Levinnyt keuhkotuberkuloosi - Mitä tapahtuu?

Disseminoitunut keuhkotuberkuloosi voi kehittyä komplisoituneessa primaarisessa tuberkuloosissa lisääntyneen tulehdusvasteen ja prosessin varhaisen yleistymisen seurauksena. Useimmiten disseminoitunut tuberkuloosi ilmenee useita vuosia primaarisen tuberkuloosin kliinisen parantumisen ja jäännöstuberkuloosin jälkeisten muutosten, kuten Ghonin pesäkkeen ja/tai kalkkeutumisen, muodostumisen jälkeen. Näissä tapauksissa disseminoituneen tuberkuloosin kehittyminen liittyy tuberkuloosiprosessin myöhäiseen yleistymiseen.

Mykobakteerien leviämisen pääasiallisena lähteenä disseminoitunutta tuberkuloosia hoidettaessa pidetään jäännösinfektiopesäkkeitä rintakehän imusolmukkeissa, jotka muodostuvat tuberkuloosi-infektion primaarivaiheen käänteisen kehityksen aikana. Joskus mykobakteerien leviämisen lähde kalkkeutuneen primaaripesäkkeen muodossa voi sijaita keuhkoissa tai muussa elimessä.

Taudinaiheuttaja voi levitä kehoon monin eri tavoin, mutta useimmiten leviäminen tapahtuu verenkierron mukana. Hematogeeninen reitti on perusta noin 90 prosentille kaikista tuberkuloosin aiheuttamista leviämisistä leesioista.

Levinneen keuhkotuberkuloosin kehittymisen todennäköisyys kasvaa altistuessa ihmisen immuunijärjestelmää heikentäville tekijöille sekä pitkäaikaisessa ja läheisessä kontaktissa bakteerien kantajien kanssa.

Mykobakteerien leviämisreitistä ja tuberkuloosipesäkkeiden sijainnista veri- ja/tai imusuonissa riippuen disseminoitunut keuhkotuberkuloosi voi olla hematogeeninen, lymfohematogeeninen ja lymfogeeninen.

Bakteremiaa pidetään hematogeenisen disseminoitunutta tuberkuloosia sairastavien sairauksien kehittymisen edellytyksenä. Myös solujen ja kudosten lisääntynyt herkkyys mykobakteereille sekä hermoston ja verisuonijärjestelmän toiminnallisen tilan muutokset ovat tärkeitä taudin kehittymiselle. Kortiko-viskeraalisen säätelyn häiriintyminen johtaa vegetatiiviseen ja verisuonidystoniaan ja mikroverenkierron häiriöihin. Pienten verisuonten verenkierto hidastuu, ja taudinaiheuttaja tunkeutuu verisuonen seinämän läpi viereiseen kudokseen. Tuberkuloosi-infektion alkuvaiheessa muodostuneiden solujen lisääntynyt herkkyys mykobakteereille varmistaa mykobakteerien nopean imeytymisen makrofageihin, jotka menettävät kykynsä liikkua ja asettua perivaskulaariseen kudokseen. Taudinaiheuttajan jatkoliike keskeytyy, mutta mykobakteerien tuhoutuminen on vaikeaa ja jopa mahdotonta makrofagien bakterisidisen potentiaalin vähenemisen vuoksi. Tämän seurauksena keuhkojen interstitiaaliseen kudokseen muodostuu useita tuberkuloosipesäkkeitä verisuoni-keuhkoputkien kimppuja pitkin. Mykobakteerien hematogeenisen leviämisen myötä pesäkkeitä löytyy molemmista keuhkoista suhteellisen symmetrisesti.

Lymfogeeninen leviäminen keuhkoihin tapahtuu, kun mykobakteerit leviävät retrogradisen imunesteen virtauksen mukana. Prosessi johtuu tulehduksen uudelleen aktivoitumisesta rintakehän sisäisissä imusolmukkeissa ja lymfostaasin kehittymisestä. Mykobakteerien lymfogeeninen leviäminen johtaa usein yksipuoliseen leviämiseen ja pesäkkeiden pääasiassa juurilokalisoitumiseen. Myös kahdenvälinen lymfogeeninen leviäminen on mahdollista. Se eroaa hematogeenisesta pesäkkeiden epäsymmetrisen sijainnin osalta keuhkoissa.

Tulehduksellisen reaktion luonne ja pesäkkeiden esiintyvyys disseminoituneessa tuberkuloosissa määräytyvät organismin yksilöllisen reaktiivisuuden, bakteerimian massiivisuuden ja immunologisten ja toiminnallisten häiriöiden vakavuuden perusteella. Pesäkkeiden koko riippuu pitkälti patologiseen prosessiin osallistuvien verisuonten kaliiperista.

Patomorfologisten tutkimusten mukaan disseminoitunutta keuhkotuberkuloosia on kolme varianttia. Ne vastaavat sen kulun kliinisiä piirteitä: akuutti, subakuutti ja krooninen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akuutti disseminoitunut keuhkotuberkuloosi

Akuutti disseminoitunut keuhkotuberkuloosi ilmenee, kun tuberkuloosin vastainen immuniteetti heikkenee merkittävästi ja bakteremia on massiivista. Keuhkokapillaarien hypererginen reaktio bakteerien aggressioon ja niiden seinämien läpäisevyyden merkittävä lisääntyminen luovat suotuisat olosuhteet mykobakteerien tunkeutumiselle alveolaariseptumiin ja alveolaariseiniin. Kapillaarien varrella ilmestyy lähes samanaikaisesti useita tasaisia, hirssimäisiä (latinasta "milium" - hirssi), kellertävänharmaita pesäkkeitä. Ne työntyvät keuhkoosan pinnan yläpuolelle 1-2 mm halkaisijaltaan olevina tuberkuloina ja sijaitsevat tasaisesti molemmissa keuhkoissa. Alveolaariseptumien turvotus ja solukerrostuminen vähentävät merkittävästi keuhkokudoksen elastisuutta. Eksudatiivinen tai kaseoosi-nekroottinen reaktio korvautuu hyvin nopeasti tuottavalla reaktiolla, joten pesäkkeet eivät yhdisty. Tätä akuutin disseminoitun tuberkuloosin muotoa kutsutaan miliaariseksi.

Joskus tuberkuloosiprosessi yleistyy: muissa elimissä (tuberkuloosisepsis) esiintyy useita tapauskohtaisia polttoaineita, joissa on suuri määrä mykobakteereja.

Oikea-aikaisella diagnoosilla ja täydellisellä hoidolla miliaaripesäkkeet voivat hävitä lähes kokonaan. Samalla emfyseeman merkit katoavat ja keuhkokudoksen elastisuus palautuu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Subakuutti disseminoitunut keuhkotuberkuloosi

Subakuutti disseminoitunut keuhkotuberkuloosi kehittyy lievempien immuunijärjestelmän häiriöiden ja vähäisemmän bakteremian yhteydessä. Patologisessa prosessissa voivat olla mukana keuhkovaltimon intralobulaariset laskimot ja interlobulaariset haarat. Venulien ja arteriolien ympärille muodostuvat pesäkkeet ovat keskikokoisia ja suuria (5-10 mm), ja ne usein yhdistyvät muodostaen konglomeraatteja, joissa voi tapahtua tuhoutumista. Pesäkkeiden tulehdusreaktio muuttuu vähitellen produktiivaksi. Alveolien seinämiin ja interalveolaarisiin väliseiniin kehittyy produktiivinen obliteroiva vaskuliitti ja lymfangiitti, ja pesäkkeiden ympärillä olevaan keuhkokudokseen ilmestyy emfyseeman merkkejä.

Subakuutissa disseminoituneessa tuberkuloosissa keuhkovaurioiden tarkkaa symmetriaa ei havaita. Fokuseja esiintyy useimmiten keuhkopussin ylä- ja keskiosassa, pääasiassa subpleuraalisesti. Disseminaatio ei rajoitu keuhkoihin ja ulottuu usein viskeraaliseen pleuraan. Ylähengitystiet, erityisesti kurkunpään ulkorengas, ovat usein mukana prosessissa.

Spesifinen hoito edistää pesäkkeiden resorptiota ja tiivistymistä. Pesäkkeiden täydellistä resorptiota havaitaan harvoin. Interalveolaarisissa väliseinissä esiintyy kuituisia ja atrofisia muutoksia. Taudin alkuvaiheessa muodostunut keuhkolaajentuma muuttuu peruuttamattomaksi.

Krooninen disseminoitunut keuhkotuberkuloosi

Krooninen disseminoitunut keuhkotuberkuloosi kehittyy yleensä hitaasti toistuvien lymfohematogeenisten disseminaatioaaltojen seurauksena, joita ei diagnosoida ajoissa. Seuraavan disseminaatioaallon aikana uusia pesäkkeitä ilmestyy keuhkojen ehjille alueille – joissa verenkierto ei ollut heikentynyt taudin alkaessa. Toistuvat disseminaatioaallot määräävät pesäkkeiden "kerros kerrokselta" -järjestyksen molemmissa keuhkoissa. Aluksi pesäkkeitä löytyy apikaalisesta ja takaosasta. Eniten pesäkkeitä löytyy keuhkojen ylä- ja keskiosista. Ne sijaitsevat pääasiassa subpleuraalisesti. Keuhkolohkon pinnalla on selvästi näkyvissä ohut silmukkamainen verkosto valkoisen harmaita kuitumaisia säikeitä, jotka liittyvät diffuusiin perivaskulaariseen ja peribronkiaaliseen fibroosiin. Joskus keuhkokudoksessa voi esiintyä massiivisia arpia ja pleurafibroosia, jotka viittaavat tuberkuloosiprosessin merkittävään ikään. Kuituiset muutokset ovat selvempiä keuhkojen yläosissa, ja alaosissa voidaan havaita sijaisemfyseeman kehittymistä.

Eri aikoina muodostuneiden pesäkkeiden välillä on merkittäviä morfologisia eroja. Tuoreissa pesäkkeissä on vallitsevana voimakas tuotannollisen kudoksen reaktio. Hyvin vanhoja pesäkkeitä ympäröi kapseli. Vanhat pesäkkeet ovat osittain korvautuneet sidekudoksella. Joskus niissä esiintyy kalsiumsuolojen sulkeumia. Tällaista pesäkkeiden leviämistä kutsutaan polymorfiseksi.

Taipumus fokusten yhdistymiseen ja hajoamiseen on heikko, joten hajoamisontelot muodostuvat hitaasti. Niillä on tiettyjä ominaisuuksia.

Ontelot sijaitsevat yleensä molempien keuhkojen ylälohkoissa, usein symmetrisesti, niiden luumenissa ei ole lainkaan kaseos-nekroottisia massoja; seinät ovat ohuet, perifokaalista infiltraatiota ja ympäröivien kudosten turvotusta ei ole. Tällaisia onteloita kutsutaan usein leima- tai silmäluoliksi.

Merkittävät morfologiset muutokset keuhkokudoksessa ja sen biomekaanisten ominaisuuksien häiriintyminen johtavat keuhkoverenkierron verenpainetautiin, oikean kammion hypertrofiaan ja keuhkosydänsairauden asteittaiseen kehittymiseen.

Kroonista disseminoitunutta keuhkotuberkuloosia sairastavilla potilailla Mycobacterium tuberculosis -bakteerin toistuvien hematogeenisten leviämisaaltojen seurauksena keuhkojen ulkopuolisia leesioita muodostuu usein: kurkunpään alueella, luissa ja nivelissä, munuaisissa, sukupuolielimissä ja muissa elimissä.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]