Suoliston väliset ja subdiafragmaattiset abskessit

Pohjimmiltaan purulenttisen peritoniitin rajoitetut muodot viittaavat purulenttisen tulehduksen ekstragenitalisiin fokuksiin.

[ 1 ], [ 2 ]

Suoliston paiseiden syyt

Potilailla, joilla on märkäisiä kohdun lisäkkeiden muodostumia, erityisesti pitkäaikaisessa uusiutuvassa kulussa, prosessin seuraavan aktivoitumisen (pahenemisen) yhteydessä voi esiintyä mikroperforaatioita. Harvinaisissa tapauksissa kehittyy diffuusi peritoniitti (tietojemme mukaan enintään 1,9 % kaikista perforaatioista). Useimmiten märkivä prosessi on rajoittunut, mikä johtuu useista syistä: ensinnäkin vatsakalvon valtavista imeytymis-, eksudatiivisista ja plastisista ominaisuuksista, jotka kykenevät neutraloimaan joitakin mikro-organismeja; toiseksi fibriinin häviämisen ja kiinnikkeiden kehittymisen seurauksena ja kolmanneksi omentumin "terveys" roolin vuoksi, joka suorittaa bakterisidisten ja fagosyyttisten lisäksi myös "rajoittavia" toimintoja.

[ 3 ]

Suoliston paiseiden oireet

1. Potilailla on anamneesi ja kaikki kliiniset oireet lantion elinten märkivästä tulehduksesta, mutta on muistettava, että märkivän infiltratiivisen prosessin remission aikana ja erityisesti palliatiivisia drenaatikoita käytettäessä tunnustelutiedot gynekologisessa tutkimuksessa voivat olla niukkoja, mikä ei suinkaan tarkoita, että suoliston paiseen gynekologinen luonne olisi poissuljettu. Tällaisissa tapauksissa perusteellinen anamneesin kerääminen on ratkaisevan tärkeää taudin synnyn selvittämiseksi.
2. Remissiovaiheessa suolistonvälisille paiseille on ominaista heikkous, taipumus ummetukseen ja pitkittyneen märkivän kroonisen myrkytyksen oireet.
3. Akuutissa vaiheessa potilaita vaivaa kipu, joka lokalisoituu pääasiassa vatsaontelon mesogastrisiin osiin ja johon liittyy ohimenevä suoliston pareesi tai osittainen suoliston tukos, sekä lämpötilan nousu ja muut märkivän myrkytyksen ilmiöt.

Gynekologisessa tutkimuksessa potilailla havaitaan yleensä yksi ainoa konglomeraatti, joka täyttää pienen lantion ja osan vatsaontelosta. Konglomeraatin koko voi olla halkaisijaltaan 25-30 cm. Tutkimuksessa määritetään muodostuman rajoittunut liikkuvuus tai useammin täydellinen liikkumattomuus, selkeiden ääriviivojen puuttuminen, epätasainen koostumus (tiheästä kovakimmoiseen) ja sen herkkyys. Pahenemisvaiheessa infiltraatin koko kasvaa ja ilmenee terävää paikallista kipua.

Subfreenisen paiseen oireet

1. Potilailla on historia ja kaikki kliiniset oireet monimutkaisesta märkivästä tulehdusprosessista lantionontelossa.
2. Potilailla, joilla on yksipuolisia märkiviä tubo-munasarjamuodostelmia, vaurioituneelle puolelle muodostuu aina subdiafragmaattinen paise.
3. Tässä esiintyy reaktiivisen pleuriitin aiheuttamia rintakipuja. Kivun voimakkuus vaihtelee, useimmiten ne ovat vetäviä, säteilevät kaulaan, lapaluihin ja hartioiden alueelle ja lisääntyvät hengityksen ja liikkeen myötä.
4. Pallean alapuolella olevan paiseen tapauksessa potilas pakotetaan asettamaan asentoon selälleen tai kyljelleen (vaivaantuneelle puolelle) ylävartalo koholla.
5. Tyypillinen piirre on Duchennen merkki eli paradoksaalinen hengitysoireyhtymä, kun vatsanpeite epigastrisella alueella vedetään sisäänpäin sisäänhengityksen aikana ja työntyy uloshengityksen aikana.
6. Syvälle hengitettäessä potilaat kokevat kipua kylkikaaren alueella (IX, X, XI kylkiluut) sekä kylkivälien vetäytymistä näillä alueilla (Littenin oire).
7. Joissakin tapauksissa kipua esiintyy kaulassa - palleahermon projektion alueella (Mussin oire).

Suoliston paiseiden diagnosointi

Kaikukuvauksessa vatsan infiltraateilla, joilla ei ole paisemuodostusta, on seuraavat kaikukuvaukseen liittyvät ominaisuudet: epäsäännöllisen muotoiset kaikupositiiviset muodostumat ilman kirkasta kapselia, joiden kaikukyky ympäröiviin kudoksiin nähden on heikentynyt lisääntyneen hydrofiilisyyden vuoksi; infiltraateissa voidaan tunnistaa suoliston silmukoita, eri lokalisaatioiden patologisia märkiviä rakenteita ja vieraita esineitä.

Absission aikana itse infiltraattien rakenne muuttuu heterogeeniseksi (pääasiallisten kaikupositiivisten rakenteiden taustalla määritetään yksi tai useampi kystinen muodostuma, jolla on kirkas kapseli ja heterogeeninen nestepitoisuus, mikä heijastaa märkivän eritteen kertymistä).

Suolistonvälisten paiseiden kaikukuvausoireita ovat kapseloitujen kaikunegatiivisten muodostumien läsnäolo vastaavassa projektiossa (suolisilmukoiden alueella), joissa on kaikupositiivinen kapseli ja nestemäinen heterogeeninen sisältö.

CG ja NMR ovat erittäin informatiivisia diagnostisia menetelmiä, joita tulisi käyttää monimutkaisissa tapauksissa. TT:n informatiivinen arvo yksittäisessä suoliston välisessä paiseessa on 94,4 % ja useissa paiseissa 94,7 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Subfreenisen paiseen diagnoosi

Subdiafragmaattisen paiseen kaikukuvauskriteeri on kapseloidun kaikunegatiivisen muodostuman läsnäolo, jossa on kaikupositiivinen kapseli ja nestemäinen heterogeeninen sisältö, joka on lokalisoitu vastaavaan projektioon (subdiafragmaattinen alue). Vatsaontelossa havaitaan laaja liimaprosessi, ja märkivien lisämuodostelmien lisätunnistus auttaa erotusdiagnostiikassa.

Röntgentutkimus on ensiarvoisen tärkeä oikean diagnoosin tekemiseksi. Pallean alapuolella olevan paiseen yhteydessä havaitaan pallean korkea asento ja pallean kupolin täydellinen liikkumattomuus vaurioituneella puolella. Joissakin tapauksissa havaitaan pallean paradoksaalista liikettä: se nousee syvän sisäänhengityksen aikana ja laskee uloshengityksen aikana. Joskus potilaan ollessa pystyasennossa pallean alla voidaan havaita erikokoisia kaasukuplia, jotka sijaitsevat nesteen vaakasuoran tason yläpuolella. Kun nainen vaihtaa asentoa tai kumartuu sivulle, nesteen vaakasuora taso säilyy. Vasemmanpuoleisessa lokalisaatiossa pallean alapuolella olevan paiseen röntgendiagnostiikka on vaikeampaa mahalaukussa olevan kaasukuplan vuoksi. Näissä tapauksissa on suositeltavaa tehdä tutkimus, jossa annetaan suuri määrä bariumsulfaattia suun kautta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Suolistonvälisten paiseiden leikkausten ominaisuudet

1. On suositeltavaa laajentaa vatsan etuseinän viiltoa.
2. Ohutsuolen silmukoiden väliset adheesiot saa katkaista vain terävin keinoin, jolloin paiseet tyhjennetään. Paiseen seinämät on tutkittava perusteellisesti eli määritettävä suolen seinämän ja sen suoliliepeen tuhoavien muutosten aste.
3. Suoliston seroosi- ja lihaskerrosten pienet viat poistetaan levittämällä konvergoivia seroosi-seroosi- tai seroosi-lihasompeleita poikittaissuunnassa atraumaattiseen suolistoneulaan käyttäen vicryl nro 000. Laajan suoliston seinämän, mukaan lukien limakalvon, vian tai täydellisen tuhoutumisen yhteydessä on osoitettu suoliston resektio terveillä alueilla käyttämällä sivuttaista tai päästä sivulle -anastomoosia.
4. Suolitukoksen estämiseksi, evakuointi- ja korjausolosuhteiden parantamiseksi sekä laajojen ohutsuolen silmukoiden välisten kiinnikkeiden tapauksessa leikkauksen lopussa tulisi suorittaa ohutsuolen transnasaalinen intubaatio koettimella. Suolen resektiossa tämä toimenpide, jossa koetin viedään anastomoosialueen ulkopuolelle, on pakollinen.
5. Transvaginaalisen drenaation lisäksi vatsaontelon sisäpuolelle asetetaan ylimääräisiä 8 mm:n dreenejä vastaaukkojen kautta mesogastriseen alueeseen APD:n suorittamiseksi.
6. Suoliston motorisen toiminnan säätelemiseksi leikkauksen jälkeisenä aikana käytetään pitkäaikaista epiduraalipuudutusta.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Subdiafragmaattisten paiseiden leikkausten ominaisuudet

1. On suositeltavaa laajentaa etummaisen vatsanpeitteen viiltoa edelleen.
2. Paiseen täydelliseen poistamiseen on välttämätöntä suorittaa paitsi palpaatio myös perusteellinen visuaalinen tarkistus subdiafragmaattisesta tilasta.
3. Transvaginaalisen drenaation lisäksi hoidettavalle puolelle viedään transabdominaalinen drenaaatio meso- ja epigastristen alueiden vasta-aukkojen kautta APD:n suorittamiseksi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]