Kohdun myooma

Kohdun myooma on hyvänlaatuinen, hormoniriippuvainen kasvain, joka kehittyy kohdun lihaskerroksesta.

Kasvain koostuu sileistä lihaskuiduista, joihin on liitetty sidekudosta. Lihaskudos on kasvaimen parenkyymi ja sidekudos on strooma. Tämän tyyppisten kasvainten kehittymiseen liittyy absoluuttinen tai suhteellinen hyperestrogenismi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

Tämä on yksi yleisimmistä naisten sukupuolielinten kasvaimista. Se havaitaan 10–27 prosentilla gynekologisista potilaista, ja ennaltaehkäisevien tutkimusten aikana se havaitaan ensimmäisen kerran 1–5 prosentilla tutkituista.

50 vuoden jälkeen myoomia kehittyy 20–80 prosentilla naisista.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Syyt kohdun myoomat

Kohdun myoomien tarkka syy on epäselvä. Hormonaalisen epätasapainon, liikalihavuuden ja geneettisen alttiuden uskotaan kuitenkin vaikuttavan taudin kehittymiseen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Oireet kohdun myoomat

Kohdun myoomalla on hyvin polymorfisia oireita, ja ne riippuvat potilaan iästä, taudin kestosta, kasvaimen sijainnista ja koosta, sen morfogeneettisestä tyypistä sekä samanaikaisista sukupuolielinten ja ekstragenitaalisten sairauksien oireista. 42 %:ssa tapauksista kasvaimet kehittyvät oireettomasti pitkään.

Kohdun myoomien pahanlaatuisen transformaation riski on melko alhainen - 0,25–0,75 % (postmenopaussissa - 2,6–3,7 %). Samaan aikaan näitä kasvaimia yhdistetään usein endometriumsyöpään (4–37 %), rintarauhasiin (1,3–5,7 %) ja haimaan (jopa 16,5 %).

Oireet liittyvät läheisesti myomatoosisolmukkeen sijaintiin, kokoon ja kasvaimen kasvunopeuteen. Kohdun myooman ensimmäiset oireet ilmenevät useimmissa tapauksissa 35–40 vuoden iässä, koska tänä aikana sukupuolihormonien tuotanto elimistössä alkaa vähentyä. Varhaisvaiheessa jotkut taudin muodot voivat olla oireettomia.

Tärkeimmät ominaisuudet:

• kohdun verenvuoto;
• runsaat ja pitkittyneet kuukautiset;
• vetävä ja painava kipu alavatsassa;
• kivun säteily lannerangan alueelle, alaraajoihin;
• tiheä virtsaaminen;
• ummetus;
• kuumat aallot;
• anemia.
• kipu,
• verenvuoto,
• viereisten elinten toimintahäiriöt,
• kasvaimen kasvu.

Tiheä virtsaamistarve ilmenee, jos kasvain kasvaa virtsarakkoa kohti ja painaa sitä. Ummetus liittyy kasvaimen kasvuun peräsuolta kohti, mikä puristaa sen luumenia ja aiheuttaa ulosteumppea. On myös tärkeää kiinnittää huomiota siihen, mitkä kohdun myoomien oireet ovat toissijaisia. Näitä ovat huimaus, päänsärky ja yleinen terveydentilan heikkeneminen, jotka usein liittyvät anemiaan, joka johtuu hemoglobiinin ja punasolujen määrän laskusta, sydämen kipu voi olla huolenaihe, ja epämukavuutta ja kipua voi esiintyä myös yhdynnän aikana.

Kipu

Kipu lokalisoituu yleensä alavatsassa ja alaselässä. Jatkuva, särkevä kipu liittyy subperitoneaaliseen myoomaan, ja sen aiheuttaa vatsakalvon venyminen ja/tai lantion hermopunoksen puristus. Usein voimakas, pitkittynyt kipu liittyy kasvaimen nopeaan kasvuun. Akuutti kipu ilmenee pääasiassa silloin, kun kasvaimen verenkierto häiriintyy, minkä eteneminen voi johtaa akuutin vatsavaivan kliinisen kuvan kehittymiseen. Kouristava kipu kuukautisten aikana liittyy kasvaimen submukosaaliseen lokalisaatioon ja viittaa patologisen prosessin pitkään historiaan. Samaan aikaan kohdun myoomapotilaiden kipu voi johtua myös muiden elinten tai järjestelmien sairauksista, kuten kystiitti, koliitti, endometrioosi, kohdun ulokkeiden tulehdus, eri syistä johtuva neuriitti jne.

Verenvuoto

Verenvuoto on kohdun myoomien yleisin oire. Runsaat ja pitkittyneet kuukautiset (menorragia) ovat tyypillisiä kasvaimen submukosaaliselle lokalisaatiolle. Niiden alkuperä johtuu kohdun sävyn vähenemisestä, kuukautispinnan suurenemisesta sekä submukosaalisia myoomasolmukkeita palvelevien verisuonten rakenteellisista ominaisuuksista (näissä suonissa adventitia katoaa, mikä lisää niiden läpäisevyyttä ja samalla vähentää supistumisaktiivisuutta, kun verisuonten eheys vaarantuu). Asyklinen kohdun verenvuoto (metrorragia) on tyypillisempi kasvaimen intermuskulaariselle ja subperitoneaaliselle lokalisaatiolle, mutta niiden yleisin syy on samanaikaiset patologiset muutokset kohdun limakalvossa.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Viereisten elinten toimintahäiriöt

Viereisten elinten toiminnan muutoksia havaitaan yleensä vatsaontelon alaisen, kohdunkaulan ja nivelsiteiden välisen sijainnin ja/tai suhteellisen suurten kasvainten koon yhteydessä. Kohdun edessä sijaitsevat solmut painavat virtsateitä ja edistävät virtsaamishäiriöitä, joihin liittyy hydroureterin, hydronefroosin ja pyelonefriitin muodostumista; retroservikaaliset kasvaimet vaikeuttavat ulostamista. Joissakin tapauksissa viereisten elinten toimintahäiriön syynä voi kuitenkin olla pieni kohdun myooma; tämä johtuu naisten lisääntymis- ja virtsatiejärjestelmien hermotuksen, veren- ja imunesteen kiertämisen yhteisistä mekanismeista sekä näiden järjestelmien elinten välisistä anatomisista ja alkionaikaisista suhteista.

Kasvaimen kasvu

Kohdun myooman kasvu usein määrää taudin kliinisen kulun. Yleisesti ottaen kasvain kasvaa hitaasti, mutta kasvaimen koko voi myös kasvaa nopeasti. Kasvaimen nopea kasvu tarkoittaa sen parametrien kasvua vuoden tai lyhyemmän ajan kuluessa määrällä, joka vastaa 5 viikon raskautta. Kasvaimen nopean kasvun syitä voivat olla kasvainkudoksen kiihtyneet proliferaatioprosessit ja sen pahanlaatuinen muutos. Kohdun koon kasvu on mahdollista, kun solmukohtaan kehittyy turvotusta sen verenkierron häiriintymisen vuoksi.

Submukoosinen kohdun myooma

Yksi yleisimmistä submukoosisen myooman muodostumisen merkeistä on kohdun verenvuoto. Sitä voi esiintyä sekä kuukautisten aikana että niiden välillä. Kuukautisten aikana voi esiintyä kouristuksia. Ja vain hyvin harvinaisissa tapauksissa se ei välttämättä ilmene lainkaan. Verenvuodon määrällä ei ole yhteyttä nodulaarisen muodostuman kokoon. Submukoosisen myooman oireita ovat myös potilaan aneeminen tila, jolle on ominaista yleinen heikkous, ihon kalpeus ja runsas verenvuoto sekä kuukautisten aikana että niiden välillä.

Lomakkeet

Kohdun myoomia voidaan luokitella histologisen rakenteen, morfogeneettisen tyypin sekä myoomien lukumäärän ja sijainnin perusteella.

Kasvaimen histologisen rakenteen mukaan erotetaan seuraavat: varsinainen myooma - kasvain, joka kehittyy pääasiassa lihaskudoksesta; fibromyooma - kasvain sidekudoksesta; fibromyooma - kasvain, joka kehittyy pääasiassa rauhaskudoksesta.

Morfogeneettisen tyypin mukaan, lihaselementtien toiminnallisesta tilasta riippuen, erotetaan seuraavat:

• yksinkertainen (hyvänlaatuinen lihasten hyperplasia, ei mitooseja);
• lisääntyvät (kasvainsolut säilyttävät normaalin rakenteen, mutta verrattuna yksinkertaiseen kohdun myomaan niiden lukumäärä pinta-alayksikköä kohti on huomattavasti suurempi, mitoosien määrä ei ylitä 25%);
• presarkoomat (kasvaimet, joissa esiintyy useita myogeenisten elementtien proliferaation fokuksia atypialla, mitoosien määrä saavuttaa 75%).

Myomatoosisolmujen lokalisoinnin mukaan erotetaan seuraavat tyypit:

• suberous - polttimot sijaitsevat pääasiassa kohdun pinnalla olevan vatsakalvon alla;
• intramuraalinen - solmujen ollessa myometriumin paksuudessa;
• submukoosinen tai submukoosinen - myomatoosisolmukkeiden ollessa lokalisoituja endometriumin alle ja häiritsevät kohdunontelon muotoa;
• intrapigmentaarinen - fokukset sijaitsevat kohdun leveän nivelsiteen paksuudessa, mikä muuttaa kohdun alusten ja virtsajohtimien topografiaa;
• Kohdunkaulan kasvaimille on ominaista kasvaimen matala sijainti kohdunkaulan ja kohdun kannaksen alueella.

Myomaattisissa imusolmukkeissa ei ole riittävästi verisuonia, joista suurin osa kulkee sidekudoskapselin läpi.

Verisuonten kehitysaste riippuu solmukkeiden sijainnista. Intramuraalisissa solmukkeissa on voimakas verisuonten pedikkeli; subserooseissa solmukkeissa on huono verisuonten määrä; submukooseissa solmukkeissa ei ole verisuonten pedikkeliä. Suoraan myomatoosisissa solmukkeissa suonet ovat suoria, heikosti haarautuvia, eikä niissä ole adventitiaa. Kaikki tämä altistaa kasvaimen nekrobioottisille prosesseille, ruuhkautumiselle, suonikohjuille, tromboosille ja verenvuotoisille infarkteille.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Kasvaimen alueen verenkierron heikkenemiseen liittyvät komplikaatiot liittyvät useimmissa tapauksissa akuutin tulehdusprosessin kliiniseen kuvaan, aina akuutin vatsan kehittymiseen asti.

1. Turvotus. Solmukkeet ovat pehmeitä, vaaleita leikatessaan, kosteita ja niillä on "litistynyt, homogeeninen pinta". Nesteen tihkuessa sidekudos- ja lihaselementit työntyvät erilleen ja käyvät läpi degeneratiivisia muutoksia. Samat prosessit tapahtuvat verisuonten seinämissä. Interstitiaaliset myoomat ovat useimmiten alttiita turvotukselle. Turvotuksen edetessä muodostuu nesteellä täytettyjä onteloita. Lihaskuidut rappeutuvat hyaliinikudoksessa. Kun solmu turpoaa, se hyalinisoituu ja sen ravitsemuksessa esiintyy erilaisia häiriöitä. Tällaisia kasvaimia kutsutaan kystisiksi.
2. Solmukkeiden nekroosi. Sitä havaitaan 6,8–16 %:lla tapauksista. Sitä esiintyy useimmiten subserooseissa ja submukooseissa solmukkeissa, erityisesti raskauden aikana ja synnytyksen jälkeisenä aikana. Esiintyy kuivaa, märkää ja punaista nekroosia. Kuivalle (koagulaatio) nekroosille on ominaista kudoksen kutistuminen ja onteloiden muodostuminen nekroosille alttiille alueille. Näitä muutoksia esiintyy pääasiassa vaihdevuosien aikana. Märkänekroosille on ominaista pehmeneminen ja märkä nekroosi, johon liittyy kystamaisten onteloiden muodostumista, jotka ovat täynnä nekroottista kudosta. Punainen nekroosi (verenvuotoinfarkti) kehittyy useimmiten raskauden aikana ja intramuraalisissa myoomissa. Solmuke muuttuu punaiseksi tai ruskehtavanpunaiseksi, pehmeäksi ja haisee mädältä kalalta. Mikroskooppisesti – laskimoiden laajeneminen ja tromboosi, johon liittyy veren hemolyysi. Solmukkeen nekroosin kliinisiä oireita ovat voimakas kipu alavatsassa, joskus kouristukset, kohonnut ruumiinlämpö ja vilunväristykset.
3. Solmukkeiden infektio, märkiminen ja paise. Nämä muutokset johtuvat usein submukoosisten imusolmukkeiden nekroosista nousevan infektion seurauksena. Samanlaisia muutoksia on mahdollista subserooseissa ja intramuraalisissa imusolmukkeissa - hematogeenisen reitin kautta. Useimmiten syitä ovat streptokokit, stafylokokit ja E. coli. Solmukkeen märkimisen oireita ovat kuume, vilunväristykset, yleiskunnon muutokset ja alavatsakipu.
4. Suolakertymiä imusolmukkeissa. Niitä havaitaan pesäkkeissä, joissa on tapahtunut toissijaisia muutoksia. Fosfori-, hiili- ja sulfaattisuoloja on kyllästetty. Näitä kerrostumia havaitaan usein kasvaimen pinnalla muodostaen kivisen tiheyden kehyksen. Kasvaimen täydellinen kalkkeutuminen on myös mahdollista.
5. Limakalvomuutos. Myksomaattisia muutoksia havaitaan. Kasvaimella on hyytelömäinen ulkonäkö, jossa on massiivisia läpikuultavia kellertäviä sulkeumia.
6. Solmukkeiden surkastuminen. Kasvaimen asteittaista kutistumista ja pienenemistä havaitaan. Useimmiten tällaiset muutokset tapahtuvat vaihdevuosien aikana. Surkastuminen on mahdollista myös kastraation tai androgeenihoidon yhteydessä.
7. Erilaisia endometriumin hyperplasiatyyppejä esiintyy usein. Glandulaarisesti kystistä endometriumin hyperplasiaa havaitaan 4 %:ssa tapauksista, basaalista hyperplasiaa 3,6 %:ssa, epätyypillistä ja fokaalista adenomatoosia 1,8 %:ssa ja endometriumin polyyppejä 10 %:ssa havainnoista. Ya. V. Bohmanin (1985) mukaan epätyypillistä hyperplasiaa havaitaan 5,5 %:ssa ja adenokarsinoomaa 1,6 %:ssa tapauksista.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostiikka kohdun myoomat

Anamneesi. Potilaiden ikä on tyypillinen, sillä kohdun myoomaa esiintyy useammin aktiivisessa lisääntymisiässä, premenopaussissa; kuukautishäiriöissä, kipuoireyhtymässä, viereisten elinten puristumisen merkeissä.

Gynekologinen tila. Kohdunkaulan tutkimuksessa on tarpeen sulkea pois kohdunkaulan solmukkeiden, kohdunkaulan tulehduksen, kohdunkaulan sairauksien esiintyminen ja suorittaa kolposkopia.

Kohdunkaulan myoomassa havaitaan ulkoisen suon siirtymistä, kohdunkaulan koon kasvua, tiivistymistä ja muodonmuutosta.

Emättimen tutkimuksessa on kiinnitettävä huomiota kohdunkaulan liikkuvuuteen ja kokoon, kohdun pinnan kokoon, koostumukseen ja ominaisuuksiin. Solmujen sijainnin määrittämiseksi on kiinnitettävä huomiota nivelsidelaitteiston kuntoon ja lisäkkeiden sijaintiin.

Ultraäänidiagnostiikka auttaa tunnistamaan tarkasti kasvaimen, sen sijainnin, koon ja erottamaan myomaattiset solmut munasarjakasvaimista ja muista pienen lantion prosesseista. Kohdun myoomien diagnostiikan nykyaikaisiin periaatteisiin kuuluu kohdun tilavuuden määrittäminen ultraäänitutkimuksen aikana, koska tämä indikaattori heijastaa objektiivisimmin kasvaimen todellista kokoa.

Kohdun koko objektiivisessa ja ultraäänitutkimuksessa

Kuukautiset (viikkoa)	Hedelmöitysaika (viikkoa)	Pituus (mm)	Leveys (mm)	Etu-taka-mitta (mm)	Tilavuus ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Kohdun myoomia ja endometrioosia sairastavilla potilailla tehtävä magneettikuvaus auttaa määrittämään imusolmukkeiden, myös kohdunkaulan imusolmukkeiden, sijainnin ja osoittamaan degeneratiivisia muutoksia. Subserooseissa imusolmukkeissa on mahdollista määrittää imusolmukkeen "pedikkeli" ja sen keskihakuinen kasvu. Lisäksi saadaan selkeä kuva imusolmukkeen suhteesta kohdun onteloon ja seinämiin, ja pesäkkeen kapseli muotoillaan.

Diagnostisten menetelmien joukossa merkittävä rooli on invasiivisilla tutkimusmenetelmillä, kuten kohdun luotaimella, hysteroskopialla ja kohdun diagnostisella kaavinnalla.

Luotaus. Intramuraalisten ja submukoosisten imusolmukkeiden tapauksessa kohdun ontelo laajenee ja kohdun seinämien pullistuma paljastuu submukoosisten imusolmukkeiden läsnä ollessa.

Diagnostinen kaavinta. Se tehdään kohdun limakalvon tilan muutosten diagnosoimiseksi: kuukautiskierron vaiheet, polypoosit ja syöpä. Käytännössä kohdunkaulan limakalvon ja kohdunkaulan limakalvon diagnostinen kaavinta tehdään erikseen kohdun ja kohdunkaulan limakalvon diagnostinen kaavinta.

Kohdun luotaus ja erityisesti kaavinta myoomassa ovat vaarallisia, koska ne voivat aiheuttaa infektion pääsyn imusolmukkeisiin ja limakalvojen alapuolisten imusolmukkeiden eheyden häiriintymisen. Edellä mainitun perusteella on suositeltavaa käyttää hysteroskopiaa laajemmin.

Hysteroskopia. Käytetään diagnosoimaan submukoosisia solmukkeita ja määrittämään kohdun limakalvon tila.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hoito kohdun myoomat

Potilaiden passiivisen lääketieteellisen tarkkailun taktiikat tulisi sulkea pois.

Kohdun myoomien hoito riippuu myoomien oireista, koosta, lukumäärästä ja sijainnista, potilaan halusta säilyttää lisääntymistoiminto, iästä, samanaikaisen patologian esiintymisestä, kasvaimen patogeneesin ja morfogeneesin piirteistä sekä fokaalien lokalisoinnista.

Patogeenisesti perusteltu hoitokonsepti on yhdistetty vaikutus - kirurginen ja lääketieteellinen. Siksi uusien kirurgisten tekniikoiden (endoskooppisten laitteiden, lasereiden, sähkö- ja kryokirurgian käyttö) ilmaantumisesta huolimatta hormonihoito ei ole menettänyt merkitystään. Konservatiivisen hoidon tavoitteena on vähentää kliinisten oireiden vakavuutta ja/tai kasvaimen kokoa. Tätä tarkoitusta varten käytetään nykyään laajalti gestageeneja, androgeeneja, antiandrogeeneja ja gonadotropiinia vapauttavan hormonin agonisteja (a-Gn-RH).

GnRH-agonisteja (zoladex) määrätään potilaille preoperatiivisena valmisteluna seuraaviin tarkoituksiin:

• kasvaimen määrän vähentäminen ja suotuisten olosuhteiden luominen kirurgiselle toimenpiteelle;
• vähentäen odotettua leikkauksen aikaista verenhukkaa.

Potilaiden kirurgisen hoidon indikaatiot ovat:

• suuri kasvaimen koko (yli 14 raskausviikkoa);
• neoplasman submukosaalinen sijainti, johon liittyy pitkittynyt ja runsas kuukautiset, anemia;
• nopea kasvaimen kasvu;
• subperitoneaalinen myooma ohuella pohjalla ("pedikkelin päällä"); näihin kasvaimiin liittyy suuri solmun pohjan vääntymisen riski ja sen jälkeinen nekroosin kehittyminen;
• myomatoosisolmukkeen nekroosi;
• viereisten elinten toimintahäiriöt;
• kohdunkaulan myooma, joka sijaitsee emättimessä;
• kasvaimen yhdistelmä muiden sukupuolielinten sairauksien kanssa, jotka vaativat kirurgista toimenpidettä;
• hedelmättömyys (niissä tapauksissa, joissa on vakuuttavasti todistettu, että hedelmättömyyden syy on kohdun myoomi).

Kirurginen hoito jaetaan radikaaliin, puoliradikaaliin ja konservatiiviseen. Lantion elimiin pääsyn luonteen mukaan leikkaukset jaetaan vatsan ja emättimen leikkausten mukaan. Kirurgisen toimenpiteen laajuus riippuu potilaan iästä, samanaikaisista gynekologisista sairauksista (endometriumin, kohdunkaulan, munasarjojen, munanjohtimien tila) ja lisääntymistoiminnasta.

Radikaaleja leikkauksia ovat:

• kohdunpoisto;
• kohdun supravaginaalinen amputaatio.

Puoliradikaaleihin leikkauksiin, joiden jälkeen kuukautistoiminto säilyy, mutta naisen lisääntymistoiminto puuttuu, voivat kuulua:

• kohdun defundaatio;
• kohdun korkea amputaatio.

Konservatiiville:

• imusolmukkeiden enukleaatio (konservatiivinen myomektomia);
• submukosaalisten solmukkeiden poisto.

Konservatiivinen myomektomia tehdään nuorille naisille, jotka ovat kiinnostuneita säilyttämään lisääntymistoimintansa. Subseroosien kasvainten konservatiivinen myomektomia tehdään sekä laparotomialla että laparoskopialla. Submukosaalisten kasvainten myomektomia voidaan suorittaa hysteroresektoskopialla.

Kohdun myoomien sädehoidolla on ensisijaisesti historiallista merkitystä.

Sädehoidon käyttöaiheet ovat kirurgisen ja hormonaalisen hoidon mahdottomuus.

Sädehoidon tehokkuus johtuu munasarjojen toiminnan lopettamisesta ja ilmenee kasvaimen koon pienenemisenä ja verenvuodon lopettamisena.