Nenän murtuma

Nenän murtuma on nenän vamma, jossa nenän luupyramidin eheys häiriintyy luunpalojen siirtymisen seurauksena tai ilman sitä. Nenän luun murtumat tai ruston vauriot voivat aiheuttaa turvotusta, kipua, epänormaalia liikkuvuutta, krepitaatiota, nenäverenvuotoa ja mustelmia silmäkuopan ympärillä. Diagnoosi tehdään yleensä kliinisen kuvan perusteella. Hoitoon kuuluu nenän uudelleenasento, vakauttaminen sisäisellä tamponaadilla tai lastalla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Eri kirjoittajien mukaan 43–53 % korva-, nenä- ja nenän sivuonteloiden vammoista on nenän ja nenän sivuonteloiden vammoja, joita havaitaan useimmiten 15–40-vuotiailla miehillä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Syyt nenämurtuma

Murtunut nenä voi johtua erilaisista vammoista:

• kotimainen (rikollinen, putoaminen omalta korkeudelta, putoaminen epileptisen kohtauksen seurauksena tai päihtyneenä);
• urheilu (pääasiassa nyrkkeilyä, erilaisia kamppailulajeja jne. harjoitettaessa):
• liikenne (liikenneonnettomuuden seurauksena);
• teollisuus (pääasiassa turvallisuusmääräysten noudattamatta jättämisen vuoksi);
• sotilaalliset vammat.

[ 11 ], [ 12 ]

Synnyssä

Kasvojen luurangon luista nenäluut ovat alttiimpia murtumille keskeisen sijaintinsa ja kasvojen pinnan yläpuolelle kohoamisensa vuoksi. Vammamekanismista riippuen mahdolliset murtumat ovat yläleuan, silmäkuoppien ja seulamäisen levyn murtumat sekä kyynelkanavan vauriot.

Voimakas isku ulkoiseen nenään johtaa nenän luiden, yläleuan otsalisäkkeiden, nenän sivurustojen ja useimmissa tapauksissa nenän väliseinän murtumaan sekä rusto- että luuosassa. Yleisin ulkoisen nenän sivuttaissiirtymä on yhteydessä nenän luiden ja yläleuan otsalisäkkeiden välisen ompeleen irtoamiseen tai nenän luiden murtumaan. Vaikka nenäpyramidin siirtymää ei tapahtuisikaan, luunpalojen siirtymistä toisiinsa nähden havaitaan lähes aina. Kaikissa tapauksissa esiintyy myös jonkinasteista turvotusta, mustelmia ja hiertymiä nenän pehmytkudoksissa. Nenän väliseinän murtuman yhteydessä limakalvolle muodostuu mustelmia, jotka voivat repeytyä. Nenän väliseinän murtumalinjan kohdalle muodostuu mikrohematoomeja, jotka voivat aiheuttaa laajan nenän väliseinän hematooman ja paiseen muodostumisen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Oireet nenämurtuma

Trauman seurauksena potilaat raportoivat aina kipua nenän alueella, joka voimistuu nenän tunnustelun yhteydessä; useimmissa tapauksissa havaitaan luunpalojen krepitaatiota. Nenän luiden ja etmoidiluulan labyrintin yhdistetyssä murtumassa muodostuu ihonalainen emfyseema silmäkuopan ympärille, mikä vahvistetaan ilmakrepitaation esiintymisellä tunnustelun aikana. Trauman aikana nenän limakalvon repeämisen vuoksi nenäverenvuotoa esiintyy aina, ja se yleensä loppuu itsestään. Vakavissa vaurioissa ne voivat kuitenkin olla runsaita, pitkäaikaisia ja toistuvia nenäverenvuotoja.

Nenän traumaattinen epämuodostuma voi ilmetä nenänvarren siirtymisenä oikealle tai vasemmalle (yleensä oikealle), nenän kaltevuuden painumisena oikealle tai vasemmalle (yleensä vasemmalle), nenänvarren luun ja/tai ruston painumisena, jolloin muodostuu satulanmuotoinen nenä ("avoimen kirjan" murtuma). Erittäin voimakkaalla suoralla iskulla on mahdollista nenänvarren täydellinen kalkkeutuminen, ns. mopsi-nenä.

Kun kyseessä on cribriform-laatan murtuma ja kovakalvon repeämä, ilmenee nenän vuotoa, joka havaitaan pään eteenpäin kallistuessa. Samanaikainen nenän verenvuoto voi vaikeuttaa aivo-selkäydinnesteen vuodon diagnosointia. Ensimmäisenä päivänä tyypillinen oire on "kaksoispiste", joka ilmenee ulkoisen vaalean renkaan ilmestymisenä veriläiskän ympärille. Nenäverenvuodon loppuessa nenän vuoto nenän vuodon kanssa muuttuu vaaleaksi.

Usein kasvojen vammat johtavat verenvuotoon silmän etukammioon (hyphema), silmämunan siirtymiseen (enoftalmos), silmän liikelihasten puristumiseen ( diplopia ), johon liittyy näön heikkeneminen jopa täydelliseen menetykseen (amauroosi).

Lomakkeet

Traumaattisen tekijän vaikutuksen voimakkuudesta ja ominaisuuksista, sen suunnasta ja tunkeutumissyvyydestä riippuen nenävammat voivat olla avoimia (ihovaurioilla) tai suljettuja (ilman ihovaurioita).

Ulkoisten nenän epämuodostumien luokittelu:

• rinoskolioosi - nenän sivuttaissiirtymä;
• rinokypoosi - nenän muodonmuutos kyttyrän muodostuessa;
• rhinolordoosi - nenänsillan (satulaneen) painuminen;
• platyriniini - leveä ja suhteellisen lyhyt nenä;
• brachyrinia - liian leveä nenä.
• leptorhinia - liian kapea (ohut) nenä.

Komplikaatiot ja seuraukset

Komplikaatioihin kuuluvat nenäontelon kosmeettiset epämuodostumat ja toiminnallinen tukkeuma. Väliseinämän hematooma voi johtaa ruston aseptiseen nekroosiin ja sitä seuraavaan epämuodostumaan. Seinämälevyn murtumat voivat aiheuttaa aivokalvontulehdusta ja aivopaisetta.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostiikka nenämurtuma

Anamneesin keräämisessä selvitetään, kuinka kauan sitten vamma on saatu, kuka sen aiheutti ja millä esineellä (käsi, jalka, keppi jne.), vamman luonne (urheilu, kotitalous, liikenne jne.), nenäverenvuodon vakavuus ja kesto, tajunnan menetyksen, pahoinvoinnin ja oksentelun esiintyminen. Lisäksi selvitetään samanaikaiset sairaudet ja aiemmat nenävammat.

[ 20 ]

Lääkärintarkastus

Nenän luiden tunnustelu paljastaa kipua, luunpalojen krepitaatiota, ilmaa ja nenän ulkonevan osan liikkuvuutta luualueella. Määritetään nenän pehmytkudosten turvotusaste ja nenäpyramidin muodonmuutostyyppi. Etupuolen nenän tähystyksessä havaitaan nenän limakalvon turvotusaste, limakalvon repeämän sijainti nenän etuosassa ja nenäverenvuodon lähde sekä nenän väliseinän mahdollinen kaarevuus.

[ 21 ]

Laboratoriotutkimus

Yleisiä kliinisiä tutkimuksia suoritetaan, mukaan lukien yleinen verikoe, virtsakoe, biokemiallinen verikoe, EKG ja muut menetelmät. Nämä tutkimukset osoittavat verenhukan asteen, muutokset muissa elimissä ja järjestelmissä, mikä voi tehdä muutoksia potilaan hoitotaktiikkaan.

Glukoosin havaitseminen nenävuotossa tutkimuksen aikana osoittaa aivo-selkäydinnesteen läsnäolon, joka on tyypillistä kovakalvon repeämälle ja cribriform-levyn murtumalle. Tässä tapauksessa potilasta on hoidettava neurokirurgisessa osastolla.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentaalinen tutkimus

Sädehoitomenetelmät, kuten röntgenkuvaus ja erityisesti tietokonetomografia, ovat erittäin informatiivisia nenävammojen hoidossa. Nenän luiden tai kallon röntgenkuvaus lateraaliprojektiossa paljastaa aina nenän luun murtuman: murtumaviivat ja luunpalojen siirtyminen toisiinsa nähden sagittaalitasossa ovat näkyvissä. Koronaali- ja aksiaaliprojektioissa otettu tietokonetomografia näyttää tarkemmin murtumaviivat ja luunpalojen siirtymisen eri tasoissa sekä paljastaa nenän väliseinän murtuman sijainnin siirtymän suunnan kanssa. Lisäksi paljastuu yhdistettyjä vaurioita nenän sivuonteloiden seinämissä, silmäkuopissa, kallon luissa, hematosinuksessa jne.

Joissakin tapauksissa ultraäänitutkimus auttaa selvittämään traumaattisen vamman laajuuden.

Nenäontelon endoskooppinen tutkimus mahdollistaa nenäontelon takaosan ja väliseinän tutkimisen. Tässä tapauksessa havaitaan nenän väliseinän murtumalinjoja vastaavia mikrohematoomalinjoja sekä limakalvon repeämiä, joihin paljastuu rustoa tai luuta.

Kallon kasvojen traumaan liittyy usein verenvuoto silmäluomissa ja silmäkuopan ympärillä ("spektaakkelioire"), mutta tämä oire voi olla myös merkki kallonpohjan murtumasta tai kavernoottisen poskiontelon vammasta. Tässä tapauksessa selkäydinpunktio on tarpeen diagnoosin selventämiseksi. Kallonpohjan murtumalle on ominaista veren esiintyminen aivo-selkäydinnesteessä (lukinnanalainen verenvuoto). Kallonpohjan murtumaa epäillään, kun potilas on tajuton, tokkurainen, kouristelee jne. Tämä edellyttää, että lääkäri kiinnittää potilaan pään suhteessa vartaloon (on olemassa erityisiä korsetteja) ja kuljettaa potilas kovilla paareilla. Edes röntgenkuvausta ei voida tehdä välittömästi, koska se vaatii pään kääntämistä.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Kaikki nenävammat vaativat neurokirurgin konsultaation aivovamman poissulkemiseksi tai vahvistamiseksi. Tämä on erityisen tärkeää, jos potilaan tila on vakava ja hänellä on tajunnan menetys ja muita neurologisia oireita.

Jos kiertoradan ja poskiluun vaurio on yhdistetty, on tarpeen ottaa yhteyttä silmälääkäriin ja leukakirurgiin.

Jos nenävamma johtuu kaatumisesta epileptisen kohtauksen tai tajunnan menetyksen aikana, on tarpeen hakeutua neurologin konsultaatioon.

Sydän- ja verisuonijärjestelmän, keuhkovaltimon ja muiden järjestelmien samanaikaisen patologian läsnä ollessa on tarpeen neuvotella terapeutin, kardiologin jne. kanssa.

[ 28 ], [ 29 ]

Seulonta

Nenän traumaattisten vammojen saaneiden henkilöiden tunnistaminen suoritetaan ottaen huomioon kipuvalitukset, nenän alueen muodonmuutokset, anamneesin tiedot (nenän trauma) ja tutkimustiedot (nenän pehmytkudosten turvotus, ulkoisen nenän muodonmuutos, kipu, luunpalojen krepitaatio palpaatiossa).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Differentiaalinen diagnoosi

On tarpeen erottaa nenän luiden akuutit ja konsolidoituneet murtumat, joissa nenän pyramidi on epämuodostunut, mutta nenän pehmytkudosten ja limakalvon turvotusta, kipua ja luunpalojen krepitaatiota ei ole palpaatiossa.

[ 33 ], [ 34 ]

Hoito nenämurtuma

Hätähoito koostuu oireenmukaisesta hoidosta kylmällä ja kivunlievityksellä. Nenän uudelleenasennus on aiheellista vain murtumissa, joissa on näkyvää nenän muodonmuutosta tai nenäkäytävien tukkeutumista. Nenän uudelleenasennustoimenpiteiden lopettamisen perusta on nenän muodon palautuminen tai hengityksen paraneminen. Siksi joissakin tapauksissa uudelleenasennusta lykätään 3–5 päivällä, mikä mahdollistaa turvotuksen vähenemisen. Aikuisilla nenän murtumia pienennetään yleensä paikallispuudutuksessa; lapsille käytetään yleisanestesiaa. Nenäkäytävään työnnetään tylppä hissi, joka asetetaan painuneen nenäluun alle nostaen sitä eteenpäin ja sivulle samalla, kun painetaan nenän toiselta puolelta, jolloin nenänvarsi asetetaan keskiviivan suuntaisesti. Nenä voidaan vakauttaa asettamalla tamponeja nenäkäytäviin (antibiooteilla kostutettuja sideharsoja), asettamalla ne korkealle nenän eteiseen tai ulkoisella lastalla. Sisäinen tamponaatio jatkuu 4–7 päivää, ulkoinen lastaus jopa 7–14 päivää.

Jos rusto on vaurioitunut, uudelleenasennusta ei usein tarvita. Jos epämuodostuma jatkuu turvotuksen laskettua, uudelleenasennus ja lastan laittaminen tehdään paikallispuudutuksessa. Nenän väliseinän hematooma on tyhjennettävä välittömästi infektion ja rustonekroosin estämiseksi. Rikkoutunutta väliseinää on vaikea korjata oikeaan asentoon, ja se joudutaan usein leikkaamaan myöhemmin.

Nenän murtuman hoidon tavoitteena on palauttaa ulkoisen nenän muoto ja sisäisen nenän toiminta.

[ 35 ]

Sairaalahoidon indikaatiot

1. Nenän luiden murtuma, jolla on voimakas ulkoinen muodonmuutos.
2. Nenän luiden murtuma yhdistettynä paranasaalisten poskionteloiden, silmäkuopan ja aivojen vaurioihin.
3. Nenän luiden murtuma, johon liittyy vakavia tai toistuvia traumaattisia nenäverenvuotoja.

[ 36 ]

Lääkkeetön hoito murtuneeseen nenään

Ensimmäisten 5–6 tunnin aikana vamman jälkeen vamma-alueelle laitetaan jäätä; nenäverenvuodon sattuessa voidaan käyttää etummaista silmukkaa tai takimmaista nenätamponaatiota.

[ 37 ]

Murtuneen nenän lääkehoito

Jäykkäkouristusseerumin antaminen järjestelmän mukaisesti on pakollista. Määrätään kipulääkkeitä (metamysolinatrium, tramadoli, ketorolakki jne.), rauhoittavia lääkkeitä (oksatsepaami, fenobarbitaali jne.). Haavainfektion torjumiseksi ja toissijaisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi käytetään yleistä ja paikallista antibakteerista hoitoa, hemostaattista hoitoa ja oireenmukaisia aineita.

[ 38 ]

Murtuneen nenän kirurginen hoito

Hoitotaktiikat riippuvat vamman luonteesta ja syvyydestä sekä yleisten ja neurologisten oireiden vakavuudesta. Jos pehmytkudosten mustelmia ja haavoja sekä hiertymiä esiintyy ilman kasvojen luuston luuston vaurioita, suoritetaan ensisijainen kirurginen hoito ja verenvuoto tyrehdytetään. Tässä tapauksessa on pyrittävä kudosten maksimaaliseen säilyttämiseen ja poistettava vain elinkelvottomat kudokset. Kasvojen runsaan verenkierron ansiosta haavat paranevat hyvin. Ensisijainen ommel nenään (yleensä kosmeettinen) asetetaan 24 tunnin kuluessa vammasta.

Jos nenän luiden murtumassa on luunpalojen siirtymistä ilman nenän väliseinän vaurioita ja ulkoisia kosmeettisia vikoja, ensisijainen hoitomenetelmä on nenän luiden uudelleenasennus (repositioning), jota seuraa luunpalojen sisäinen ja harvemmin ulkoinen fiksaatio. Optimaalinen menetelmä on uudelleenasennus ensimmäisenä päivänä, mutta se voidaan suorittaa myös kolmen viikon kuluessa vammasta. Jos anamneesin ja objektiivisen tutkimuksen mukaan diagnosoidaan aivotärähdys (päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, heikkous, neurologiset oireet), nenän luiden uudelleenasennus siirretään myöhempään ajankohtaan (5-6 päivän kuluttua).

Nenän luunpalaset vähennetään potilaan istuessa tai makuulla käyttämällä paikallispuudutusta (limakalvon voitelu 10-prosenttisella lidokaiiniliuoksella, 2-prosenttisella tetrakaiiniliuoksella jne.) tai infiltraatioanestesiaa injektoimalla 1-prosenttista prokaiiniliuosta (2-prosenttinen lidokaiiniliuos) 2-3 ml:n annoksella murtuma-alueelle.

Ulkoisen nenän sivuttaissiirtymän uudelleenasento suoritetaan ns. sormen uudelleenasentomenetelmällä eli painamalla oikean käden peukaloa, kun kaarevuus on vasemmalle, ja vastaavasti vasemman käden peukaloa, kun kaarevuus on oikealle. Sormenpaineen voima voi olla merkittävä. Kun palaset siirtyvät normaaliasentoon, kuuluu yleensä tyypillinen rusahdus.

Nenän luiden painuneiden murtumien yhteydessä käytetään Yu.N. Volkovin mukaisia nenänostimia uudelleenasennukseen. Riittävän anestesian jälkeen oikea tai vasen nenänostin työnnetään nenäonteloon ennalta mitattuun syvyyteen ja nenän selän normaali anatominen asento palautetaan eteenpäin ja ylöspäin suuntautuvalla vetämällä.

Kun diagnosoidaan luunpalojen samanaikainen siirtyminen taaksepäin ja sivulle, sormi-instrumenttireduktio suoritetaan vetämällä eteenpäin sopivalla hissillä ja samanaikaisesti sivuttaissiirtymää vähennetään peukalolla. Jos hissejä ei ole, nenän luiden reduktio tehdään suorilla pinseteillä tai puristimilla, joiden päät kääritään harsoon tai niihin asetetaan kumiletku.

Nenän luiden uudelleenasennuksen jälkeen luunpalojen kiinnittäminen nenätamponaatilla on joskus tarpeen. Tämän indikaationa on luunpalojen liikkuvuus, joka määritetään tunnustelemalla. Useiden nenän luiden murtumien yhteydessä tarvitaan vahvempi ja pidempiaikainen kiinnitys, joka voidaan saada aikaan sulaan parafiiniin (sulamispiste 50–54 °C) kastetulla turundatamponaatilla välittömästi ennen nenään asettamista. Anestesian jälkeen nenäontelon ylä- ja keskiosa tamponoidaan; parafiini kovettuu nopeasti ja kiinnittää nenäluut hyvin, samalla kun nenähengitys voidaan ylläpitää nenän alaosien kautta. Parafiinitamponi poistetaan 7 päivän kuluttua, mutta se voi jäädä nenään jopa 12 päiväksi, mikä on tärkeää luunpalojen oikeanlaisen luutumisen kannalta.

Useimmissa tapauksissa nenän luun murtumaan liittyy nenän väliseinän murtuma. Nykyiset menetelmät akuuttien nenän luun murtumien hoitamiseksi ilman nenän väliseinän murtuman huomioon ottamista johtavat suureen määrään nenän traumaperäistä muodonmuutosta (14–50 %) ja nenähengityksen heikkenemiseen, mikä pakottaa potilaat hakeutumaan uudelleen lääkärin hoitoon viiveellä.

Tämä seikka selittää nenän luiden suljetun reposition riittämättömän tehokkuuden potilailla, joilla on yhdistetty nenän luiden ja nenän väliseinän murtuma, ja osoittaa tarpeen kehittää riittävä algoritmi nenän luiden akuutin murtuman hoitoon.

Jos nenävammaan liittyy ulkoisen nenän muodonmuutos ja nenän väliseinän murtuma, johon liittyy kaarevuus, jotka häiritsevät nenän kautta tapahtuvaa hengitystä, suositellaan intranasaalisten rakenteiden yksivaiheista korjausta ja ulkoisen nenän kosmeettisen vian poistamista - akuuttia rhinoseptoplastiaa. Leikkaukset tehdään yleensä endotrakeaalisessa anestesiassa. Ensimmäisessä vaiheessa tehdään endonasaalisia leikkauksia nenän hengityksen palauttamiseksi (erilaiset septoplastiat). Toisessa vaiheessa poistetaan ulkoisen nenän kosmeettiset viat. Ulkoisen nenän leikkauspiste voi olla sekä avoin että suljettu: vikojen poistamiseksi käytetään laajalti erilaisten materiaalien (autorusto, säilynyt rusto, polymeerimateriaalit, silikoni jne.) istuttamista. Nenävammaan, johon liittyy pysyviä vikoja ja muodonmuutoksia, vaaditaan kirurginen (kosmeettinen, plastiikkakirurginen, esteettinen) korjaus, jota tehdään tällä hetkellä monissa otolaryngologian klinikoissa.

[ 39 ], [ 40 ]

Lisähallinta

Kirurgisen hoidon läpikäyneiden potilaiden on oltava sairaalassa 7–10 päivää. Jos tamponien ja/tai kiinnityssiteiden (kipsi) poistamisen jälkeen nenäverenvuotoa ei ilmene 24 tunnin kuluessa ja kirurgisen hoidon tulos on tyydyttävä, potilas voidaan kotiuttaa.

[ 41 ], [ 42 ]

Tietoa potilaalle

Potilaan tulee noudattaa hellävaraista hoitoa kuukauden ajan vamman jälkeen. Fyysinen aktiivisuus, kylpylässä tai saunassa käynti ovat poissuljettuja. Silmälasien käyttö kolmen viikon ajan vamman jälkeen on ei-toivottavaa. Joissakin tapauksissa on suositeltavaa käyttää vasokonstriktori-nenätippoja 7–10 päivän ajan vamman jälkeen. Sinupretia suositellaan otettavaksi ohjeen mukaisesti kuukauden ajan vamman jälkeen nenän limakalvon traumaattisten muutosten estämiseksi.

[ 43 ]

Ennuste

Nenän murtumalla on suotuisa ennuste. Vaikeassa yhdistelmätraumassa ennuste riippuu aivovaurion asteesta. Nenän murtuman aiheuttaman vamman kesto on noin 14–28 päivää vamman syntymisestä.

[ 44 ], [ 45 ]