Aivojen valtimoaneurysmien ja arteriovenoosisten epämuodostumien leikkaukset

Valtimoaneurysmien kirurginen hoito

Aneurysmien kirurgiseen hoitoon on kaksi perustavanlaatuisesti erilaista lähestymistapaa:

1. Perinteinen kallonsisäinen menetelmä, jossa kantajavaltimot eristetään ja aneurysma suljetaan yleisestä verenkierrosta leikkaamalla sen kaula tai pakottamalla aneurysmaa kantava valtimo tukkimaan se. Harvinaisissa, erityisen monimutkaisissa tapauksissa käytetään aneurysmapussin käärimistä lihakseen tai erityisiin synteettisiin materiaaleihin (kirurginen geeli, tachocomb).
2. Endovaskulaarinen menetelmä, jonka ydin on suorittaa kaikki aneurysman sulkemiseen tähtäävät manipulaatiot verisuonen sisällä röntgenkuvien valvonnassa. Aneurysman pysyvä tukkeutuminen saavutetaan lisäämällä joko irrotettava pallokatetri tai erityisiä mikrospiraaleja (keloja).

Aneurysman poissulkemisen kallonsisäinen menetelmä on teknisesti monimutkaisempi ja traumaattisempi potilaalle, mutta luotettavuuden kannalta se on johtavassa asemassa.

Leikkauksessa suoritetaan osteoplastinen kraniotomia, jossa tyvivesisäiliöt avataan laajasti ja aivo-selkäydinneste imetään pois. Tämä mahdollistaa aivojen tilavuuden pienentämisen ja aivojen pohjan valtimoiden saatavuuden parantamisen. Leikkausmikroskoopin ja mikrokirurgisten laitteiden avulla eristetään ensin kantajavaltimo ja sitten yksi tai kaksi efferenttiä valtimoa. Tämä tehdään, jotta aneurysman leikkauksen aikaisen repeämän sattuessa voidaan käyttää väliaikaisia klipsuja. Päävaihe on aneurysman kaulan eristäminen. Aneurysman runkoa, jättimäisiä aneurysmia lukuun ottamatta, ei yleensä poisteta. Klipsin asettaminen aneurysman kaulaan riittää, jolloin se irtoaa luotettavasti verenkierrosta. S. Draken ja M. Yasargilin 1970-luvulla kehittämiä itsepuristuvia, irrotettavia jousiklipsuja käytetään kaikkialla maailmassa.

Kallonsisäiset leikkaukset voivat olla rekonstruktiivisia ja dekonstruktiivisia. Kaikki kirurgit pyrkivät suorittamaan rekonstruktiivisia leikkauksia, jotka mahdollistavat aneurysman sulkemisen säilyttäen samalla kaikki afferenttiset ja efferentit valtimot. Tapauksissa, joissa aneurysmapussin anatomisen sijainnin ja muodon erityispiirteiden vuoksi sitä ei voida sulkea rekonstruktiivisesti, suoritetaan trapping eli aneurysman sulkeminen yhdessä sitä kantavan valtimon kanssa. Useimmiten tällainen leikkaus päättyy aivoinfarktiin ja vakavan neurologisen vajavuuden kehittymiseen potilaalle. Joskus tällaisissa tilanteissa neurokirurgit eivät halua sulkea valtimoa, vaan käärivät aneurysman lihakseen tai erityisiin synteettisiin materiaaleihin vahvistaakseen seinämää ulkopuolelta, kun vierasesineelle kehittyy fibroosia.

Endovaskulaariset leikkaukset suoritetaan viemällä irrotettava pallokatetri aneurysman onteloon yhteisen kaulavaltimon (kaulavaltimon aneurysmat) tai reisivaltimon (nikamavaltimon aneurysmat) kautta. Aneurysma suljetaan verenkierrosta F. A. Serbinenkon suunnittelemilla erityisillä pallokatetreilla. Pallo asetetaan aneurysman onteloon röntgenvalvonnassa ja täytetään nopeasti kovettuvalla silikonimassalla. Injektoidun silikonin tilavuuden on vastattava täsmälleen aneurysman sisäontelon tilavuutta. Tämän tilavuuden ylittäminen voi johtaa aneurysmapussin repeämiseen. Pienemmän tilavuuden injektoiminen ei takaa aneurysman luotettavaa tukkeutumista. Joissakin tapauksissa aneurysmaa ei ole mahdollista sulkea pois pallolla valtimoiden avoimuutta säilyttäen. Näissä tapauksissa on tarpeen uhrata kantajavaltimo ja sulkea se yhdessä aneurysman kanssa. Ennen aneurysman sulkemista tehdään koetukkeutuminen lisäämällä palloon suolaliuosta. Jos neurologinen vaje ei pahene 25–30 minuutin kuluessa, pallo täytetään silikonilla ja jätetään pysyvästi emovaltimon onteloon, jolloin se sulkeutuu yhdessä aneurysman kanssa. Viimeisen vuosikymmenen aikana irrotettavat mikrospiraalit ovat korvanneet pallot useimmissa klinikoissa. Uusien teknologioiden edistyksellisin tuote on ollut elektrolyyttisesti erotettavat platinamikrospiraalit. Elokuuhun 2000 mennessä yli 60 000 potilasta maailmanlaajuisesti oli leikattu tällä menetelmällä. Spiraalilla tehtävän rekonstruktiivisen leikkauksen todennäköisyys on huomattavasti suurempi, ja aneurysman repeämisen todennäköisyys leikkauksen aikana on pienempi kuin pallolla.

Molempia menetelmiä arvioitaessa on huomattava, että kallonsisäinen menetelmä on tähän mennessä ollut johtava menetelmä. Ja tätä menetelmää, koska se on luotettavampi ja hallittavampi, tulisi käyttää useimmissa leikkauksissa. Vain ne aneurysmat, joiden suora poissulkeminen liittyy merkittävään aivovammaan, tulisi kohdistaa endovaskulaarisiin leikkauksiin.

Kirurgisen tekniikan ominaisuudet arteriovenoosien epämuodostumien poistossa

Arteriovenoosin epämuodostuman poisto eli ekstirpaatio on yksi neurokirurgian monimutkaisimmista leikkauksista. Se vaatii kirurgilta paitsi korkeaa kirurgista tekniikkaa ja leikkaussalin hyviä teknisiä laitteita (mikroskooppi, mikroinstrumentit), myös tietoa poiston erityispiirteistä. AVM:ää ei voida hoitaa kasvaimena, sitä ei voida poistaa osina, on välttämätöntä erottaa afferenttien valtimoiden verisuonet tarkasti tyhjennyslaskimoista, pystyä eristämään, hyytymään ja ylittämään ne johdonmukaisesti. Leikkauksen aikana AVM:n verisuonista tapahtuva verenvuoto voi hämmentää kouluttamatonta kirurgia, ja kaikki paniikki tällaisen leikkauksen aikana on täynnä vakavia seurauksia, mukaan lukien kuolema. Siksi kirurgin, joka on menossa näin monimutkaiseen leikkaukseen, on tiedettävä kaikki sen ominaisuudet, mahdolliset komplikaatiot ja niiden hoitomenetelmät.

Ensimmäinen ehto on, että leikkaukseen ei voi mennä ilman täyttä käsitystä epämuodostuman koosta, sijainnista ja kaikista verenkiertoelimistä. Virhe voi johtaa siihen, että kirurgi törmää väistämättä aventriinin seinämiin leikkauksen aikana ja vahingoittaa niitä. Riittämätön trepanaatioikkuna vaikeuttaa huomattavasti kirurgin toimia ja mahdollistaa atraumaattisesti suoritetun leikkauksen. Trepanaatioikkunan tulisi olla 1,5–2 kertaa suurempi kuin aventriinin enimmäiskoko.

Kovakalvo avataan kaarenmuotoisella viillolla, joka reunustaa AVM:ää kaikilta puolilta ja ylittää sen mitat 1,5–2 cm. Jos AVM on kuperassa asennossa, on erittäin tärkeää olla vahingoittamatta tyhjennyslaskimoita, jotka usein hahmottelevat ja loistavat ohentuneen kalvon läpi. Kovakalvon kääntäminen taaksepäin on myös tärkeä ja vastuullinen hetki. Toisaalta kalvo voidaan juottaa AVM:n tyhjennyslaskimoihin ja -verisuoniin, ja toisaalta kalvon verisuonet voivat osallistua AVM:n verenkiertoon. Tämä vaihe tulisi suorittaa optisesti, ja jos kalvoa ei ole mahdollista helposti erottaa AVM:n verisuonista, se tulisi leikata poikki reunustavalla viillolla ja jättää.

On tärkeää arvioida epämuodostuman rajat oikein, ja lukinkalvo ja pia mater koaguloidaan ja dissektoidaan odotetun reunan yläpuolelta olevaa kehää pitkin. Tyhjennyslaskimot säilytetään. Tärkeimmät ravintovaltimot sijaitsevat lukinkalvon alla olevissa säiliöissä tai syvällä uurteissa, joten ne voidaan eristää minimaalisella traumalla.

Verenkierron lähteitä määritettäessä on tarpeen tunnistaa pää- ja toissijaiset lähteet. Arteriovenoosi epämuodostuma tulisi eristää lähellä pääverenkierron lähteitä, mutta tyhjentäviä laskimoita ei tulisi vahingoittaa tai katkaista. AVM:ssä sisään- ja ulosvirtaavan veren välillä on tietty tasapaino, pieninkin verenvirtauksen estyminen johtaa väistämättä AVM:n tilavuuden jyrkkään kasvuun, sen laskimoiden ylivenytymiseen ja useiden niistä samanaikaiseen repeämiseen. Jos pinnalliset suonet eivät ole vaurioituneet, vaan aivojen sisäiset, veri ryntää aivoihin ja lukinkalvon alaisiin tiloihin aiheuttaen aivojen jyrkän laskeuman. Tämän välttämiseksi sinun tulee tietää seuraavat säännöt:

1. AVM ja afferenttien valtimoiden on eristetty etäisyys tärkeimmistä tyhjennyslaskimoista.
2. Jos afferenttien valtimoiden ja tyhjennyslaskimoiden välissä on lähekkäin virtaus, tyhjennyslaskimo eristetään ja aidataan vanulappuilla mikrotekniikkaa käyttäen.
3. Jos laskimon seinämä vaurioituu poiston aikana ja esiintyy voimakasta verenvuotoa, sitä ei voida kiilata tai hyytyä. On tarpeen asettaa vetyperoksidiin kastettu vanulappu repeämäkohtaan ja painaa sitä lastalla, jotta verenvuoto vähenee, mutta veren virtaus laskimoon säilyy.
4. Laskimoon kohdistuva hyytymis- tai katkaisutoimenpide vähentää veren virtausta ja johtaa edellä kuvattuihin komplikaatioihin, joten on parempi odottaa kauemmin ja saavuttaa täydellinen hemostaasi sulkematta laskimoa. Vaikka veri aluksi vuotaisi pehmustetun takin ohi, älä kiirehdi. Verenvuoto yleensä pysähtyy 5–10 minuutin kuluttua. On vielä parempi suorittaa hemostaasi hemostaattisella sienellä, kuten "Spongostanilla".
5. Ennen afferenttisen valtimon hyytymistä on varmistettava, ettei kyseessä ole laskimo, koska laskimossakin kulkee punaista verta. Mutta koska laskimoiden seinämä on ohuempi kuin valtimon seinämä, se on myös väriltään punaisempi kuin valtimo. Joskus mikroskoopilla näkyy myrskyisä verenvirtaus sen läpi. Valtimoilla on himmeämpi vaaleanpunainen väri. Heikolla virralla hyytymisen aikana laskimoiden seinämä supistuu helposti, ja suurta valtimoa on vaikea hyytyä. Mutta tämä ei riitä valtimon ja laskimon tarkkaan tunnistamiseen. Epävarmoissa tapauksissa epäiltyyn valtimoon voidaan asettaa irrotettava verisuoniklipsi. Jos reaktiota ei ole, kyseessä on valtimo. Jos aivan silmiesi edessä AVM alkaa kasvaa tilavuudessa ja pulssi lisääntyy, laskimo on katkaistu ja klipsi on poistettava välittömästi.
6. Epämuodostuma on eristettävä kaikilta puolilta, mutta ennen kaikkea verenkiertolähteiden puolelta. Tässä tapauksessa epämuodostuman vartalon viereinen aivokudos resektoidaan hienolla imulla, mutta siten, ettei sen verisuonia vaurioiteta. Kaikki matkan varrella kohdatut toissijaiset valtimot ja laskimot hyytyvät ja risteytetään peräkkäin. Tällaisia verisuonia voi olla useita kymmeniä. Jos verenvuotoa ei tapahdu epämuodostuman vartalosta, vaan afferenteistä tai efferenteistä verisuonista, joiden halkaisija on enintään 1,5–2 mm, ne on hyytytettävä kaksisuuntaisilla pinseteillä.
7. Kun pääasialliset ravitsemusvaltimot sulkeutuvat, epämuodostuma voi pienentyä ja tummentaa väriltään. Ei kuitenkaan pidä levätä ennen kuin AVM on poistettu kokonaan, koska toissijaiset valtimot, jotka voivat aiheuttaa vakavaa verenvuotoa, jos epämuodostuman seinämä vaurioituu, eivät ole vielä sulkeutuneet.
8. AVM:ää poistettaessa kirurgi saattaa jättää sen alueet aivokudoksessa huomaamatta. Tämä on erityisen vaarallista, jos valtimoiden sisäänvirtaus niihin säilyy, mutta ulosvirtaus on heikentynyt. Näissä tapauksissa heti arteriovenoosin epämuodostuman poistamisen jälkeen aivot voivat alkaa "turvota" ja vuotaa verta aivohaava-alueen seinämistä. Verenvuodon lähteitä voi olla useita. Verenvuodon aiheuttavat alueet tulee peittää vanulapuilla, painaa kevyesti lastalla ja aloittaa nopeasti aivokudoksen resektio imulla jokaisen verenvuodon lähteen ympäriltä. Kun johtava valtimo on löydetty, se on hyytytettävä tai klipsattava.
9. Ennen haavan sulkemista on varmistettava hemostaasin luotettavuus, minkä vuoksi anestesialääkäri luo keinotekoisesti kohtalaisen valtimopaineen. Kalvon ompelu on mahdotonta alhaisen valtimopaineen taustalla. Useat kirjoittajat yrittävät selittää aivojen akuutin turvotuksen AVM:n poiston jälkeen sen akuutilla hyperemialla, joka johtuu "säteilyn" lähteen poistumisesta. Tämä on erityisen vaarallista tapauksissa, joissa tärkeimmät afferenttien valtimoiden pituudet ovat yli 8 cm. Yashargil on kuitenkin vakuuttunut siitä, että akuutti "turvotus" on vain seurausta AVM:n ei-radikaalista poistosta.
10. Jos kaikista varotoimista huolimatta sammutat tyhjennyslaskimon ennenaikaisesti ja AVM:n tilavuus on kasvanut, sinun on kiireellisesti alennettava valtimopaine 70-80 mmHg:iin. Tämä voi estää sen verisuonten useita repeämiä ja antaa sinun löytää ruokintavaltimot ja sammuttaa ne peräkkäin.
11. Jos AVM-suonia repeytyy useita, älä kiirehdi niiden hyytymistä, sillä se vain lisää verenvuotoa. Paina niitä vetyperoksidiin kastetuilla vanulapuilla ja etsi mahdollisimman nopeasti ravitsevat valtimot ja sulje ne. Vain tällainen taktiikka pelastaa potilaan hengen.
12. Jos kirurgi yliarvioi kykynsä ja leikkauksen aikana tajuaa, ettei hän pysty suorittamaan radikaalia poistoa, hän voi keskeyttää leikkauksen, jos:
    • a) AVM:n ulosvirtaus ei ole heikentynyt;
    • b) valtimoiden verenkierto siihen vähenee;
    • c) Hemostaasi on ihanteellinen jopa keinotekoisen valtimoverenpaineen taustalla.
13. Valtimovenoosisen epämuodostuman osittaista poistamista ei pitäisi yrittää tarkoituksella.
14. Leikkausta varten sinun tulee aina ajatella mahdollisia verensiirtoa. Mitä suurempi AVM: n koko on, sitä enemmän verta tarvitaan leikkauksen aikana.
15. Jopa yhden litran verenhukka voidaan korvata plasmaa korvaavilla liuoksilla, mutta suuri verenhukka vaatii verensiirron. Suosittelemme ottamaan potilaalta 200 ml verta 1-2 kertaa ennen leikkausta ja antamaan sen uudelleen leikkauksen aikana. Tämä mahdollistaa useimmissa tapauksissa luovutetun veren välttämisen.
16. AVM-poistotoimenpiteen radikaalisuus ilmenee kaikkien tyhjennyslaskimoiden värinmuutoksena: ne muuttuvat tumman kirsikanpunaisiksi. Ainakin yhden kirkkaanpunaisen laskimon säilyminen osoittaa, että leikkaus ei ole radikaali.

Arteriovenoosien epämuodostumien radikaalin poiston ohella viime vuosina on otettu käyttöön endovaskulaarinen AVM:n tukkeutumismenetelmä. Tätä varten epämuodostumien verisuoniin lisätään erilaisia tromboosia aiheuttavia aineita. Aiemmin nämä olivat liima-aineisiin - syanoakrylaatteihin - perustuvia koostumuksia. Nyt lupaavin on emboliini, joka on 10-prosenttinen liuos pienimolekyylistä lineaarista polyuretaania vedettömässä dimetyylisulfoksidissa. Veren kanssa kosketuksissa oleva emboliini aiheuttaa nopeasti fibrilli-elastisen trombin kehittymisen. Useimmissa tapauksissa AVM voidaan sulkea pois osittain (90-95 %), mikä riittää estämään sen toistuvan repeämisen. Endovaskulaarinen tukkeuma on eniten aiheellista potilaille, joilla on tyvitumakkeiden ja ponsin AVM, sekä jättimäisille AVM:ille missä tahansa lokalisaatiossa. Joissakin tapauksissa AVM:n endovaskulaarinen embolisaatio suoritetaan ensimmäisenä vaiheena ennen sen radikaalia poistoa. Tämä vähentää verenhukkaa avoleikkauksen aikana.

Pieniä ja keskisuuria epämuodostumia voidaan koaguloida myös suunnatulla protonisäteellä, mutta tätä menetelmää voidaan käyttää vain lineaarikiihdyttimellä varustetuissa klinikoissa. Tästä syystä menetelmää ei vielä käytetä laajalti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]