininomaisesti aiheuteta, ja se suoritetaan epäilyttävien imusolmukkeiden yhteydessä. Tavoitteena on R0-resektio mahdollisimman vähäisellä leviämisellä. [26]

Leiomyosarkooma (LMS). Varhaisvaiheen R0-leikkauksen jälkeen adjuvantti kemoterapia ei ole standardihoito (kokonaiselossaolon parantamista ei ole todistettu), mutta sitä voidaan keskustella yksilöllisesti riskiryhmään kuuluvien potilaiden kanssa. Sädehoito voi vähentää paikallisia uusiutumisia parantamatta eloonjäämistä, joten sitä annetaan kohdennetusti. Diseminoituneessa LMS:ssä ensilinjan systeeminen hoito on doksorubisiini (monoterapiana) tai gemsitabiini/dosetakseli; kahdessa tai useammassa linjassa patsopanibi, trabektediini, eribuliini jne. [27]

Matala-asteinen ESS (LG-ESS). Leikkaus on keskeinen hoitomuoto; hormoniherkkyyden vuoksi endokriinisillä lääkkeillä (progestiinit, aromataasinestäjät ja joskus GnRH-agonistit) on keskeinen rooli. Adjuvanttia kemoterapiaa ei yleensä tarvita. Relapsissa endokriininen hoito on parempi vaihtoehto; sädehoitoa käytetään, kun se on aiheellista paikalliseen hallintaan. [28]

Hyvin erilaistunut ESS (HG-ESS). Aggressiivisempi biologia (YWHAE-, BCOR-assosioitunut). Radikaalileikkauksen jälkeen adjuvanttihoitoa (kemo-/sädehoito) käsitellään usein yksilöllisesti; metastaattisessa sairaudessa käytetään sarkoomapohjaisia hoitoja (doksorubisiinipohjaisia jne.), kun taas hormonaalinen herkkyys on rajallinen. Molekyyliprofilointia suositellaan kaikille potilaille alatyypin ja mahdollisten kohteiden selventämiseksi. [29]

Erilaistumaton kohdun sarkooma (UUS). Hyvin aggressiivinen kulku; strategia samanlainen kuin korkean riskin pehmytkudossarkoomien hoidossa. Leikkauksen jälkeinen adjuvantti sädehoito/systeeminen hoito on mahdollinen tarpeen mukaan; disseminoituneessa vaiheessa käytetään antrasykliinejä, sitten patsopanibia/trabektediinia jne. Osallistumista kliinisiin tutkimuksiin harkitaan. [30]

Adenosarkooma. Paikallisessa muodossa leikkausta suositellaan; epäsuotuisa merkki on sarkomatoottinen liikakasvu, joka lisää uusiutumisriskiä ja adjuvanttihoidon tarpeen todennäköisyyttä. Sädehoito voi vähentää paikallisia uusiutumisia; systeeminen hoito määräytyy alatyypin/riskin mukaan. Kohdunkaulan/munasarjojen osallisuus ja invaasion syvyys otetaan huomioon suunnittelussa. [31]

PEKooma ja harvinaiset nosologiat. TSC1/2-mutaatioiden yhteydessä herkkyys mTOR-estäjille (svirolimuusi/everolimuusi) on mahdollinen. Näitä tapauksia hoidetaan kokeneissa keskuksissa ja mieluiten protokollien mukaisesti. Morfologinen ja molekyylitason varmennus on pakollista. [32]

Sädehoito. Se ei ole yleismaailmallinen standardi LMS:n radikaalin leikkauksen jälkeen, mutta sitä voidaan käyttää tapauksissa, joissa reunat ovat kapeat/positiiviset tai lantionpohjan hallinta on paikallisesti ja alueellisesti erittäin epävakaa. ESS-skannauksessa päätökset tehdään yksilöllisesti; NUS- ja HG-ESS-skannauksissa sädehoidosta keskustellaan useammin adjuvanttina tai palliatiivisena hoitona. IMRT/VMAT-tekniikat mahdollistavat kriittisten elinten säästämisen. [33]

Systeeminen hoito (yleistäminen). Ensilinjan hoito disseminoituneessa LMS:ssä/NUS:ssa/HG-ESS:ssä on useimmiten doksorubisiini (± kumppanit). Kahdessa+ linjassa - patsopanibi, trabektediini, eribuliini jne. LG-ESS:ssä endokriininen hoito on ensisijainen. Harvinaisissa ajureissa sallitaan kohdennetut hoidot (esim. TRK-estäjät NTRK-uudelleenjärjestelyihin; ALK-estäjät tulehdukselliseen myofibroblastikasvaimeen). Ylläpitohoito (pahoinvointilääkkeet, G-CSF riskin mukaan, tromboosiprofylaksia) on pakollista. [34]

Uusiutumiset ja etäpesäkkeet. Huolellisesti valituissa tapauksissa, joissa on eristettyjä keuhkometastaaseja, etäpesäkkeiden poisto/SBRT on mahdollinen. Muissa tapauksissa suositellaan systeemistä hoitoa ja paikallisia oireiden hallintamenetelmiä. Seuranta: useimmiten ensimmäisten 2–3 vuoden aikana (rintakehän ± vatsan TT), sitten harvemmin. [35]

Taulukko 5. Taktiikat alatyypeittäin (hyvin lyhyesti)

Alatyyppi	Lokalisoitu	Levitetty
LMS	Poisto ilman morsellaatiota; adjuvantti TT/RT ei rutiinihoitoa	Doksorubisiini (±) → patsopanibi/trabektediini/eribuliini
LG-ESS	Poistaminen; endokriininen hoito (± adjuvantti)	Endokriininen hoito (aromataasi-inhibiittorit/progestiinit)
HG-ESS/NUS	Ekstirpaatio ± adjuvantti kemoterapia/sädehoito erikseen	Antrasykliinit → Vaihtoehtoja STS:ään
Adenosarkooma	Tuhoaminen; aggressiivisempi SOG:ssa	Riskin mukaan; sarkoomahoito-ohjelmat
PEComa	Tuhoaminen; TSC1/2:n kanssa - mTOR	mTOR-estäjät (aiheen mukaan)

Ennaltaehkäisy

Spesifistä estohoitoa ei ole. "Epätyypillisten myoomien" asianmukainen hoito (magneettikuvaus, konsultaatio, imusolmukkeiden poiston välttäminen) ja vaihdevuosien jälkeisen verenvuodon oikea-aikainen hoito ovat tärkeitä. Epäilyttävien imusolmukkeiden poistosta kieltäytyminen on "ennaltaehkäisy" kasvaimen leviämiselle tunnistamattoman sarkooman tapauksessa. [36]

Yleisen terveyden ylläpitäminen (painonhallinta, fyysinen aktiivisuus, anemian hoito verenvuodon aikana) parantaa syöpähoidon siedettävyyttä ja leikkauksen jälkeisiä tuloksia, vaikka sen ei ole osoitettu vähentävän sarkooman riskiä sinänsä.

Ennuste

Ennuste riippuu kasvaimen alatyypistä, vaiheesta, reunastatuksesta ja biologiasta. LMS:llä on taipumus varhaiseen etäpesäkkeistykseen ja keskimäärin huonompi ennuste kuin LG-ESS:llä. LG-ESS voi edetä vuosia asianmukaisella hormonaalisella hoidolla; HG-ESS/NUS ovat aggressiivisia. Adenosarkoomalla, jolla ei ole liikakasvua, on kohtalainen uusiutumisriski; liikakasvun yhteydessä riski on suurempi. [37]

R0-resektio on keskeinen muokattavissa oleva tekijä. Hoito vertailukeskuksessa ja osallistuminen tutkimuksiin parantavat seurantaa ja nykyaikaisten hoitovaihtoehtojen saatavuutta. Riittävä seuranta (erityisesti keuhkojen TT) mahdollistaa oligometastaasien oikea-aikaisen havaitsemisen. [38]

Taulukko 6. Mikä vaikuttaa eniten lopputulokseen?

Tekijä	Miksi se on tärkeää?
Alatyypit/molekyylit (JAZF1, YWHAE, BCOR, TSC1/2…)	Biologian ja hoidon valinnan määrittäminen
Vanteen tila (R0)	Vähentää paikallisia uusiutumisia
Morcellation (välttää)	Liittyy levittämiseen
Keskuksen kokemus	Vähemmän komplikaatioita, pääsy kliiniseen tutkimukseen

Usein kysytyt kysymykset

Onko tämä "endometriumin syöpä"?
Ei. Sarkoomat ovat mesenkymaalisia kasvaimia, ja niiden hoito ja ennuste ovat erilaisia kuin epiteliaalisten endometriumin karsinoomien. [39]

Onko kemoterapia aina tarpeen leikkauksen jälkeen?
Ei. LMS:ssä adjuvantti kemoterapia ei ole rutiininomaista; LG-ESS:ssä käytetään useammin endokriinistä hoitoa; HG-ESS/NUS:ssa siitä keskustellaan yksilöllisesti. Päätös riippuu alatyypistä ja riskistä. [40]

Onko mahdollista säilyttää munasarjat?
Joskus – nuorilla naisilla, joilla on matalan riskin alatyyppejä (esim. LG-ESS), riskien käsittelyn jälkeen; LMS/NUS-tapauksissa lisäkkeet usein poistetaan. Päätös tehdään konsultaatiossa. [41]

Mitä tehdä "nopeasti kasvavalle myoomalle"?
Älä tee morcellausta. Tarvitaan magneettikuvaus/gynekologisen onkologin arviointi ja epävarmoissa tapauksissa imusolmuke poistetaan kokonaisuudessaan ja sitä seuraava morfologinen analyysi. [42]