Onkosersiaasi: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Onkosersiaasia on tarttuva biohelmintoosi. Aikuiset elävät ihmisen ihonalaiskudoksessa vapaasti tai kapselin (imusolmukkeen) sisällä. Mikrofilariat kerääntyvät ihoon imusolmukkeisiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Onkosersiaasin kehityssykli

Onkosersiaasi tarttuu, kun ihmistä puree surviaissääski Simuhum. Lopullinen isäntä on ihminen, väli-isäntä (vektori) on Simulium-suvun verta imevät surviaissääskäiset, jotka elävät koskien, puhtaiden ja nopeasti virtaavien jokien ja purojen rannoilla. Rannikkokasvillisuus toimii surviaissääskien päiväsaikaan elinympäristönä. Surviaissääskäiset hyökkäävät ihmisten kimppuun päivänvalossa, viileimpänä vuorokaudenaikana: klo 6–10 ja klo 16–18. Ne purevat pääasiassa alaraajoja. Päivällä, kun ilman lämpötila on korkeimmillaan, surviaissääskäiset ovat vähemmän aktiivisia.

Onkoserkiaasin elinkaari on samanlainen kuin muiden filarioiden. Kun onkoserkiaasia sairastava henkilö saa pureman, mikrofilariot pääsevät sääskeen ruoansulatuskanavaan, ja ne muuttuvat invasiivisiksi 6–12 päivän kuluttua ja siirtyvät sen suuhun. Kun henkilö saa pureman, toukat repivät aktiivisesti sääskeen alahuulen kalvon, katoavat iholle ja tunkeutuvat siihen, siirtyvät imusuonistoon ja sitten ihonalaiseen rasvaan, jossa ne saavuttavat sukukypsyyden. Aikuiset helmintit sijaitsevat ihon alla olevissa solmukkeissa (onkokeromoissa), joiden koko vaihtelee herneestä kyyhkysenmunaan. Onkoserkoomat ovat sidekudoskapselilla peitettyjä kyhmyjä, jotka sisältävät eläviä ja kuolleita sukupuolikypsiä helminttejä. Useimmiten solmut sijaitsevat kainalossa, nivelten lähellä (polvi, lonkka), kylkiluissa ja selkärangan lähellä. Jokaisessa solmukkeessa on useita naaraita ja uroksia, jotka ovat kietoutuneet yhteen palloksi. Naaras tuottaa jopa miljoona toukkaa vuodessa. Ensimmäiset mikrofilariat tuotetaan 10–15 kuukautta tartunnan jälkeen. Toukkien elinikä on 6–30 kuukautta. Mikrofilariat sijaitsevat imusolmukkeiden reunoilla. Ne voivat tunkeutua aktiivisesti ihon, imusolmukkeiden ja silmien pintakerroksiin. Aikuiset helmintit elävät 10–15 vuotta.

Onkosersiaasin epidemiologia

Onkosersiaasin endeemisiä pesäkkeitä sijaitsee Afrikan maissa (Angola, Benin, Norsunluurannikko, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Zaire, Jemen, Kamerun, Kongo, Kenia, Liberia, Mali, Niger, Nigeria, Senegal, Sudan, Sierra Leone, Tansania, Togo, Uganda, Tšad, Etiopia) ja Latinalaisessa Amerikassa (Venezuela, Guatemala, Kolumbia, Meksiko, Ecuador). WHO:n mukaan 34 endeemisessä maassa noin 18 miljoonaa ihmistä kärsii onkosersiaasista, ja 326 tuhatta on menettänyt näkönsä taudin seurauksena.

Onkosersiaasin pesimäpaikkoja muodostuu yleensä jokien lähellä sijaitseviin asutuskeskuksiin, joten tautia kutsutaan jokisokeudeksi. Pesimäpaikalta surviaissääskät voivat lentää 2–15 kilometrin päähän. Surviaissääskät eivät lennä asuintalojen sisälle.

Tartunnan leviämisen lähde ovat tartunnan saaneet ihmiset. Länsi-Afrikan endeemisillä onkosersiaasin alueilla tauti vaikuttaa pääasiassa maaseutuväestöön. Yleensä kaikki kyläläiset, pienistä lapsista vanhuksiin, ovat sairastuneita. Afrikassa on kahdenlaisia tartuntapesäkkeitä: metsä- ja savannityyppejä. Metsäpesäkkeet ovat hajanaisesti levinneet alueelle. Surviaisten tartuntaindeksi ei ylitä 1,5 %. Tartunnan saanut väestö näissä tartuntapesäkkeissä on 20–50 %, joista sokeiden osuus on 1–5 %.

Savannityyppiset pesäkkeet ovat voimakkaampia. Ne sijaitsevat nopeasti virtaavien jokien varsilla kallioisilla ylängöillä. Maailman voimakkaimmat onkosersiaasin pesäkkeet sijaitsevat Länsi-Afrikan savanneilla Volta-joen valuma-alueella. Surviaissääskien tartuntaprosentti on 6 %. Onkosersiaasin ilmaantuvuus väestössä on 80–90 %. Sokeiden osuus aikuisväestöstä vaihtelee 30 ja 50 % välillä. Metsätyyppiset pesäkkeet voivat muuttua savanneiksi metsäkadon seurauksena.

Amerikassa onkosersiaasin epidemioita esiintyy harvoin, eivätkä ne ole yhtä voimakkaita kuin Afrikassa. Niitä esiintyy kukkulaisilla alueilla 600–1200 metrin korkeudessa merenpinnasta, missä alueilla on kahviplantaaseja. Näiden plantaasien työntekijät kärsivät useimmiten onkosersiaasista. Silmävaurioiden esiintyvyys on pienempi kuin Afrikassa.

Onkosersiaasia esiintyy noin 50 miljoonalla ihmisellä maailmanlaajuisesti. Onkosersiaasin sosioekonominen merkitys on suuri: ihmiset jättävät endeemiset alueet, joilla on hedelmällisiä maita, peläten onkosersiaasin tartuntaa.

Ukrainassa on yksittäisiä maahantuotuja onkosersiaasin tapauksia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mikä aiheuttaa onkosersiaasia?

Onkosersiaasin aiheuttaa Onchocerca volvulus, valkoinen, langanmuotoinen sukkulamato. Naaraat ovat 350–700 mm pitkiä ja 0,27–35 mm leveitä, kun taas koiraat ovat 19–42 mm ja 0,13–0,21 mm leveitä. Toukat (mikrofilariat) ovat 0,2–0,3 mm pitkiä ja 0,006–0,009 mm leveitä, eikä niillä ole tuppea.

Onkosersiaasin patogeneesi

Patogeeninen vaikutus liittyy ihmiskehon herkistymiseen loisten aineenvaihdunta- ja hajoamistuotteille. Keho reagoi allergisilla reaktioilla loisten erittämiin aineisiin. Merkittävimmät iho- ja silmäoireet ilmenevät kuolleiden mikrofilarioiden, eivät elävien, seurauksena. Aikuisten loisten ympärille muodostuu kuitukapseli, jota ympäröivät eosinofiilit, lymfosyytit ja neutrofiilit. Helmintit kuolevat vähitellen, mikä vähentää invaasion voimakkuutta.

Täysikasvuisten naaraiden synnyttämät mikrofilariat kulkeutuvat sidekudokseen, ihoon, imusolmukkeisiin ja silmiin. Taudin ilmenemismuodot liittyvät loisten lokalisoitumiseen. Helminttien loisuminen ihossa johtaa onkoserkaalisen dermatiitin kehittymiseen, joka puolestaan johtaa hyper- ja depigmentoituneiden läiskien kehittymiseen, ihon ohenemiseen ja surkastumiseen sekä onkoserkoomien muodostumiseen. Kun toukat tunkeutuvat silmiin, ne vaikuttavat silmän verisuonikalvoon, verkkokalvoon ja näköhermoon, mikä voi johtaa näön menetykseen.

Onkosersiaasin oireet

Onkosersiaasin itämisaika kestää noin 12 kuukautta, joissakin tapauksissa jopa 20–27 kuukautta. Joskus taudin ensimmäiset oireet voivat ilmetä 1,5–2 kuukautta tartunnan jälkeen.

Onkosersiaasin oireet riippuvat potilaan infektioasteesta. Henkilöillä, joilla infektio on vähäinen, taudin ainoa ilmenemismuoto voi olla ihon kutina. Tänä aikana voi esiintyä subfebriiliä ja veren eosinofiliaa. Onkosersiaasin varhainen oire on ihon hyperpigmentaatio. Täplät ovat halkaisijaltaan useista millimetreistä useisiin senttimetriin.

Kutina on voimakasta reisissä ja säärissä ja voimistuu yöllä ("filariaalinen syyhy"). Sen aiheuttaa helminttoukkien antigeenien pääsy ihokudokseen niiden sulkasadon aikana, ja se voi olla niin voimakasta, että ihmiset tekevät itsemurhan. Kutinan lisäksi onkosersiaasin oireita ovat papulaarinen ihottuma. Papulat voivat haavautua, parantua hitaasti ja muodostaa arpia. Usein esiintyy myös sekundaarinen infektio. Iho paksuuntuu, peittyy ryppyihin ja muistuttaa appelsiininkuorta. Joillakin potilailla iholle kehittyy etenevää hypertrofiaa, johon liittyy ihon kimmoisuuden menetys ("krokotiilin iho" tai "elefantin iho"). Usein esiintyy kserodermaa – ihon kuivumista ja kuoriutumista mosaiikkikuviolla ("liskon iho").

Pitkäaikaisessa dermatiitissa ilmenee pysyvää täplikäs ihon pigmentin heikkenemistä ("leopardimainen iho"). Tämä oire havaitaan useimmiten alaraajoissa, sukupuolielimissä, nivusissa ja kainaloissa.

Dermatiitin myöhemmissä vaiheissa esiintyy ihon surkastumista. Jotkut alueet muistuttavat rypistynyttä paperia ("litistynyt paperiiho", seniili dermatiitti). Karvatupet ja hikirauhaset surkastuvat kokonaan. Ihoon ilmestyy suuria poimuja, jotka muistuttavat roikkuvia laukkuja. Nuoret potilaat, joilla on tällaisia ihomuutoksia, näyttävät rapistuneilta vanhuksilta. Kun leesiot sijaitsevat kasvojen alueella, ne saavat tyypillisen ulkonäön, joka muistuttaa lepraleijonan kuonoa ("leijonan naama").

Onkodermatiitin myöhäisvaiheessa, johon liittyy ihon surkastumista, kehittyy pseudoadenokystoja. Niitä esiintyy miehillä ja ne ovat suuria roikkuvia pusseja, jotka sisältävät ihonalaista kudosta ja imusolmukkeita. Paikallinen väestö kutsuu niitä "hotentotti-esiliinaksi" tai "roikkuvaksi nivuksi", ja kainaloalueella niitä kutsutaan "roikkuvaksi kainaloksi". Nivus- ja reisiluun tyriä kehittyy usein, ja ne ovat hyvin yleisiä Afrikan alueilla, joilla onkosersiaasia esiintyy endeemisenä.

Imunestejärjestelmän vauriot ilmenevät lymfostaasina ja ihon lymfaattisena turvotuksena. Imusolmukkeet ovat suurentuneet, ahtautuneet ja kivuttomat. Lymfangiitti, lymfadeniitti, kivestulehdus ja vesikives voivat kehittyä.

Keski-Amerikassa ja Meksikossa alle 20-vuotiailla potilailla kehittyy vaikea onkosersiaasidermatiitti, joka ilmenee toistuvana erysipelasina. Pään, kaulan, rinnan ja yläraajojen iholle ilmestyy tumman viininpunaisia, tiivistyneitä ja turvotettuja alueita. Dermiksessä kehittyy karkeita muodonmuutoksia, joihin liittyy kutinaa, silmäluomien turvotusta, valonarkuutta, sidekalvotulehdusta, iriittiä, yleistä päihtymystä ja kuumetta.

Onkosersiaasille on ominaista onkoserkoomien kehittyminen - tiheät, kivuttomat, pyöreät tai soikeat muodostelmat, jotka näkyvät silmällä tai määritetään vain tunnustelemalla. Niiden koot vaihtelevat 0,5-10 cm.

Afrikkalaisilla onkoserkoomat sijaitsevat useimmiten lantion alueella, erityisesti suoliluun harjanteen yläpuolella, lantion ympärillä, häntäluun ja ristiluun yläpuolella, polvinivelen ympärillä ja rintakehän sivuseinällä.

Keski-Amerikassa onkoserkoomaa esiintyy useimmiten ylävartalossa, kyynärnivelten lähellä ja yli 50 prosentissa tapauksista päässä. Kun onkoserkooma esiintyy nivelalueella, voi kehittyä niveltulehdus ja jännevaginiitti.

Onkoserkoomaa muodostuu vain endeemisten alueiden alkuperäisasukkaille, joilla on jo kehittynyt immuunivastemekanismi loisten antigeenejä vastaan. Ei-immuuneilla henkilöillä, joilla tauti on pitkään jatkunut, aikuisen onkoserkin esiintyvyys on vapaana ihonalaiskudoksessa.

Vaarallisin paikka mikrofilarioille päästä sisään on silmä. Ne voivat tunkeutua kaikkiin sen kalvoihin ja ympäristöihin. Myrkyllis-allergiset ja mekaaniset vaikutukset aiheuttavat kyynelvuotoa, silmien ärsytystä, valonarkuutta, hyperemiaa, turvotusta ja sidekalvon pigmentaatiota. Tyypillisin vaurio havaitaan silmän etukammiossa. Vaurion vakavuus on suoraan verrannollinen sarveiskalvon mikrofilarioiden määrään. Sarveiskalvon varhainen vaurio ilmenee pistemäisenä keratiittina, niin sanottuna lumisamenemisenä, koska se muistuttaa lumihiutaleita. Keratiitti leviää reunalta keskelle, ja jonkin ajan kuluttua koko sarveiskalvon alaosa on kokonaan peittynyt verisuoniverkostoon - "skleroottiseen sidekalvotulehdukseen". Onkosersiaasissa sarveiskalvon yläosa pysyy kirkkaana taudin viimeiseen vaiheeseen asti. Sarveiskalvolle muodostuu haavaumia ja kystoja. Kuolevien mikrofilarioiden ympärille tulehdusreaktion seurauksena muodostuvat kiinnikkeet johtavat pupillin muodon muutokseen, josta tulee päärynänmuotoinen. Linssi sameutuu. Silmän patologiset prosessit kehittyvät vuosien varrella ja johtavat näöntarkkuuden heikkenemiseen ja joskus täydelliseen sokeuteen.

Silmien syvän vaurion vuoksi taudin ennuste on vakava.

Onkosersiaasin komplikaatiot

Onkosersiaasilla voi olla vakavia komplikaatioita: kaihi, glaukooma, suoniretiniitti, näköhermon surkastuminen, sokeus.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Onkosersiaasin diagnoosi

Onkosersiaasin erotusdiagnostiikka suoritetaan lepran, sieni-ihosairauksien, A- ja B-vitamiinin puutoksen sekä muiden filariaasien yhteydessä. Ei-endeemisille alueille tuodut onkosersiaasin tapaukset havaitaan viiveellä. Tropiikilta paluusta diagnoosin tekemiseen voi kulua 2 vuotta tai enemmän.

Diagnoosi tehdään kliinisten oireiden ja epidemiologisen historian kokonaisuuden perusteella.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Onkosersiaasin laboratoriodiagnostiikka

Luotettava diagnoosimenetelmä on mikrofilarioiden havaitseminen verettömistä ihonäytteistä ja aikuisten muotojen havaitseminen poistetuista onkoserkoomanäytteistä. Mazzottin reaktio voi diagnosoida onkosersiaasin tapauksissa, joissa muut menetelmät ovat osoittautuneet tehottomiksi.

Onkosersiaasin hoito

Onkosersiaasin hoitoon kuuluu ivermektiinin, dietyyliarbamatsiinin ja antripolin käyttö. Ivermektiiniä (mektisaania) määrätään aikuisille kerran annoksella 0,2 mg/kg. Jos filarioiden lisääntymistoiminta palautuu, hoito toistetaan 3-4 viikon kuluttua. Lääkkeen ottamisen aikana havaitaan sivuvaikutuksia: päänsärkyä, heikkoutta, kuumetta, vatsakipua, lihaskipua, nivelkipua, kutinaa ja turvotusta.

Dietyylikarbamatsatsiinia (DEC) määrätään ensimmäisenä päivänä annoksella 0,5–1 mg/kg kerran päivässä. Seuraavien 7 päivän aikana – 2–3 mg/kg kolme kertaa päivässä. Suurin vuorokausiannos on 400 mg. Lääke vaikuttaa vain toukkiin (mikrofilarioihin).

Aikuismatojen tuhoamiseksi antripolia tulee määrätä DEC-kuurin jälkeen. Lääkettä annetaan tuoreeltaan valmistettu 10-prosenttinen liuos hitaasti laskimoon. Seuraavat 5-6 injektiota annetaan viikon välein, 1 g lääkettä (10 ml 10-prosenttista liuosta) antokertaa kohden. 3-4 viikon kuluttua toinen DEC-hoitojakso annetaan saman kaavan mukaisesti kuin ensimmäinen.

Allergisten reaktioiden sattuessa määrätään antihistamiineja, vakavissa reaktioissa - kortikosteroideja. Onkosersiaasisolmukkeet poistetaan kirurgisesti.

Miten onkosersiaasia voidaan ehkäistä?

Onkosersiaasin puhkeamisen voimakkuuden vähentämiseksi käytetään toukkien torjunta-aineita tuhoamaan sääskien toukkia niiden lisääntymisalueilla. Veden käsittely hyönteismyrkkyillä 20–30 minuutin ajan johtaa toukkien kuolemaan yli 200 km:n säteellä niiden leviämispaikasta alavirtaan. Käsittelyt toistetaan 7 päivän välein. Henkilökohtainen suojaus on vaatetus, joka tulee käsitellä karkotteilla.

Jos endeemisillä alueilla asuminen on välttämätöntä, tulisi välttää asuinalueen tai asuintilojen ulkopuolella oleskelua aikaisin aamulla ja illalla. Onkosersiaasia voidaan ehkäistä kemoprofylaksella ottamalla ivermektiiniä 0,2 mg/kg suun kautta kerran 6 kuukaudessa.