Kohdunkaulan syöpä

Kohdunkaulan syöpä on erittäin harvinainen, jos epiteeli on normaali. Dysplasia ja/tai preinvasiivinen syöpä ovat yleisiä tämän taudin esiasteita. Kohdunkaulan syöpä on kolmanneksi yleisin pahanlaatuinen kasvain naisilla maailmanlaajuisesti ja on edelleen johtava kuolinsyy naisilla kehitysmaissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Kohdunkaulan syövän kuolemantapaukset vähenevät vuosittain, mutta kehitysmaissa tauti tappaa edelleen 46 000 15–49-vuotiasta naista ja noin 109 000 50-vuotiasta tai vanhempaa naista vuosittain.

[ 4 ], [ 5 ]

Syyt kohdunkaulan syöpä

Ihmisen papilloomavirus (HPV) on kohdunkaulan syövän johtava aiheuttaja.

HPV on heterogeeninen virusryhmä, jolla on suljettu, rengasmainen kaksijuosteinen DNA. Viruksen genomia koodaavat kuusi proteiinia (E1, E2, E3, E4, E6 ja E7), jotka toimivat säätelyproteiineina, ja kaksi äskettäin löydettyä proteiinia (L1 ja L2), jotka muodostavat viruksen kapsidin.

Tällä hetkellä tunnetaan noin 115 erilaista HPV-genotyyppiä. Yli 90 % kaikista kohdunkaulan syövistä maailmanlaajuisesti johtuu kahdeksasta HPV-tyypistä: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 ja 58. Kolme tyyppiä – 16, 18 ja 45 – aiheuttavat 94 % kohdunkaulan adenokarsinoomasta.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Riskitekijät

• Papilloomavirusinfektion tyyppi ja kesto.
• Heikentynyt immuniteetti (esim. huono ravitsemus, immuunipuutos ja HIV-infektio).
• Ympäristötekijät (esim. tupakointi ja vitamiinien puutos).
• Huono pääsy rutiiniseulontoihin.
• Varhainen ikä ensimmäisessä yhdynnässä ja suuri määrä seksikumppaneita.

Geneettinen alttius

Useiden geeniluokkien geneettiset muutokset liittyvät kohdunkaulan syöpään. Tuumorinekroositekijä (TNF) osallistuu solukuoleman käynnistymiseen, ja geenit TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 ja TNF G-308A liittyvät suurempaan esiintyvyyteen. TP53-geenin polymorfismi liittyy HPV-infektion lisääntyneeseen esiintyvyyteen, joka usein muuttuu kohdunkaulan syöväksi.

Kromosomissa 3p21 sijaitseva kemokiinireseptori 2 (CCR2) -geeni ja kromosomissa 10q24.1 sijaitseva Fas-geeni voivat myös vaikuttaa geneettiseen alttiuteen kohdunkaulan syövälle, mahdollisesti heikentämällä HPV:n immuunivastetta.

Casp8-geenillä (tunnetaan myös nimillä FLICE tai MCH5) on promoottorialueella polymorfismi, joka liittyy kohdunkaulan syövän riskin vähenemiseen.

[ 12 ], [ 13 ]

Oireet kohdunkaulan syöpä

Yleisimmät kohdunkaulan syövän oireet ovat:

• Epänormaali verenvuoto emättimestä.
• Emättimen epämukavuus.
• Epämiellyttävä haju ja vuoto emättimestä.
• Virtsaamishäiriö.

Preinvasiivinen kohdunkaulan syöpä (Ca in situ) on kohdunkaulan epiteelin patologia, jossa koko epiteelin paksuudessa on histologisia syövän merkkejä, kerrostuneisuus ja polaarisuus ovat hävinneet, mutta taustalla olevaan stroomaan ei ole tunkeutumista. Ca in situ on dynaamisessa tasapainossa, tämä on "kompensoitunut" syöpä.

Preinvasiivisen syövän vallitseva lokalisaatio on kerrostuneen levyepiteelin ja pylväsepiteelin raja (nuorilla naisilla - ulkoisen suon alue, pre- ja postmenopausaalisilla jaksoilla - kohdunkaulan kanava). Solujen rakenteellisista ominaisuuksista riippuen erotetaan kaksi in situ -syöpämuotoa - erilaistunut ja erilaistumaton. Erilaistuneessa syöpämuodossa soluilla on kyky kypsyä, erilaistumattomassa muodossa epiteelikerroksen kerrostumisen merkkien puuttuminen on tyypillistä.

Preinvasiivisen kohdunkaulan syövän oireilla ei ole erityisiä oireita. Joissakin tapauksissa havaitaan kipua alavatsassa, valkovuotoa ja veristä vuotoa sukupuolielimistä.

Mikroinvasiivinen kohdunkaulan syöpä on suhteellisen kompensoitu ja vähän aggressiivinen kasvainmuoto, joka sijaitsee intraepiteliaalisen ja invasiivisen syövän välimaastossa.

Mikrokarsinooma, kuten syöpä in situ, on pahanlaatuisen prosessin prekliininen muoto, eikä sillä siksi ole erityisiä kliinisiä oireita.

Invasiivisen syövän pääoireita ovat kipu, verenvuoto ja valkovuoto. Kipu lokalisoituu ristiluuhun, lannerangan alueelle, peräsuoleen ja alavatsaan. Laajalle levinneessä kohdunkaulan syövässä, jossa parametriaalinen kudos ja lantion imusolmukkeet ovat vaurioituneet, kipu voi säteillä reiteen.

Sukupuolielinten verenvuoto tapahtuu kasvaimen helposti loukkaantuvien pienten verisuonten vaurioitumisen seurauksena (hikoilun, ulostamisen, painojen nostamisen, emättimen tutkimuksen aikana)

Leukorrea on luonteeltaan seroosia tai veristä, usein epämiellyttävän hajuista; leukorrean ulkonäkö johtuu imusuonten avautumisesta kasvaimen hajoamisen aikana.

Kun syöpä leviää virtsarakkoon, havaitaan tiheää virtsaamistarvetta ja tiheää virtsaamistarvetta. Virtsanjohtimen puristuminen johtaa hydro- ja pyonefroosin muodostumiseen ja sitä kautta uremian kehittymiseen. Kun kasvain vaikuttaa peräsuoleen, esiintyy ummetusta, ulosteeseen ilmestyy limaa ja verta sekä muodostuu emätin-peräsuolen fisteleitä.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Vaiheet

• Vaihe 0 - preinvasiivinen syöpä (Ca in situ).
• Vaihe 1a - kasvain rajoittuu kohdunkaulaan ja invaasio stroomaan on enintään 3 mm (kasvaimen halkaisija ei saa ylittää 1 cm) - mikroinvasiivinen syöpä
• Vaihe 1b - kasvain rajoittuu kohdunkaulaan ja sen leviäminen on yli 3 mm
• Vaihe 2a - syöpä tunkeutuu emättimeen leviämättä sen alaosaan ja/tai leviää kohdun runkoon
• Vaihe 2b - syöpä tunkeutuu parametriumiin toisella tai molemmilla puolilla ulottumatta lantion seinämään
• Vaihe 3a - syöpä tunkeutuu emättimen alaosaan ja/tai kohdun ulokkeissa on etäpesäkkeitä, alueellisia etäpesäkkeitä ei ole
• Vaihe 3b - syöpä tunkeutuu parametriumiin lantion seinämään toiselta tai molemmilta puolilta ja/tai lantion imusolmukkeissa on alueellisia etäpesäkkeitä ja/tai virtsanjohtimen ahtauman vuoksi havaitaan hydronefroosi ja toimimaton munuainen
• Vaihe IVa - syöpä on levinnyt virtsarakkoon ja/tai peräsuoleen
• Vaihe IVb - lantion ulkopuolella olevat etäpesäkkeet määritetään

Kohdunkaulan syövän kansainvälinen luokittelu TNM-järjestelmän mukaan (1989)

T - kasvaintila

• Tis-karsinooma in situ
• T1 - Kohdunkaulan syöpä, joka rajoittuu kohtuun
  • T1a - syöpä diagnosoidaan vain mikroskooppisesti
    • T1a1 - minimaalinen stroomainvaasio
    • T1a2 - syvyys < 5 mm, vaakasuora < 7 mm
  • T1b - kasvain on suurempi kuin T1a2
• T2 - levinnyt kohtuun, mutta ei lantion seinämiin tai emättimen alaosaan
  • T2a - ilman parametriumin vaurioitumista
  • T2b - parametriumvauriolla
• T3 - emättimen alempi kolmannes on vaurioitunut tai leviää lantion seinämään, hydronefroosi
  • T3a - emättimen alempi kolmannes on vaurioitunut
  • T3b - levinnyt lantion seinämään (hydronefroosi)
• T4 - virtsarakon limakalvo, peräsuoli on vaurioitunut, leviää lantion ulkopuolelle

N - Alueelliset imusolmukkeet

• NX - riittämättömät tiedot alueellisten imusolmukkeiden tilan arvioimiseksi
• N0 - ei merkkejä alueellisten imusolmukkeiden etäpesäkkeistä
• N1 - etäpesäkkeet alueellisiin imusolmukkeisiin

M - Kaukaiset etäpesäkkeet

• Mx - ei riittävästi tietoa etäpesäkkeiden määrittämiseksi
• M0 - ei merkkejä etäpesäkkeistä
• M1 - on yksittäisiä etäpesäkkeitä

Diagnostiikka kohdunkaulan syöpä

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Preinvasiivisen kohdunkaulan syövän diagnosointi

Tärkeimmät menetelmät preinvasiivisen syövän diagnosoimiseksi ovat kolposkopia, sytologiset ja histologiset tutkimukset.

• Kolposkopia. Preinvasiivinen syöpä ilmenee epätyypillisessä epiteelissä ja epätyypillisissä verisuonissa tapahtuvina muutoksina.
• Sytologinen tutkimus. Karsinoomassa in situ havaitaan merkkejä vaikeasta dysplasiasta ja lymfoidikerrostumasta epätyypillisten levyepiteelisolujen kera.
• Histologinen tutkimus mahdollistaa epätyypillisen epiteelin havaitsemisen vahingoittamatta tyvikalvon eheyttä ja siten lopullisen diagnoosin tekemisen.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Mikroinvasiivisen kohdunkaulan syövän diagnosointi

• Kolposkopia. Kohdunkaulan emättimen osan muutoksia havaitaan epätyypillisen epiteelin muodossa.
• Sytologinen tutkimus. Mikrokarsinoomassa diagnosoidaan merkkejä solutaustan voimakkaasta dysplasiasta ja atyniasta.
• Histologinen tutkimus. Mikropreparaattien tutkimus paljastaa tyvikalvon eheyden rikkomisen, yksittäisten kasvainsolujen ja niiden ryhmien kulkeutumisen alla oleviin kerroksiin; pahanlaatuisten elementtien tunkeutuminen ei ylitä 3 mm.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Invasiivisen kohdunkaulan syövän diagnosointi

Kohdunkaulan tutkiminen peilien avulla. Potilaiden tutkimus aloitetaan kohdunkaulan tutkimisella peilien avulla. Kasvaimen vaurioituneen elimen vaurioitumisen estämiseksi kohdunkaula paljastetaan lusikanmuotoisen peilin ja peilinnostimen avulla. Eksofyyttisessä syöpämuodossa havaitaan punertavia kyhmyjä, joissa on harmaita nekroosialueita.

Endofyyttiselle muodolle on ominaista kohdunkaulan laajentuminen ja paksuuntuminen, haavaumat ulkoisen suon alueella.

Kolposkopia. Syövän eksofyyttisessä muodossa visualisoidaan kelta-punaisia muodostelmia, joissa on selkeästi muotoillut korkkiruuvin muotoiset perifeeriset verisuonet. Endofyyttisessä muodossa kasvain määritetään kraatterina, jolla on epätasaiset reunat ja syyläinen pohja, joka on peitetty nekroottisilla massoilla.

Schillerin testi ei ole spesifinen kohdunkaulan syövän diagnosoinnissa, koska se mahdollistaa vain kohdunkaulan emättimen osan normaalien ja patologisesti muuttuneiden alueiden erottamisen.

Kolpomikroskopia auttaa selvittämään solujen ja niiden tumien polymorfismin, jos soluelementtien järjestys on epäjärjestyksessä. Sytologisessa tutkimuksessa havaitaan suuri määrä epätyypillisiä soluja.

Kohdunkaulan koepalanäytteen histologinen tutkimus on ratkaisevan tärkeää pahanlaatuisten prosessien diagnosoinnissa. Patomorfologisen tutkimuksen tarkkuus riippuu tutkimusmateriaalin hankintatavasta. Siksi koepala tulisi suorittaa tarkoituksenmukaisesti kolposkopian valvonnassa.

Kohdunkaulan syövän etäpesäkkeet ja niiden diagnostiikka. Kohdunkaulan syövän etäpesäkkeet leviävät pääasiassa imusuonten kautta; taudin loppuvaiheessa syövän leviämisreitti imusuonten kautta voi yhdistyä hematogeeniseen reittiin. Kromolymfografiaa, eritysurografiaa, rektoskopiaa, tietokonetomografiaa ja NMR-spektroskopiaa käytetään kohdunkaulan syövän etäpesäkkeiden havaitsemiseen.

[ 35 ]

Hoito kohdunkaulan syöpä

Kohdunkaulan syövän hoito vaihtelee taudin vaiheen mukaan:

• Vaihe 0: Karsinooma in situ (vaihe 0) - paikallinen hoito, laserablaatio, kryokirurgia, patologisen alueen poisto; patologisen alueen kirurginen poisto on suositeltava.
• Vaihe IA1: Vaiheen IA1 ensisijainen hoito on leikkaus; täydellinen kohdunpoisto, radikaali kohdunpoisto ja konisaatio.
• Vaiheet IA2, IB, IIA: Yhdistetty ulkoinen sädehoito ja radikaali kohdunpoisto sekä lantion imusolmukkeiden poisto potilaille, joilla on vaiheen IB tai IIA sairaus; radikaali vaginaalinen trakeektomia ja lantion imusolmukkeiden poisto.
• Vaihe IIB, III tai IVA: Kemoterapia sisplatiinilla ja sädehoidolla.
• Vaihe IVB ja uusiutuva syöpä: Palliatiivinen yksilöllinen hoito; sädehoitoa käytetään verenvuodon tyrehdyttämiseen ja kivun lievittämiseen; systeemistä kemoterapiaa käytetään useiden etäpesäkkeiden hoitoon.

Preinvasiivisen kohdunkaulan syövän hoito

Kohdunkaulan esiinvasiivisen syövän hoidossa ensisijainen hoitomuoto on kartioelektroeksitio. Radikaaliin kirurgiseen toimenpiteeseen - kohdun poistoon - liittyvät indikaatiot ovat:

1. yli 50 vuoden ikä;
2. kasvaimen vallitseva lokalisointi kohdunkaulan kanavassa;
3. yleinen anaplastinen variantti, jossa kasvua rauhasiin;
4. kasvainsoluista vapaiden alueiden puuttuminen näytteestä, joka on poistettu aiemman konisaation aikana;
5. laajan poiston suorittamisen mahdottomuus;
6. preinvasiivisen syövän yhdistelmä muiden sukupuolielinten sairauksien kanssa, jotka vaativat kirurgista toimenpidettä;
7. kasvaimen uusiutuminen.

Jos kirurgiselle hoidolle on vasta-aiheita, suoritetaan intrakavitaarinen gammasäteilytys.

Mikroinvasiivisen kohdunkaulan syövän hoito

Mikrokarsinooman hoidossa ensisijainen menetelmä on kohdun ekstrafaskiaalinen poisto, ja kirurgisen toimenpiteen vasta-aiheiden yhteydessä käytetään intrakavitaarista kohdun hoitoa. Laajaa konisaatiota preinvasiivisen syövän hoidossa käytetään useiden käyttöaiheiden yhdistelmään:

1. alle 40-vuotias;
2. varhainen strooman invaasio (enintään 1 mm);
3. kasvainsolujen puuttuminen biopsian distaalisilla alueilla;
4. erittäin erilaistunut syöpämuoto, joka rajoittuu kohdunkaulan ulkopuolelle;
5. dynaamisen, kliinisen, sytologisen ja kolposkopiavalvonnan mahdollisuus.

Invasiivisen kohdunkaulan syövän hoito

• Vaihe 1b - yhdistelmähoito kahtena muunnelmana: etä- tai ontelopohjainen sädehoito, jota seuraa kohdun ja sen lisäkkeiden laaja poisto, tai kohdun laaja poisto, jota seuraa etäinen gammahoito. Jos kirurgiselle toimenpiteelle on vasta-aiheita - yhdistetty sädehoito (etä- ja ontelopohjainen sädehoito).
• Vaihe 2 - useimmissa tapauksissa käytetään yhdistettyä sädehoitomenetelmää; kirurginen hoito on tarkoitettu niille potilaille, joille sädehoitoa ei voida suorittaa kokonaisuudessaan, ja kasvaimen paikallisen leviämisen aste mahdollistaa radikaalin kirurgisen toimenpiteen.
• Vaihe 3 - sädehoito yhdistettynä yleiseen vahvistavaan ja vieroitushoitoon.
• Vaihe 4 - oireenmukainen hoito.

Elokuussa 2014 FDA hyväksyi bevasitsumabin (Avastin) pitkälle edenneen (metastaattisen) kohdunkaulan syövän hoitoon. Lääke on hyväksytty yhdistelmäkemoterapiaan paklitakselin ja sisplatiinin tai paklitakselin ja topotekaanin kanssa.

Ennaltaehkäisy

1. Systemaattinen, tieteellisesti perusteltu propaganda naisten keskuudessa säännöllisten lääkärintarkastusten tarpeesta kasvainten varhaisvaiheiden havaitsemiseksi.
2. Naisten ennaltaehkäisevät tutkimukset 30-vuotiaasta alkaen, mukaan lukien emättimen irtosolunäytteiden sytologiset tutkimukset.
3. Kohdunkaulan perussairauksia sairastavien naisten lääkärintarkastus.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Ennuste

Kohdunkaulan syövän ennuste on yksilöllinen ja riippuu kasvaimen morfologisesta rakenteesta ja pahanlaatuisen prosessin leviämisvaiheesta. Asianmukaisilla hoitotoimenpiteillä mikrokarsinoomapotilaiden viiden vuoden eloonjäämisaste on 80–90 %, vaiheen I kohdunkaulan syövässä 75–80 %, vaiheen II 60 % ja vaiheen III 35–40 %.

Raskauteen liittyvän kohdunkaulan syövän hoito. Raskaana olevien naisten kohdunkaulan syövän hoitotaktiikkaa valittaessa otetaan huomioon, että raskaus stimuloi pahanlaatuisten solujen kasvua.

Preinvasiivisen syövän havaitseminen raskauden ensimmäisellä kolmanneksella on osoitus sen lopettamisesta pakollisella kohdunkaulan kanavan kaavinnalla ja sitä seuraavalla kohdunkaulan konisaatiolla; toisella ja kolmannella kolmanneksella raskautta voidaan ylläpitää laskettuun aikaan asti dynaamisen kolposkopisen ja sytologisen kontrollin avulla.

Vaiheen Ib ja II syövän hoidossa ensimmäisen ja toisen raskauskolmanneksen aikana kohdun ja lisäkkeiden laaja poisto suoritetaan, minkä jälkeen annetaan sädehoitoa; raskauden kolmannella kolmanneksella kohdunkaulan syövän hoitoa edeltää keisarileikkaus.

Vaiheen III syöpäpotilaille tehdään raskaudenkeskeytys tai kohdun amputointi, jota seuraa sädehoito ensimmäisen ja toisen raskauskolmanneksen aikana; kolmannella raskauskolmanneksella - keisarileikkaus, kohdun amputointi, yhdistetty sädehoito.

[ 39 ], [ 40 ]