Krooninen polyposis rhinosinuiitti

Tulehduksellinen prosessi, johon liittyy polyyppien muodostumista nenässä ja poskionteloissa ja niiden uusiutumista, viittaa kroonisen nenäpolyyppeihin liittyvän rinosinuiitin (CRSwNP) kehittymiseen. Polyyppejä ilmaantuu yhä uudelleen konservatiivisesta hoidosta ja kirurgisesta hoidosta huolimatta. Patologinen prosessi leviää mikropiirin soluihin ja erittävien rauhasrakenteiden alueelle. Polypoosikasvut muodostuvat pääasiassa neutrofiilien ja eosinofiilien tunkeutumista sisältävistä turvotusta aiheuttavista kudoksista. Myös muut imusolmukerakenteet osallistuvat reaktioon. Hoitotoimenpiteet ovat monimutkaisia ja niiden tarkoituksena on parantaa potilaiden elämänlaatua ja ehkäistä uusiutumista.

Epidemiologia

Kroonisen polypoosirhinosinuiitin, jolla on nykyisiä kliinisiä oireita, esiintyvyys on 1–5 %. Krooninen polypoosirinosinuiitti on keski-iässä esiintyvä sairaus, jonka keskimääräinen puhkeamisikä on 42 vuotta ja tyypillinen diagnoosi-ikä 40–60 vuotta. [ 1 ] Tilastojen mukaan tätä patologiaa esiintyy 2–4 %:lla Euroopan väestöstä, mutta subkliinisen taudin esiintyvyys on paljon suurempi ja sen arvioidaan olevan noin 30 % väestöstä.

Stevensin ja kollegoiden vuonna 2015 tekemässä tutkimuksessa, jossa tutkittiin kroonista polypoosista rinosinuiittia (CRSwNP) sairastavia potilaita, joille tehtiin poskionteloleikkaus erikoissairaanhoidon yksikössä, havaittiin, että CRSwNP:tä sairastavilla naisilla sairaus on vakavampi kuin miehillä. [ 2 ] Lapsuusiän ilmaantuvuudesta on suhteellisen vähän tilastoja. Alle kymmenvuotiailla lapsilla tiedetään olevan krooninen polypoosi-rinosinuiitti paljon harvemmin kuin nuorilla ja aikuisilla potilailla. Joidenkin tietojen mukaan nenäpolyyppeja esiintyy enintään 0,1 prosentilla lapsiväestöstä.

Naissukupuolen edustajat ovat jonkin verran harvempia. Useammin patologia esiintyy keski-ikäisillä miehillä.

Yleisin taudin oire, jolla potilaat menevät lääkäriin, on nenän tukkoisuus.

Syyt krooninen polyposis rhinosinuiitti

Krooninen polypoosi-rinosinuiitti viittaa monitekijäisiin sairauksiin, joilla ei ole yhtenäistä alkuperäteoriaa. On kuitenkin olemassa paikallisia ja systeemisiä patologioita, joissa patologinen prosessi vaikuttaa vain poskionteloiden limakalvoihin tai siihen liittyy sairauksia, kuten kystinen fibroosi, astma, Kartagenerin oireyhtymä, tulehduskipulääkkeiden siedättömyys jne. Perinnöllisen alttiuden osuutta polypoosi-rinosinuiitin kehittymisessä ei voida sulkea pois.

Atopiaa on tutkittu lukuisissa tutkimuksissa kroonisessa riniittiisessä nenäpolyypissä (CRSwNP). Vaikka allergista nuhaa ja nenäpolyyppeja sairastavien potilaiden prosenttiosuus on samaa luokkaa kuin väestössä yleensä (0,5–4,5 %)1, 51–86 %:lla CRSwNP-potilaista on herkistyneitä ainakin yhdelle aeroallergeenille. [ 3 ] Yksikään tutkimus ei ole toistaiseksi osoittanut yhteyttä herkistymisen välillä yhdelle tietylle aeroallergeenille ja CRSwNP:n kehittymisen välillä, mutta poskiontelotulehdus voi pahentua allergeenikauden aikana. [ 4 ]

Astman ja kroonisen rinosinofiilisen polyporoosin (KRSwNP) välistä yhteyttä on määritelty tarkemmin. Valtaosalla astmaatikoista (~88 %) on ainakin jonkin verran radiologisia todisteita poskionteloiden tulehduksesta. Tarkemmin sanottuna KRSwNP:n esiintyvyyden arvioidaan olevan 7 % kaikista astmaatikoista, kun taas astmaa raportoidaan 26–48 %:lla KRSwNP-potilaista. [ 5 ]

Histologisesti nenäontelon polyypit koostuvat sairaasta, usein metaplasisesta epiteelistä, joka sijaitsee paksuuntuneella tyvikalvolla, sekä turpoavasta stroomasta, jossa on osa rauhasista ja verisuonista, mutta josta puuttuvat hermopäätteet. Tyypillistä polypoosistroomaa edustavat tukipohjan muodostavat fibroblastit, valekystat ja soluelementit, pääasiassa eosinofiilit, jotka sijaitsevat rauhasten ja verisuonten lähellä sekä peittävän epiteelikudoksen alla.

Todennäköisesti toistuvien infektioprosessien aiheuttaman kasvun muodostumisen alussa limakalvokudoksessa on pysyvää turvotusta, jonka aiheuttaa solunsisäisen nesteenkuljetuksen häiriö. Ajan myötä tyviepiteelikalvo repeää, muodostuu laskeumia ja granulaatioita.

Riskitekijät

Limakalvokudosten tulehdusprosessin muodostumiseen ja kroonisen polypoosirinosinuiitin esiintymiseen vaikuttavat tekijät:

• Sisäiset tekijät:
  • Perinnöllinen alttius;
  • Miespuolinen sukupuoli ja keski-ikä;
  • Keuhkoastman esiintyminen;
  • Ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden intoleranssi;
  • Arakidonihapon aineenvaihdunnan vajaatoiminta;
  • Immuunikatotilat;
  • D-vitamiinin puutos;
  • Aineenvaihduntahäiriöt, liikalihavuus;
  • Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä;
  • Gastroesofageaalinen refluksi;
  • Nenäontelon anatomiset poikkeavuudet.
• Ulkoiset tekijät:
  • Tarttuva patologia;
  • Bakteerien kantaja (esim. stafylokokki);
  • Virus- ja koronavirusinfektiot, mukaan lukien ohimenevät infektiot;
  • Sieni-taudit;
  • Allergeenit (lääkkeet, kasvit, teolliset jne.);
  • Työperäiset tekijät (pölyiset huoneet, altistuminen kemikaaleille, metalleille, homeelle tai ruosteelle, säännöllinen kosketus eläinten tai myrkkyjen kanssa jne.).

Synnyssä

Tällä hetkellä kroonisen polypoosi-rinosinuiitin patogeneesistä tunnetaan seuraavat oletukset:

• Eosinofiilinen tulehdusprosessi. Eosinofiilisoluilla on merkittävä rooli polypoosirinosinuiitin tulehdusvasteen kehittymisessä. Tiedetään, että polypoosikudoksissa lisääntyy interleukiini-5:n, eosinofiilien kationisen proteiinin, eotaksiinin ja albumiinin määrä. Kaikki nämä komponentit aktivoivat eosinofiilien migraatiota, pitkittävät apoptoosia, mikä johtaa eosinofiilisen tulehdusreaktion kehittymiseen. Tämän prosessin tarkalleen laukaiseva mekanismi ei ole tiedossa.
• IgE-riippuvainen allerginen reaktio (teoria on teoreettinen eikä sitä ole vielä vahvistettu). Kroonista polypoosista rinosinuiittia sairastavat potilaat ovat alttiita siitepölyallergialle ja allergiselle nuhalle.
• Interleukiini (IL)-17A, pääasiassa Th17-solujen tuottama sytokiini, on ratkaisevassa roolissa allergisten reaktioiden, tulehduksen ja autoimmuniteetin kehittymisessä. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Arakidonihapon aineenvaihdunnan häiriö. Syklo-oksigenaasia estävät salisylaatit aktivoivat arakidonihapon vaihtoehtoisen metaboliakanavan, jossa arakidonihappo muuttuu leukotrieeneiksi 5-lipo-oksigenaasin vaikutuksesta. Arakidonihapon hajoamistuotteet toimivat voimakkaina tulehdusta edistävinä välittäjinä: ne kykenevät laukaisemaan eosinofiilien kulkeutumisen hengitysteiden limakalvokudokseen, missä tulehdusreaktion kehittyminen pakotetaan.
• Bakteerien osallisuus. Bakteeripatogeenien roolia kroonisen polypoosisen rinosinuiitin kehittymisessä tutkitaan parhaillaan aktiivisesti. Tiedetään, että joka toisella potilaalla on spesifinen IgE Staphylococcus aureuksen eksotoksiinia vastaan. On todennäköistä, että tartuntatauteja aiheuttavat tekijät osallistuvat patogeneettiseen mekanismiin, mutta eivät yleisinä allergeeneina, vaan voimakkaina antigeeneinä, jotka tukevat eosinofiilistä tulehdusvastetta. Staphylococcus aureuksen enterotoksiinin oletetaan aiheuttavan polyyppien muodostumista ja lisäkasvua ja jopa keuhkoastman samanaikaista kehittymistä. Bakteerien osallisuuteen viittaavat myös spesifisten "neutrofiilisten" kasvainten ja polypoosisen märkäisen rinosinuiitin havaitseminen.
• Sieni-invaasio. Rihmastohiukkasia esiintyy kaikkialla hengityselimissä, joten niitä esiintyy sekä terveillä ihmisillä että potilailla, joilla on taipumus polypoosiseen rinosinuiittiin. Toisessa ryhmässä eosinofiilit aktivoituvat ja T-lymfosyyttien vaikutuksesta siirtyvät poskionteloiden limaan. Eosinofiilit hyökkäävät sienihiukkasten kimppuun vapauttaen myrkyllisiä proteiineja, mikä johtaa paksun musiinin muodostumiseen poskionteloiden luumeniin, vaurioittaa limakalvokudosta ja provosoi tulehdusreaktion ja sitä kautta polypoosin kasvua. Oletettavasti rihmastohiukkaset voivat laukaista ja ylläpitää tulehdusta ja polyypin kasvua poskionteloissa henkilöillä, joilla on taipumus sairauteen. Tätä teoriaa ei kuitenkaan ole vielä vahvistettu riittävästi.
• AKUUTIT HENGITYSTIEINFEKTIOIT. Kliinisten todisteiden mukaan virukset usein suosivat polyyppien uudelleen ilmaantumista ja voimakasta kasvua, jopa oletettavasti vakaassa remissiossa.
• Perinnöllinen alttius. Tämän teorian vahvistuksena on selkeä yhteys polyyppien esiintymisen ja sellaisten geneettisten patologioiden, kuten Kartagenerin oireyhtymän ja kystisen fibroosin, välillä. Tutkijat eivät ole vielä pystyneet tunnistamaan tiettyä geeniä, joka on vastuussa ongelman muodostumisesta, tällaisia töitä on vähän.
• Itse poskionteloiden patologiat (lisäontelon esiintyminen, kystiset kasvaimet jne.).

Paikallisen polypoosirinosinuiitin aiheuttajana erilaisten anatomisten vikojen (poikkeava nenän väliseinä, nenän kuorikon epäsäännöllinen rakenne tai koukkumainen haarake) katsotaan aiheuttavan ilmanjohtavuuden häiriön. Pääilmavirran suunnan muuttuessa vastaavien limakalvoalueiden säännöllinen ärsytys tapahtuu. Ilmassa olevat bakteerit, virukset ja antigeenit edistävät vaurioituneiden alueiden muutosta, solujen infiltraatioprosessit käynnistyvät, tapahtuu ostomeetaalimuodostelman hypertrofiaa ja tukkeutumista.

Koska krooninen polypoosi-poskiontelotulehdus on polyetiologinen sairaus, ei ole poissuljettu kaikenlaisten biologisten poikkeavuuksien, synnynnäisten tai hankittujen, patologista vaikutusta, joita esiintyy koko kehossa tai yksittäisissä elimissä, soluissa tai subsellulaarisissa rakenteissa. Siten tietty vaikutus voi olla autonomisen hermoston häiriintyminen - erityisesti parasympaattisen alueen liiallinen toiminta. Alttius taudin kehittymiselle ei välttämättä ilmene ennen kuin altistuu jollekin provosoivalle tekijälle: infektio, allergeenit, mekaaniset vauriot, kemialliset vauriot jne.

Itsenäisenä patogeneesireittinä pidetään kroonista märkäistä-tulehdusreaktiota appendikulaarisissa poskionteloissa. Tässä krooninen polypoosi-rinosinuiitti muuttuu toissijaiseksi patologiaksi ja kehittyy pääasiassa poskionteloissa, joissa on märkäistä tulehdusta. Diffuusissa prosessissa siihen liittyy asteittainen leviäminen kaikkien satunnaisten poskionteloiden limakalvokudoksiin. Tämän tyyppinen sairaus kuuluu systeemisiin muotoihin, ja se liittyy immuunipuolustuksen häiriintymiseen ja elimistön yleisen reaktiivisuuden heikkenemiseen.

Oireet krooninen polyposis rhinosinuiitti

Krooninen polypoosi-rinosinuiitti ilmenee kahdella tai useammalla oireella, joista yleisin on nenän tukkoisuus ja nenähengitysvaikeudet. Muita oireita ovat nenän vuotaminen, kasvojen kipu (paineen tunne sairastuneiden poskionteloiden projektiossa) ja yli 12 viikkoa kestävä hajuaistin heikkeneminen. Kuten voidaan nähdä, edellä mainittu oireyhtymä on epäspesifinen ja voi esiintyä kroonisessa poskiontelotulehduksessa ilman nenäpolyyppia. Siksi on tärkeää suorittaa diagnoosi poskionteloiden tietokonetomografialla ja/tai nenän tähystyksellä.

Potilaat, joille kehittyy aerodynaamisten poikkeavuuksien aiheuttama polypoosi-rinosinuiitti, valittavat ääneen nenän kautta tapahtuvan hengitysvaikeuksista. Tutkimuksessa voidaan havaita polypoosikasvu, joka tukkii toisen nenänpuoliskon, tai vino väliseinä yhdistettynä nenän kuorien epäsäännölliseen rakenteeseen. Vuotoa ei välttämättä ole.

Kroonisen sieniperäisen polypoosirinosinuiitin ensimmäisiin oireisiin kuuluu päänsärky. Sekä yksi- että molemminpuolinen poskionteloiden vaurioituminen on mahdollista. Polypoosimuodostumat muistuttavat joskus granulaatioita, mikä havaitaan myös bakteeriperäisessä prosessissa. Usein esiintyy luukalvontulehdusta.

Arakidonihapon aineenvaihdunnan heikkenemistä sairastavilla potilailla nenäpolyypit ovat ulkonäöltään erilaisia ja muodostavat kiinteän polypoosimaisen limaisen massan (märkivässä tulehduksessa polyypeillä on tiheämpi rakenne). Appendikulaariset poskiontelot ovat täynnä viskoosia, raahaavaa eritettä, jota on vaikea erottaa poskionteloiden seinämistä.

Yleensä ensimmäiset oireet ilmaantuvat, kun kasvaimet kasvavat ja poistuvat poskionteloista. Potilaalla on voimakas nenän tukkoisuus, jota vasokonstriktorit eivät poista. Keskimäärin kroonista rinosinusiittia ilman nenäpolyyppeja sairastavilla potilailla uskotaan olevan vakavampia sini- ja nenän oireita kuin potilailla, joilla on krooninen rinosinusiitti ilman nenäpolyyppeja (CRSsNP). [ 10 ], [ 11 ] Banjeri ja kollegat havaitsivat 126 kroonista oireyhtymää sairastavan potilaan kohortissa, että nenän tukkoisuus ja hyposmia/anosmia liittyivät merkitsevämmin krooniseen rinosinusiittiin ilman nenäpolyyppeja, kun taas kasvojen kipu/paine oli yleisempää kroonista rinosinusiittia sairastavilla potilailla. [ 12 ] Valituissa erikoissairaanhoitokeskuksissa tehdyissä CRS-potilailla tehdyissä lisätutkimuksissa havaittiin, että kroonista rinosinusiittia sairastavilla potilailla raportoitiin todennäköisemmin nuhaa, vaikeaa nenän tukkoisuutta ja haju-/makuaistin menetystä kuin kroonista rinosinusiittia sairastavilla potilailla. [ 13 ], [ 14 ]

Muita patologisia oireita ovat:

• Usein esiintyvät päänsäryt;
• Hajun herkkyyden heikkeneminen tai menetys;
• Lima- ja/tai mätävuoto;
• Vieraskappaleen tunne nenäontelossa;
• Hengitysvaikeudet, joskus nielemisvaikeudet;
• Unihäiriöt, ärtyneisyys.

Keskimäärin potilailla, joilla on krooninen rinnusontelopolyyti (KRSNP), on laajempi nenän sivuonteloiden vaurioituminen kuin KRSNP-potilailla, mikä määritetään huonommilla TT- ja poskionteloiden tähystyslöydöksillä. [ 15 ] Jopa nenän sivuonteloiden leikkauksen jälkeen KRSNP-potilailla voi olla huonommat objektiiviset poskionteloiden taudin mittaukset kuin leikkauksen läpikäyneillä KRSNP-potilailla. [ 16 ]

Polypoosi-rinosinuiitti lapsilla

Alle 10-vuotiailla lapsilla krooninen polypoosi-rinosinuiitti on paljon harvinaisempi kuin aikuisilla (enintään 0,1 % kaikista lapsista). Lasten nenäpolyyppien patogeneettinen mekanismi on huonosti ymmärretty. Oletettavasti kasvaimet muodostuvat kroonisten tulehdusprosessien, geneettisten sairauksien ja hengityselinten limakalvokudosten vaurioiden seurauksena. Usein puhutaan kystisestä fibroosista sekä primaarisen sädekehän dyskinesian oireyhtymistä.

Polypoosisen rinosinuiitin ja allergisten sairauksien välillä on jonkin verran korrelaatiota. Lapsilla tätä yhdistelmää esiintyy siis yli 30 prosentissa tapauksista.

Lasten kroonisen polypoosisen rinosinuiitin kliininen kuva on käytännössä sama kuin aikuisilla. Asiantuntijat kuitenkin huomauttavat, että lapsilla polyypit aiheuttavat selvemmän elämänlaadun heikkenemisen ja vaikuttavat negatiivisesti muiden samanaikaisten sairauksien ennusteeseen.

Vallitseva lasten oire on nenän tukkoisuus, joka usein pahenee.

Lapsuuksilla antrokoanaalisia polyyppejä esiintyy yleisimmin, 70–75 %:ssa tapauksista. Suuria yksittäisiä kasvaimia diagnosoidaan harvemmin.

Vaiheet

Kroonisen polypoosirinosinuiitin asteen objektiiviseksi arvioimiseksi käytetään Lund-Kennedyn asteikkoa:

• 0 - ei näkyviä polyyppejä;
• 1 Polypoosi, joka rajoittuu keskimmäiseen nenäkäytävään;
• 2 - polyypit ulottuvat keskimmäisen nenäkuoren alareunan ulkopuolelle nenäonteloon.

Myös limakalvon turvotusastetta arvioidaan:

• 0 - ei turvotusta;
• 1 - pieni, kohtalainen turvotus;
• 2 - polypoosikudoksen muutoksia on läsnä.

Epänormaalin vuodon esiintyminen:

• 0 - ei purkausta;
• 1 - limaneritys;
• 2 - vuoto on paksua (tiheää) ja/tai märkäistä.

Lomakkeet

Yleisesti ottaen krooninen rinosinuiitti jaetaan polyyppittömään ja polypoosiseen rinosinuiittiin. Tähän mennessä ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä kroonisen polypoosisen rinosinuiitin luokitusta. Asiantuntijat kuitenkin erottavat taudin eri tyypit kliinisten ja histologisten ominaisuuksien sekä patologian syiden perusteella.

Polyyppien histologisesta rakenteesta riippuen erotetaan:

• Allerginen polypoosi-rinosinuiitti (eli edematoottinen, eosinofiilinen);
• Polypoosi-kystinen sinuiitti, fibroottinen tulehduksellinen, neutrofiilinen;
• Rauhastulehdus;
• Poskiontelotulehdus, johon liittyy strooman atypia.

Etiopatogeneesin erityispiirteiden mukaan tauti luokitellaan seuraavasti:

• Nenän sivuonteloiden ja nenäontelon aerodynaamisista häiriöistä johtuva polypoosi;
• Polypoosi-märkäinen rinosinuiitti kehittyy kroonisen märkivän tulehdusprosessin taustalla nenässä ja poskionteloissa;
• Sienipolyyppi;
• Arakidonihapon aineenvaihdunnan häiriöiden aiheuttama rinosinuiitti;
• Kystisen fibroosin, Kartagenerin oireyhtymän, aiheuttama polypoosi.

Useimmat asiantuntijat ovat sitä mieltä, että krooninen polypoosi-rinosinuiitti ei ole yksittäinen nosologinen yksikkö, vaan oireyhtymä, joka sisältää useita patologisia tiloja, aina minkä tahansa poskionteloiden paikallisesta leesiosta diffuusiin patologiaan, jota esiintyy keuhkoastman, ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden siedättävyyden ja geneettisesti määritettyjen sairauksien taustalla.

Lisäksi korostettuna:

• Kroonisen polypoosi-rinosinuiitin diffuusi kahdenvälinen muoto (jolle on ominaista polyyppien kasvun eteneminen nenäontelossa ja kaikissa poskionteloissa);
• Taudin yksipuolinen, yksinäinen muoto (erityisesti etmokoanaalinen, antrokoanaalinen, sfenokoanaalinen rinosinuiitti).

Komplikaatiot ja seuraukset

Yleisimpiä komplikaatioita ovat tiheät nenäverenvuodot, krooninen vuotava nenä ja hajuaistin heikkeneminen tai menetys. Lisäksi usein esiintyy sekundaarista infektiota, joka lisää märkäisen mikrobiston riskiä, mikä edistää märkivän tulehdusprosessin kehittymistä nenäontelossa. Monimutkaisissa tapauksissa septisten tilojen kehittymistä ei voida sulkea pois.

Polyypit itsessään eivät ole uhka potilaan hengelle, mutta ne heikentävät merkittävästi sen laatua. Nenäontelon ja poskionteloiden kasvaimet ovat ihanteellinen paikka erilaisten mikro-organismien asettumiselle ja kertymiselle, mikä johtaa usein esiintyviin bakteeri-infektioihin, nenäverenvuotoon, tonsilliittiin, nuhaan, poskiontelotulehdukseen, henkitorven ja kurkunpään tulehdukseen sekä muihin sairauksiin, joilla voi olla myös monimutkainen kulku.

Nenäpolyypit ovat vaarallisia jatkuvan kroonisen tulehduksen vuoksi. Kasvaimet estävät normaalin hengityksen ja liman erittymisen. Tämän seurauksena voi esiintyä ongelmia, kuten:

• Obstruktiivinen uniapnea (hengityksen keskeytykset, hengityksen pidättäminen unen aikana);
• Keuhkoastman uusiutuminen;
• Nenäontelon ja poskionteloiden usein esiintyvät infektiot.

Haitallisten seurausten välttämiseksi on tarpeen ottaa yhteyttä lääkäriin ajoissa, suorittaa kaikki tarvittavat diagnoosin ja hoidon vaiheet.

Diagnostiikka krooninen polyposis rhinosinuiitti

Diagnostiset toimenpiteet alkavat valitusten ja anamneesin keräämisellä sekä objektiivisella tutkimuksella. Saatuja tietoja käytetään jatkodiagnostisten taktiikoiden määrittämiseen.

Asiantuntija selventää:

• Ensimmäisten oireiden alkamisaika (hengitysvaikeudet nenän kautta, epänormaali vuoto, päänsärky, hajuaistin häiriöt);
• Jos sinulla on ollut rinosinuiitti;
• Onko korva-, nenä- ja kurkkutautielimissä tehty kirurgisia toimenpiteitä;
• Onko potilas saanut hoitoa (toisen lääkärin määräämää tai itsehoitoa).

On välttämätöntä selvittää polypoosin geneettisen alttiuden todennäköisyys ja tarkastella sairaushistoriaa. Erityistä huomiota tulisi kiinnittää geneettisten sairauksien, astman, hormonaalisten häiriöiden ja huonojen tapojen esiintymiseen.

Tämän jälkeen lääkäri suorittaa nenäontelon etu- ja takaosan rinoskopian eli endoskopian. Huomiota kiinnitetään rakenteen anatomiaan, limakalvojen ja suu- ja limakalvokompleksin tilaan. Polypoosirinosinuiitissa polyypit havaitaan yleensä nenäkäytävässä tai sen ulkopuolella, nenäontelossa ja/tai nenänielussa. Myös limakalvon turvotus sekä liman tai märkäisen eritteen esiintyminen määritetään. On tärkeää selvittää polypoosin kehitysvaihe.

Histologiset analyysit ovat pakollisia. Tyypillistä polypoosikasvustoa edustaa vaurioitunut, usein metaplastinen epiteelikudos, joka sijaitsee tiivistetyllä tyvikalvolla, sekä ödeemaattinen strooma, jossa on vähän rauhasia ja niukka verisuoniverkosto, ja minimaalinen määrä hermopäätteitä. Stroomassa on fibroblasteja, joille tukirakenne perustuu, sekä soluelementtejä ja valekystoja. Tärkeimmät läsnä olevat solut ovat neutrofiilit ja eosinofiilit, jotka sijaitsevat verisuonten ja rauhasten lähellä tai välittömästi epiteelikudoksen alla. [ 17 ]

Instrumentaalinen diagnoosi sisältää ensisijaisesti radiologisia tutkimuksia - erityisesti poskionteloiden tietokonetomografian. TT:n avulla voit selvittää tulehdusreaktion voimakkuuden ja havaita anatomisia piirteitä. Jos leikkaus on tarkoitus suorittaa, asiantuntijan on oltava kattavasti tietoinen toimenpidealueesta, jotta voidaan ehkäistä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden kehittyminen. Röntgenkuvien avulla lääkäri tutkii yksityiskohtaisesti poskiontelot, otsaontelot, kiilamuotoiset poskiontelot sekä ristikkolabyrintin etu- ja takaosan. Tila arvioidaan pisteinä seuraavalla asteikolla:

• 0 - sinuspneumatisaatio on läsnä;
• 1 - pneumatisaatio on osittain vähentynyt;
• 2 - pneumaattisuus on vähentynyt kokonaan.

Lisäksi ostiomeataalisen kompleksin kunto molemmilla puolilla arvioidaan pisteinä:

• 0 - ei patologisia muutoksia;
• 2 - ostiomeataalikompleksia ei ole määritelty.

Potilailla, joilla on diffuusi polypoosi-rinosinuiitti, maksimipistemäärä on 24 pistettä.

Differentiaalinen diagnoosi

Kun lapsilla ja iäkkäillä potilailla havaitaan nenäpolyyppeja, on kiinnitettävä erityistä huomiota seuraavien sairauksien poissulkemiseen:

• Lapsuudelta - kystinen fibroosi kahdenvälisessä patologisessa prosessissa, enkefalocele - yksipuolisessa prosessissa;
• Iäkkäillä potilailla - muut hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset kasvaimet, mikä on erityisen tärkeää yksipuolisissa leesioissa tai epätyypillisessä lokalisoinnissa.

Polypoosi-rinosinuiitti ja astma yhdessä edustavat yhtä monimutkaisimmista sairausfenotyypeistä, ja potilaiden diagnostiikkaan ja hoitoon liittyvien suositusten antaminen on vaikeaa.

Kaikilta lääketieteellistä apua hakevilta potilailta kerätään yksityiskohtainen elämän- ja sairaushistoria sekä pakollinen allergologinen anamneesi.

Kaikissa tapauksissa suoritetaan differentiaalinen diagnoosi seuraavien tyyppien kasvaimilla:

• Käänteinen papillooma on epiteelikasvain, jolla on mahdollisuus pahanlaatuiseen rappeutumiseen.
• Levysolukarsinooma on yleisin poskionteloiden pahanlaatuinen kasvain.
• Melanooma on pahanlaatuinen kasvain, joka koostuu nenäontelon tai nenän sivuonteloiden melanosyyteistä.
• Esthesioneuroblastooma on harvinainen kasvaintyyppi, joka kehittyy hajuhermoston neuroepiteelistä.
• Hemangioperisytooma on kallonpohjaan kehittyvä verisuonikasvain.
• Nenän gliooma on harvinainen hyvänlaatuinen gliakudoksen kasvain. 40 %:ssa tapauksista se on nenänsisäinen gliooma.
• Juveniili nenänielun angiofibrooma on harvinainen, polyyppiä muistuttava hyvänlaatuinen verisuonikasvain.

Yksipuolisessa patologisessa prosessissa on tarpeen sulkea pois kaikki mahdolliset hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset kasvaimet. Mikä tahansa kasvain voi jäljitellä kroonista polypoosi-rinosinuiittia tai esiintyä samanaikaisesti sen kanssa. Kaikille leikkauksen aikana poistetuille polypoosikudoksille on tehtävä histomorfologinen tutkimus pahanlaatuisuuden ja metaplasian mahdollisuuden poissulkemiseksi ja jatkohoidon aloittamiseksi.

Hoito krooninen polyposis rhinosinuiitti

Hoitotoimenpiteisiin kuuluvat hellävarainen leikkaus, pitkäkestoiset inhaloitavien glukokortikosteroidien kuurit ja lyhyet systeemisten kortikosteroidien kuurit. Joillekin potilaille on aiheellista käyttää sienilääkehoitoa ja antibiootteja.

Kroonista riniittiä (KRSwNP) sairastavien potilaiden lääkehoitovaihtoehdot ovat edelleen rajalliset. Yhdysvaltalaisten viimeaikaisten ohjeiden mukaan sekä paikallisia kortikosteroideja että suolaliuosnenähuuhtelua suositellaan ensisijaiseksi lääkehoidoksi sairaille potilaille. [ 18 ] Nenänsisäiset kortikosteroidit voivat pienentää nenäpolyyppien kokoa, vähentää sinonaalisia oireita ja parantaa potilaiden elämänlaatua. [ 19 ], [ 20 ] Suun kautta otettavat kortikosteroidit voivat myös pienentää polyypin kokoa ja parantaa oireita, mutta niitä tulee aina määrätä varoen, koska ne liittyvät vakaviin systeemisiin sivuvaikutuksiin. [ 21 ] Antibiootit voivat olla hyödyllisiä KRSwNP:n infektioperäisten pahenemisvaiheiden hoidossa, mutta kliinisesti merkittävää tehoa (eli polyyppien vähenemistä) ei ole havaittu suurissa satunnaistetuissa tutkimuksissa.

Lääkehoitoon kuuluu seuraavien lääkeryhmien ja hoitomuotojen käyttö:

• Paikallisesti käytettävät glukokortikosteroidit (nenään) auttavat pienentämään polyyppien kokoa ja estämään niiden uusiutumisen kirurgisen poiston jälkeen. Sivuvaikutukset rajoittuvat useimmissa tapauksissa nenän kuivumiseen ja nenäverenvuotoon. Linssin tilaan ja silmänpaineeseen ei ole vaikutusta. Useimmiten käytetään lääkkeitä, kuten mometasonia, flutikasonia, siklesonidia, harvemmin budesonidia, beklometasonia, betametasonia, deksametasonia ja triamsinolonia. Vakioannos on 200–800 mikrog.
• Kortikosteroidi-implanttien istuttaminen ristikkolabyrinttiin on aiheellista potilaille, joilla on uusiutuva krooninen polypoosi-rinosinuiitti poskionteloleikkauksen jälkeen. Tämä toimenpide parantaa nenän käytävien läpikulkua ja pidentää remissioaikaa. Useimmiten kyseessä on itsestään imeytyvä implantti, joka vapauttaa mometasonifuroaattia 370 mikrogramman annoksella. Implantin vaikutusaika on 1 kuukausi.
• Lyhytaikaiset kortikosteroidihoitojaksot (1–3 viikkoa) sisältävät metyyliprednisolonin suun kautta otettavan annoksen 1 mg painokiloa kohden, jota vähennetään asteittain 2–3 viikon aikana. Tämä lähestymistapa mahdollistaa kliinisten oireiden luonteen lieventämisen ja poskionteloiden tilan parantamisen. Hoito yhdistetään usein antibioottihoitoon tai inhaloitaviin kortikosteroideihin. Esimerkki hoidosta: Prednisoloni suun kautta annoksella 0,5–1 mg/kg päivässä 10–15 päivän ajan. Annosta pienennetään vähitellen 5 mg:lla päivässä kahdeksantena päivänä alkaen, kunnes lääke lopetetaan kokonaan. Kroonisessa polypoosirinosinuiitissa on optimaalista suorittaa 1–2 tällaista hoitojaksoa vuodessa.
• Nenäontelon huuhtelu fysiologisella natriumkloridiliuoksella tai Ringerin liuoksella, usein natriumhyaluronaatin, ksylitolin ja ksyloglukaanin lisäyksellä, osoittaa myös positiivisen terapeuttisen vaikutuksen.
• Lyhyitä tai pitkiä systeemisten antibioottien kuureja (sivuvaikutukset: suoliston toimintahäiriöt, ruokahaluttomuus) määrätään tarvittaessa. On huomattava, että pieninä annoksina makrolideilla on immunomoduloiva vaikutus, ja ne tarjoavat vakaan leikkauksen jälkeisen remission. Pitkäaikaista jaksoa määrättäessä on otettava huomioon makrolidien mahdollinen kardiotoksisuus.
• Nenäontelon huuhteluun käytetään paikallisesti käytettäviä antibakteerisia aineita. Esimerkiksi mupirosiiniliuoksella on samanlainen teho kuin suun kautta otettavalla amoksisilliinilla/klavulanaatilla, jota on käytetty menestyksekkäästi Staphylococcus aureusta vastaan.
• Antihistamiinilääkkeet sopivat potilaille, joilla on samanaikaisia allergioita.

Fysioterapia on vasta-aiheista kystisessä ja polypoosisessa rinosinuiitissa.

Biologinen hoito polypoosi-rinosinuiitin hoitoon

Jos kroonisen polypoosisen rinosinuiitin kulkua ei saada hallintaan, pääasialliseen hoitoon lisätään biologinen hoito monoklonaalisilla vasta-aineilla. Potilailla, joilla on molemminpuolinen patologinen prosessi ja joille on jo tehty poskionteloleikkaus, polypoosisen rinosinuiitin hoito monoklonaalisilla vasta-aineilla määrätään, jos kolme kriteeriä täyttyy, ja potilailla, joilla ei ole leikkausta tai jos leikkaus ei ole mahdollinen, jos neljä kriteeriä täyttyy:

Bioterapian kriteerit	Kriteeri-indikaattorit
T2-tulehdusprosessin kliiniset ilmentymät. Systeemisen kortikosteroidihoidon tarve tai vasta-aiheet sille. Selvästi negatiivinen vaikutus elämänlaatuun. Hajuaistin toiminnan huomattava heikkeneminen. Yhdistelmä keuhkoastman kanssa.	Kudoseosinofiilejä on yli 10 näkökentässä (x400), tai veren eosinofiilejä on yli 250 kL/μL, tai kokonais-IgE:tä on yli 100 IU/ml. Yli kaksi hoitojaksoa vuodessa tai pitkäaikainen pieniannoksinen hoito. SNOT-22-asteikolla, joka on vähintään 40 pistettä. Anosmia. Keuhkoastma, johon liittyy säännöllisen kortikosteroidi-inhalaatiohoidon tarve.

Bioterapian tuloksia tulee arvioida neljän kuukauden ja vuoden kuluttua sen aloittamisesta. Jos yllä mainittujen kriteerien (ainakin yhden) mukaisesti ei ole positiivista vastetta, hoito lopetetaan.

Tulosten arviointikriteerit:

• Polyyppien koon pieneneminen;
• Kortikosteroidilääkkeiden systeemisen käytön tarpeen vähentäminen;
• Parannettu hajuaistitoiminto;
• Parempi elämänlaatu yleisesti;
• Taustapatologioiden vaikutuksen vähentäminen.

Erinomaisen bioterapian indikaattorin sanotaan olevan, jos kaikkiin edellä mainittuihin kriteereihin on positiivinen vaste, ja kohtalaisen, jos kolmeen tai neljään kriteeriin on positiivinen vaste. Vaste 1–2 kriteeriin arvioidaan heikkoksi.

Tähän mennessä terapeuttisina aineina on käytetty erilaisia monoklonaalisia vasta-aineita, erityisesti Dupilumabia [ 22 ], Omalizumabia, Mepolizumabia [ 23 ], Benralizumabia ja Reslizumabia. Dupilumabipohjainen ihonalainen liuos - Dupixent polypoosi-rinosinuiitin hoitoon on usein ensisijainen lääke. [ 24 ] Aikuisille suositeltu aloitusannos on 300 mg kahden viikon välein. Jos injektio jää antamatta, se tulee antaa mahdollisimman pian ja jatkaa sitten aiemmin määrätyn hoito-ohjelman mukaisesti.

Dupilumabi	300 mg ihon alle kahden viikon välein. 12 kuukauden kuluttua antotiheyttä voidaan muuttaa neljän viikon välein annettavaksi annokseksi.
Omalizumabi	Aloitusannos on 75–600 mg ihon alle 2–4 viikon välein.
Mepolitsumabi	100 mg ihon alle kerran kuukaudessa.

Yrttihoito

Virallinen lääketiede ei hyväksy kansanhoitoa kroonisessa polypoosirinosinuiitissa, johon liittyy suuri taudin pahenemisen riski ja polyyppien kasvun lisääntyminen. Kansanhoitoa saa käyttää vain lääkärin kanssa neuvoteltuaan ja lääkärin määräämän pääasiallisen hoidon taustalla.

Mahdollisia fytoterapiareseptejä:

• Jauha kurpitsansiemenet (5 rkl) 200 ml:aan tyrniöljyä ja sekoita hyvin. Ota 1 tl päivittäin 15 minuuttia ennen ensimmäistä ateriaa. Käyttötiheys: 10 päivää, jonka jälkeen 5 päivän tauko, kunnes tila paranee tasaisesti. Lääke tulee säilyttää jääkaapissa.
• Sekoita yhtä suuret osat kamomillaa ja keltamoa. Kaada 1 rkl. Tuloksena olevaa seosta 200 ml kiehuvaa vettä, anna hautua kannen alla useita tunteja. Ota lääkettä 1 rkl. 30 minuuttia ennen jokaista ateriaa. Hoidon kesto - 4 viikkoa, minkä jälkeen vastaanotto voidaan toistaa 10 päivän tauon jälkeen.
• Laita kattilaan 1 rkl katajanmarjoja, kaada päälle 200 ml kiehuvaa vettä ja anna hautua miedolla lämmöllä 10 minuuttia. Sitten lääke jäähdytetään, suodatetaan ja juodaan 50 ml kolme kertaa päivässä tunti aterioiden jälkeen.

Kirurginen hoito

Kirurginen toimenpide koostuu toiminnallisesta endoskooppisesta leikkauksesta polyyppien poistamiseksi, anatomisten vikojen korjaamiseksi (poikkeava väliseinä, nenän kuorien hypertrofia jne.), poskiontelon koon tarkastamiseksi ja korjaamiseksi, patologisten kasvainten vaikuttamien ristikkolabyrintin solujen avaamiseksi ja poistamiseksi.

Polyypit poistetaan minimaalisesti invasiivisen kirurgian periaatteiden mukaisesti, limakalvoille aiheutuvin vaurioin mahdollisimman vähän. Nenän väliseinä leikataan säilyttäen sen tukitoiminto. Jos havaitaan ylimääräinen poskiontelon yhteys, se yhdistetään pääyhteyteen.

Jos puhumme polypoosimädäntyneestä rinosinuiitista, toimenpiteeseen kuuluu yhteyden palauttaminen nenäonteloon, olosuhteiden luominen normaalille ilmanvaihdolle poskionteloissa sekä kasvainten ja mädän poistaminen. Tässä tapauksessa poskionteloiden limakalvoa ei poisteta, riippumatta turvotuksen esiintymisestä. Ennen leikkaukseen siirtymistä lääkäri selvittää tulehdusprosessin mikrobiologiset ominaisuudet, määrittää taudinaiheuttajan tyypin ja sen herkkyyden bakteerilääkkeille.

Samanlaista lähestymistapaa käytetään sienipolyyppitulehdukseen. Tässä tapauksessa on joskus tarpeen suorittaa mikrogaymorotomia etuseinän tai alemman nenäkanavan läpi. Tärkein edellytys sieni-prosessin poistamiseksi poskionteloista on ilmastuksen palauttaminen.

Kystistä fibroosia sairastavilla potilailla Kartagenerin oireyhtymän polyypit poistetaan säännöllisesti, koska kaikissa tapauksissa muodostumat kasvavat uudelleen.

Ennaltaehkäisy

Kroonisen polypoosisen rinosinuiitin kehittymiselle ei ole erityistä ehkäisyä. On suositeltavaa välttää riskitekijöiden vaikutusta, käydä järjestelmällisesti lääkärintarkastuksessa ennaltaehkäiseviä tutkimuksia varten ja hoitaa ajoissa mahdolliset otolaryngologiset sairaudet.

Potilaiden, joilla on ennestään polypoosi, tulisi pyrkiä kaikin keinoin estämään polyyppien uusiutuminen. Lääkärikäynnit suunnitellaan yksilöllisen aikataulun mukaan ja niihin sisältyy säännöllinen nenäontelon tutkimus, eritteiden ja kertymien poisto sekä paikallinen hoito antiseptisillä aineilla. Pitkäaikaisesti määrätään paikallista kortikosteroidihoitoa. Jos potilaalle on tehty leikkaus, lääkärissä tulisi käydä jatkossa kolmen kuukauden välein. Jos poskionteloissa on aiemmin ollut märkiviä tai sieniperäisiä vaurioita, lääkärissä käydään vähintään kerran kuudessa kuukaudessa.

Jos krooninen polypoosi-rinosinuiitti yhdistetään astmaan tai ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden siedätykseen, kortikosteroidien nenän kautta annettavaa antoa määrätään pitkäksi aikaa (useita vuosia tai koko elämän ajan). Jos polyyppien kasvua ei voida pysäyttää lääkkeillä, suoritetaan toistuva interventio, joka estää muodostumien voimakkaan kasvun ja estää nenän kautta tapahtuvan hengityksen.

Suotuisissa olosuhteissa kortikosteroidihoito voidaan tilapäisesti keskeyttää kesäksi ja jatkaa alkusyksystä, jolloin polyyppien uudelleenkasvun riski on suuri.

Ennuste

Hoidon päätavoitteena on pidentää taudin oireetonta vaihetta ja parantaa potilaan elämänlaatua. Useimmille potilaille tehdään toistuvia ja useita endoskooppisia leikkauksia, ja paikallisia kortikosteroideja annetaan päivittäin nenään (usein koko elämän ajan säännöllisin väliajoin).

Otolaryngologi seuraa potilaita järjestelmällisesti (2-3 kuukauden välein). Hoitoennuste riippuu paitsi suoritetusta kirurgisesta toimenpiteestä, hoitavan lääkärin pätevyydestä myös potilaan lääketieteellisten suositusten noudattamisesta.

On tärkeää ymmärtää, että nenäpolyyppien poisto ei poista niiden esiintymisen perimmäistä syytä, joten tietyn ajan kuluttua kasvut voivat ilmestyä uudelleen. Uusiutumisen todennäköisyyden vähentämiseksi on tarpeen noudattaa lääkärin suosituksia ja leikkauksen jälkeen käydä läpi pitkäaikainen lääkehoito.

Polyposis rhinosinusitis ja armeija

Jos varusmiehellä diagnosoidaan nenän ja poskionteloiden polyypit, hänelle voidaan määrätä seuraavat kelpoisuusluokat:

• Asekuntoinen;
• Rajoitettu.

Palvelun rajoitukset ovat mahdollisia, jos krooninen polypoosi-poskiontelotulehdus on virallisesti vahvistettu, mukaan lukien tietokonetomografia. Lisäksi potilaan on oltava apteekkirekisterissä vähintään kuusi kuukautta aloittaessaan.

Jos asevelvolliselle tehtiin kirurginen leikkaus kasvainten poistamiseksi, eikä samalla uusiutumisia ilmennyt eikä terveydelle ole vaaraa, hänelle annetaan luokka "sotilaspalvelukseen sopiva".

Jos on olemassa dokumentoituja todisteita kasvainten säännöllisestä uusiutumisesta, hengitysvaikeuksista tai jos rinosinuiitin komplikaatioita on, voimme puhua kuntorajoituksista, harvemmin - palvelukseen kelpaamattomuudesta.

Useimmissa tapauksissa krooninen polypoosi-rinosinuiitti akuutissa vaiheessa tulee osoitukseksi mobilisaatiosta ja pakkopalveluksesta lykkäämiselle.