Kieli poskiontelon pahanlaatuiset kasvaimet: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Yläleuan poskionteloiden kasvaimet ovat otolaryngologisia sairauksia, jotka kuuluvat sekä (pääasiassa) leukakirurgien että joissakin kliinisissä ja anatomisissa muunnelmissa, erityisesti yläleuan ja etmoidaaliluiden sekoituksia koskevissa, nenälääkärien pätevyyteen.

Valtaosassa tapauksista (80–90 %) nämä kasvaimet ovat epitelioomia; 10–12 % on sarkoomia, joita esiintyy yleensä lapsilla ja nuorilla aikuisilla. Useimmiten yläleuan syöpä saa alkunsa etmoidilabyrintin takaosista tai yläleuan alveolaarisen ulokkeen reunasta. Rakenteeltaan sekä yläleuan poskiontelon epiteliaaliset että mesenkymaaliset pahanlaatuiset kasvaimet ovat identtisiä nenäontelossa esiintyvien kasvainten kanssa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Yläleuan poskiontelon pahanlaatuisten kasvainten oireet

Yläleuan poskiontelon pahanlaatuisten kasvainten oireet ovat erittäin vaihtelevia ja riippuvat kasvaimen vaiheesta ja sijainnista. Samat vaiheet erotetaan toisistaan kuin nenäontelon pahanlaatuisissa kasvaimissa.

Latentti vaihe on oireeton ja useimmiten huomaamatta jää. Vain harvoissa tapauksissa se havaitaan vahingossa potilaan polypoosisen etmoidiitin tutkimuksen aikana, joka on olennaisesti sama "seuraus" kuin nenäontelon syövässä.

Kasvaimen ilmentymisvaihe, jossa kasvain, joka on saavuttanut tietyn koon, voidaan havaita nenän superolateraalisella alueella tai yläleuan poskiontelon alaseinän alueella alveolaarisen prosessin reunalla tai retromandibulaarisella alueella.

Kasvaimen ekstraterritorialisaation vaiheelle on ominaista neoplasman poistuminen poskiontelon ulkopuolelle.

Kuuluisa ranskalainen otolaryngologi Sebilo kuvailee kolmea kliinistä ja anatomista poskiontelon syövän muotoa. Kirjoittajan terminologian mukaan "suprastruktuuriset kasvaimet" ovat kasvaimia, jotka ovat lähtöisin ethmoidisesta labyrintista ja tunkeutuvat poskionteloon ylhäältä päin.

Yläleuan poskiontelon pahanlaatuisten kasvainten oireet ovat seuraavat: likaisen harmaata, limaista, verta sisältävää vuotoa, usein pahanhajuista, usein nenäverenvuotoa, erityisen voimakasta etummaisen seulavaltimon arroosion yhteydessä; nenän käytävien progressiivinen yksipuolinen tukkeuma, kolmoishermon ensimmäisen haaran hermokipu, sen hermotusalueiden puudutus, ja näiden alueiden tunnustelu aiheuttaa voimakasta kipua. Etu- ja takaosan nenän tähystyksessä havaitaan sama kuva, joka on kuvattu edellä seulaperäisten nenäontelon kasvainten kohdalla. Histologinen tutkimus ei monissa tapauksissa anna positiivisia tuloksia, joten biopsian tai "banaalien mukana olevien polyyppien" poiston yhteydessä histologinen tutkimus tulisi toistaa useita kertoja.

Kun tässä syöpämuodossa suoritetaan poskiontelon punktio, on yleensä mahdotonta saada merkittäviä todisteita sen läsnäolosta, ellei havaita "tyhjiötä" tai hemolysoitua verta pääse ruiskuun imun aikana. Toissijaisen infektion lisääminen olemassa olevaan poskiontelon kasvaimeen vaikeuttaa merkittävästi diagnoosia, koska tällaisilla potilailla diagnosoidaan krooninen tai akuutti märkäinen poskiontelotulehdus, ja todellinen sairaus havaitaan vasta leikkauksen aikana.

Tämän kasvainmuodon jatkokehitys johtaa sen kasvuun kiertoradalle, mikä aiheuttaa oireita, kuten diplopiaa, eksoftalmosta, silmämunan sivuttais- ja alaspäin suuntautuvaa siirtymistä, oftalmoplegiaa vaurioituneella puolella kasvaimen aiheuttaman silmän ulkopuolisten lihasten immobilisaation ja vastaavien silmän liikehermojen vaurioitumisen seurauksena, oftalmodyniaa, näköhermontulehdusta, kemoosia ja usein silmäkuopan flegmonia.

"Mesostruktuurinen kasvain" eli "omaperäinen" poskiontelon kasvain. Tällaisia kasvaimia piilevässä vaiheessa ei käytännössä tunnisteta, koska ne esiintyvät tänä aikana banaalin tulehdusprosessin merkiksi, joka on aina toissijainen. Kehittyneessä vaiheessa kasvain aiheuttaa samat oireet kuin edellä on kuvattu, mutta tässä muodossa eksterritorialisaation vallitseva suunta on kasvojen alue. Kasvain leviää etuseinän läpi kulmahampaiden ja poskiluun suuntaan, ja kasvaessaan yläseinän läpi kiertoradalle se voi poikkeustapauksissa aiheuttaa kuvan.

Kasvain voi levitä myös nenäonteloon aiheuttaen sen tukkeutumisen, seulalevyn kautta seulaluulabyrinttiin vaikuttaen hajuhermoihin ja edelleen kohti kiilaluuta. Kasvaimen leviäminen takaseinää pitkin alaspäin ja sivusuunnassa aiheuttaa sen tunkeutumisen yläleuan alueelle ja nenän ydämeen.

Kasvaimen kasvu poskiontelon takaseinän läpi johtaa CPN:ssä sijaitsevien anatomisten rakenteiden, erityisesti pterygoidisten lihasten (trismus) ja pterygopalatine ganglion hermorakenteiden (Sluderin oireyhtymä), vaurioitumiseen. Ulkomaisessa kirjallisuudessa supra- ja mesostruktuurin kasvaimia kutsutaan "rinologien kasvaimiksi", mikä tarkoittaa, että tämä nenän sivuonteloiden pahanlaatuisten kasvainten muoto on rinokirurgien vastuulla.

"Infrastruktuurikasvaimet" tai "hammastyyppiset" kasvaimet eli "hammaslääkärin yläleuan syöpä". Kasvaimen kasvun lähtökohtana on yläleuan alveolaarinen haarake. Nämä kasvaimet tunnistetaan paljon aikaisemmin kuin edellä kuvatut muodot, sillä yksi ensimmäisistä valituksista, joista potilas menee lääkäriin (hammaslääkäriin), on sietämätön hammassärky. "Sairaan" hampaan (syvä karies, pulpitis, parodontiitti) etsintä ei yleensä tuota tulosta, eikä toistuvasti hoidetun "epäilyttävän hampaan" poistaminen lievitä kipua, joka vaivaa potilasta yhä voimakkaammin. Toinen tämän kasvainmuodon oire on hampaiden syytön löystyminen, jota usein tulkitaan parodontoosiksi tai parodontiitiksi, mutta tällaisten hampaiden poistaminen ei lievitä voimakasta hermokipua. Ja vain tässä tapauksessa hoitava lääkäri epäilee yläleuan alveolaarisen haarakkeen kasvaimen läsnäoloa. Yleensä hampaita, joiden juuret ovat suorassa kosketuksessa poskiontelon alaseinään, poistettaessa alveolaarisen prosessisyövän tapauksessa tämän seinämän rei'ityksiä esiintyy, joiden läpi kasvainkudos alkaa laskeutua tulevina päivinä, mikä jo poistaa epäilykset diagnoosista.

"Diffuusi kasvain"

Tämän termin, joka määrittelee poskiontelon pahanlaatuisen kasvaimen viimeisen kehitysvaiheen, otti käyttöön kuuluisa romanialainen nenä-, kurkku- ja kurkkutautien erikoislääkäri V. Racoveanu (1964). Geenivaiheella kirjoittaja tarkoittaa sellaista kasvaimen tilaa, jossa sen alkuperää ei voida määrittää ja kasvain itsessään on kasvanut kaikkiin viereisiin anatomisiin inversioihin antaen kasvojen alueelle kirjoittajan sanoin "hirviön ulkonäön". Tällaisia muotoja pidetään täysin leikkauskelpoisina tapauksina.

Yläleuan poskiontelon pahanlaatuisten kasvainten kehitys määräytyy kasvaimen anatomopatologisen rakenteen perusteella. Niinpä lymfosarkoomille ja niin kutsutuille pehmeille sarkoomille on ominaista erittäin nopea kasvu, tuhoisa ympäröivien kudosten leviäminen, varhainen etäpesäkkeiden leviäminen kallononteloon ja niiden kliiniset ilmentymät - kaikki edellä kuvatut naapurielintoiminnan toimintahäiriöt ja kuume. Yleensä ne aiheuttavat kohtalokkaita komplikaatioita ennen etäpesäkkeiden leviämistä kaukaisiin elimiin. Fibroblastiset sarkoomit eli kondro- ja osteosarkoomit (ns. kovat sarkoomat), erityisesti infrastruktuurin kasvaimet, kehittyvät huomattavasti hitaammin, eivätkä ne haavaudu tai hajoa, minkä vuoksi nämä kasvaimet voivat saavuttaa valtavia kokoja. Toisin kuin "pehmeät" kasvaimet, nämä kasvaimet ovat resistenttejä sädehoidolle ja joissakin tapauksissa sopivia kirurgiseen hoitoon.

Yläleuan syöpä, joka ylittää poskiontelon anatomiset rajat, kasvaa ympäröiviin pehmytkudoksiin aiheuttaen niiden rappeutumista ja haavaumia. Jos potilas ei kuole tähän mennessä, se etäpesäkkeistää alueellisiin, henkitorven esiosien ja kaulan imusolmukkeisiin. Tässä vaiheessa ennuste on kiistaton, potilas kuolee 1-2 vuoden kuluessa.

Komplikaatiot: ”syöpä”-kakeksia, aivokalvontulehdus, verenvuoto, aspiraatio ja metastaattiset keuhkoputkien ja keuhkojen vauriot.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Yläleuan poskiontelon pahanlaatuisten kasvainten diagnosointi

Diagnostiikka aiheuttaa vaikeuksia patenttivaiheessa. Seuraavissa vaiheissa tyypillisten onkologisten ja kliinisten oireiden esiintyminen yhdessä röntgen- tai TT-tietojen kanssa ei aiheuta vaikeuksia. Differentiaalidiagnostiikka on erittäin tärkeää, ja se on suoritettava seuraavilla nosologisilla muodoilla.

Banaali poskiontelotulehdus. Pahanlaatuinen kasvain eroaa tämän taudin kliinisistä ilmenemismuodoista voimakkaiden, parantumattomien, hermokipujen osalta, jotka johtuvat kolmoishermon ensimmäisen haaran vauriosta, usein oftalmodyniasta; pahanhajuisesta harmahtavan verisestä vuodosta, joskus massiivisesta verenvuodosta poskiontelosta. Radiologisesti kasvaimille on ominaista poskiontelon epäselvät ääriviivat, poskiontelon merkittävä varjostuminen ja muut ilmiöt, jotka viittaavat kasvaimen leviämiseen naapurikudoksiin.

Paradentaaliselle kystalle on ominaista hidas eteneminen, tyypillisen kivun puuttuminen, tunkeutuminen ympäröiviin kudoksiin ja kasvaimelle tyypillinen nenän vuoto.

Hyvänlaatuisilla kasvaimilla on samat ominaisuudet kuin paradentaalisilla kystoilla.

Muita sairauksia, joista poskiontelon pahanlaatuiset kasvaimet tulisi erottaa, ovat aktinomykoosi, hammasepulis, iensyöpä ja osteomyeliitti.

Kasvaimen sijainti. Suprastruktuurin syövillä on vakavin ennuste vaikeuden ja myöhäisen diagnoosin sekä radikaalin poistomahdollisuuden puuttumisen vuoksi. Jälkimmäinen aiheuttaa niiden uusiutumisen seulaluussa ja silmäkuopan sisällä, kasvun seulalevyn läpi etummaiseen kallonpohjan kuoppaan ja silmäkuopan kautta bulbaariseen alueelle ja keskimmäiseen kallonpohjan kuoppaan. Meso- ja erityisesti infrastruktuurikasvaimilla on tässä suhteessa vähemmän pessimistinen ennuste ensinnäkin varhaisemman diagnoosin mahdollisuuden ja toiseksi kasvaimen radikaalin kirurgisen poiston mahdollisuuden vuoksi sen kehityksen alkuvaiheessa.

Kasvaimen esiintyvyys on yksi tärkeimmistä ennustearvoista, koska sitä käytetään johtopäätöksen tekemiseen toimivuudesta tai toimimattomuudesta tietyssä tapauksessa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Yläleuan poskiontelon pahanlaatuisten kasvainten hoito

Yläleuan pahanlaatuisten kasvainten hoito määräytyy samojen kriteerien mukaan kuin ennuste eli jos ennuste on suhteellisen suotuisa tai antaa ainakin jonkin verran toivoa toipumisesta tai ainakin elämän pidentämisestä, suoritetaan kirurginen hoito, jota täydennetään sädehoidolla.

Suprastruktuuristen kasvainten tapauksessa suoritetaan yläleuan osittainen resektio, joka rajoittuu sen yläosan, kiertoradan alemman ja mediaalisen seinämän, koko etmoidiluun poistamiseen, etmoidilevyn säilyttämiseen sekä nenäluun poistamiseen vaurioituneelta puolelta käyttäen Mooren, Otanin tai niiden yhdistelmämenetelmiä.

Mesostrukturaalisten kasvainten tapauksessa käytetään yläleuan täydellistä resektiota. Tämä kirjaimellisesti rumentava ja rumentava leikkaus on ainoa mahdollinen toimenpide, joka mahdollistaa yläleuan kasvaimen täydellisen poistamisen, mutta vain jos kasvain ei ole levinnyt tämän luun ulkopuolelle. Käytetty kirurginen menetelmä on Mooren paralateronasaalinen lähestymistapa, jossa viiltoa jatketaan alaspäin, nenän alaleuan peittäminen ja ylähuulen mediaalinen viilto yhdistettynä Otan-lähestymistapaan. Tässä kirurgisessa toimenpiteessä hoidettavan puolen nenäluu resektoidaan, yläleuan nousevan haaran yläpää katkaistaan, silmäkuopan alaseinä poistetaan, alveolaarinen haarake dissektoidaan ensimmäisen poskihampaan takareunaa pitkin, kova kitalaki resektoidaan, pterygomaxillaarinen synostoosi dissektoidaan takaa, pehmytkudokset erotetaan samanaikaisesti suorittaen hemostaasin, ja kasvain poistetaan kokonaisena lohkona yhdessä yläleuan kanssa.

Myöhemmin, haavan parantuessa, käytetään erilaisia yläleuan proteeseja irrotettavilla hammasproteeseilla. Usein ensimmäinen ja toinen leikkaustyyppi joudutaan yhdistämään kasvaimen vaurioituneen silmän enukleaatioon.

Infrastruktuurikasvaimissa käytetään yläleuan alaosan osittaista resektiota; kirurgisen toimenpiteen laajuus määräytyy kasvaimen laajuuden mukaan.

Viilto tehdään ylähuulen keskitasoa pitkin, nenän siiven ympärille ja nenän ja suun välisen poimun läpi, minkä jälkeen limakalvo viilletään huulen alla olevaa siirtymäpoimua pitkin. Tämän jälkeen pehmytkudokset erotetaan ja leikkausalue vapautetaan kasvaimen ja osan yläleuasta poistamista varten. Tätä varten yläleuan sivuseinä resektoidaan yläosasta, kasvaimen puoleinen kova kitalaki ja pterygomaxillaarinen niveltulehdus erotetaan. Tuloksena oleva blokki poistetaan, minkä jälkeen suoritetaan lopullinen hemostaasi, jäljellä oleville pehmytkudoksille tehdään diatermokoagulaatio ja asetetaan side. Sädehoidon yhteydessä sidettä käytettäessä radioaktiiviset aineet asetetaan leikkauksen jälkeiseen onteloon.

Korva-, nenä- ja kurkkutautien pahanlaatuisten kasvainten sädehoito on yksi tärkeimmistä hoitomenetelmistä. Se suoritetaan käyttämällä erilaisia ionisoivaa säteilyä, joiden yhteydessä erotetaan toisistaan röntgenhoito, gammahoito, beetahoito, elektroni-, neutroni-, protoni-, pimesonihoito, alfahoito ja raskasionihoito. Hoidon tavoitteesta riippuen, joka määräytyy edellä lueteltujen ennustekriteerien perusteella, sädehoito jaetaan radikaaliin, jonka tehtävänä on saavuttaa täydellinen resorptio ja potilaan parantaminen, palliatiiviseen, jonka tavoitteena on hidastaa kasvaimen kasvua ja mahdollisuuksien mukaan pidentää potilaan elämää, ja oireenmukaiseen, jonka tarkoituksena on poistaa yksittäisiä kivuliaita oireita - kipua, kompressio-oireyhtymää jne. On myös anti-relapsi-sädehoitoa, jota käytetään kasvaimen "radikaalin" kirurgisen poiston jälkeen, kun sopivat radioaktiiviset nuklidit sijoitetaan leikkauksen jälkeiseen onteloon. Sädehoitoa käytetään laajalti yhdessä leikkauksen ja kemoterapian kanssa.

Radikaali sädehoito on aiheellista, kun kasvain on levinnyt rajallisesti; siinä sädetetään primaarista kohtaa ja alueellisia etäpesäkkeitä. Sädehoidon tyyppi, säteilytysmenetelmä ja SOD-arvo (60–75 Gy) valitaan kasvaimen sijainnin ja sen säteilyherkkyyden mukaan.

Palliatiivista sädehoitoa annetaan potilaille, joilla on laajalle levinnyt kasvainprosessi, jossa täydellistä ja vakaata parannusta ei yleensä voida saavuttaa. Näissä tapauksissa tapahtuu vain osittainen kasvaimen regressio, myrkytys vähenee, kipuoireyhtymä häviää, elinten toiminnot palautuvat jossain määrin ja potilaan elinikä pitenee. Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi käytetään pienempiä SOD-annoksia - 40-55 Gy. Joskus, jos kasvaimen säteilyherkkyys on korkea ja vaste säteilylle on hyvä, on mahdollista siirtyä palliatiivisesta ohjelmasta radikaaliin kasvaimen säteilytykseen.

Oireenmukaista sädehoitoa käytetään poistamaan kliinisessä kuvassa vallitsevat vakavimmat ja uhkaavimmat kasvaintaudin oireet (selkäytimen puristus, ruokatorven luumenin tukkeuma, kipuoireyhtymä jne.). Sädehoito, joka väliaikaisesti poistaa nämä taudin ilmenemismuodot, parantaa potilaan tilaa.

Ionisoivan säteilyn terapeuttinen vaikutus perustuu kasvainsolujen elintärkeiden osien, ensisijaisesti DNA:n, vaurioitumiseen, minkä seurauksena nämä solut menettävät kykynsä jakautua ja kuolla. Ympäröivät vahingoittumattomat sidekudoselementit varmistavat säteilyvaurioitettujen kasvainsolujen imeytymisen ja kasvainkudoksen korvautumisen arpikudoksella, joten yksi sädehoidon onnistuneen toteuttamisen tärkeimmistä edellytyksistä on kasvainta ympäröivien kudosten mahdollisimman vähäinen vaurioituminen, mikä saavutetaan säteilyn huolellisella annostelulla.

Kliinisessä käytännössä käytetään sädehoidon aikavälin käsitettä, joka kuvaa kasvaimen ja sitä ympäröivän normaalin kudoksen säteilyherkkyyden eroa. Mitä leveämpi tämä aikaväli on, sitä edullisempi sädehoito on. Tätä aikaväliä voidaan pidentää lisäämällä selektiivisesti kasvaimen säteilyvaurioita tai suojaamalla ympäröiviä kudoksia ensisijaisesti kemiallisilla radiomodifioivilla aineilla - erilaisilla kemiallisilla yhdisteillä (radiosuojaimilla), joita annetaan kehoon ennen säteilytystä ja jotka vähentävät sen säteilyherkkyyttä. Kemiallisiin radiosuojaimiin kuuluvat rikkiä sisältävät yhdisteet, kuten kystamiini, indolyylialkyyliamiinien johdannaiset, kuten serotoniini ja meksamiini. Ionisoivan säteilyn haitallinen vaikutus heikkenee merkittävästi alentuneessa ilmakehässä, jonka yhteydessä säteilysuojaus voidaan varmistaa hengittämällä kaasuseoksia, jotka sisältävät vain 9-10 % happea, välittömästi ennen säteilytystä ja säteilytyksen aikana.

Sädehoidon käyttö mahdollistaa hyvien tulosten saavuttamisen monissa pahanlaatuisissa kasvaimissa. Siten potilaiden viiden vuoden eloonjäämisaste sädehoidon jälkeen ihosyövän vaiheissa I-II on 97 %, kurkunpään syövän vaiheissa I-II 85 % ja lymfogranulomatoosin vaiheissa I-II 70 %.

Yläleuan syövän leikkauksen jälkeinen sädehoito suoritetaan välittömästi leikkauksen jälkeen asettamalla haavaonteloon kobolttihelmiä tai radiumputkia, joita on vähintään 20, ja radioaktiivisia aineita sisältävät "säiliöt" sijoitetaan ontelon reunaa pitkin siten, että sen seinämät, erityisesti kasvaimen odotettu lähtökohta, säteilytetään tasaisesti. Samanaikaisesti ryhdytään toimenpiteisiin luukudoksen, erityisesti seitilevyn, ja silmämunan suojaamiseksi ionisoivalta säteilyltä asettamalla niiden ja säteilylähteen väliin pieniä lyijykumilevyjä. Radioaktiivisia inserttejä kiinnittävät langat viedään ulos yhteisen nenäkäytävän kautta ja kiinnitetään teipillä kasvoihin.

Eri kirjoittajien mukaan tällaisella yhdistelmähoidolla havaitaan suotuisia tuloksia keskimäärin 30 %:ssa tapauksista. Muissa tapauksissa esiintyy uusiutumisia, pääasiassa etmoidiluun, kiertoradan, kallonpohjan, pterygopalatinaalisen alueen, kasvojen pehmytkudosten syvissä osissa jne.

Sädehoidon komplikaatioihin kuuluvat luukudoksen vaikea nekroosi, orbitaalielinten vaurioituminen, toissijaiset märkivät komplikaatiot, joihin liittyy massiivinen kasvaimen hajoaminen jne.

Mikä on ennuste poskiontelon pahanlaatuisille kasvaimille?

Yläleuan poskiontelon pahanlaatuisilla kasvaimilla on vaihteleva ennuste. Sillä on tärkeä rooli hoitotaktiikan määrittämisessä ja sen odotetun tuloksen arvioinnissa. Oikein rakennettu ennuste perustuu seuraaviin kriteereihin.

Kasvaimen morfologinen rakenne: lymfoblastoomia, alkion sarkoomaa, joita havaitaan useimmiten lapsilla, on ominaista erittäin nopea kehitys ja useimmissa tapauksissa potilaan kuolema. Muut hitaammin kehittyvät kasvaimet, jotka tunnistetaan varhain, ja niille annetaan oikea-aikainen radikaali kirurginen ja sädehoito, voivat toipua.