Nykyaikaiset diagnoosi- ja hoitomenetelmät paroksismaalisen yöllisen hemoglobinurian diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi.

Paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria (PNH) on harvinainen (orpo) sairaus. Kuolleisuus paroksysmaalisessa yöllisessä hemoglobinuriassa on noin 35 % viiden vuoden kuluessa taudin puhkeamisesta. Valitettavasti useimmat tapaukset jäävät diagnosoimatta. Kliiniset ilmenemismuodot ovat vaihtelevia, ja potilailla voi olla diagnooseja, kuten aplastinen anemia, tuntemattoman syyn tromboosi, hemolyyttinen anemia tai refraktaarinen anemia (myelodysplastinen oireyhtymä). Potilaiden keski-ikä on 30–35 vuotta.

Patogeneesin johtava lenkki on GPI-AP-proteiinin (glykosyyli-fosfatidyyli-inositoli-ankkuriproteiini) menetys solun pinnalla somaattisen mutaation vuoksi. Tämä proteiini on ankkuri, ja kun se menetetään, jotkut tärkeät proteiinit eivät pysty kiinnittymään solukalvoon. Monet proteiinit menettävät kiinnittymiskykynsä, mitä käytetään diagnosoimaan paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria immunofenotyypityksellä (erytrosyytit CD59-, granulosyytit CD16-, CD24-, monosyytit CD14-). Soluja, joissa on merkkejä tutkittujen proteiinien puuttumisesta, kutsutaan PNH-klooniksi. Kaikkien näiden proteiinien on oltava vuorovaikutuksessa komplementtijärjestelmän proteiinien, erityisesti C3b:n ja C4b:n, kanssa tuhoten klassisen ja vaihtoehtoisen komplementtireitin entsymaattiset kompleksit ja pysäyttäen siten komplementtiketjureaktion. Edellä mainittujen proteiinien puuttuminen johtaa solujen tuhoutumiseen komplementtijärjestelmän aktivoituessa.

Paroksysmaalisessa yöllisessä hemoglobinuriassa on kolme pääasiallista kliinistä oireyhtymää: hemolyyttinen, tromboottinen ja sytopeninen. Jokaisella potilaalla voi olla yksi, kaksi tai kaikki kolme oireyhtymää.

"Klassinen" muoto on taudin ilmentymä voimakkaana hemolyysinä ± tromboosina, jossa luuydin on tässä muodossa hypersellulaarinen. Erillinen muoto, jossa yhdistyvät paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria ja luuytimen vajaatoiminta (paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria + aplastinen anemia, paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria + myelodysplastinen oireyhtymä), ei ole selviä kliinisiä oireita, mutta on epäsuoria laboratoriolöydöksiä hemolyysistä. Lopuksi on kolmas, subkliininen muoto, jossa ei ole kliinisiä eikä laboratoriolöydöksiä hemolyysistä, mutta on luuytimen vajaatoiminta ja pieni (S 1%) PNH-klooni.

Hemolyysi liittyy suurelta osin CD59-proteiinin (reaktiivisen lyysin kalvonestäjä (MIRL)) puuttumiseen punasolujen pinnalta. Hemolyysi paroksysmaalisessa yöllisessä hemoglobinuriassa on suonensisäistä, joten voi esiintyä tummaa virtsaa (hemosiderinuria) ja vaikeaa heikkoutta. Laboratoriotestit osoittavat haptoglobiinin laskua (fysiologinen puolustusreaktio hemolyysin aikana), laktaattidehydrogenaasin (LDH) nousua, positiivisen testituloksen virtsan vapaalle hemoglobiinille (hemosiderinuria), hemoglobiinin laskua, jota seuraa retikulosyyttien määrän nousu, ja sitoutumattoman bilirubiinin osuuden nousua. Hema-testiä (punasolujen hemolyysi, kun verinäytteeseen lisätään muutama tippa happoa) ja sakkaroositestiä (sakkaroosin lisääminen aktivoi komplementtijärjestelmän) käytetään paroksysmaalisen yöllisen hemoglobinurian diagnosointiin.

Nykyään uskotaan, että hemolyysiä esiintyy lähes jatkuvasti, mutta sillä on jaksottaisia voimistumista. Suuri määrä vapaata hemoglobiinia laukaisee kliinisten oireiden ketjureaktion. Vapaa hemoglobiini sitoutuu aktiivisesti typpioksidiin (NO), mikä johtaa sileän lihaksen sävyn säätelyn häiriintymiseen, verihiutaleiden aktivoitumiseen ja aggregaatioon (vatsakipu, nielemisvaikeudet, impotenssi, tromboosi, keuhkoverenpainetauti). Haptoglobiiniin sitoutumaton vapaa hemoglobiini vahingoittaa munuaisia (akuutti tubulonekroosi, pigmenttinefropatia) ja voi useiden vuosien kuluttua johtaa munuaisten vajaatoimintaan. Tumma virtsa aamulla selittyy komplementtijärjestelmän aktivoitumisella respiratorisen asidoosin vuoksi unen aikana. Tumman virtsan puuttuminen joillakin potilailla muiden hemolyysin laboratoriolöydösten (kohonnut LDH) läsnä ollessa ei ole ristiriidassa diagnoosin kanssa ja selittyy vapaan hemoglobiinin sitoutumisella haptoglobiiniin ja typpioksidiin sekä hemoglobiinin takaisinimeytymisellä munuaisissa.

Tromboosi diagnosoidaan 40 %:lla potilaista, ja se on tärkein kuolinsyy, useimmiten maksan omien laskimoiden tromboosi (Budd-Chiari-oireyhtymä) ja keuhkoembolia. Paroksysmaalisessa yöllisessä hemoglobinuriassa esiintyvällä tromboosilla on omat ominaispiirteensä: se ilmenee usein samanaikaisesti hemolyysijaksojen kanssa ja esiintyy antikoagulanttihoidosta ja pienestä PNH-kloonista huolimatta. Tromboosin patofysiologisiin syihin kuuluvat verihiutaleiden aktivoituminen CD59-puutoksen vuoksi, endoteelin aktivaatio, heikentynyt fibrinolyysi, mikropartikkelien muodostuminen ja fosfolipidien pääsy vereen komplementtijärjestelmän aktivaation seurauksena. Useat kirjoittajat mainitsevat D-dimeerien lisääntymisen ja vatsakivun tromboosin tärkeimpinä ennustajina.

Luuytimen vajaatoimintaoireyhtymän patogeneesi paroksysmaalisessa yöllisessä hemoglobinuriassa on epäselvä. Luuytimessä esiintyy sekä normaaleja kantasoluja (GPI+) että mutaatiosoluja (GPI-). Pieni (alle 1 %) PNH-klooni esiintyy usein aplastista anemiaa ja myelodysplastista oireyhtymää sairastavilla potilailla.

Paroksysmaalisen yöllisen hemoglobinurian diagnosoinnin kultainen standardi on perifeerisen veren solujen immunofenotyypitys PNH-kloonin esiintymisen varalta. Tutkimuksen johtopäätökset osoittavat PNH-kloonin koon punasoluissa (CD 59-), granulosyyteissä (CD16-, CD24-) ja monosyyteissä (CD14-). Toinen diagnostinen menetelmä on FLAER (fluoresoivasti merkitty inaktiivinen toksiini aerolysiini) - fluoresoivilla leimoilla merkitty bakteeritoksiini aerolysiini, joka sitoutuu GPI-proteiiniin ja käynnistää hemolyysin. Tämän menetelmän etuna on kyky testata kaikkia solulinjoja yhdestä näytteestä, haittana on testaamisen mahdottomuus hyvin pienellä määrällä granulosyyttejä, mitä havaitaan aplastisessa anemiassa.

Hoito voidaan jakaa tukevaan hoitoon, tromboosien ehkäisyyn, immunosuppressioon, erytropoieesin stimulointiin, kantasolusiirtoihin ja biologisilla aineilla hoitoon. Tukihoitoon kuuluvat punasolujen siirrot, foolihappo, B12-vitamiini ja rautalisät. Useimmat potilaat, joilla on "klassinen" paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria, ovat verensiirtoriippuvaisia. Sydän- ja maksavaurioihin liittyvä hemokromatoosi on harvinainen paroksysmaalista yöllistä hemoglobinuriaa sairastavilla potilailla, koska hemoglobiini suodattuu virtsaan. Munuaisten hemosideroosia on kuvattu.

Tromboosin ehkäisy suoritetaan varfariinilla ja pienimolekyylipainoisella hepariinilla, INR:n tulisi olla tasolla 2,5–3,5. Tromboosiriski ei riipu PNH-kloonin koosta.

Immunosuppressio suoritetaan siklosporiinilla ja antitymosyytti-immunoglobuliinilla. Akuutin hemolyysin aikana prednisolonia käytetään lyhytaikaisesti.

Kantasolusiirto on ainoa menetelmä, joka tarjoaa mahdollisuuden täydelliseen toipumiseen. Valitettavasti allogeeniseen siirtoon liittyvät komplikaatiot ja luovuttajan valinnan vaikeudet rajoittavat tämän menetelmän käyttöä. Allogeenisen siirron yhteydessä paroksysmaalisesta yöllisestä hemoglobinuriasta kärsivien potilaiden kuolleisuus on 40 %.

Vuodesta 2002 lähtien maailmanlaajuisesti on käytetty biologista lääkettä ekulitsumabia. Lääke on vasta-aine, joka estää komplementtijärjestelmän C5-komponentin toimintaa. Kokemus on osoittanut pidentävän eloonjäämistä, vähentävän hemolyysiä ja tromboosia sekä parantavan elämänlaatua.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kliininen tapaus paroksysmaalisen yöllisen hemoglobinurian "klassisesta" variantista

Potilas D., 29-vuotias. Valituksia heikkoudesta, kellertävästä kovakalvosta, tummasta virtsasta aamulla, joinakin päivinä keltaisesta mutta sameasta virtsasta, jolla on epämiellyttävä haju. Toukokuussa 2007 virtsa ilmestyi ensimmäistä kertaa tummaksi. Syyskuussa 2007 hänet tutkittiin hematologian tutkimuskeskuksessa (HRC) Moskovassa. Positiivisen Hema- ja sakkaroositestin, 37 %:n (normaali - 0) CD55-/CD59--immunofenotyypin omaavien punasolujen kloonin havaitsemisen veressä, hemosiderinurian, anemian, jopa 80 %:n (normaali - 0,7-1 %) retikulosytoosin veressä, epäsuoran bilirubiinin aiheuttaman hyperbilirubinemian perusteella diagnoosiksi asetettiin paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria, sekundaarinen folaatti- ja raudanpuuteanemia.

Hemolyysi lisääntyi raskauden aikana vuonna 2008. Kesäkuussa 2008, 37. raskausviikolla, tehtiin keisarileikkaus istukan osittaisen irtoamisen ja sikiön hypoksian riskin vuoksi. Leikkauksen jälkeistä aikaa vaikeutti akuutti munuaisten vajaatoiminta ja vaikea hypoproteinemia. Tehohoidossa akuutti munuaisten vajaatoiminta parani neljäntenä päivänä, veriarvot normalisoituivat ja turvotusoireyhtymä lievittyi. Viikkoa myöhemmin lämpötila nousi 38–39 °C:een, esiintyi heikkoutta ja vilunväristyksiä. Todettiin metroendometriitti. Hoito oli tehoton, ja tehtiin kohdun ja munanjohtimien poisto. Leikkauksen jälkeistä aikaa vaikeutti maksan vajaatoiminta, johon liittyi kolestaasin, sytolyysin, mesenkymaalisen tulehduksen, vaikean hypoproteinemian ja trombosytopenian oireyhtymiä. Ultraäänitutkimuksessa todettiin maksan omien laskimoiden ja porttilaskimon tromboosi. Potilaalle annettiin antibakteerista ja antikoagulanttihoitoa, maksansuojainten, prednisolonin antoa sekä korvaushoitoa FFP:llä, EMOLT:lla ja verihiutaleiden konsentraatilla.

Hänet siirrettiin uudelleen sairaalahoitoon valtion tutkimuskeskukseen maksan porttilaskimon ja oikeiden laskimoiden tromboosin, keuhkovaltimon pienten haarojen tromboosin, infektiokomplikaatioiden kehittymisen ja nopeasti lisääntyvän askiteksen vuoksi. Intensiivinen antikoagulanttihoito ja antibioottihoito johtivat porttilaskimon ja maksan oikeiden laskimoiden osittaiseen uudelleenkanalisaatioon, ja askites väheni. Myöhemmin potilaalle annettiin pitkään pienimolekyylistä hepariinia - Clexanea.

Laboratorioparametrien mukaan potilaalla on edelleen hemolyysi - hemoglobiini on laskenut 60-65 g/l:aan (normaali 120-150 g/l), retikulosytoosi jopa 80% (normaali - 0,7-1%), LDH-taso on noussut 5608 U/l:aan (normaali - 125-243 U/l), hyperbilirubinemia jopa 300 μmol/l (normaali - 4-20 μmol/l). Perifeerisen veren immunofenotyypitys - punasolu-PNH-kloonin kokonaisarvo on 41% (normaali - 0), granulosyytit - FLAER- / CD24 - 97,6% (normaali - 0), monosyytit - FLAER- / CD14 - 99,3% (normaali - 0). Jatkuvaa korvaushoitoa annetaan pestyillä punasoluilla (2-3 verensiirtoa 2 kuukauden välein), foolihapolla, rautavalmisteilla ja B12-vitamiinilla _. Erittäin suuren trombogeenisen riskin vuoksi suoritetaan varfariinihoito (INR - 2,5). Potilas on merkitty PNH:n kansalliseen rekisteriin ekulitsumabihoidon suunnittelua varten.

Kliininen tapaus aplastisen anemian ja paroksysmaalisen yöllisen hemoglobinurian yhdistelmästä

Potilas E., 22-vuotias. Valituksia yleisestä heikkoudesta, tinnitusta, ikenien verenvuodosta, mustelmista kehossa, 3 kg:n painonpudotuksesta, kohonneesta ruumiinlämmöstä 38 asteeseen.

Sairauden puhkeaminen on asteittaista, noin vuoden kuluttua iholle alkoi ilmestyä mustelmia. Kuusi kuukautta sitten ikeniä alkoi vuotaa ja yleinen heikkous lisääntyi. Huhtikuussa 2012 hemoglobiini laski 50 g/l:aan. Keskussairaalassa B12-vitamiini- _ja rautavalmistehoito ei antanut positiivista vaikutusta. Tasavaltalaisen kliinisen sairaalan hematologian osastolla - vaikea anemia, Hb - 60 g/l, leukopenia 2,8x109 ^/ l (normaali - 4,5-9x109 ^/ l), trombopenia 54x109 ^/ l (normaali - 180-320x109 /l), LDH:n nousu - 349 U/l (normaali - 125-243 ^U /l).

Luuytimen aspiraatiobiopsian tietojen mukaan megakaryosyyttilinjan osuus on vähentynyt. Perifeerisen veren immunofenotyypitys: punasolu-PNH-kloonin kokonaisarvo on 5,18 %, granulosyyttien - FLAER-/CD24 - 69,89 %, monosyyttien - FLAER-/CD14 - 70,86 %.

Potilaalle tehtiin kolme punasolujen siirtoa. Allogeenista kantasolusiirtoa tai biologista hoitoa harkitaan parhaillaan.

KSMU:n sairaalahoidon osaston assistentti, Kosterina Anna Valentinovna. Paroksysmaalisen yöllisen hemoglobinurian nykyaikaiset diagnostiikka- ja hoitomenetelmät // Käytännön lääketiede. 8 (64) Joulukuu 2012 / Nide 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]