Märkivä niveltulehdus

Termi "märkivä niveltulehdus" viittaa erilaisiin epäspesifisiin tulehduksellisiin ja nekroottisiin prosesseihin, joita esiintyy nivelontelossa ja nivelsidekudoksissa. Suurten nivelten märkäinen niveltulehdus muodostaa 12–20 % kaikista märkivistä kirurgisista sairauksista. Tähän mennessä niiden hoito on ollut erittäin vaikeaa, mistä on osoituksena taudin korkea uusiutumisprosentti, joka on 6,1–32,3 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mikä aiheuttaa märkivää niveltulehdusta?

Nivelonteloon tunkeutuneet märkäiset mikrobit voivat aiheuttaa nivelosien tai koko nivelen tulehduksen, märkivän niveltulehduksen. Yleisimmät taudinaiheuttajat ovat Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp. ja Enterobacter. Mikrobiologiset tutkimukset osoittavat usein gramnegatiivisten ja grampositiivisten mikro-organismien lisääntyneen yhteyden nivelnesteen ja ympäröivien kudosten korkeaan mikrobikontaminaatioon (jopa 108–109 mikrobia 1 grammassa kudosta). Gramnegatiiviset mikro-organismit ovat vallitsevia (Pseudomonas aeruginosa ja Acinetobacter).

Suurten nivelten märkivästä niveltulehduksesta erotetaan ulkoinen ja endogeeninen. Eksogeeninen märkäinen niveltulehdus kehittyy avonivelvammojen (posttraumaattisten ja ampuma-aseella aiheutettujen) jälkeen, suljettujen vammojen injektio- ja kirurgisen hoidon sekä erilaisten ortopedisten sairauksien (injektion jälkeen ja leikkauksen jälkeen) jälkeen. Endogeeninen märkäinen niveltulehdus on useiden sairauksien komplikaatio ja sepsiksen toissijainen ilmentymä.

Valtaosalla märkivästä suurten nivelten niveltulehduksesta kärsivistä potilaista tauti on traumaattinen. Suurten nivelten ampumahaavoissa märkäisiä komplikaatioita havaitaan useammin (32–35 %) kuin muun alkuperän avomurtumissa (14–17 %). Kirurgisten ja injektiotoimenpiteiden jälkeen niitä kehittyy 6–8 %:lla tapauksista. Injektion jälkeinen märkivä suurten nivelten niveltulehdus on melko harvinainen. Yleensä se ilmenee steroidilääkkeiden (useimmiten Kenalog) antamisen jälkeen nivelonteloon deformoivan nivelrikon, nivelreuman ja diabeettisen osteoartropatian hoitoon. Traumaperäinen märkäinen niveltulehdus vaikuttaa nilkkaniveleen puolessa tapauksista. Injektion jälkeistä niveltulehdusta sairastavilla potilailla polvinivelen vauriot ovat vallitsevia.

Märkivän niveltulehduksen kesto ja vaikeusaste ovat syynä pysyvään työkyvyn menetykseen 40–45 %:ssa tapauksista. Kokonaisuudessaan suurten nivelten märkivä niveltulehdus muodostaa 11,7–12,5 % työkyvyttömyyden rakenteesta.

Niveltulehduksen kehittymisen edellytykset ovat nivelen tiiviyden rikkoutuminen ja nesteonteloiden läsnäolo, joita ympäröi runsas kapillaariverkostoinen nivelkalvo. Tulehdusprosessin kehitysvaiheesta riippuen niveltulehdus voi esiintyä synoviitin (vain nivelkalvon tulehdus), para-artikulaarisen flegmonin, panartriitin, rustokalvon tulehduksen ja nivelrikon muodossa. Nivelkalvon tulehdus voi olla märkäinen tai seroosi. Kun tulehdusprosessi leviää nivelrustoon ja luukudokseen, muodostuu märkä-tuhoava nivelrikko, para-artikulaarinen flegmon, epifyseaalinen osteomyeliitti ja panartriitti.

Märkivän niveltulehduksen oireet

Märkivä niveltulehdus ilmenee eri tavoin, ja sen oireet riippuvat prosessin yleisyydestä. Eristetty bursiitti ja nivelkalvon vaurio ilmenevät pääasiassa kipuna ja arkuutena tunnusteltaessa. Aktiiviset liikkeet ovat kivun vuoksi rajoittuneita, nivelen tilavuus kasvaa, ihopoimut tasoittuvat; ihon hypertermia ja hyperemia havaitaan. Ligamentouslaitteen vaurioituminen johtaa nivelen patologiseen liikkuvuuteen tai sijoiltaanmenoon. Tärkein diagnostinen menetelmä on nivelen punktio, jonka jälkeen tutkitaan punktio. Märkivän niveltulehduksen kehitysvaihe ja para-artikulaaristen kudosten vaurioiden laajuus määritetään kliinisillä menetelmillä ja käyttäen samoja objektiivisia kriteerejä kuin osteomyeliitissä. On huomattava, että nivelten tulehdussairauksissa magneettikuvauksella on suurempi herkkyys kuin tietokonetomografialla. Artroskopialla on paremmat diagnostiset mahdollisuudet nivelten sisäisten rakenteiden vaurioiden asteen määrittämisessä.

Luokitus

Mikro-organismien tunkeutumisreiteistä riippuen märkivä niveltulehdus voi olla primaarinen - nivelvaurion seurauksena - ja sekundaarinen - kun tulehdusprosessi siirtyy ympäröivistä tai kaukaisista tulehduspesäkkeistä. Kudosvaurion määrän mukaan erotetaan kolme niveltulehdustyyppiä:

Märkivä niveltulehdus ilman tuhoisia muutoksia nivelosissa:

• ilman nivelkudosten vaurioitumista;
• märkivän tulehduksen ja paraartikulaarisen alueen märkivän-nekroottisten haavojen kanssa.

Märkivä niveltulehdus, johon liittyy tuhoisia muutoksia kapselissa, nivelsiteissä ja rustossa:

• ilman nivelkudosten vaurioitumista;
• märkivän tulehduksen ja märkivän nekroottisen haavan kanssa paraartikulaarisella alueella;
• paraartikulaarisen alueen märkivien fistulien kanssa.

Märkivä nivelrikko, johon liittyy tuhoisia muutoksia nivelrustossa ja luiden osteomyeliitti:

• ilman nivelkudosten vaurioitumista;
• märkivän tulehduksen ja märkivän nekroottisen haavan kanssa paraartikulaarisella alueella;
• paraartikulaarisen alueen märkivien fistulien kanssa.

Pehmytkudosvaurioita voivat olla seuraavat muodot: nivelsidekudoksen flegmoni, märkivä-nekroottiset ja märkä-granulaatiohaavat suuren nivelen alueella, nivelsidekudoksen alueen märkäiset fistelit. Kudosvaurion laajuus määrää trauman aiheuttaman primaarisen vamman luonteen, primaarisen märkäpesäkkeen koon ja kirurgisten toimenpiteiden määrän (metalliosteosynteesi upottamalla, jota vaikeuttaa märkivä infektio ja lukuisat kirurgiset hoidot, jotka väistämättä johtivat haavojen alkuperäisen koon kasvuun).

[ 11 ], [ 12 ]

Märkivän niveltulehduksen hoito

Märkivää niveltulehdusta hoidetaan samalla tavalla kuin osteomyeliittiä.

Kirurginen hoito

Kirurgisen hoidon taktiikka perustuu märkivien haavojen aktiivisen kirurgisen hoidon periaatteisiin. Se koostuu seuraavista pääkomponenteista:

• nivelpunktio;
• nivelontelon virtausimutyhjennys rei'itetyillä putkilla, jota seuraa nivelontelon pitkäaikainen huuhtelu antiseptisillä ja antibioottisilla liuoksilla;
• märkivän fokuksen radikaali kirurginen hoito kaikkien elinkelvottomien pehmytkudosten poistolla ja nekroottisten alueiden resektiolla;
• paraartikulaarisen alueen haavojen paikallinen hoito polyetyleeniglykoliin perustuvilla monikomponenttisilla voiteilla tai kontrolloidussa abakteerisessa ympäristössä;
• haavanhoidon lisäfysikaaliset menetelmät: antiseptisten aineiden ja antibioottien sykkivä virta, matalataajuinen ultraäänialtistus antibioottiliuosten ja proteolyyttisten entsyymien kautta;
• haavan varhainen muovinen sulkeminen ja pehmytkudosvaurion korvaaminen kokokerroksisilla verisuonitetuilla läpäillä;
• rekonstruktiiviset luun plastiikkakirurgiset leikkaukset.

Aiempien vaiheiden hoitotulosten analyysi osoitti, että hoidon monimutkaisuus johtui seuraavista tekijöistä:

• vaikeus määrittää suuren nivelen ja sitä ympäröivien kudosten vaurioiden luonne ja laajuus perinteisillä diagnostisilla menetelmillä;
• leesion vakavuus ja märkivän infektion torjunnan vaikeus ontelossa sen rakenteen anatomisten ja toiminnallisten ominaisuuksien vuoksi;
• suuren määrän palliatiivisten leikkausten käyttö, jotka on suunniteltu vain onteloiden tyhjentämiseen, jopa tuhoisissa vauriomuodoissa;
• huonosti valittu ja pitkittynyt immobilisaatio monivaiheisen hoidon aikana, mikä pahentaa merkittävästi toiminnallisia tuloksia märkivän niveltulehduksen hoidossa ilman tuhoisia muutoksia;
• primaarisen nivelvaurion vakavuus niveltulehduksen jälkeisissä injektiomuodoissa.

Kirurgiset taktiikat ja kirurgisen hoidon laajuus suunnitellaan potilaan kokonaisvaltaisen tutkimuksen tulosten perusteella. Kirurgisesta tilanteesta (vaurion laajuus, luonne ja rakenteelliset vauriot) riippuen suurten nivelten märkivän niveltulehduksen kirurgisen hoidon perusperiaatteita sovelletaan yhdessä tai useammassa vaiheessa.

Märkivän niveltulehduksen hoitomenetelmä valitaan taudin tyypin mukaan. Märkivässä niveltulehduksessa, jossa ei ole nivelelementtien tuhoisia muutoksia (tyyppi I), nivelontelossa havaitaan synoviittia ja märkää eritettä. Leesion laajuuden määrittämisen jälkeen suuren nivelen ontelo punktoidaan ja tyhjennetään rei'itetyllä silikoniputkella. Putken molemmat päät tuodaan iholle erillisten pistojen kautta. Tarvittaessa, sairastuneen nivelen kokoonpanosta riippuen, asetetaan useita tyhjennysputkia. Vaikeissa tapauksissa tyhjennys suoritetaan ultraääni- tai tietokonetomografiaohjauksessa. Tämän jälkeen aloitetaan pitkäaikainen virtausimudrenaation käyttö antiseptisillä ja antibioottiliuoksilla, jotka valitaan mikro-organismien herkkyyden perusteella. Ontelon huuhtelun keskimääräinen kesto on 20–25 päivää. On korostettava, että pitkäaikainen virtausimudrenaation käyttö on ensiarvoisen tärkeää yksittäisen niveltulehduksen hoidossa, kun sairastuneen nivelen anatominen ja toiminnallinen eheys on vielä mahdollista säilyttää. Tänä aikana, systeemisen antibakteerisen hoidon taustalla, märkivän niveltulehduksen ilmiöt voidaan valtaosassa tapauksista eliminoida. Märkivien haavojen hoito ja pehmytkudosvaurioiden korvaaminen paraartikulaarisella alueella potilailla, joilla on märkivä tulehdus ja märkivä-nekroottinen haava tällä alueella, suoritetaan märkivien haavojen hoidon periaatteiden mukaisesti.

Märkivän niveltulehduksen ja kapselin, nivelsiteiden ja ruston tuhoavien muutosten (tyyppi II) kirurginen hoito koostuu laajasta artrotomiasta, elinkelvottomien pehmytkudosten poistosta ja vaurioituneiden nivelpintojen resektiosta. Ontelon tyhjennys suoritetaan visuaalisesti valvonnassa edellä kuvatulla tavalla virtausimujärjestelmän avulla. Kapselin ja koko ihon palauttaminen suoritetaan ensisijaisesti tai varhaisessa vaiheessa jollakin plastiikkakirurgian menetelmistä. Liikkumattomuuteen kiinnittäminen eli artrodeesi suoritetaan ortoosin tai ulkoisen kiinnityslaitteen avulla.

Vaikeimman potilasryhmän, jossa märkä-nekroottinen prosessi peittää kaikki nivelen osat ja ulottuu niveltä muodostaviin luihin aiheuttaen niiden tuhoutumisen ja sekvestroitumisen (tyyppi III), hoito sisältää kaikki märkäisen niveltulehduksen aktiivisen kirurgisen hoidon periaatteet. Kirurginen toimenpide koostuu tuhoutuneen nivelen resektiosta, märkäisen pesäkkeen laajasta avaamisesta elinkelvottomien pehmytkudosten poistolla ja luualueiden lopullisesta resektiosta terveiden kudosten sisällä. Märkivän pesäkkeen radikaalin kirurgisen hoidon jälkeen muodostuu laajoja haavapintoja ja luuvaurioita. Nivelpintojen resektion jälkeen nivelen artrodeesi suoritetaan ulkoisella fiksaatiolaitteella. Jos luuvaurio on yli 3 cm, suoritetaan luunpalojen annosteltu approksimaatio ja niitä seuraava puristus. Tuloksena oleva pitkän luun vika tai raajan lyheneminen korjataan Ilizarovin distraktio-osteosynteesimenetelmällä.

Nivelalueen märkäisten-nekroottisten haavojen kirurginen hoito sekä arpikudoksen muuttuessa ihossa olevien märkivien fisteleiden poisto johtavat laajojen haavapintojen ja pehmytkudosvaurioiden muodostumiseen. Niiden sulkemiseen ja nivelalueiden ihon täysikasvuisena palauttamiseen käytetään erilaisia plastiikkakirurgisia menetelmiä – haavan plastiikkakirurgiasta, jossa iholle tehdään vapaa halkio ei-toiminnallisella alueella, plastiikkakirurgiaan, jossa käytetään erilaisia verenkiertoa tukevia läppiä, mukaan lukien mikrokirurgiset tekniikat. Korjaavien leikkausten luonne riippuu pehmytkudosten haavavaurioiden koosta. Primaariset ja varhaiset plastiikkakirurgiset leikkaukset mahdollistavat laajojen haavapintojen varhaisen sulkemisen täysikasvuisella iholla. Tämä luo optimaaliset olosuhteet nivelten normaalille toiminnalle tai tehokkaalle osteoplastialle ja kallusmuodostukselle.

Märkivän niveltulehduksen aktiivisen kirurgisen hoidon menetelmän käyttö mahdollistaa märkivän pesäkkeen poistamisen ja sairastuneen raajan tukikyvyn palauttamisen. Viime vuosina artroskooppisia tekniikoita on käytetty tehokkaasti vaikean niveltulehduksen hoidossa ehjällä nivelrustolla ja rajoitetulla tulehdusprosessilla. Tämän tekniikan avulla voidaan kieltäytyä avoimesta artrotomiasta ja varhaisesta synovektomiasta merkittävällä osalla potilaista, mikä johtaa parempiin tuloksiin märkäistä niveltulehdusta sairastavilla.