Oikean munasarjan kysta naisilla: syyt, oireet ja hoitovaihtoehdot

Munasarjakysta on nesteen täyttämä ontelo munasarjan kudoksessa tai pinnalla. Lisääntymisikäisillä naisilla useimmat kystat ovat toiminnallisia (follikulaariset tai keltarauhaskystat) ja häviävät itsestään 2–3 kuukautiskierron kuluessa. Jotkut leesiot ovat kuitenkin patologisia (endometriooma, dermoidikysta, kystadenooma) ja vaativat tarkkailua tai leikkausta. Kliininen tavoite ei ole "pelotella" potilasta, vaan erottaa oikein vaarattomat löydökset aktiivista interventiota vaativista. [1]

Lokalisaatio "oikealle" on tärkeä umpilisäkkeen tulehduksen erotusdiagnoosissa ja koska umpilisäkkeiden kiertyminen tapahtuu useimmiten oikealla: anatomia helpottaa tätä (vasemmalla oleva sigmasuoli "kiinnittää" vasemman munasarjan, kun taas oikealla on enemmän tilaa ja pidempi nivelside). Siksi akuutti oikeanpuoleinen kipu vaatii erityisen huolellista tutkimusta ja nopeaa visualisointia. [2]

Nykyaikaiset lähestymistavat perustuvat korkealaatuiseen ultraäänitutkimukseen, jossa käytetään IOTA-sanastoa ja O-RADS-järjestelmää (versio 2022), jotka tarjoavat standardoituja kuvauksia ja suosittelevat strategioita ultraäänifenotyypin perusteella. Tämä vähentää tarpeettomia leikkauksia ja lisää harvinaisten pahanlaatuisten kasvainten havaitsemista, erityisesti peri- ja postmenopausaalisilla naisilla. [3]

Hoito valitaan yksilöllisesti: tarkkailu ultraääniseurannan avulla, oireiden hallintaan tarkoitettu lääkitys, laparoskooppinen poisto (kystektomia) tai elintärkeiden leikkausten yhteydessä komplikaatioiden ilmetessä. Tiimi (gynekologi, radiologi ja tarvittaessa onkologi) keskustelee riskeistä, raskaussuunnitelmista ja potilaan toiveista; useimmat komplisoitumattomat kystat voidaan havaita myös raskauden aikana. [4]

Koodi ICD-10:n ja ICD-11:n mukaan

ICD-10-luokituksessa munasarjakystat luokitellaan luokkaan "N83 - Munasarjan, munanjohtimen ja leveän nivelsiteen ei-tulehdukselliset sairaudet". Yleisimmin käytetyt koodit ovat: N83.0 "Follikulaarinen munasarjakysta", N83.1 "Keltarauhaskysta" ja N83.2 "Muut ja määrittelemättömät munasarjakystat". Alaluokkia käytetään puolen määrittämiseen: esimerkiksi N83.01 - "Oikean munasarjan follikulaarinen kysta"; N83.201 - "Määrittelemätön oikean munasarjan kysta". Tämä on hyödyllistä tilastojen, reitityksen ja raportoinnin kannalta. [5]

ICD-11:ssä munasarjakystat luokitellaan lohkoon "GA18 - Hankitut munasarjapoikkeavuudet": GA18.0 "Follikulaarinen munasarjakysta", GA18.6 "Muut tai määrittelemättömät munasarjakystat". ICD-11 tukee jälkikoordinaatiota – sivu- ja kliinisten ominaisuuksien muokkaajat voidaan lisätä pääkoodiin, mikä helpottaa analyyttistä kirjanpitoa. [6]

Taulukko 1. Esimerkkejä oikeasta koodauksesta

Järjestelmä	Koodi	Nimi	Esimerkki tilanteesta
ICD-10	N83.01	Oikean munasarjan follikulaarinen kysta	Yksinkertainen ohutseinäinen kysta, jonka koko on 35 mm oikealla 28-vuotiaalla naisella
ICD-10	N83.201	Määrittelemätön oikean munasarjan kysta	Yksinkertainen kysta 55 mm, tyyppiä ei määritetty ensimmäisessä ultraäänitutkimuksessa
ICD-10	N83.1	Keltarauhasen kysta	Paksuseinäinen "rengas" kysta 30 mm verenvuodolla
ICD-11	GA18.0	Munasarjan follikulaarinen kysta	Follikulaarinen kysta (jälkikoordinaatiolla "oikealla")
ICD-11	GA18.6	Muut tai määrittelemättömät munasarjakystat	Epäselvä visuaalinen kuva, odotetaan seurantaultraääntä [7]

Epidemiologia

Yksinkertaiset kystat ovat yleinen löydös. SRU:n konsensusarvion mukaan yksinkertaisia kystat havaitaan jopa 14 %:lla postmenopausaalisista naisista ensimmäisten ultraäänitutkimusten aikana ja vielä useammin premenopausaalisilla naisilla, koska useimmat niistä ovat fysiologisia follikkeleita ja keltarauhaskystoja. Jotkut kystat ilmestyvät ja häviävät yhden kierron aikana aiheuttamatta oireita. [8]

Yleisväestössä kystat diagnosoitujen naisten osuus vaihtelee useiden tutkimusten mukaan 7–16 prosentin välillä, ja se on korkeampi perimenopaussissa. Vaikka tämä on yleinen löydös, pahanlaatuisen kasvaimen todennäköisyys oireisten kystojen kanssa premenopausaalisilla naisilla on pieni – noin 0,1–0,3 % (1/1 000 – 3/1 000 50-vuotiaana). [9]

Akuutit komplikaatiot ovat harvinaisia, mutta kliinisesti merkittäviä. Lisämunuaisen kiertymistä esiintyy noin 5–10 tapauksessa 100 000 naista kohden vuodessa, useammin lisääntymisiässä ja useammin oikealla puolella; lapsilla/nuorilla esiintyvyys on noin 4,9 tapausta 100 000:ta kohden. Nämä luvut on tärkeää ymmärtää: terävää, toispuolista kipua ei voida sivuuttaa. [10]

Raskauden aikana jopa 70 % sivuelinten leesioista häviää itsestään, kun taas vähemmistö vaatii leikkaushoitoa oireiden, kasvun tai epäillyn pahanlaatuisuuden vuoksi; laparoskopiaa toisen raskauskolmanneksen aikana suositaan, kun se on ehdottoman aiheellista. [11]

Taulukko 2. Epidemiologia (keskeiset luvut)

Indikaattori	Luokka
Yksinkertainen kysta vaihdevuosien jälkeen (ensimmäinen ultraäänitutkimus)	≈14 %
Syöpäriski oireisissa kystoissa premenopausaalisilla naisilla	≈0,1–0,3 %
Lisukkeiden vääntyminen (yleisesti)	≈5,9 / 100 000/vuosi
Vääntö 1–20 vuodessa	≈4,9 / 100 000/vuosi
Lisämuodostelmien regressio raskauden aikana	≈70 % tapauksista [12]

Syyt

Toimivia kystat muodostuvat normaalin kierron vaiheiden aikana: follikkelikystast muodostuvat "epäonnistuneen" ovulaation ja nesteen kertymisen aikana, ja keltarauhaskystat muodostuvat verenvuodon/eritysmuutosten aikana ovulaation jälkeen. Nämä muodostumat eivät ole kasvaimia, ne ovat yleensä pieniä (jopa 50 mm) ja häviävät. [13]

Patologiset kystat syntyvät munasarjakudoksesta (endometriooma, dermoidikysta/kypsä teratooma, seroosi/musinoosikystadenooma) tai sivukudoksesta (parovariankysta). Niiden seinämät koostuvat erityyppisestä kudoksesta, ne ovat useammin pysyviä ja joskus kasvavat. Näiden kystojen riskiluokitus on tehtävä ultraäänitutkimuksen ominaisuuksien ja potilaan iän perusteella. [14]

Akuutit komplikaatiot (kiertyminen, repeämä, verenvuoto) ovat yleisempiä yli 50–70 mm:n kokoisilla tai tiheillä/raskailla leesioilla (esim. dermoidi). Lokalisaatio oikealla lisää kliinistä epäilystä kiertymisestä ja tarvetta erottaa se umpilisäkkeen tulehduksesta. [15]

Postmenopaussissa useimmat yksinkertaiset, ohutseinäiset, alle 50 mm halkaisijaltaan olevat unilokulaariset kystat, joiden CA-125-arvo on normaali, ovat hyvänlaatuisia, mutta niitä on seurattava RCOG/SRU:n mukaisesti. Tärkeintä on etsiä kiinteitä komponentteja, papilleja, papilleja ympäröivää verenkiertoa ja askitesta. [16]

Riskitekijät

Lisääntymisikä ja ovulaatiosyklit ovat toiminnallisten kystojen taustalla oleva "riski"; esiintyvyyteen vaikuttavat ovulaation vaihtelut, ovulaation stimulaatio ja monirakkulaoireyhtymä (useimmiten useita follikkeleita, ei kystat sinänsä). Keltarauhaskystat havaitaan usein raskaana olevilla naisilla, ja ne yleensä häviävät 12–16 viikkoon mennessä. [17]

Kiertymän riski on suurempi yli 50–70 mm:n kystoilla, dermoidikystoilla ja raskaana olevilla naisilla; kiertymä on yleisempi oikealla puolella. Tämä edellyttää matalaa kynnystä ultraääni-/TT-kuvaukselle akuutin oikeanpuoleisen kivun yhteydessä. [18]

Postmenopaussi on varovaisuuden aika: yksinkertaisten kystojen esiintyvyys on merkittävä, mutta samaan aikaan munasarjasyövän taustalla oleva riski kasvaa; siksi standardoidut järjestelmät (O-RADS, IOTA) ja CA-125-merkkiaine yhdessä kuvantamisen kanssa ovat erityisen arvokkaita tässä ryhmässä. [19]

Munasarja-/rintasyövän esiintyminen suvussa ja patogeenisten BRCA-varianttien kantajuus muuttavat interventioiden prioriteetteja ja kynnysarvoja, kun havaitaan monimutkaisia kystoja; tällaisia potilaita kehotetaan ottamaan yhteyttä onkogynekologiin, jos ultraäänitutkimuksessa havaitaan kyseenalaisia löydöksiä. [20]

Taulukko 3. Mikä lisää kliinisiä riskejä

Tekijä	Mikä muuttuu?
Kystan koko >50–70 mm	Suurempi vääntymis-/repeämisriski
Dermoidinen kysta	Vakava → taipumus vääntöön
Postmenopaussi	Alle syöpäepäilyn kynnyksen
BRCA/sukuhistoria	Varhainen lähete gynekologille-onkologille
Raskaus (I-II raskauskolmannes)	Keltarauhaskystat ovat yleisiä ja useimmin havaittuja [21]

Patogeneesi

Follikulaarinen kysta on seurausta ovulaation epäonnistumisesta, kun hallitseva follikkeli ei repeä ja nesteen kertyminen jatkuu. Ultraäänitutkimuksessa paljastuu ohutseinäinen, kaiuton rakenne ilman väliseiniä tai kiinteitä aineita; verenkierto seinämää pitkin on perifeeristä. Nämä kystat häviävät usein 6–12 viikon kuluessa. [22]

Keltarauhaskysta muodostuu ovulaation jälkeen, ja sillä voi olla paksuuntunut, hypervaskulaarinen seinämä ("tulirengas") ja luuhun sisäisiä kaikuhyytymiä verenvuodon aikana (verenvuotokysta). Tärkeää: hormonaaliset ehkäisyvalmisteet eivät nopeuta olemassa olevan toiminnallisen kystan paranemista. [23]

Endometriooma on "suklaanvärinen" kysta, jossa on tiheää sisältöä, joka lähtee ektooppisesta endometriumkudoksesta; dermoidikysta on kypsä teratooma, jossa on rasvaisia sulkeumia ja kiinteitä elementtejä. Näille tyypeille on ominaisia ultraäänilöydökset ja suuri pysyvyyden mahdollisuus, joten ne vaativat usein elektiivistä leikkausta, jos ne kasvavat tai niistä tulee oireita. [24]

Lisämunasarjan kiertyminen tapahtuu, kun munasarja ja nivelsiteet kiertyvät verisuonen pedikkelin ympäri, mikä johtaa iskemiaan. Keskikokoiset ja suuret kystat altistavat tälle tilalle; oikeanpuoleiset kiertymät ovat yleisempiä, mikä on tärkeää oikean alavatsakivun hoidossa. [25]

Oireet

Pienet toiminnalliset kystat ovat yleensä oireettomia ja ne löydetään sattumalta ultraäänitutkimuksessa. Kohtalaista "vetävää" kipua oikealla puolella, painon tunnetta ja epäsäännöllisiä kuukautisia voi esiintyä. Verenvuotokystan yhteydessä kipu voi olla voimakkaampaa, ja joskus siihen voi liittyä tiputtelua. [26]

Vääntö ilmenee äkillisenä, voimakkaana, toispuoleisena kipuna (yleensä oikealla), johon usein liittyy pahoinvointia ja oksentelua; kipu voi olla jatkuvaa tai tulla aaltoina, jolloin ulokkeet kääntyvät spontaanisti tai kääntyvät sisäänpäin. Tämä tila vaatii kiireellisen diagnoosin ja yleensä kiireellisen laparoskopian. [27]

Kystan repeämä aiheuttaa voimakasta kipua ja mahdollisia vatsaontelonsisäisen verenvuodon merkkejä: heikkoutta, verenpaineen laskua ja akuuttia vatsavaivoja. Hemoperitoneumia esiintyy useimmiten keltarauhaskystan repeämän yhteydessä. Kaikki akuutin vatsavaivan merkit vaativat välitöntä lääkärinhoitoa. [28]

Suuret, itsepintaiset kystat voivat aiheuttaa mekaanisia oireita, kuten tiheää virtsaamistarvetta, epämukavuutta yhdynnän aikana ja turvotusta. Oikeanpuoleisen kivun yhteydessä on tärkeää erottaa kystat umpilisäkkeen tulehduksesta, joka on monilla potilailla ensimmäinen diagnoosi oikean suoliluun alueella. [29]

Luokittelu, muodot ja vaiheet

Kliinisesti kystat on kätevä jakaa toiminnallisiin (follikulaariset, keltarauhaskystat, mukaan lukien hemorragiset) ja ei-toiminnallisiin (endometrioomat, dermoidikystat, kystadenoomat, paraovariaaliset). Tämä lähestymistapa määrittää välittömästi spontaanin regression todennäköisyyden ja intervention tarpeen. [30]

Visualisointiin käytetään IOTA-sanastoa ja O-RADS US v2022 -järjestelmää: muodostumalle annetaan luokka 0–5 ja vastaava suositus (tarkkailu, lähete onkogynekologille jne.) ominaisuuksien perusteella (yksinkertaisuus/kompleksisuus, väliseinät, nystyrät, kiinteät alueet, verenkierto, askites). Tämä standardoi päätöksiä ja vähentää tarpeettomien leikkausten määrää. [31]

Erillinen rooli on ”yksinkertaisilla kystoilla” (ohutseinäisillä, kaiuttomilla, ilman väliseiniä ja kiinteitä elementtejä): premenopaussissa ≤50 mm:n kystat eivät yleensä vaadi seurantaa tai niitä seurataan 6–12 viikon välein; postmenopaussissa <50 mm ja normaali CA-125 - konservatiivinen hoito. [32]

Raskauden aikana havaitaan useimmat komplisoitumattomat kystat; leikkauksen indikaatioita ovat jatkuva kipu, kasvu, epäilys pahanlaatuisesta kasvaimesta tai komplikaatiot (vääntö/repeämä). Paras "ikkuna" tarvittaessa on toinen kolmannes. [33]

Taulukko 4. Ultraääniluokittelu (hyvin lyhyesti)

Järjestelmä	Mitä se arvioi?	Käytännön merkitys
IOTA:n yksinkertaiset säännöt	5 "hyvänlaatuista" ja 5 "pahanlaatuista" merkkiä	Nopea riskinluokittelu ultraäänellä
O-RADS US v2022	Riskiluokat 0–5	Havainto-/suunta-algoritmit
SRU:n konsensus	Kokokynnykset ja seuranta	Kenelle ja milloin tulisi tehdä seurantaultraäänitutkimus [34]

Komplikaatiot ja seuraukset

Kaksi pääasiallista komplikaatiota ovat kiertyminen ja repeämä/verenvuoto. Kiertyminen aiheuttaa munasarjojen iskemian riskin; jopa "kyseenalaisessa" Doppler-kuvassa kliiniset löydökset ovat tärkeämpiä, ja viivytys heikentää elimen säilymismahdollisuuksia. Oikeanpuoleiset kiertymät ovat yleisempiä. [35]

Kystan (etenkin keltarauhaskystan) repeäminen voi johtaa hemoperitoneumiin ja vaatii sairaalassa tarkkailua tai leikkausta hemodynamiikasta ja vatsaontelon veritilavuudesta riippuen. Vakaassa tilassa konservatiivinen hoito ultraääni-/hemoglobiiniseurannan avulla on usein mahdollista. [36]

Pitkäaikaiset suuret kystat aiheuttavat kroonista lantiokipua, dyspareuniaa, dysuriaa ja ummetusta viereisiin elimiin kohdistuvan paineen vuoksi. Endometrioomat liittyvät hedelmättömyyteen; dermoidit on poistettava, jos ne kasvavat ja kiertyvät. [37]

Onkologinen transformaatio ei ole tyypillistä toiminnallisille kystoille, vaan todellisille kasvaimille (esim. kystadenokarsinooma). Varhainen tunnistaminen ultraäänitutkimuksella ja lähete gynekologiselle onkologille on tärkeää, erityisesti postmenopausaalisilla naisilla. [38]

Milloin mennä lääkäriin

Välittömästi – jos sinulla ilmenee äkillistä, voimakasta kipua oikeassa alakulmassa, pahoinvointia/oksentelua, pyörtymistä tai kuumetta: nämä ovat merkkejä kiertymisestä tai repeämästä. Nämä oireet vaativat ensiapua ja kuvantamista. [39]

Jos tulevina päivinä ilmenee uutta kiusallista kipua oikealla puolella, turvotusta, kuukautishäiriöitä tai kivuliasta yhdyntää, on syytä varata rutiininomainen ultraäänitutkimus ja gynekologinen tutkimus kystan tyypin ja jatkohoidon määrittämiseksi. [40]

Suunniteltu – jos kysta löydetään vahingossa ultraäänitutkimuksessa, lääkäri selittää, onko seuranta tarpeen. Pienet, yksinkertaiset kystat premenopaussissa eivät usein vaadi seurantaa; jos kystan koko on 50–70 mm, seurantakäynti ajoitetaan yleensä 6–12 viikon päähän, ja jos se on >70 mm, harkitaan leikkausta. [41]

Raskauden aikana kaikki oikean puolen kipu, erityisesti pahoinvointi/oksentelu, on otettava huomioon, erityisesti kiertyminen ja umpilisäkkeen tulehdus. Useimpia komplisoitumattomia kystoja seurataan, mutta kiireellisyyskriteerit pysyvät samoina. [42]

Diagnostiikka

Vaihe 1. Vaivojen kerääminen ja tutkimus. Lääkäri selvittää kivun luonteen (terävä/aaltoileva), sen suhteen kiertoon, vatsakalvon ärsytyksen oireet, tarkistaa raskauden ja sulkee pois umpilisäkkeen tulehduksen, jos kipu on oikealla puolella. Tutkimusta täydennetään kahden käden tunnustelulla. [43]

Vaihe 2. Perustutkimukset. Raskaana oleville naisille/epäiltävälle raskaudelle - kvantitatiivinen β-hCG; täydellinen verenkuva; jos on kuumetta - C-reaktiivinen proteiini. CA-125-kasvainmerkkiaine on hyödyllinen pääasiassa vaihdevuosien jälkeen ja epäiltyjen syöpien yhteydessä; premenopaussissa sillä on alhainen spesifisyys (endometrioosin ja tulehduksen lisääntyminen). [44]

Vaihe 3. Visualisointi. "Kultainen standardi" on transvaginaalinen ultraääni Dopplerilla IOTA-sanastoa käyttäen. Kuvaus muunnetaan O-RADS US v2022 -luokkaan standardisuosituksen saamiseksi (havainto, TT/MRI, gynekologisen onkologin konsultaatio). Epävarmoissa tapauksissa, suuren koon tai atypian vuoksi, käytetään lantion magneettikuvausta. [45]

Vaihe 4. Päätös ja dynamiikka. Premenopaussissa ≤50 mm:n kokoiset yksinkertaiset kystat eivät yleensä vaadi uusintatutkimuksia; 50–70 mm:n kokoiset yksinkertaiset kystat – kontrolliultraääni 6–12 viikon kuluttua; >70 mm:n kokoiset yksinkertaiset kystat – keskustelu kiertymäriskin vuoksi. Postmenopaussissa yksinkertaisia kystat, joiden koko on <50 mm ja joiden CA-125 on normaali, seurataan 4–6 kuukauden välein ja sen jälkeen vuosittain. [46]

Taulukko 5. Diagnostinen reitti (lyhyesti)

Tilanne	Mitä me teemme?
Terävä kipu oikealla puolella, pahoinvointi/oksentelu	Kiireellinen ultraääni/TT-kuvaus vääntymisen/repeämän ja umpilisäkkeen tulehduksen poissulkemiseksi
Satunnainen yksinkertainen kysta ≤50 mm (premenopaussi)	Yleensä ilman toistoja
Yksinkertainen kysta 50–70 mm	Seurantaultraääni 6–12 viikon kuluttua
Yksinkertainen kysta >70 mm tai monimutkainen kysta	Harkitse laparoskopiaa; onkokonsultaatio, jos epäillään
Postmenopausaalinen, yksinkertainen kysta <50 mm, CA-125 normaali.	Avohoidon seuranta 4–6 kuukautta → vuosittain [47]

Erotusdiagnoosi

Oikeanpuoleisessa kivussa umpilisäkkeen tulehdus on ensimmäinen asia, joka on suljettava pois. Sille on ominaista kipu, joka siirtyy navan alueelta oikealle, pahenee yskimisen ja kävelyn myötä sekä kuumeen noustessa. Kliiniset oireet voivat kuitenkin olla epämääräisiä, ja ultraääni-/TT-kuvaukset ovat lopullinen ratkaisu. Kystat ja kiertymät usein muistuttavat umpilisäkkeen tulehdusta, joten kirurgin ja gynekologin yhteistyö on välttämätöntä. [48]

Funktionaaliset kystat erotetaan endometrioomista ("hienoksi jakautunut sisältö", "hiekkalasi"), dermoideista (rasva, kalkkeutuminen, kiinteät komponentit), paraovaariaalisista kystoista (munasarjakudoksen ulkopuolella) ja tubo-munasarjapaiseista (kuume, kipu, kohonneet tulehdusmerkit). IOTA:n mukaiset ultraäänitutkimukset ovat erittäin hyödyllisiä vaihteluvälin kaventamisessa. [49]

Raskaana olevilla naisilla otetaan huomioon myös oikeanpuoleinen koliikki, virtsakivitauti ja tietenkin kiertyminen – yksi yleisimmistä ei-obstetrisista "akuutin vatsan" syistä raskauden aikana. Päätös tehdään monialaisen lähestymistavan avulla. [50]

Postmenopausaalisilla naisilla kiinteät alueet, nystykasvustot, paksut väliseinät, askites ja kohonnut CA-125-pitoisuus ovat syitä kiireelliseen lähetteeseen gynekologiselle onkologille. Näissä tapauksissa O-RADS/IOTA asettaa selkeitä "varoitusmerkkejä". [51]

Hoito

Pienten, komplisoitumattomien toiminnallisten kystojen hoidossa premenopausaalisilla naisilla perusmenetelmä on odottava seuranta: seurantaultraäänitutkimus 6–12 viikon kuluttua, jota seuraa kliininen arviointi. Useimmat tällaiset kystat (erityisesti ≤50 mm:n kokoiset) häviävät itsestään; hormonaaliset ehkäisyvälineet eivät kuitenkaan nopeuta olemassa olevien kystojen häviämistä, kuten satunnaistetut tutkimukset ja Cochrane-meta-analyysi ovat vahvistaneet. [52]

Kivunlievitykseen kuuluvat tulehduskipulääkkeet (NSAID), kouristuksia estävät lääkkeet ja lämpö. Verenvuotokystan ja vakaan hemodynamiikan tapauksessa konservatiivinen lähestymistapa on hyväksyttävä, ja ultraääntä ja hemoglobiinipitoisuutta seurataan; heikkeneminen on syy laparoskopiaan (verenvuodon hyytymis-/poistoleikkaus, vatsan debridementti). [53]

Premenopausaalisilla naisilla kiertymisen ja repeämisen riski kasvaa yli 70 mm:n kokoisilla kystoilla. Usein valitaan elektiivinen laparoskopia kystektomialla, jossa pyritään säilyttämään munasarjakudos. Poikkeuksena on "täysin yksinkertainen" kysta ilman vaivoja potilaalla, joka ei kategorisesti halua leikkausta: tässä tapauksessa päätös on yksilöllinen, mutta riskejä käsitellään yksityiskohtaisesti. [54]

Endometrioomia hoidetaan lisääntymissuunnitelmat huomioon ottaen. Ennen suunniteltua raskautta/koeputkihedelmöitystä suositellaan usein ≥30–40 mm kokoisen endometriooman poistamista (kivun vähentämiseksi ja follikkelien saatavuuden helpottamiseksi punktion aikana), mutta tämä johtuu munasarjojen reservin menetyksestä; pieniä oireettomia leesioita voi esiintyä. Leikkauksen jälkeen suositellaan hormonaalista suppressiota uusiutumisriskin vähentämiseksi, jos raskautta ei suunnitella "välittömästi". [55]

Dermoidikystit (kypsät teratoomat) ovat alttiita kasvulle ja kiertymiselle; jos ne ovat yli 50 mm:n kokoisia ja/tai oireellisia, suositellaan laparoskooppista kystektomiaa. On tärkeää välttää sisällön (rasvan ja hiusten) läikkymistä ja huuhdella vatsaontelo perusteellisesti kemiallisen peritoniitin estämiseksi. Harvoin munasarjojen poisto soveltuu useiden suurten dermoidikystien hoitoon. [56]

Postmenopausaalisilla naisilla yksinkertaisia, alle 50 mm kokoisia unilokulaarisia kystoja, joiden CA-125-taso on normaali, hoidetaan konservatiivisesti ultraääniseurannalla (ensimmäinen kerta 4–6 kuukauden kuluttua, sen jälkeen vuosittain). Monimutkaiset oireet tai kasvu edellyttävät lähetettä gynekologiselle onkologille ja kirurgista hoitoa erikoistuneessa keskuksessa. Minimaalisesti invasiivisia lähestymistapoja suositaan mahdollisuuksien mukaan. [57]

Useimmat kystat havaitaan raskauden aikana. Leikkauksen indikaatioita ovat epäilty syöpä, kiertyminen, repeämä, jatkuva kipu ja nopea kasvu. Optimaalinen aika suunnitellulle laparoskopialle on 16–20 viikkoa; kiertymisen sattuessa toimenpide suoritetaan kiireellisesti milloin tahansa, etusijalla munasarjan säilyttäminen (tarvittaessa detorsio ja fiksaatio). [58]

Lisämunasarjan kiertyminen on hätätilanne: standarditoimenpide on kiireellinen laparoskopia, johon sisältyy kiertyminen ja elinkelpoisuuden arviointi. Jopa "sininen" munasarja toipuu usein, joten elimen säilyttäminen on etusijalla; samanaikainen kystektomia suoritetaan, jos se on turvallista. Oikeanpuoleinen kiertyminen on yleisempää – ota tämä huomioon oikeanpuoleista kipua arvioitaessa. [59]

Kystan aspiraatiota "hoitona" ei suositella suuren uusiutumisriskin vuoksi (jopa 53–83 %), lukuun ottamatta tiettyjä palliatiivisia tapauksia ja toiminnallisia kystoja potilailla, joilla leikkaus on vasta-aiheinen. Täydellinen kystektomia kapselin poistoineen on suositeltava. [60]

Hormonihoidon rooli. Yhdistelmäehkäisypillereiden käyttö ei nopeuta olemassa olevien toiminnallisten kystojen paranemista, mutta ne voivat vähentää uusien esiintymistä estämällä ovulaatiota. Tätä harkitaan potilailla, joilla on toistuvia kipuja. Päätös tehdään yksilöllisesti vasta-aiheiden ja lisääntymissuunnitelmien perusteella. [61]

Taulukko 6. Taktiikat tyypin/tilanteen mukaan (yksinkertaistettu)

Skenaario	Suositeltu	Selitys
Yksinkertainen kysta ≤50 mm (premenopausaalinen)	Havainto	Usein taantuminen 6–12 viikon kuluessa
Yksinkertainen kysta 50–70 mm	Seuranta 6–12 viikon kuluttua → keskustelu	Kasvun/oireiden ilmetessä - laparoskopia
Yksinkertainen kysta <50 mm (postmenopaussi), CA-125 normaali.	Seuranta 4–6 kuukauden ajan, sen jälkeen vuosittain	RCOG/SRU
Endometriooma ≥30–40 mm	Kystektomia IVF-suunnitelmia/kipua varten	Ota huomioon varaus
Dermoidi >50 mm/oireet	Laparoskooppinen kystektomia	Vältä roiskumista
Vääntö	Kiireellinen laparoskopia, detorsio	Oikeanpuoleinen - useammin
Raskaus, mutkaton kysta	Havainto	Kirurgia tiukkojen käyttöaiheiden yhteydessä [62]

Ennaltaehkäisy

Toiminnallisille kystille ei ole erityistä ”ennaltaehkäisyä”, mutta komplikaatioiden riskiä voidaan vähentää: älä viivyttele käyntiä, jos ilmenee äkillistä toispuolista kipua, tee kontrolliultraäänitutkimuksia suositusten mukaisesti ja suunnittele leikkaus suurille, itsepintaisille kystoille kiertymisen todennäköisyyden vähentämiseksi. [63]

Hormonaalinen ehkäisy voi vähentää uusien toiminnallisten kystojen ilmaantuvuutta estämällä ovulaatiota, mutta se ei hoida olemassa olevia kystoja. Päätös sen käytöstä on yksilöllinen hyötyjen/riskien ja lisääntymissuunnitelmien käsittelyn jälkeen. [64]

Endometrioosissa endometrioomien uusiutumisriski on pienempi leikkauksen jälkeisen hormonaalisen suppression myötä (jos raskautta ei ole välittömiä suunnitelmia). Aktiivinen elämäntapa, painonhallinta ja lantion tulehdussairauksien hoito vähentävät taustalla olevia kivun ja komplikaatioiden riskejä. [65]

Postmenopausaaliset naiset hyötyvät rutiininomaisista ultraäänitutkimuksista tarpeen mukaan ja oireiden huolellisesta huomioimisesta; minkä tahansa "monimutkaisen" kystan tapauksessa suositellaan varhaista konsultaatiota onkogynekologin kanssa. [66]

Ennuste

Valtaosalla toiminnallisista kystoista kärsivistä potilaista on erinomainen ennuste: kystat häviävät ilman toimenpiteitä, eikä hedelmällisyys muutu. Asianmukainen riskien arviointi on tärkeää, jotta vältetään "varmuuden vuoksi" tehtävä hoito ja vältetään harvinaisten onkologisten prosessien huomaamatta jättäminen. [67]

Vaikka komplikaatioistakin olisi apua, oikea-aikainen laparoskopia mahdollistaa munasarjojen säilyttämisen ja toiminnan palauttamisen. Kiertyminen ei ole elintärkeiden toimenpiteiden lopputulos: nykyaikaiset tiedot korostavat elintä säilyttävän kiertymisen hyötyjä. [68]

Endometrioomien ja dermoidien ennuste riippuu leikkauksen koosta, oireista ja laadusta; uusiutumiset ovat mahdollisia, mutta niiden esiintyvyys vähenee asianmukaisella leikkauksen tekniikalla ja sitä seuraavalla hormonaalisella estohoidolla (jos raskautta ei suunnitella). [69]

Postmenopaussissa yksinkertaiset pienet kystat ja normaali CA-125 liittyvät hyvin alhaiseen syöpäriskiin; säännöllinen seuranta on turvallista ja kustannustehokasta. [70]

Usein kysytyt kysymykset

Onko oikeanpuoleinen kysta vaarallisempi kuin vasemmanpuoleinen?
Ei sinänsä, mutta sivuontelon kiertymä esiintyy useammin oikealla puolella anatomian vuoksi. Siksi akuutin oikeanpuoleisen kivun yhteydessä kiireellisen ultraäänitutkimuksen kynnys on matalampi. [71]

Auttavatko "pillerit" kystojen poistossa?
Eivät: yhdistelmäehkäisypillerit eivät nopeuta olemassa olevan toiminnallisen kystan poistumista. Niistä keskustellaan uusien kystojen esiintyvyyden vähentämiseksi ja kuukautiskierron hallitsemiseksi. [72]

Milloin leikataan?
Suurissa (>70 mm) tai kasvavissa kystoissa, O-RADS/IOTA-luokituksen mukaisessa "monimutkaisessa" rakenteessa, oireissa, syövän epäilyissä ja komplikaatioissa (kiertyminen, repeämä). Postmenopausaalisilla naisilla kynnysarvot ovat matalammat, ja päätöksen tekee gynekologinen onkologinen tiimi. [73]

Voidaanko kysta sekoittaa umpilisäkkeen tulehdukseen?
Kyllä. Jos alavatsan oikeanpuoleinen kipu aiheuttaa kipua, umpilisäkkeen tulehdus on ensimmäinen diagnoosi. Ultraääni/TT ja kirurgin ja gynekologin yhteinen arviointi auttavat tekemään oikean diagnoosin ja valitsemaan sopivan hoidon nopeasti. [74]

Mitä tehdä raskauden aikana?
Useimpia komplisoitumattomia kystoja seurataan; ne usein häviävät. Leikkaus on tarpeen, jos epäillään syöpää, kiertymistä, repeämää, jatkuvaa kipua tai kasvua; optimaalinen aika elektiiviselle laparoskopialle on toinen raskauskolmannes. [75]