Operatiivinen hysteroskopia

Kun kohdunsisäisen patologian luonne on määritetty silmämääräisellä tutkimuksella, diagnostinen hysteroskopia voidaan tehdä välittömästi leikkauksen jälkeen tai leikkaus voidaan suorittaa potilaan alustavan valmistelun jälkeen (taktiikka riippuu havaitun patologian luonteesta ja suunnitellun leikkauksen tyypistä). Nykyaikaisten endoskooppisten laitteiden taso ja hysteroskopian mahdollisuudet antavat meille nykyään mahdollisuuden puhua operatiivisen gynekologian erityisosasta - kohdunsisäisestä kirurgiasta. Jotkut hysteroskopialeikkaukset korvaavat laparotomian ja joskus kohdunpoiston, mikä on erittäin tärkeää lisääntymisikäisille naisille ja iäkkäille potilaille, joilla on vaikea somaattinen patologia, kun vakavat kirurgiset toimenpiteet aiheuttavat hengenvaaran.

Hystroskooppiset leikkaukset jaetaan perinteisesti yksinkertaisiin ja monimutkaisiin. Yksinkertaiset leikkaukset eivät vaadi erityistä pitkäaikaista valmistelua, ne voidaan suorittaa diagnostisen hystroskoopin aikana, eivät vaadi laparoskooppista ohjausta ja ne voidaan suorittaa polikliinisesti, jos on olemassa päiväsairaala. Yksinkertaiset hystroskooppiset leikkaukset suoritetaan nimenomaan hystroskoopin valvonnassa. Ne eivät aina vaadi monimutkaisia laitteita; useammin käytetään leikkaushystroskooppia ja apuvälineitä.

Yksinkertaisiin leikkauksiin kuuluvat pienten polyyppien poisto, ohuiden kiinnikkeiden katkaisu, kohdunontelossa vapaasti sijaitsevan kierukan, varren päällä olevien pienten submukoosisten myomatoosisten solmukkeiden ja ohuen kohdun väliseinän poisto, munanjohtimien sterilointi, hyperplastisen kohdun limakalvon, istukan kudosjäänteiden ja munasolun poisto.

Kaikki muut leikkaukset [kohdun limakalvon suurten päälaen fibroosisten polyyppien poisto, tiheiden fibroosisten ja fibromuskulaaristen kiinnikkeiden dissektio, leveän kohdunsisäisen väliseinän dissektio, myomektomia, kohdun limakalvon resektio (ablaatio), kohdun seinämään kiinnittyneiden vierasesineiden poisto, falloposkopia] ovat monimutkaisia hystroskooppisia leikkauksia. Ne suoritetaan sairaalassa kokeneiden endoskopistien toimesta. Jotkut näistä leikkauksista vaativat alustavan hormonaalisen valmistelun ja laparoskooppisen kontrollin.

Jos alustavaa hormonaalista valmistelua ei tarvita, kaikki hystroskooppiset leikkaukset on parasta suorittaa varhaisessa proliferatiivisessa vaiheessa. Hormonaalihoidon jälkeen leikkauksen ajoitus riippuu käytetystä lääkkeestä:

• GnRH-agonisteja käytettäessä leikkaus tulee suorittaa 4–6 viikkoa viimeisen injektion jälkeen;
• Antigonadotrooppisten lääkkeiden tai gestageenien käytön jälkeen leikkaus suoritetaan välittömästi hoidon päättymisen jälkeen.

Operatiivista hysteroskopiaa on seuraavat menetelmät:

1. Mekaaninen kirurgia.
2. Sähkökirurgia.
3. Laserleikkaus.

Nestemäistä hysteroskopiaa käytetään yleisesti kohdunsisäisissä kirurgisissa toimenpiteissä. Useimmat kirurgit uskovat, että neste tarjoaa hyvän kuvan ja helpottaa leikkausta. Vain Galliant suosii hiilidioksidin käyttöä kohdun ontelon _{laajentamiseen} laserleikkauksessa.

Mekaanisilla instrumenteilla suoritettaessa käytetään yleensä yksinkertaisia nesteitä: fysiologista liuosta, Hartmannin liuosta, Ringerin liuosta jne. Nämä ovat helposti saatavilla olevia ja edullisia väliaineita.

Sähkökirurgiassa käytetään ei-elektrolyyttinesteitä, jotka eivät johda sähkövirtaa; etusijalla ovat pienimolekyyliset liuokset: 15% glysiiniä, 5% glukoosia, 3% sorbitolia, reopolyglusiinia, polyglusiinia.

Laseria käytettäessä käytetään yksinkertaisia fysiologisia nesteitä: suolaliuosta, Hartmannin liuosta jne.

Kaikkien nestemäisten väliaineiden käytössä on oltava varovainen, koska niiden merkittävä imeytyminen verisuonistoon voi johtaa verisuonten nestekertymäoireyhtymään.

Siten, jos merkittävä määrä glysiiniä pääsee verisuonipohjaan, seuraavat komplikaatiot ovat mahdollisia:

1. Nesteen kertyminen elimistöön, joka johtaa keuhkopöhöön.
2. Hyponatremia hypokalemialla ja niiden seuraukset - sydämen rytmihäiriöt ja aivoödeema.
3. Glysiini metaboloituu elimistössä ammoniakiksi, joka on erittäin myrkyllistä ja voi johtaa tajunnan heikkenemiseen, koomaan ja jopa kuolemaan.

Näiden vakavien komplikaatioiden välttämiseksi on tarpeen seurata tarkasti injektoidun ja erittyvän nesteen tasapainoa. Jos nestevaje on 1500 ml, on parempi lopettaa leikkaus.

Jotkut kirjoittajat käyttävät mieluummin 5 % glukoosia ja 3 % sorbitolia. Nämä liuokset voivat aiheuttaa samoja komplikaatioita kuin glysiini, jos ne imeytyvät merkittävästi (nesteen kertyminen elimistöön, hyponatremia, hypokalemia), mutta niiden metaboliitteihin ei kuulu ammoniakkia.

Yksinkertaisia suolaliuoksia käytettäessä voi kehittyä myös verisuonten ylikuormitusoireyhtymä (nesteen kertyminen).

Näiden komplikaatioiden ehkäisemiseksi on myös tarpeen seurata kohdunsisäistä painetta. Nestettä tulee syöttää kohtuonteloon minimaalisella paineella ja riittävän näkyvyyden varmistamiseksi (yleensä 40–100 mmHg, keskimäärin 75 mmHg). Kohdunontelon paineen ja nestetasapainon seurannan helpottamiseksi on parempi käyttää kohdunsisäistä katetria.

Turvallisuuden varmistamisessa sekä nestekertymän että verenvuodon suhteen tärkeintä on rajoittaa myometriumin vaurion syvyyttä. Jos myometriumiin tunkeudutaan liian syvälle, suuriläpimittainen verisuoni voi vaurioitua.

Sähkö- ja laserkirurgian periaatteet

Sähkökirurgian käyttö hysteroskopiassa juontaa juurensa 1970-luvulle, jolloin munanjohtimien polttoa käytettiin sterilointiin. Hysteroskopiassa korkeataajuinen sähkökirurgia tarjoaa samanaikaisesti hemostaasin ja kudosdissektion. Ensimmäinen raportti sähkökoagulaatiosta hysteroskopiassa ilmestyi vuonna 1976, kun Neuwirth ja Amin käyttivät muunneltua urologista resektoskooppia submukoosisen myomatoosisolmukkeen poistamiseen.

Sähkö- ja laserkirurgian periaatteet

Sähkökirurgian tyypit

Erotetaan monopolaarinen ja bipolaarinen sähkökirurgia. Monopolaarisessa sähkökirurgiassa koko potilaan keho on johdin. Sähkövirta kulkee sen läpi kirurgin elektrodista potilaan elektrodiin. Aiemmin niitä kutsuttiin vastaavasti aktiivisiksi ja passiivisiksi (paluu)elektrodeiksi. Kyseessä on kuitenkin vaihtovirta, jossa varautuneet hiukkaset eivät liiku jatkuvasti navasta toiseen, vaan ne värähtelevät nopeasti. Kirurgin ja potilaan elektrodit eroavat toisistaan koon, kudoskosketusalueen ja suhteellisen johtavuuden suhteen. Lisäksi jo termi "passiivinen elektrodi" aiheuttaa lääkäreiltä riittämätöntä huomiota tähän levyyn, mikä voi johtaa vakaviin komplikaatioihin.

Sähkökirurgian tyypit

Leikkausta edeltävä valmistautuminen kirurgiseen hysteroskopiaan ja kivunlievitykseen

Kirurgisen hysteroskopian preoperatiivinen valmistelu ei eroa diagnostisen hysteroskopian valmistelusta. Potilasta tutkittaessa ja monimutkaiseen hysteroskopiaan valmistautuessa on tärkeää muistaa, että mikä tahansa leikkaus voi päättyä laparoskopiaan tai laparotomiaan.

Leikkauksen monimutkaisuudesta ja kestosta riippumatta (jopa lyhyimpienkin manipulaatioiden yhteydessä) on välttämätöntä, että leikkaussalissa on täysin varusteltu, jotta mahdolliset kirurgiset tai anestesiakomplikaatiot voidaan tunnistaa ja aloittaa nopeasti.

Valmistautuminen kirurgiseen hysteroskopiaan ja kivunlievitykseen

Hystroskooppisten leikkausten suorittamismenetelmä

Kohdennettu endometriumin koepala. Se tehdään yleensä diagnostisen hysteroskopian aikana. Kohdun perusteellisen tutkimuksen jälkeen koepalapihdit työnnetään hystroskoopin rungon leikkauskanavan läpi ja silmämääräisesti otetaan kohdennettu koepala kohdun limakalvon paloista, jotka lähetetään histologiseen tutkimukseen. Histologille lähetteessä on mainittava kuukautis-munasarjakierron päivä (jos kierto on säilynyt), onko hormonaalista hoitoa suoritettu ja millä lääkkeillä, hoidon päättymispäivä sekä kohdun limakalvon proliferatiivisten prosessien esiintyminen anamneesissa.

Hystroskooppisten leikkausten suorittamismenetelmä

Endometriumin resektio (ablaatio)

Toistuva ja anemiaan johtava kohdun verenvuoto (menorragia ja metrorragia) on usein osoitus kohdunpoistosta. Hormonihoidolla ei aina ole positiivista vaikutusta, ja se on vasta-aiheinen joillekin naisille. Tutkijat ovat jo vuosia etsineet erilaisia menetelmiä kohdun verenvuodon hoitamiseksi kohdunpoiston välttämiseksi. Endometriumin ablaatio esitettiin ensimmäisenä Bardenheuerin toimesta vuonna 1937. Sen ydin on poistaa kohdun limakalvo koko paksuus ja myometriumin pinnallinen osa. Tämän saavuttamiseksi on vuosien varrella ehdotettu erilaisia lähestymistapoja. Aluksi kehitettiin kemiallisia ja fysikaalisia menetelmiä. Niinpä Rongy raportoi vuonna 1947 radiumin antamisesta kohtuonteloon. Droegmuller ym. käyttivät vuonna 1971 kryodestruktiota kohdun limakalvon tuhoamiseen. Tätä ajatusta kehitettiin ja parannettiin myöhemmin VN Zaporozhan ym. (1982, 1996) ja muiden teoksissa. Shenker ja Polishuk (1973) laittoivat kohtuonteloon kemikaaleja, jotka tuhosivat kohdun limakalvon ja sulkivat kohdun. Kuumaa vettä yritettiin johtaa kohtuonteloon, mutta tätä menetelmää ei käytetty lämpökomplikaatioiden vuoksi.

Endometriumin resektio (ablaatio)

Hystroskooppinen myomektomia submukoosisissa kohdun myoomissa

Hystroskooppista menetelmää pidetään tällä hetkellä optimaalisena submukoosisten myomaattisten imusolmukkeiden poistoon. Tämä leikkaus on vaihtoehto laparotomialle, ja sillä on minimaalinen invasiivisuus ja paremmat tulokset.

Hystroskooppinen myomektomia submukoosisissa kohdun myoomissa

Kohdunsisäisten kiinnikkeiden hystroskooppinen dissektio

Ensisijainen hoitomenetelmä kohdunsisäisille kiinnikkeille on niiden dissektio hystroskoopilla suorassa silmämääräisessä valvonnassa.

Diagnoosin varmistuttua, kohdunsisäisten kiinnikkeiden tyypin ja kohdunontelon tukkeutumisasteen määrittämisen jälkeen on tarpeen aloittaa hoito. Hoidon tavoitteena on palauttaa normaali kuukautiskierto ja hedelmällisyys. Tärkein hoitomenetelmä on kohdunsisäisten kiinnikkeiden kirurginen poisto vahingoittamatta ympäröivää kohdun limakalvoa. Tämä on parasta tehdä silmämääräisesti suurennettuna - hysteroskopian aikana.

Kohdunsisäisten kiinnikkeiden hystroskooppinen dissektio

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]