Onychomycosis: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Onychomykoosi on kynsilevyjen sieni-infektio, joka on laajalle levinnyt kaikkien maailman maiden väestössä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikä aiheuttaa onychomykoosin?

Noin 10 % väestöstä kärsii onychomykoosista. Riskiryhmään kuuluvat potilaat, joilla on jalkapohjien dermatomykoosi, kynsien surkastuminen, verenkiertohäiriöt ja iäkkäät ihmiset. Varpaankynnet tulehtuvat 10 kertaa useammin kuin sormenkynnet. Noin 60–80 %:ssa tapauksista infektion aiheuttavat dermatofytit (esimerkiksi Trichophyton rubrum). Lopuissa tapauksissa infektion aiheuttavat Aspergillus, Scopulariopsis tai Fusarium. Kroonista ihon limakalvojen kandidiaasia sairastavilla potilailla voi kehittyä kandidaalinen onychomykoosi (yleisempi käsissä).

Tällä hetkellä Candida-suvun hiivamaiset sienet ja homesienet sekä sekalaiset sieni-infektiot ovat yhä tärkeämpiä onychomykoosin etiologiassa.

Kynsilevyjen erillinen sieni-infektio on harvinainen. Yleensä kynsivaurio tapahtuu toissijaisesti, kun sieni leviää sormen ihoalueelta, esimerkiksi jalkojen ja käsien sieni-infektion yhteydessä. Sienen hematogeeninen kulkeutuminen kynnen matriisialueelle on myös mahdollista.

Tämän tyyppinen onychomykoosi esiintyy kynnen falangin trauman yhteydessä sekä potilailla, joilla on hormonaalisia sairauksia, immuunipuutostiloja, erityisesti pitkäaikaisen glukokortikosteroidi-, sytostaatti-, HIV-infektio- jne. hoidon yhteydessä. Onychomykoosin patogeneesissä raajojen, erityisesti alaraajojen, verenkiertohäiriöillä (suonikohjut, obliteroiva endarteriitti, sydämen vajaatoiminta läppävikoineen ja verenpainetauti) on suuri merkitys. Myös hermoston toiminnalliset ja orgaaniset sairaudet, jotka johtavat kudostrofismin heikkenemiseen, ovat tärkeitä. Viime vuosina nuorten potilaiden määrä, joilla on angiotrofoneuroosi, erityisesti Raynaud'n oireyhtymä, onychomykoosin kehittymisen patogeneettisenä perustana, on lisääntynyt. Raynaud'n ilmiön systeemisten ilmentymien vuoksi esiintyy usein laajalle levinneitä kynsien sieni-infektioita, yleensä käsien kynsilevyjen vaurioitumisen yhteydessä. Onychomykoosille altistavat tekijät ovat hormonaaliset sairaudet (eksogeeninen ja endogeeninen hyperkortisismi, diabetes, sukupuolirauhasten toiminnan häiriöt), immuunipuutos (kortikosteroidien, sytostaattien, immunosuppressanttien käyttö, HIV-infektio), jotkut krooniset ihosairaudet, joille on ominaista kynsilevyjen sarveistumisen häiriöt ja dystrofia (iktyoosi, keratoderma, jäkäläsoppa). Eksogeenisten syiden joukossa tärkeä rooli on kynsilevyjen ja raajojen distaalisten osien vammoilla - mekaanisilla, kemiallisilla (ammatillisilla ja kotitalousperäisillä) sekä paleltumilla ja pernioosilla. Trauma ei ainoastaan edistä sienen tunkeutumista kynsilevyyn, vaan se usein provosoi onychomykoosin kehittymistä ihmisillä, joilla on jo sienitartunta. Näin ollen kynsipoimun trauma manikyyrin ja pedikyyrin aikana edistää käsien onychomykoosin kehittymistä ihmisillä, joilla on mykoosi ja jalkojen onychomykoosi.

Onychomykoosin oireet

Onychomykoosissa jalkojen kynsilevyt ovat useimmiten vaurioituneet, harvemmin kädet. Yleensä vaurio alkaa ensimmäisestä ja viidennestä varpaasta. Onychomykoosin tärkeimmät kliiniset oireet ovat kynnen värin ja muodon muutokset subunguaalisen hyperkeratoosin ja kynsilevyn tuhoutumisen vuoksi. Dermatofyyttien tai sekaflooran aiheuttamassa onychomykoosissa kynsipoimu ei yleensä vaikuta.

Vallitsevasta kliinisestä oireesta riippuen onychomykoosin kolme kliinistä muotoa erotetaan: hypertrofinen, normotrofinen ja atrofinen.

Hypertrofisessa muodossa kynsilevy paksuuntuu kynnenaluskeratoosin vuoksi ja saa kellertävän värin. Samalla kynnen pinta voi pysyä sileänä pitkään. Myöhemmin kynsilevy voi irrota kynsisängystä, se menettää kiiltonsa ja sen reunat muuttuvat rosoisiksi.

Vaurion normotrofisessa muodossa kynnen paksuudessa on kellertäviä ja valkoisia alueita, kun taas kynsilevy ei muuta muotoaan, subunguaalista hyperkeratoosia ei ilmene.

Onychomykoosin atrofiselle muodolle on ominaista merkittävä harvennus, kynsilevyn irtoaminen kynsisängystä, tyhjien rakojen muodostuminen tai sen osittainen tuhoutuminen.

Eurooppalaisessa ja amerikkalaisessa dermatologiassa yleisin onychomykoosin luokittelu ottaa huomioon paitsi sairastuneen kynsilevyn kliiniset ominaisuudet, myös sienen tunkeutumisen siihen muunnelmat. On olemassa distaalinen, distaalinen-lateraalinen, valkoinen pinnallinen, proksimaalinen subunguaalinen ja täydellinen dystrofinen onychomykoosi.

Distaalinen ja distaalinen-lateraalinen subunguaalinen onychomykoosin yleisin muoto, ja 85 %:ssa tapauksista sen aiheuttaa Trichophyton rubrum. Tässä muodossa taudinaiheuttaja pääsee kynteen yleensä jalkojen ihoalueelta. Kynsilevy infektoituu vapaasta reunasta, ja yleensä kynsipedin vaurioitumisen jälkeen patologinen prosessi leviää hitaasti kohti matriisia sirpaleen tai keltaisen soikean täplän muodossa. Tähän muotoon voi liittyä subunguaalisen hyperkeratoosin esiintyminen.

Valkoisen pinnallisen onychomykoosin aiheuttaa useimmiten Trichophyton mentagrophytes (noin 90 % tapauksista), harvemmin se liittyy Aspergillus-suvun homesieniin. Valkoisessa pinnallisessa onychomykoosissa prosessiin osallistuvat yleensä etureunan kynsilevyt. Tämän onychomykoosin muodon kehittymisen edellytys on kynsilevyn pehmeneminen kosteassa ympäristössä, kun taas taudinaiheuttaja on pinnallisesti paikallinen, matriisi ja kynsisänky eivät ole osallisina. Tälle kliiniselle muodolle on ominaista kynsilevyn pinnalliset valkoiset vauriot, jotka muistuttavat tavallista leukonykiaa.

Proksimaalinen subunguaalinen onychomykoosi, kuten valkoinen pinnallinen onychomykoosi, on harvinainen. Se johtuu taudinaiheuttajan pääsystä kynsilevyn poimun tai ympäröivän ihon kautta tai, mikä on vielä harvinaisempaa, kehittyy valkoisen pinnallisen onychomykoosin taustalla. Tälle muodolle on ominaista taudin puhkeaminen kynsilevyn proksimaalisesta osasta ja kynsimatriisin nopea leviäminen. Kliinisesti proksimaalisessa onychomykoosissa ilmestyy ensin kynsilevyn lunulan värjäytymisalueita, minkä jälkeen onykolyysi (kynnen irtoaminen kynsisängystä) voi ilmetä melko nopeasti.

Täydellinen dystrofinen onychomykoosi kehittyy distaalisen tai distaalis-lateraalisen, harvemmin proksimaalisen onychomykoosin taustalla. Tätä tyyppiä esiintyy sekä dermatofyyttien ja homesienten että Candida-suvun hiivan aiheuttamien vaurioiden yhteydessä. Tutkimuksessa havaitaan koko kynsilevyn vaurioituminen, usein sen osittainen tai täydellinen tuhoutuminen.

Onychomykoosin diagnoosi

Kynsilevysairauksien kliinisten ilmentymien arviointi onykodystrofioissa on tärkeää sekä erilaisten ihosairauksien että somaattisten patologioiden diagnosoinnissa. Dermatologisen tilan, mukaan lukien kynsilevyjen tilan, oikea tulkinta määrää diagnostisen haun suunnan lääketieteen eri aloilla. Juuri tämä seikka lisää kynsien kunnon arvioinnin merkitystä paitsi tietyn sairauden diagnosoinnissa myös makroorganismin tilan arvioinnissa.

Laboratoriodiagnostiset menetelmät täydentävät, vahvistavat tai sulkevat pois kliinisen diagnoosin. Ihotautilääkärin käytännössä käytetään laajalti mykologista tutkimusta (mikroskopiaa ja viljelyä). Lisäksi tehdään mikrobiologisia ja histologisia (jos epäillään kynsipedin hyvänlaatuisia ja pahanlaatuisia kasvaimia) tutkimuksia. Diagnostisten menetelmien valinta riippuu sairaan kynnen (kynsien) alueen kliinisistä oireista. Kynnen kunnon arviointiin kuuluu sen muodon, pinnan, paksuuden ja värin arviointi. Kynsipoimun kliinisten oireiden analysoinnilla on epäilemättä tärkeä rooli diagnostiikassa.

Diagnoosi määräytyy muutosten ulkonäön perusteella, ja myös mikroskooppinen analyysi ja kaavintanäytteiden tutkimus ovat tarpeen. Tarvittavan näytteen ottaminen on joskus vaikeaa, koska kaikilla sairastuneilla alueilla ei ole sieniä. Diagnoosissa on erotettava psoriaasi ja punajäkälä.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Onychomykoosin erotusdiagnoosi

Samankaltaisia kliinisiä ilmenemismuotoja esiintyy psoriaasin, keratoderman, jäkälän planuksen ja onykodystrofioiden vaikuttamissa kynsissä.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Onychomykoosin hoito

Onychomykoosin hoito on erittäin kiireellinen ongelma nykyaikaisessa dermatologiassa ja dermatokosmetologiassa. Usein tästä taudista tulee potilaille kosmeettinen ongelma, joka vaikuttaa merkittävästi elämänlaatuun, psykologiseen ja somaattiseen tilaan. Onychomykoosin hoito voi olla ulkoista ja systeemistä. Ulkoisten sienilääkkeiden käyttö on perusteltua vain, jos kynsilevyn distaalinen osa on aluksi vaurioitunut, kun prosessiin osallistuu enintään kolmannes siitä eikä voimakasta subunguaalista hyperkeratoosia ole. Muissa tapauksissa systeemisten sienilääkkeiden käyttö on aiheellista. Yleensä hoitomenetelmää valittaessa lääkärin on ehdotettu keskittyvän useisiin merkkeihin: kynsilevyn vaurioitumisaste (jopa 1/3 tai yli 1/3), leesion lokalisointi (distaalinen tai proksimaalinen), onychomykoosin esiintyminen käsissä ja/tai jaloissa, vaurioituneiden kynsien lukumäärä, mitkä sormet ovat vaurioituneet, subunguaalisen hyperkeratoosin vaikeusaste.

Atsoliryhmän (itrakonatsoli, flukonatsoli) ja terbinafiinin oraalisten sienilääkkeiden käyttöönotto 1980-luvun puolivälissä, joilla on voimakkaampi ja selektiivisempi vaikutus sienten entsyymijärjestelmiin kuin ketokonatsolilla, oli tärkeä saavutus pinnallisten ja systeemisten sienitautien hoidossa. Näiden aineiden etuja ovat laaja vaikutuskirjo, kyky kerätä selektiivisesti ja viipyä kynsilevyssä joutumatta takaisin verenkiertoon. Itrakonatsoli (Orungal jne.), jonka kiistaton etu on laaja vaikutuskirjo (sillä on fungisidinen vaikutus rihmasieniin, hiiva- ja homesieniin), määrätään pulssihoitomenetelmällä: 200 mg kaksi kertaa päivässä kunkin kuukauden ensimmäisen viikon aikana. Käsien onychomykoosin hoidon kesto on 2 kuukautta, varpaiden onychomykoosissa lääkettä suositellaan määrättäväksi 3 kuukauden ajaksi. Pulssihoidon käyttö onychomykoosissa on tehokasta, vähentää jyrkästi sivuvaikutusten esiintyvyyttä ja pienentää lääkkeen kokonaisannosta.

Terbinafiini (Lamisil, Ekaifin jne.) on myös yksi ensisijaisista lääkkeistä onychomykoosin hoitoon, erityisesti jos sen aiheuttavat dermatofytit. Lääke otetaan kerran päivässä 250 mg:n annoksella. Käsien ja jalkojen onychomykoosissa Lamisil-hoitoa määrätään 6 viikosta 3 kuukauteen.

Flukonatsolia (Diflucan, Mikosist jne.) määrätään dermatofyyttien tai sekaflooran aiheuttamaan käsien ja jalkojen onychomykoosiin. Lääkkeen annostus on 150 mg kerran viikossa 6 kuukauden ajan käsien onychomykoosissa ja 6-12 kuukauden ajan jalkojen onychomykoosissa.

On korostettava, että kynsien kirurginen poisto onychomykoosin hoidossa on erittäin ei-toivottavaa, koska se voi aiheuttaa peruuttamattomia vaurioita kynsimatriisiin ja sitä kautta pysyvän onychomadesisin kehittymistä pterygiumin muodostumisen myötä. Nykyaikaisten sienilääkkeiden käyttö, joilla on taipumus kertyä ihon sarveiskalvoihin, mahdollistaa sienimyrkkypitoisuuden ylläpitämisen pitkäaikaisesti hoidettavalla alueella. Systeemisen hoidon taustalla voidaan suorittaa ulkoista sienilääkehoitoa; käytetään kynsilevylle tarkoitettuja erityisiä muotoja - lakkamuotoja, joissa on erilaisia sienilääkkeitä (amorolfiini - Lotseril, siklopiroksolamiini - Batrafen). Samanaikaisesti on tarpeen hoitaa jalkojen samanaikaista sieni-infektiota ulkoisilla sienilääkkeillä. Seuraavia lääkeryhmiä määrätään kerman, voiteen ja suihkeen muodossa:

• tuhkat: klotrimatsoli (Clotrimazole, Canesten, Candid jne.), ketokonatsoli (Yaizoral), mikonatsoli (Daktarin), bifonatsoli - (Mikospor), ekonatsatsoli (Pevaryl jne.), isokonatsoli (Trtogen);
• allyyliamiinit (terbinafiini - Lamisil, naftifiini - Exoderil);
• morfoliinijohdannaiset (amorolfiini - Loceryl);
• hydroksipyridonijohdannaiset (syklopiroksolamiini - Batrafen)
• muilla keinoin.

Ulkoisen hoidon kokonaiskesto riippuu kynsilevyjen yksilöllisestä kasvunopeudesta. On suositeltavaa hoitaa kynsilevyjä huolellisesti ja viilata niitä säännöllisesti, ja voidaan käyttää erilaisia keratolyyttisiä aineita (maitohappo-salisyylihappokollodium jne.).

Onychomykoosin hoidon tulisi sisältää paitsi tehokkaan etiologisen myös patogeneettisen hoidon sekä taustalla olevan samanaikaisen sairauden havaitsemisen ja korjaamisen. Sienilääkkeiden määräämisen rinnalla tarvitaan hoitoa, jolla pyritään parantamaan mikroverenkiertoa distaalisissa raajoissa. Pentoksifylliiniä (Trental, Agapurin) käytetään 400 mg 2-3 kertaa päivässä, kalsiumlisää (Doxychem, Doxium) 250-500 mg 3 kertaa päivässä, nikotiinihappovalmisteita (ksantinolinikotinaattia 150-300 mg 3 kertaa päivässä aterioiden aikana tai 1 ml 1% nikotiinihappoliuosta lihaksensisäisesti N 10-15 per kuuri). Potilaille osoitetaan fysioterapiatoimenpiteitä, joilla pyritään parantamaan verenkiertoa distaalisissa raajoissa. Tätä tarkoitusta varten voidaan suositella erilaisia toimenpiteitä lanne-risti- ja kaularangan paravertebraalisilla alueilla - UHF-hoitoa, amplipulssihoitoa, diatermiaa (N 7-10 päivässä) jne. Käytetään myös veren supravaskulaarista lasersäteilytystä ääreisvaltimoiden projektiossa. Lähtösäteilyteho on 15-50 mW, altistusaika on 6-10 minuuttia kutakin säteilytysaluetta kohden. Altistusalueet, kesto ja toimenpiteiden lukumäärä määräytyvät verisuonisairauden tyypin ja onykomykoosin tyypin mukaan. Tämän tekniikan tehokkuuden lisäämiseksi käytetään laitetta, joka luo alipaineen (0,1-0,13 atm) lasersäteilyaltistusalueelle.

Onychomykoosin hoidon tehokkuus riippuu pitkälti kenkien ja muiden kotitaloustavaroiden sienilääkehoidon perusteellisuudesta. Tätä tarkoitusta varten voidaan käyttää 10-prosenttista formaliiniliuosta, 0,5-prosenttista klooriheksidiiniglukonaattiliuosta ja mikonatsolisuihketta (Daktarin).

Onychomykoosin hoidon päätyttyä suositellaan kynsilevyjen ja jalkojen ennaltaehkäisevää hoitoa käyttämällä nykyaikaisia sienilääkkeitä, -lakkoja ja -suihkeita (lääkeryhmät: atsolit, terbinafiini, amorolfiini, siklopiroksolamiini jne.).

Uusiutumisen estämiseksi on tarpeen leikata kynnet lyhyiksi, kuivata jalat huolellisesti kylvyn jälkeen ja käyttää sienilääkkeitä.