Lepra (Hansenin tauti, lepra)

Lepra (latinaksi: lepra, Hansenin tauti, hanseniaasi, lepra, Pyhän Lasaruksen tauti, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiaasi, satyriaasi, laiska kuolema, musta tauti, surutauti) on krooninen infektio, jonka aiheuttaa haponkestävä Mycobacterium leprae -basilli. Lepralla on ainutlaatuinen tropismi ääreishermoissa, ihossa ja limakalvoissa. Lepran oireet ovat erittäin vaihtelevia ja niihin kuuluvat kivuttomat ihovauriot ja perifeerinen neuropatia. Lepran diagnoosi on kliininen ja vahvistettu koepalatiedoilla. Lepran hoito suoritetaan dapsonilla yhdessä muiden bakteerilääkkeiden kanssa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Vaikka useimmat tapaukset todetaan Aasiassa, lepra on laajalle levinnyt myös Afrikassa. Endeemisiä pesäkkeitä on myös Meksikossa, Etelä- ja Keski-Amerikassa sekä Tyynenmeren saarilla. Yhdysvalloissa todetuista 5 000 tapauksesta lähes kaikki on todettu kehitysmaista tulleilla maahanmuuttajilla, jotka ovat asettuneet Kaliforniaan, Havaijille ja Texasiin. Taudista on useita muotoja. Vakavin, lepromatoosinen muoto, on yleisempi miehillä. Lepraa voi esiintyä missä iässä tahansa, vaikka suurin esiintyvyys on 13–19-vuotiailla ja 20-vuotiailla.

Vielä vähän aikaa sitten ihmisiä pidettiin ainoana lepran luonnollisena reservoirina, mutta kävi ilmi, että 15 % vyötiäisistä on tartunnan saaneita, ja myös ihmisapinat voivat olla tartunnan reservoirina. Tartunnan leviämisreittiä (lutikkaiden, hyttysten välityksellä) lukuun ottamatta eläimistä peräisin oleva tartunta ei kuitenkaan ole määräävä tekijä ihmisen sairauden kehittymisessä. M. leprae -bakteeria esiintyy myös maaperässä.

[ 4 ]

Syyt Lepra

Lepra (Hansenin tauti, lepra) johtuu Mycobacterium leprae -bakteerista, joka on solunsisäinen loinen.

Lepran aiheuttajan uskotaan tarttuvan aivastamisen ja potilaan eritteiden välityksellä. Hoitamaton leprapotilas kantaa suurta määrää taudinaiheuttajia, joita esiintyy nenän limakalvoilla ja eritteissä jo ennen kliinisten oireiden ilmenemistä; noin 50 %:lla potilaista on ollut läheinen kontakti tartunnan saaneen henkilön kanssa, usein perheenjäsenten kanssa. Lyhyt kontakti määrää alhaisen tartuntariskin. Lievät tuberkuloidimuodot eivät yleensä ole tarttuvia. Useimmat (95 %) immuunikompetentit henkilöt eivät sairastu edes kontaktin jälkeen; sairastuneilla on todennäköisesti geneettinen alttius.

Mycobacterium leprae kasvaa hitaasti (kaksinkertaistumisaika 2 viikkoa). Itämisaika on yleensä 6 kuukautta - 10 vuotta. Infektion edetessä tapahtuu hematogeenista leviämistä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oireet Lepra

Noin kolmelle neljäsosalle potilaista kehittyy infektion aikana yksittäinen ihovaurio, joka paranee itsestään; lopuille kehittyy kliininen lepra. Lepran oireet ja taudin vaikeusaste vaihtelevat M. leprae -bakteeria vastaan suunnatun soluimmuniteetin asteen mukaan.

Tuberkuloidilepra (paucibasillaarinen Hansenin tauti) on lepran lievin muoto. Potilailla on vahva soluvälitteinen immuniteetti, joka rajoittaa taudin muutamiin ihoalueisiin tai yksittäisiin hermoihin. Leesioissa on vain vähän tai ei ollenkaan bakteereja. Ihovaurioissa on yksi tai useampi hypopigmentoitunut täplä, jossa on terävät, koholla olevat reunat ja vähentynyt herkkyys. Ihottuma, kuten kaikissa lepramuodoissa, ei kutise. Leesiot ovat kuivia, koska autonomisen hermoston vaurio heikentää hikirauhasten hermotusta. Perifeeriset hermot voivat vaurioitua epäsymmetrisesti, ja ne tuntuvat tunnusteltavissa suurentuneina viereisissä ihovaurioissa.

Lepromatoosinen lepra (polybacillaarinen Haneian tauti) on taudin vakavin muoto. Sairastuneilla potilailla on riittämätön immuunivaste M. leprae -bakteeria vastaan ja systeeminen infektio, johon liittyy bakteerien leviämistä ihoon, hermoihin ja muihin elimiin (nenään, kiveksiin jne.). Heille voi kehittyä iholle makuloita, papuleita, kyhmyjä ja plakkeja, usein symmetrisiä (leprabakteerien täyttämiä). Gynekomastiaa, sormien menetystä ja usein vaikeaa perifeeristä neuropatiaa voi kehittyä. Potilaat menettävät silmäripsensä ja kulmakarvansa. Tauti aiheuttaa Länsi-Meksikossa ja kaikkialla Latinalaisessa Amerikassa diffuusia ihoinfiltraatiota, johon liittyy karvojen menetystä ja muita ihovaurioita, mutta ilman pesäkkeitä. Tätä kutsutaan diffuusiksi lepromatosisiksi tai lepra bonitaksi. Potilaille voi kehittyä subakuutti erythema nodosum, ja diffuusista lepromatosisista kärsiville voi kehittyä Lazion ilmiö, jossa haavaumat, erityisesti jaloissa, toimivat usein toissijaisen infektion lähteenä ja johtavat bakteremiaan ja kuolemaan.

Rajatapauslepra (multibasilläärinen lepra) on luonteeltaan välimuoto ja yleisin. Ihovauriot muistuttavat tuberkuloidilepraa, mutta ovat runsaampia ja epäsäännöllisempiä; ne vaikuttavat koko raajaan ja ääreishermoihin, aiheuttaen heikkoutta ja tunnottomuuden tunnetta. Tällä tyypillä on epävakaa kulku ja se voi kehittyä lepromatoottiseksi lepraksi tai käänteiseksi, jolloin siirrytään tuberkuloidilepraan.

Lepromatoottiset reaktiot

Potilaille kehittyy immunologisesti välittyviä reaktioita. Reaktioita on kahdenlaisia.

Tyypin 1 reaktiot johtuvat soluimmuniteetin spontaanista lisääntymisestä. Niitä esiintyy noin kolmanneksella epävakaata lepraa sairastavista potilaista, yleensä hoidon aloittamisen jälkeen. Kliinisesti olemassa olevien leesioiden tulehdus lisääntyy, ja samalla kehittyy ihon turvotusta, eryteemaa, kipua aiheuttavaa hermotulehdusta ja toiminnan menetystä. Uusia leesioita voi kehittyä. Nämä reaktiot ovat merkittäviä, erityisesti ilman varhaista hoitoa. Koska immuunivaste lisääntyy, tätä kutsutaan palautuvaksi reaktioksi mahdollisesta kliinisestä heikkenemisestä huolimatta.

Toinen reaktiotyyppi on systeeminen tulehdusreaktio, joka johtuu immuunikompleksien kertymisestä. Sitä kutsutaan myös lepraaliseksi subakuutiksi erythema nodosumiksi. Sitä esiintyi aiemmin noin puolella rajatila- ja lepromatoottista lepraa sairastavista potilaista ensimmäisen hoitovuoden aikana. Nykyään se on harvinaisempi, koska hoitoon lisätään klofatsimiinia. Se voi kehittyä myös ennen hoitoa. Se on polymorfonukleaarinen vaskuliitti tai pannikuliitti, johon voi liittyä kiertävien immuunikompleksien osallisuus ja lisääntynyt T-auttajasolujen toiminta. Tuumorinekroositekijän taso nousee. Lepraalinen subakuutti erythema nodosum on eryteemaattinen, kivulias näppylä tai kyhmy, jossa on märkärakkulia ja haavaumia. Siihen liittyy kuumetta, neuriittia, imusolmuketulehdusta, kivestulehdusta, niveltulehdusta (suurissa nivelissä, erityisesti polvissa) ja glomerulonefriittia. Hemolyysin ja luuydinsuppression seurauksena voi kehittyä anemiaa ja maksatulehdusta, joihin liittyy kohtalainen toiminnallisten testien nousu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Lepralla on komplikaatioita, jotka kehittyvät perifeerisen neuriitin seurauksena infektion tai leprareaktion seurauksena; ilmenee heikentynyttä herkkyyttä ja heikkoutta. Hermorunko ja ihon mikroskooppiset hermot voivat vaurioitua, erityisesti kyynärhermo, mikä johtaa kynsimaisten neljännen ja viidennen sormen muodostumiseen. Myös kasvohermon haarat (poika-, poskihermo) ja takimmainen korvalehtihermo voivat vaurioitua. Yksittäiset kivusta, lämpötilasta ja hienosta tuntohermosta vastaavat hermokuidut voivat vaurioitua, kun taas suuremmat värähtelystä ja asentoherkkyydestä vastaavat hermokuidut vaurioituvat yleensä vähemmän. Kirurgiset jännesiirrot voivat korjata lagoftalmoksen ja yläraajojen toiminnanvajauksen, mutta ne tulisi tehdä 6 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta.

Jalkapohjan haavaumat, joihin liittyy toissijainen infektio, ovat merkittävä toimintakyvyn heikkenemisen syy, ja niitä tulee hoitaa puhdistushoidolla ja asianmukaisilla antibiooteilla. Potilaiden tulee välttää painon kantamista ja käyttää liikkuvuutta tukevaa sidettä (Unna-saapas) liikkuvuuden ylläpitämiseksi. Kovettumia tulee hoitaa ja potilaiden tulee käyttää mittatilaustyönä tehtyjä kenkiä tai syviä kenkiä, jotka estävät jalan kitkan.

Silmät voivat vaurioitua erittäin vakavasti. Lepromatoosisessa leprassa tai lepraerythema nodosumissa iriitti voi johtaa glaukoomaan. Sarveiskalvon tunnottomuus ja kasvohermon poskiontelon haaran vaurio (joka aiheuttaa lagoftalmoksen) voivat johtaa sarveiskalvon traumaan, arpeutumiseen ja näön menetykseen. Tällaisilla potilailla on käytettävä keinotekoisia voiteluaineita (tippoja).

Nenän limakalvo ja rusto voivat vaurioitua, mikä johtaa krooniseen nuhaan ja joskus nenäverenvuotoon. Harvemmin voi kehittyä nenän ruston puhkeaminen ja nenän epämuodostuma, joita yleensä esiintyy hoitamattomilla potilailla.

Lepraa sairastavilla miehillä voi kehittyä hypogonadismi, joka johtuu seerumin testosteronipitoisuuksien laskusta ja follikkelia stimuloivien ja luteinisoivien hormonien lisääntymisestä, ja johtaa erektiohäiriöiden, hedelmättömyyden ja gynekomastian kehittymiseen. Testosteronikorvaushoito voi lievittää oireita.

Potilailla, joilla on vaikea toistuva eryteema subakuutti lepra, voi kehittyä amyloidoosi ja etenevä munuaisten vajaatoiminta.

[ 12 ]

Diagnostiikka Lepra

Lepran diagnoosi perustuu ihovaurioiden ja perifeerisen neuropatian tyypilliseen kliiniseen kuvaan, ja se vahvistetaan biopsianäytteiden mikroskopialla; mikro-organismit eivät kasva keinotekoisilla elatusaineilla. Biopsia otetaan tuberkuloidivaurioiden kohonneista reunoista. Lepromatoottista muotoa sairastavilla potilailla biopsia tulisi ottaa kyhmyistä ja plakeista, vaikka patologisia muutoksia voi esiintyä myös normaaleilla ihoalueilla.

M. leprae -bakteerin IgM-vasta-aineiden testi on erittäin spesifinen, mutta herkkyys on alhainen. Näitä vasta-aineita esiintyy lähes kaikilla lepromaattista muotoa sairastavilla potilailla, mutta vain kahdella kolmasosalla tuberkuloidimuotoa sairastavista potilaista. Koska tällaisten vasta-aineiden havaitseminen voi viitata oireettomaan infektioon endeemisissä pesäkkeissä, testin diagnostinen arvo on rajallinen. Ne voivat olla hyödyllisiä taudin aktiivisuuden seurannassa, koska vasta-ainetasot laskevat tehokkaan kemoterapian myötä ja nousevat uusiutumisen yhteydessä.

Lepramiinia (lämmöllä inaktivoitua lepraa) on saatavilla ihokokeisiin, mutta sillä ei ole herkkyyttä ja spesifisyyttä, joten sitä ei suositella kliiniseen käyttöön.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hoito Lepra

Lepralla on suotuisa ennuste, jos tautia hoidetaan ajoissa, mutta kosmeettinen epämuodostuma johtaa potilaiden ja heidän perheenjäsentensä eristäytymiseen.

Lääkkeet lepraa vastaan

Lepran pääasiallinen hoito on dapsoni 50–100 mg suun kautta kerran vuorokaudessa (lapsille 1–2 mg/kg). Sivuvaikutuksia ovat hemolyysi ja anemia (keskivaikea), allerginen dermatiitti, joka voi olla melko vakava; harvoin oireyhtymä, johon liittyy eksofergentti dermatiitti, korkea kuume ja muutoksia verenkuvassa (valkosolut), kuten mononukleoosissa (dapsonioireyhtymä). Vaikka dapsonille resistenttiä lepraa on kuvattu, resistenssi on vähäistä ja potilaat reagoivat tavanomaisiin lääkeannoksiin.

Rifampiini on ensimmäinen bakterisidinen lääke M. lepraen hoitoon. Se on kuitenkin erittäin kallis monissa kehitysmaissa, kun sitä annetaan suositellulla annoksella: 600 mg suun kautta kerran vuorokaudessa. Haittavaikutuksia, joita esiintyy hoidon keskeyttämisen yhteydessä, ovat maksatoksisuus, flunssan kaltaiset oireet ja harvoin trombosytopenia ja munuaisten vajaatoiminta.

Klofatsimiinilla on samanlainen vaikutus kuin dapsonilla M. leprae -bakteeria vastaan annoksina, jotka vaihtelevat 50 mg:sta suun kautta kerran vuorokaudessa 100 mg:aan kolme kertaa viikossa; 300 mg kerran kuukaudessa on hyödyllinen1 (X tyypin 2 ja mahdollisesti tyypin 1 leprareaktioiden ehkäisyyn. Sivuvaikutuksia ovat ruoansulatuskanavan häiriöt ja ihon punertavan tumma värimuutos.

Lepraa hoidetaan myös etionamidilla 250–500 mg:n annoksina suun kautta kerran päivässä. Se voi kuitenkin usein aiheuttaa ruoansulatuskanavan häiriöitä ja maksan toimintahäiriöitä, erityisesti käytettäessä yhdessä rifampisiinin kanssa, eikä sitä suositella, ellei maksan toiminnan säännöllinen seuranta ole mahdollista.

Kolmen antibiootin, minosykliinin (100 mg suun kautta kerran vuorokaudessa), klaritromysiinin (500 mg suun kautta kaksi kertaa vuorokaudessa) ja ofloksasiinin (400 mg suun kautta kerran vuorokaudessa), on äskettäin osoitettu tappavan M. lepraen nopeasti ja vähentävän ihon infiltraatiota. Niiden yhdistetty bakterisidinen vaikutus M. lepraea vastaan on suurempi kuin dapsonin, klofatsimiinin ja etionamidin, mutta ei rifampisiinin. Vain minosykliinin on osoitettu olevan turvallinen pitkäaikaishoidossa, mikä on välttämätöntä lepran hoidossa.

Suositellut järjestelmät

Vaikka lepran mikrobilääkehoito on tehokasta, optimaalisia hoito-ohjelmia ei tunneta. Yhdysvalloissa lääkeherkkyystestejä hiirillä suositellaan usein potilaille, joilla on lepromatoosinen ja epävakaa lepra.

WHO suosittelee yhdistelmähoitoja kaikkiin lepramuotoihin. Lepromatoosisen lepran hoito vaatii aktiivisempia hoitoja ja pidempää hoitoaikaa kuin tuberkuloidisen lepran. Aikuisille WHO suosittelee dapsonia 100 mg kerran vuorokaudessa, klofatsimiinia 50 mg kerran vuorokaudessa + 300 mg kerran kuukaudessa ja rifampiinia 600 mg kerran kuukaudessa vähintään kahden vuoden ajan tai kunnes ihobiopsia on negatiivinen (noin 5 vuotta). Tuberkuloidiseen lepraan, josta ei ole eristetty haponkestäviä basilleja, WHO suosittelee dapsonia 100 mg kerran vuorokaudessa ja rifampiinia 600 mg kerran kuukaudessa kuuden kuukauden ajan. Monet intialaiset kirjoittajat suosittelevat yli vuoden kestävää hoitoa.

Yhdysvalloissa lepromatoosista lepraa hoidetaan rifampisiini 600 mg kerran päivässä 2–3 vuoden ajan + dapsonilla 100 mg kerran päivässä eliniän ajan. Tuberkuloidista lepraa hoidetaan dapsonilla 100 mg kerran päivässä viiden vuoden ajan.

Lepromatoottiset reaktiot

Ensimmäisen tyyppisessä reaktiossa (lieviä tulehduksia lukuun ottamatta) potilaille annetaan prednisolonia 40–60 mg suun kautta kerran vuorokaudessa, alkaen 10–15 mg:lla kerran vuorokaudessa ja lisäämällä annosta useiden kuukausien aikana. Lieviä ihotulehduksia ei hoideta.

Lepran subakuutin erythema nodosumin pahenemisvaiheen ensimmäisessä tai toisessa vaiheessa voidaan määrätä aspiriinia lievissä tapauksissa ja prednisolonia 40–60 mg suun kautta kerran päivässä viikon ajan sekä mikrobilääkkeitä vakavammissa tapauksissa. Relapseissa määrätään talidomidia 100–300 mg suun kautta kerran päivässä, mutta sen teratogeenisuuden vuoksi sitä ei tule määrätä naisille, jotka voivat tulla raskaaksi. Sivuvaikutuksia ovat ummetus, lievä leukopenia ja uneliaisuus.

Ennaltaehkäisy

BCG-rokotteen ja dapsonin teho on rajallinen, eikä niitä suositella ehkäisyyn. Koska lepra on minimaalisesti tarttuva, perinteisesti käytetyllä eristämisellä ei ole tieteellistä perustaa. Lepran ehkäisy koostuu suoran kosketuksen välttämisestä tartunnan saaneiden potilaiden eritteiden ja kudosten kanssa.

[ 18 ], [ 19 ]