Silmän herpes

Herpes simplex -virus tyyppi 1 (HSV-1) ja varicella zoster -virus (VZV) ovat edelleen yleisimmät erilaisia silmäsairauksia aiheuttavat viruspatogeenit. Silmäherpeksen on perinteisesti uskottu johtuvan HSV-1:stä.

Useat tutkijat kuitenkin viittaavat tietoihin merkittävästä prosenttiosuudesta HSV-2:n havaitsemistapauksista silmävaurioissa, mikä useammin aiheuttaa sukupuolielinten herpestä. KysymysHSV-tyypin 6 mahdollisesta roolista vaikean herpeettisen keratiitin patogeneesissä on edelleen keskustelunaihe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oftalmoherpeksen epidemiologia

Valitettavasti silmäherpes ei ole pakollisen rekisteröinnin alainen Ukrainassa, joten tämän silmäinfektion leviämistä voidaan arvioida vain suunnilleen ulkomaisten kirjoittajien vastaavien tilastotietojen perusteella.

Silmäherpeksen rakenteessa silmän sarveiskalvo (keratiitti) on pääasiassa vaurioitunut. Herpeettinen keratiitti (HK) muodostaa 20–57 % kaikista sarveiskalvon tulehdussairauksista aikuisilla ja 70–80 % kaikista sarveiskalvon tulehdussairauksista lapsilla. Vuosina 1985–1987 Bristol Eye Clinicilla (Englanti) tehdyissä tutkimuksissa rekisteröitiin vuosittain 120 primaarista herpeettistä keratiittitapausta 863 000 asukkaalla, mikä vastaa primaarisen herpeettisen keratiitin ilmaantuvuutta noin 1:8000. Nämä laskelmat ovat yhdenmukaisia eri kirjoittajien aiemmin raportoimien tietojen kanssa.

Toistuva sarveiskalvon herpes esiintyy 25 %:ssa tapauksista ensimmäisen silmäkohtauksen jälkeen ja 75 %:ssa toistuvien kohtausten jälkeen. Taudin kehittymisen tekijöitä ovat pysyvän viruksen uudelleenaktivoituminen tai uudelleeninfektio eksogeenisella herpesviruksella. Toistuva sarveiskalvon herpes on sairaus, josta on tullut yksi johtavista invalidisoivan sarveiskalvon samentuman ja sarveiskalvon sokeuden syistä lauhkean vyöhykkeen maissa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oftalmoherpeksen patogeneesi

Silmäherpeksen patogeneesi määräytyy viruksen ominaisuuksien ja makroorganismin spesifisten immuunireaktioiden perusteella, jotka tapahtuvat vastauksena HSV:n käyttöönottoon. Virus vaikuttaa silmäkudoksiin, kun se voittaa paikalliset puolustusmekanismit, joihin kuuluvat erittyvien vasta-aineiden (S-IgA) tuotanto subepiteliaalisen imukudoksen soluissa, interferonin paikallinen tuotanto ja herkistyneet lymfosyytit.

Joutuessaan silmäkudokseen eksogeenisesti (epiteelin läpi), neurogeenisesti tai hematogeenisesti, HSV alkaa aktiivisesti lisääntyä sarveiskalvon epiteelin soluissa, jotka sytopaattisten ja dystrofisten prosessien vuoksi menevät nekroosiin ja hilseilyyn. Pinnallisessa sarveiskalvotulehduksessa (pääasiassa sarveiskalvon epiteeli vaurioituu) viruksen lisääntyminen sarveiskalvossa lakkaa tässä vaiheessa, sarveiskalvon kudosvika epiteelisoituu ja virus siirtyy pysyvään tilaan. Pysyvässä tilassa virusta voi esiintyä paitsi kolmoishermossa myös itse sarveiskalvossa.

Pysyvä virus voi aktivoitua missä tahansa epäsuotuisissa olosuhteissa. Yleisimmät syyt ovat stressi, raskaus, trauma, auringonotto, infektio ja hypotermia. Ulkomaisten kirjoittajien yksittäisissä julkaisuissa on havaittu, ettei HS-relapsien esiintymistiheys ole riippumaton iästä, sukupuolesta, kausiluonteisuudesta tai herpesinfektion iho-oireista. Viime vuosina kirjallisuudessa on alkanut ilmestyä tietoja silmäherpeksen relapsien esiintymisestä laseraltistuksen jälkeen ja prostaglandiineilla (latanoprost) tehdyn hoidon taustalla. Tietoja annetaan silmäherpeksen uusiutumisesta immunosuppressiivisten lääkkeiden - syklofosfamidin ja deksametasonin - hoidon aikana. Latanoprostin rooli HS-pahenemisvaiheiden kehittymistä provosoivana tekijänä on vahvistettu kaneilla tehdyillä kokeellisilla tutkimuksilla.

Syvien (sarveiskalvon stroomaan syvästi vaikuttavien) makulasyövän muotojen patogeneesi on epäselvä. Toisaalta HSV:llä on suora vahingollinen vaikutus soluihin, aiheuttaen niiden kuoleman ja sitä seuraavan tulehdusreaktioiden kehittymisen. Toisaalta useat kirjoittajat viittaavat HSV:n kykyyn matkia antigeenejä ristireagoivien antigeenien ilmaantuessa, jotka laukaisevat autoimmuunireaktioita sarveiskalvossa.

Silmäherpeksen kliiniset muodot ja oireet

Kattavin luokittelu, joka kattaa sekä oftalmisen herpesviruksen patogeneettiset että kliiniset variantit, on professori A. A. Kasparovin (1989) luokittelu. Se ottaa huomioon oftalmisen herpesviruksen patogeneettiset (primaariset ja toistuvat) ja kliinis-anatomiset (silmän etu- ja takaosan vauriot) muodot.

Primaarinen silmäherpes itsenäisenä muotona on melko harvinainen (eri kirjoittajien mukaan - enintään 10 % kaikista herpeettisistä silmävaurioista). Suurin osa (yli 90 %) on toistuvaa (sekundaarista) silmäherpestä, ja useimmiten havaitaan leesioita toisessa silmässä.

Silmän etusegmentin vauriot jaetaan pinnallisiin muotoihin - blefarokonjunktiviitti, sidekalvotulehdus, vesikulaarinen, dendriittinen, maantieteellinen ja marginaalinen keratiitti, toistuva sarveiskalvon eroosio, episkleriitti ja syvät muodot:

Takaosan silmävaurioita ovat vastasyntyneen retinokoroidiitti, suonikalvontulehdus, uveiitti, näköhermontulehdus, perivaskuliitti, akuutti verkkokalvon nekroosioireyhtymä, sentraalinen seroosi retinopatia ja anteriorinen iskeeminen retinopatia.

Silmän etusegmentin pinnallisista vauriomuodoista (pinnallinen keratiitti) dendriittinen keratiitti on yleisin. Sarveiskalvon epiteeliin muodostuu ryhmiä pieniä vesikkelivaurioita, jotka pyrkivät avautumaan ja muodostamaan eroosion. Taudin edetessä ne yhdistyvät muodostaen niin sanotun dendriittisen vian, jolla on koholla olevat ja turvonneet reunat ja joka on selvästi näkyvissä rakolampulla tutkittaessa. Puolessa tapauksista dendriittinen haavauma sijaitsee sarveiskalvon optisessa keskuksessa. Kliinisesti dendriittiseen keratiittiin liittyy kyynelvuotoa, silmänkouristuksia, valonarkuutta, sarveiskalvon ympärillä olevaa pistosta ja hermokipua. Sarveiskalvon herkkyyden heikkenemistä havaitaan usein. Dendriittistä keratiittia pidetään yleensä silmän suolistosairauden patognomonisena muotona, ja tällainen tyypillinen haavaumamuoto johtuu viruksen leviämisestä sarveiskalvon kaksijakoisesti haarautuvia pinnallisia hermoja pitkin.

Maantieteellinen keratiitti kehittyy yleensä dendriittisestä keratiitista kortikosteroidien etenemisen tai virheellisen hoidon seurauksena. Marginaaliselle keratiitille ovat ominaisia perilimbaaliset infiltraatit, jotka voivat yhdistyä.

HSV:n etiologinen rooli toistuvan sarveiskalvon eroosion kehittymisessä on epäselvä, koska sen olemassaolon syyt voivat olla virusinfektion lisäksi aiempi silmävamma, sarveiskalvon dystrofia ja hormonaaliset häiriöt.

Syvät muodot (sarveiskalvon stroomaan syvästi vaikuttaneet) yhdistetään useimmissa tapauksissa etummaisen verisuonistoradan tulehdukseen eli ovat pohjimmiltaan keratoiridosykkiliittiä. Herpeettinen keratoiridosykkiliitti jaetaan yleensä kahteen varianttiin sarveiskalvovaurion luonteesta riippuen - haavaumalla (metaherpeettinen) ja ilman sitä (lajit - fokaalinen, diskoidi, rakkulainen, interstitiaalinen). Herpeettiselle keratoiridosykkitille on ominaista yhteiset kliiniset ominaisuudet: krooninen kulku, iridosykkiliitin esiintyminen seroosin tai seroosi-fibriinisen effuusion ja suurten saostumien kanssa sarveiskalvon takapinnalla, iiriksen turvotus, silmänpainetauti.

Takasilmän vaurion herpesviruksen etiologian määrittäminen on melko epäselvä, koska joissakin tapauksissa (etuiskeeminen neuropatia, sentraalinen seroosinen retinopatia) kliininen kuva eroaa vain vähän tämän toisen alkuperän sairauden kuvasta. Lääkärin voivat ajatella herpes simplex -virusta takasilmän oftalmopatian aiheuttajana: potilaan nuori ikä, aiemman akuutin hengitystieinfektion esiintyminen anamneesissa, toistuva kasvojen ihon herpes.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Silmäherpeksen diagnoosi

Silmäherpeksen tyypillinen kliininen kuva (70 %:ssa tapauksista se ilmenee keratiittina), toistuva kulku, herpesinfektio anamneesissa, positiivinen dynamiikka spesifisten viruslääkkeiden käytön taustalla - kaikki tämä mahdollistaa useimmissa tapauksissa oikean diagnoosin. Epävarmoissa tapauksissa, joissa silmäherpeksen ilmenemismuoto on epätyypillinen, erityisesti vaikeassa taudinkulussa, on tarpeen varmistaa herpesviruksen etiologia, jotta voidaan määrätä oikea-aikainen etiotrooppinen hoito. Huolimatta viimeisten viidenkymmenen vuoden aikana ehdotetuista monista menetelmistä sekä itse viruksen että spesifisten vasta-aineiden havaitsemiseksi, AA Kasparovin modifioima fluoresoiva vasta-ainemenetelmä (FAM) on osoittautunut laajassa kliinisessä käytännössä. Menetelmän ydin perustuu viruspartikkelien havaitsemiseen sairaan silmän sidekalvon soluissa käyttämällä leimattuja vasta-aineita sisältävää seerumia. Tavanomaisen viruskantajuuden poissulkemiseksi reaktio suoritetaan useissa seerumilaimennoksissa kerralla (standardi, 10-kertainen, 100-kertainen ja 1000-kertainen). Luminesenssin lisääntyminen 10–100-kertaisesti verrattuna luminesenssiin standardilaimennoksessa liittyy silmän todelliseen herpeettiseen leesioon. Samalla, kuten minkä tahansa laboratoriodiagnostisen menetelmän kohdalla, MFA:n tulos riippuu keratiitin muodosta, taudin kestosta, aiemmasta hoidosta jne.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Silmäherpeksen hoito

Nykyään silmäherpeksen hoidon ja ehkäisyn pääasialliset suuntaukset ovat kemoterapia, immunoterapia tai näiden menetelmien yhdistelmä sekä mikrokirurgiset hoitomenetelmät (mikrodiatermokoagulaatio, erilaiset keratoplastiat, paikallinen autoekspressoiva sytokiinihoito). Viruksen aiheuttamien silmäsairauksien kemoterapian aikakausi alkoi vuonna 1962 N. E. Kaipapin toimesta, joka tieteellisesti perusteli ja käytti menestyksekkäästi 5-jodi-2-deoksiuridiinia (IDU) kliinisessä hoidossa herpeettisen keratiittipotilaiden hoidossa.

IDU - 5-jodi-2-deoksiuridiini (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, oftan-IDU) - on erittäin tehokas pinnallisen maha-syövän hoidossa, mutta se on tehoton syvissä herpeettisen keratiitin ja eristetyn iridosyklitin muodoissa. Tämän ryhmän yhdisteiden seulonta IDU:n löytämisen jälkeen mahdollisti useiden nykyään laajalti tunnettujen lääkkeiden, kuten asykloviirin, TFT:n (triflurotimidiini), vidarabiinin, gansikloviirin, valasykloviirin (valtrex), famsikloviirin, foskarnetin, brivudiinin ja sorivudiinin, kehittämisen.

Trifluorotymidiini (TFT, viroptic, trigerpin) on rakenteeltaan ja vaikutusmekanismiltaan (tymidiinin analogi) samanlainen kuin IDU, mutta toisin kuin se on vähemmän myrkyllinen ja liukenee paremmin. TFT:tä käytetään 1 %:n liuoksen tiputuksena sidekalvopussiin kahden tunnin välein (jopa 8–10 kertaa päivässä) ja 2 %:n voidetta levitetään (5–6 kertaa päivässä). TFT on tehokkaampi kuin IDU pinnallisissa muodoissa sekä kortikosteroidien käytön aiheuttamien komplikaatioiden ehkäisyssä.

Adeniini-arabinosidi-9-ß-D-arabinofuranosaali-adeniinia (vidarabiini, Ara-A) käytetään herpeettisen keratiitin hoitoon 3 %:n voiteen muodossa 5 kertaa päivässä. Sen terapeuttinen teho on yhtä suuri tai hieman suurempi ja myrkyllisyys pienempi kuin IDU:n. Vidarabiini tehoaa IDU:lle resistentteihin HSV-kantoihin.

1970-luvun alussa syntetisoituja antiviraalisia lääkkeitä, tebrofeenia, florenalia ja riodoksolia, käytetään pääasiassa pinnallisen maha-suolikanavan hoitoon voiteiden ja tippojen muodossa.

Merkittävin edistysaskel silmäherpeksen hoidossa havaittiin asykloviirin ilmestymisen jälkeen viruslääkkeiden arsenaaliin - erittäin aktiivisen lääkkeen, jolla on ainutlaatuinen selektiivinen vaikutusmekanismi HSV:hen. Viimeisten kymmenen vuoden aikana asykloviiria on pidetty standardina antiherpeettisenä lääkkeenä. Asykloviirilla on kolme annosmuotoa: 3% parafiinipohjainen voide (Zovirax, Virolex); 200 mg:n tabletit; asykloviirin kylmäkuivattu natriumsuola laskimonsisäiseen antoon 250 mg:n injektiopulloissa. Voidetta määrätään yleensä 5 kertaa päivässä 4 tunnin välein. Tavallinen annos suun kautta on 5 tablettia päivässä 5-10 päivän ajan. Toisen sukupolven asykloviirit - Valtrex ja Famciclovir - erottuvat korkeasta biologisesta hyötyosuudesta (70-80%) suun kautta otettuna, mikä mahdollistaa antokertojen vähentämisen 5 kerrasta 1-2 kertaan päivässä.

Uuden hoitosuunnan lääkkeet ovat interferonit (ihmisen leukosyytti- ja rekombinantti-) ja niiden indusoijat. Silmätaudeissa käytetään leukosyytti-interferonia (a), jonka aktiivisuus on 200 U/ml, ja interlock-valmistetta, jonka yksi ampulli sisältää 10 000 IU interferonia 0,1 ml:ssa fosfaattipuskuria. Molemmat lääkkeet on hyväksytty käytettäväksi vain tiputuksena. Reaferonia (rekombinantti a2-interferoni) käytetään paikallisesti silmätippojen ja silmänseudun injektioiden muodossa pinnallisen ja syvän keratiitin hoitoon.

Poludania (suurimolekyylinen interferonin muodostumista indusoiva aine) käytetään tiputusten, silmänseudun injektioiden muodossa; se voidaan antaa myös paikallisella elektroforeesilla ja fonoforeesilla sekä suoraan silmän etukammioon. Poludan stimuloi α-interferonin ja vähäisemmässä määrin α- ja γ-interferonien muodostumista. Poludanin laaja antiviraalinen vaikutuskirjo (herpesvirukset, adenovirukset jne.) johtuu myös sen immunomoduloivasta vaikutuksesta. Interferonin muodostumisen lisäksi Poludanin antaminen johtaa luonnollisten tappajasolujen aktiivisuuden merkittävään lisääntymiseen, joiden taso aluksi laskee silmäherpespotilailla. Lääkkeen usein toistuvalla annosta interferonin muodostumisen taso veriseerumissa on jopa 110 U/ml. On raportteja Poludanilla valmistettujen peräpuikkojen valmistamisesta sukupuolielinten ja silmäherpeksen hoitoon. Poludanin interferonogeenistä vaikutusta tehostetaan peräpuikoissa lisäämällä hyaluronihappoa ja antioksidantteja.

Dendriittisen keratiitin hoidossa Poludanilla ja Acyclovirilla (3 % voide) on yhtä suuri potentiaali. Lääkkeen varhainen antaminen sidekalvon alaisena injektioina yhdessä tiputusten (4 kertaa päivässä) johtaa 60 %:n potilaista paranemiseen, joilla on vakavimmat syvät herpeettiset sarveiskalvovauriot. Muista interferonogeeneistä yleisimmin käytetty on bakteeriperäinen lipopolysakkaridi - pyrogenaali. Kirjallisuudessa esitetään tietoja para-aminobentsoehapon (PABA) - aktipolin - korkeasta tehokkuudesta potilailla, joilla on erilaisia silmäherpeksen muotoja sekä silmän ympärillä että tiputusten yhteydessä.

Laajalti herpesinfektion hoidossa määrätty, Poludania yhtä tehokas, pienimolekyylinen interferoninmuodostuksen indusoija sykloferoni on onnistuneesti käytetty silmäherpekseen seuraavan kaavan mukaisesti: 250 mg kerran päivässä joka toinen päivä 7-10 päivän ajan. Sykloferoni normalisoi seerumin interferonipitoisuudet kyynelnesteessä ja veressä. Toisessa tutkimuksessa silmälääkäri tarkkaili 18 silmäherpespotilasta, jotka saivat kompleksista hoitoa sykloferonilla, ja 25 potilasta sai perinteistä (BT) hoitoa. Vertailun vuoksi esitetään silmäherpespotilaiden Poludan-hoidon tulokset. Sykloferonia käytettiin tekijän kaavan mukaisesti: lääkettä annettiin 250 mg kerran päivässä joka toinen päivä laskimoon 7-10 päivän ajan tulehdusprosessin vakavuudesta riippuen. Kuurin annos oli 1250-2500 mg. Myös CF:n antaminen suoritettiin elektroforeesilla endonasaalisesti positiivisesta navasta joka toinen päivä 10 päivän ajan.

Silmän herpesinfektion hoito CF:llä vaikutti positiivisesti 94,4 %:lla potilaista. Näöntarkkuus parani CF-hoitoa saaneilla potilailla 91,6 %:lla tapauksista ja kontrolliryhmässä 3 henkilöllä (12 %). CF on siis varsin tehokas herpeettisten silmävaurioiden hoidossa (67,0–94,4 % – pinnalliset muodot ja sarveiskalvon stroomavauriot).

Tymaliini, vasikan kateenkorvasta eristetty monimutkainen polypeptidi, on osoittautunut hyväksi silmäherpeksen hidasliikkeisten muotojen hoidossa. Sillä on interferonogeenisiä ominaisuuksia, ja se nostaa kyynelnesteen interferonitiitterin 20–40 U/ml:aan periokulaarisesti annettuna.

Nykyään silmäherpeksen monimutkaisessa hoidossa käytettyjen immunokorrektioiden kokonaismäärä on ylittänyt kaksi tusinaa. Levamisolin korvasi tehokas taktiviini injektioissa, myöhemmin affinoleukiini amiksiinin ja likopidin injektioissa ja tableteissa. Amiksiini (pienimolekyylinen interferonin muodostumista indusoiva aine) lyhentää hoitoaikaa, nopeuttaa sarveiskalvon paranemista ja sillä on antiviraalinen vaikutus. Amiksinia määrätään seuraavan kaavan mukaisesti: kaksi ensimmäistä päivää 250 mg (2 tablettia), sitten 1 tabletti joka toinen päivä.

Yksi erittäin lupaavista suunnista on A. A. Kasparovin ehdottama paikallisen autoekspressoivan sytokiiniterapian (LAECT) menetelmä.

Kirjallisuudessa keskustellaan edelleen penetroivan keratoplastian tärkeydestä toistuvan silmäherpeksen hoidossa. Toisaalta keratoplastialla on tietty uusiutumista estävä vaikutus, koska se poistaa aktiivisen viruksen aiheuttaman tulehduspesäkkeen sarveiskalvosta, mutta se ei täysin suojaa potilasta myöhemmiltä uusiutumisilta. Toisaalta leikkauksen jälkeisenä aikana immunosuppressanttien syklofosfamidin ja deksametasonin pitkäaikainen käyttö on välttämätöntä siirteen hyljinnän estämiseksi, mikä voi provosoida mastoidisen sorbitolin uusiutumisen kehittymistä.

Silmäherpeksen ehkäisy

Tärkeä osa silmäherpeksen hoitoa on uusiutumisten ehkäisy. Eri kirjoittajien mukaan mikään nykyisistä silmäherpeksen akuutin vaiheen hoitomenetelmistä (lääkkeellinen ja mikrokirurginen) ei vaikuta merkittävästi uusiutumisten esiintymistiheyteen. AK Shubladze ja T. M. Mayevskaya loivat vuonna 1966 antiherpeettisen rokotteen (PHV), joka perustui maassamme eristettyihin yleisimpiin immunogeenisiin HSV-kantoihin. Ensimmäistä kertaa silmäherpeksen uusiutumisten ehkäisyyn antiherpeettistä rokotetta käyttivät onnistuneesti vuonna 1972 A. A. Kasparov ja T. M. Mayevskaya potilailla, joilla oli usein toistuva silmäherpes "kylmänä aikana".

Herpesinfektiorokotuksen tehokkuuden lisäämiseksi PGV:tä voidaan käyttää yhdessä interferonogeenien (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin) kanssa. Poludania ja Actipolia käytetään tiputuksissa 4-7 päivän ajan, 2-3 kertaa päivässä. Amiksinin ottaminen on suositeltavaa aloittaa samanaikaisesti PGV:n kanssa (1 tabletti kerran viikossa) ja jatkaa rokotuskuurin päättymisen jälkeen monoterapiana.