Nefroblastooma

Nefroblastooma on synnynnäinen alkion pahanlaatuinen munuaiskasvain.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologia

Nefroblastooman ilmaantuvuus on suhteellisen korkea verrattuna muihin lapsuuden pahanlaatuisiin kiinteisiin kasvaimiin – 7–8 tapausta miljoonaa alle 14-vuotiasta lasta kohden vuodessa. Nefroblastooman kehittymisen riski on 1/8 000–10 000 lasta. Kasvain havaitaan pääasiassa 1–6 vuoden iässä. Yli 6-vuotiaat potilaat muodostavat noin 15 %.

5–10 prosentissa tapauksista diagnosoidaan molemminpuolisia nefroblastoomia. Toisen munuaisen vaurio ei ole seurausta etäpesäkkeistä, vaan primaarisen moninkertaisen kasvaimen ilmentymä. Molemminpuoliset nefroblastoomat ilmenevät aikaisemmin kuin yksipuoliset: keskimääräinen diagnoosin ikä on vastaavasti 15 kuukautta ja 3 vuotta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Syyt nefroblastoomat

Nefroblastooma esiintyy alkionkehityksen aikana munuaiskudoksen muodostumisen ja erilaistumisen häiriöiden seurauksena. Jopa kolmanneksella nefroblastoomapotilaista on myös kehityshäiriöitä, jotka liittyvät muihin alkionkehityksen häiriöihin, ja nefroblastooma voi olla osa joitakin perinnöllisiä oireyhtymiä. Nefroblastooman ja kehityshäiriöiden esiintyminen liittyy yhden tekijän toimintaan alkionkehityksen aikana, johon sikiön kudokset reagoivat erilaisilla häiriöillä.

Nefroblastooma ja perinnölliset oireyhtymät

Synnynnäisiä epämuodostumia esiintyy 12–15 prosentissa nefroblastoomatapauksista. Yleisimmin havaitut poikkeavuudet ovat aniridiat, hemihypertrofia, Beckwith-Wiedemannin oireyhtymä, urogenitaalisen järjestelmän epämuodostumat (WAGR-oireyhtymä, Denys-Drashin oireyhtymä), tuki- ja liikuntaelimistön epämuodostumat, hamartoomat (hemangioomia, useita luomia, ihon "kahvitahroja") jne.

Synnynnäinen aniridia rekisteröidään yhdellä 70:stä nefroblastoomaa sairastavasta potilaasta. Samaan aikaan kolmasosalle spontaanista aniridiasta kärsivistä lapsista kehittyy myöhemmin nefroblastooma. Nefroblastoomassa voidaan havaita myös kaihia, synnynnäistä glaukoomaa, mikrokefaliaa, viivästynyttä psykomotorista kehitystä, kallon ja kasvojen dysmorfiaa, korvalehtien poikkeavuuksia, kasvun hidastumista, kryptorkidismia, hypospadiaa ja hevosenkengänmunuaista. Kromosomipoikkeavuudet ilmenevät tällaisissa tapauksissa deleetiolla kromosomin 11 (Pr13) lyhyessä haarassa - WT-1-geenissä.

Synnynnäinen hemihypertrofia liittyy useimmiten nefroblastoomaan, mutta se voi liittyä myös lisämunuaisten kuorikerroksen kasvaimiin, maksakasvaimiin, hamartoomiin, neurofibromatoosiin ja Russell Silverin oireyhtymään (kääpiökasvu).

Beckwith-Wiedemannin oireyhtymälle on ominaista sikiön munuaisten, lisämunuaisten, haiman, sukurauhasten ja maksan hyperplastinen viskeromegalia, makroglossia, etusuolen epämuodostumat (napatyrä, napatyrä, diastasis recti), hemihypertrofia, mikrokefalia, viivästynyt psykomotorinen kehitys, hypoglykemia, postnataalinen somaattinen gigantismi ja korvalehden epämuodostumat. Tätä oireyhtymää esiintyy paitsi nefroblastooman myös muiden alkion kasvainten, kuten neuroblastooman, rabdomyosarkooman, hepatoblastooman ja teratoblastooman, kanssa. 20 %:lla Beckwith-Wiedemannin oireyhtymää sairastavista kehittyy molemminpuolinen nefroblastooma, johon liittyy synkroninen tai metakroninen kasvaimen kasvu. Beckwith-Wiedemannin oireyhtymästä vastaava geenilokus sijaitsee kromosomissa 11p5 (WT-2-geeni).

Nefroblastoomaan alttiille lapsille (synnynnäinen aniridi, synnynnäinen hemihypertrofia, Beckwtth-Wiedetnannin oireyhtymä) tulisi tehdä seulontaultraäänitutkimus 3 kuukauden välein 6 vuoden ikään asti.

Myös urogenitaalisen järjestelmän kehityshäiriöt (hevosenkengänmunuainen, munuaisten dysplasia, hypospadia, kryptorkidismi, munuaisten keräysjärjestelmän kahdentuminen, kystinen munuaissairaus) liittyvät kromosomin 11 mutaatioon ja voivat yhdistyä nefroblastoomaan.

WAGR-oireyhtymä (nefroblastooma, aniridiat, urogenitaalisen epämuodostuman kehittyminen, psykomotorinen kehitysvammaisuus) liittyy kromosomin 11p13 (WT-1-geeni) deleetioon. WAGR-oireyhtymän erikoisuus on munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen.

Denys-Drashin oireyhtymään (nefroblastooma, glomerulopatia, urogenitaalisen epämuodostuman häiriöt) liittyy myös pistemutaatio 11p13-lokuksessa (WT-1-geeni).

Tuki- ja liikuntaelimistön kehityshäiriöitä (jalkaterä, synnynnäinen lonkan sijoiltaanmeno, synnynnäinen kylkiluun patologia jne.) havaitaan 3 %:lla nefroblastoomapotilaista.

Ferlmannin, Sotosin ja Stimpson-Golaby-Behemelin oireyhtymät – niin sanotut liikakasvun oireyhtymät – ilmenevät kiihtyneenä prenataalisen ja postnataalisen kehityksen muodossa makroglossiana, nefromegaliana ja makrosomiana. Näissä oireyhtymissä voi kehittyä sekä nefroblastooma että nefroblastomatoosi – alkion munuaiskudoksen (blasteema) pysyvyys, jolla on usein molemminpuolinen luonne. Nefroblastooman esiintyvyys on noin 20–30 kertaa suurempi kuin nefroblastooman. Nefroblastomatoosi voi mahdollisesti kehittyä nefroblastoomaksi, dynaaminen ultraääniseulonta on tarpeen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Oireet nefroblastoomat

Nefroblastooma voi olla piilevä pitkään. Lapsella ei havaita kehityshäiriöitä kuukausiin tai vuosiin - tänä aikana kasvain kasvaa hitaasti. Sitten kasvaimen etenemisnopeus kasvaa - tästä hetkestä lähtien nefroblastooman nopea kasvu alkaa. Tässä tapauksessa johtava oire on tunnusteltavan muodostuman läsnäolo vatsaontelossa.

Lapsen subjektiivinen hyvinvointi pysyy yleensä tyydyttävänä. Koska nefroblastooma ei aiheuta epämukavuutta ennen kuin se saavuttaa tietyn koon, lapsi ei välttämättä kiinnitä kasvaimeen huomiota tai peittele sitä vanhemmiltaan. Yleensä vanhemmat itse havaitsevat lapsella vatsan epäsymmetrian ja tunnusteltavan kasvaimen kylpemisen ja vaatteiden vaihdon yhteydessä. Suurikin kasvain voi kuitenkin jäädä huomaamatta, kunhan se ei aiheuta epäsymmetriaa ja vatsan suurenemista.

Vakavaa myrkytystä havaitaan yleensä vain edenneissä tapauksissa. Enintään 25 %:lla potilaista esiintyy oireita, kuten nefroblastooman subkapsulaarisen repeämän aiheuttamaa makrohematuriaa ja hyperreninemiaan liittyvää valtimoverenpainetta.

Nefroblastoomalle on ominaista hematogeeninen ja lymfogeeninen etäpesäkkeiden muodostuminen. Lymfogeeninen etäpesäkkeiden muodostuminen on varhainen prosessi. Etäpesäkkeet vaurioituvat munuaishiluksen imusolmukkeissa, paraaorttisissa imusolmukkeissa ja maksahiluksen imusolmukkeissa. Nefroblastoomassa kasvaintrombi voi löytyä alaonttolaskimosta.

Lomakkeet

Histologinen rakenne ja histologinen luokittelu

Nefroblastooma saa alkunsa primitiivisestä metanefrisestä blastemasta ja sille on ominaista histologinen heterogeenisuus. Noin 80 % kaikista nefroblastoomatapauksista on kasvaimen niin sanottu klassinen eli kolmivaiheinen variantti, joka koostuu kolmentyyppisistä soluista: epiteelisoluista, blasteemisista soluista ja stroomasoluista. Kasvaimessa on myös pääasiassa epiteelisoluja, pääasiassa blasteemisia soluja ja pääasiassa stroomasoluja, ja yhden komponentin pitoisuus on vähintään 65 %. Jotkut kasvaimet voivat olla kaksi- tai jopa yksivaiheisia.

Smldr/Harmsin mukainen histologinen luokittelu mahdollistaa lasten munuaiskasvainten kolmen pahanlaatuisuusasteen tunnistamisen, jotka liittyvät taudin ennusteeseen (taulukko 66-1).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kliininen vaihe

Tällä hetkellä SIOP (Eurooppa) ja NWTS (Pohjois-Amerikka) -ryhmät käyttävät nefroblastooman osalta yhtä luokitusjärjestelmää.

• Vaihe I - kasvain on paikallinen munuaisessa, täydellinen poisto on mahdollista.
• Vaihe II - kasvain leviää munuaisen ulkopuolelle, täydellinen poisto on mahdollista;
  • munuaiskapselin itäminen ja leviäminen munuaiskudokseen ja/tai munuaishilumiin:
  • alueellisten imusolmukkeiden vaurio (vaihe IIN+);
  • munuaisten ulkopuoliset verisuonivauriot;
  • virtsanjohtimen vaurio.
• Vaihe III - kasvain leviää munuaisen ulkopuolelle, mahdollisesti epätäydellinen
  • poistaminen:
  • viilto- tai aspiraatiobiopsian tapauksessa;
  • preoperatiivinen tai intraoperatiivinen repeämä;
  • vatsakalvon etäpesäkkeet:
  • vatsaontelon imusolmukkeiden vauriot, lukuun ottamatta alueellisia imusolmukkeita (vaihe III N+):
  • kasvaimen effuusio vatsaonteloon;
  • ei-radikaali poisto.
• Vaihe IV - etäpesäkkeiden esiintyminen.
• Vaihe V - kahdenvälinen nefroblastooma.

[ 21 ]

Diagnostiikka nefroblastoomat

Vatsan tunnustelu, jos siinä havaitaan kasvainmainen muodostuma, tulee suorittaa huolellisesti, koska liiallinen trauma voi johtaa kasvaimen pseudokapselin repeämiseen, mikä voi johtaa vatsaontelon sisäisen verenvuodon kehittymiseen ja vatsaontelon täydelliseen täyttymiseen kasvainsoluilla. Samasta syystä nefroblastoomaa sairastavan lapsen on noudatettava suojaavaa hoitoa (lepo, kaatumisten ja mustelmien ehkäisy).

Yleisin nefroblastooman ilmenemismuoto on riisitauti. Riisitaudin ja nefroblastooman yleisiä oireita ovat vatsan ja rintakehän alemman aukon suureneminen. Kasvaimen aiheuttaman myrkytyksen oireita (kalpeus, mielialan vaihtelu, ruokahaluttomuus, painon lasku) voidaan myös sekoittaa riisitaudin merkkeihin.

Kuten kaikkien muidenkin pahanlaatuisten kasvainten kohdalla, nefroblastooman diagnostiikka perustuu morfologiseen johtopäätökseen. Nefroblastooman osalta sallitaan kuitenkin poikkeus säännöstä, jonka mukaan koepala on tehtävä ennen sädehoidon aloittamista. Koepalan aikana pseudokapselin eheys rikkoutuu, ja pseudokapselin sisällä oleva, pehmeän makuinen kasvainjäte leviää vatsaonteloon, mikä lisää kasvaimen esiintyvyyttä, muuttaa taudin kliinistä vaihetta (siirtyy automaattisesti vaiheeseen III) ja pahentaa taudin ennustetta. Siksi alle 16-vuotiailla potilailla nefroblastooman diagnoosi tehdään konservatiivisen tutkimuksen aikana, josta on poistettu aspiraatio ja viiltobiopsia. Tätä helpottaa nefroblastooman selkeiden diagnostisten merkkien läsnäolo, mikä vähentää diagnostiset virheet merkityksettömään minimiin.

Samaan aikaan amerikkalaiset NWTS-protokollat ehdottavat munuaisen poistamista aluksi kasvaimen kanssa tai sen biopsiaa, vaikka kasvaimen resektoitavuus olisi kyseenalainen. NWTS-strategian mukaisesti tämä lähestymistapa mahdollistaa konservatiivisen diagnostiikan virheiden välttämisen ja vatsaontelon elinten perusteellisen revisioinnin, poissulkien tai havaitsemalla etäpesäkkeitä sisältävät imusolmukkeet ja kasvain vastakkaisessa munuaisessa (NWTS:n mukaan 30 %:ssa kahdenvälisen nefroblastooman tapauksista toisen munuaisen kasvainta ei voida visualisoida konservatiivisilla diagnostisilla menetelmillä).

Primaarisen kasvaimen diagnoosi perustuu nefroblastooman tyypillisten oireiden etsimiseen ja muiden sairauksien poissulkemiseen. Erotusdiagnooseihin kuuluvat munuaisepämuodostumat, hydronefroosi, neurogeeniset kasvaimet ja muut retroperitoneaalisen tilan kasvaimet sekä maksakasvaimet.

Laboratorio- ja instrumentaalitutkimukset

Vatsaontelon ultraäänitutkimus. Ultraäänitutkimuksessa näkyy munuaisesta lähtevä heterogeeninen muodostuma, joka on läheisesti yhteydessä tuhoutuneen munuaisen jäänteisiin. Alaonttolaskimossa voidaan havaita kasvaintrombi. Muista elimistä peräisin olevissa kasvaimissa munuainen on siirtynyt paikaltaan ja epämuodostunut. Hydronefroosissa ultraäänitutkimuksessa näkyy munuaisten keräysjärjestelmän laajentuminen ja sen parenkyymin oheneminen.

Urografiassa näkyy yleiskuvassa varjo kasvainmuodostelmasta, joka syrjäyttää suoliston silmukat. Seuraavat kuvat paljastavat joko "hiljaisen" munuaisen tai epämuodostuman, munuaisaltaan ja verisuonijärjestelmän siirtymisen sekä varjoaineen viivästyneen poistumisen. Jos kasvain ei ole peräisin munuaisesta, urografiassa näkyy "hiljainen" munuainen.

Niitä ei havaita, varjoaineen viivästyminen ei ole tyypillistä, mutta munuaisaltaan ja virtsanjohtimen sekoittuminen on tyypillistä. Hydronefroosissa munuaisaltaan ja virtsanjohdinjärjestelmän laajentuminen ja verhiöiden kolikonmuotoinen epämuodostuma, usein yhdistettynä megaureteriin ja vesikoureteraaliseen refluksitautiin.

Tietokonetomografia tai magneettikuvaus paljastaa munuaisesta peräisin olevan kasvaimen läsnäolon ja antaa lisätietoja kasvaimen leviämisestä ja suhteesta ympäröiviin elimiin.

Angiografia suoritetaan, kun diagnoosista on epäilyksiä. Angiogrammeissa paljastuu patologinen verisuoniverkosto ja tunnistetaan verenkierron lähde - munuaisvaltimo (pääasiallisen verenkierron tyypin kanssa).

Angiografisesti ja värillisen dupleks-Doppler-angioskannauksen avulla on mahdollista visualisoida kasvaintrombi alaonttolaskimossa.

Munuaisten radioisotooppitutkimus - renoskintigrafia - mahdollistaa sekä munuaisten kokonaistoiminnan että kunkin munuaisen toiminnan arvioinnin erikseen.

Erityisen tärkeää on nefroblastooman ja neuroblastooman erotusdiagnoosi, koska näiden kasvainten kliininen ja diagnostinen kuva voi joissakin tapauksissa olla hyvin samanlainen. Siksi kaikille potilaille tehdään primaaridiagnoosin aikana myelografia neuroblastooman luuytimen etäpesäkkeiden poissulkemiseksi ja tutkitaan myös katekoliamiinien erittymistä virtsaan.

Mahdollisten etäpesäkkeiden diagnosointiin kuuluvat rintakehän röntgenkuvaus (tarvittaessa röntgentietokonetomografia (TT)), vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan ultraäänitutkimus, jolla voidaan myös arvioida mahdollisia etäpesäkkeitä alueellisissa imusolmukkeissa, maksassa, muissa elimissä ja kudoksissa sekä diagnosoida vatsaontelon effuusiota.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pakolliset ja lisätutkimukset potilailla, joilla epäillään nefroblastoomaa

Pakollinen tutkimus

• Täydellinen tilintarkastus paikallisen tilan arvioinnilla
• Kliininen verikoe
• Kliininen virtsaanalyysi
• Biokemiallinen verikoe (elektrolyytit, kokonaisproteiini, maksan toimintakokeet, kreatiniini, urea, laktaattidehydrogenaasi, alkalinen fosfaatti, fosfori-kalsiumaineenvaihdunta) Koagulogrammi
• Vatsan elinten ja retroperitoneaalisen tilan UEI
• Vatsan elinten ja retroperitoneaalisen tilan TT (MRI) laskimonsisäisellä varjoaineella
• Rintakehän röntgenkuva viidessä projektiossa (suora, kaksi sivusuunnassa, kaksi vinoa)
• Luuytimen punktio kahdesta kohdasta
• Munuaisskintigrafia, virtsan katekoliamiinitutkimus, EKG
• EchoCG

Lisädiagnostiset testit

• Jos epäillään keuhkoihin levinneitä etäpesäkkeitä ja kasvaimen laskeutumista pallean läpi - rintakehän elinten CT
• Epäiltyjen aivometastaasien sekä munuaisen kirkassolusarkooman ja rabdoidikasvaimen tapauksessa - aivojen EKG ja TT
• Vatsanontelon ja retroperitoneaalisen tilan ultraäänivärinen dupleksivenoskannaus
• Angiografia
• Jos neurogeenisten kasvainten erotusdiagnoosissa on vaikeuksia - MIBG-skintigrafia.
• Munuaisen kirkassolusarkoomassa – luustokuvaus

[ 25 ], [ 26 ]

Hoito nefroblastoomat

Nefroblastooma oli ensimmäinen lapsilla esiintynyt kiinteä pahanlaatuinen kasvain, jonka hoito lasten onkologiassa tuotti rohkaisevia tuloksia. Tällä hetkellä käytetään nefroblastooman monimutkaista hoitoa. Hoitosuunnitelmaan kuuluu kemoterapiaa, radikaalia leikkausta kasvaimen nefroureterektomiana ja sädehoitoa.

Kasvain poistetaan keskiviivan laparotomialla. Minkä tahansa muun lähestymistavan valitseminen on räikeä virhe, koska vain keskiviivan laparotomia tarjoaa riittävät mahdollisuudet vatsaontelon revisioon, kasvaimen nefroureterektomiaan ja etäpesäkkeiden vaikutusalueella olevien imusolmukkeiden poistoon. Jos kasvain kasvaa suureksi ja viereisiin elimiin (pallea, maksa), tarvitaan torakofrenikolaparotomia. Kasvain poistetaan yhtenä kokonaisuutena. Erityistä huomiota on kiinnitettävä kasvaimen repeämisen estämiseen leikkauksen aikana ja munuaissuonten oikea-aikaiseen ligaatioon. Virtsanjohtimen ligaatio (ompelu) ja leikkaus tulee suorittaa sen mobilisaation jälkeen mahdollisimman distaalisesti. On tarpeen revisioida myös vastakkainen munuainen kasvainleesion poissulkemiseksi. Jos retroperitoneaalisessa tilassa, paraaortaalisessa tilassa, suolilievessä, porta maksassa tai suoliluun imusolmukkeissa on merkkejä suurentuneista imusolmukkeista, ne on koepalattava.

Nykyaikaiset nefroblastooman ohjelmahoitomenetelmät Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa ovat samankaltaisia kasvaimen nefroureterektomiaa sekä adjuvanttia kemoterapiaa ja sädehoitoa ajatellen. Niiden väliset erot ovat preoperatiivisen (neoadjuvanttia) kemoterapian toteutuksessa (sytostaattisten lääkkeiden perusyhdistelmä on vinkristiinin ja daktinomysiinin yhdistelmä. Preoperatiivinen kemoterapia suoritetaan yli 6 kuukauden ikäisille potilaille).

Yhdysvalloissa ja Kanadassa nefroblastooman hoito aloitetaan perinteisesti leikkauksella ilman preoperatiivista kemoterapiaa. Poikkeuksena ovat leikkauskelvottomat kasvaimet ja kasvaintrombit alaonttolaskimossa. Näissä tapauksissa tehdään viilto- tai imubiopsia ihon läpi.

V-vaiheen nefroblastooman hoito

Perinteisesti kahdenvälisen nefroblastooman tapauksessa leikkauksen indikaationa pidetään vähiten vaurioituneen munuaisen resektiota. Kirurginen hoito suoritetaan kahdessa vaiheessa. Aluksi resektio suoritetaan vähiten vaurioituneen munuaisen ja kasvaimen terveistä kudoksista, ja muutaman viikon kuluttua poistetaan toiseksi eniten vaurioitunut munuainen. Kirurgisen hoidon toisen vaiheen suorittamisen välttämätön edellytys on vähiten vaurioituneen munuaisen riittävän toiminnan varmistaminen resektion jälkeen.

Nefroblastooman hoito etäpesäkkeillä

Useimmiten etäpesäkkeitä havaitaan keuhkoissa. Jos ne ovat resektoitavissa, kemoterapia-sädehoidon jälkeen tehdään sterno- tai torakotomia, jossa keuhkometastaasit poistetaan. Jos radiologisesti ja tietokonetomografiassa havaitaan merkkejä keuhkometastaasien täydellisestä regressiosta, tehdään leikkaus, jossa otetaan keuhkobiopsia epäilyttävistä paikoista.

Ennuste

Nefroblastooman ennuste riippuu histologisesta variantista (on olemassa suotuisia ja epäsuotuisia morfologisia muotoja), iästä (mitä nuorempi lapsi, sitä parempi ennuste) ja taudin vaiheesta. Suotuisissa histologisissa varianteissa jopa 95 % potilaista selviää vaiheessa I, jopa 90 % vaiheessa II, jopa 60 % vaiheessa III ja jopa 20 % vaiheessa IV. Epäsuotuisten histologisten varianttien ennuste on merkittävästi huonompi. Vaiheen V ennuste riippuu toisen sairastuneen munuaisen resektiomahdollisuudesta.

[ 27 ]