Opioidit: riippuvuus, oireet ja hoito

Opioidien käyttö lääketieteellisiin tarkoituksiin ilman terveydenhuollon ammattilaisen valvontaa ja kaikki muu kuin lääketieteellisiin tarkoituksiin voi johtaa vakaviin seurauksiin ja riippuvuuden kehittymiseen. Sille on ominaista erittäin voimakas tarve jatkaa opioidien käyttöä, toleranssin kehittyminen, jolloin annoksen suurentaminen on tarpeen alkuvaikutuksen saavuttamiseksi, ja fyysinen riippuvuus, jonka vaikeusaste kasvaa annoksen ja käytön keston kasvaessa.

Opioidiriippuvuus kasvaa nopeasti. Heroiini on yleisimmin käytetty aine, oopiumin käyttö on harvinaista. Riippuvuus reseptillä saatavista opioidikipulääkkeistä, kuten morfiinista ja oksikodonista, on lisääntymässä, ja niiden laillisiin lääketieteellisiin tarkoituksiin käyttävien ihmisten osuus on jonkin verran kasvanut. Lisäksi monet ihmiset huomaavat, että opioidien käyttö auttaa heitä selviytymään sietämättömäksi katsomastaan elämän stressistä.

Fyysinen riippuvuus johtaa väistämättä saman opioidin tai samankaltaisen lääkkeen jatkuvaan käyttöön vieroituksen estämiseksi. Lääkkeen vieroitus tai antagonistin antaminen aiheuttaa tyypillisen vieroitusoireyhtymän kehittymisen.

Säännöllisesti 2–3 päivän ajan otettu terapeuttinen annos voi johtaa jonkin verran toleranssin ja riippuvuuden kehittymiseen, ja lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen henkilöllä voi esiintyä lieviä, tuskin havaittavia tai flunssan kaltaisia vieroitusoireita.

Kroonisesta kivusta kärsiviä potilaita, jotka vaativat pitkäaikaista käyttöä, ei tule pitää riippuvaisina, vaikka heillä saattaa olla jonkin verran ongelmia toleranssin ja fyysisen riippuvuuden kanssa. Opioidit aiheuttavat ristitoleranssia, joten potilaat saattavat korvata yhden lääkkeen toisella. Toleranssin kehittyneillä ihmisillä voi olla vain vähän huumeidenkäytön oireita, he pystyvät toimimaan normaalisti arkielämässä, mutta heillä voi olla jatkuvasti vaikeuksia saada lääkettä. Toleranssi näiden lääkkeiden eri vaikutuksille kehittyy usein epätasaisesti. Esimerkiksi heroiinin käyttäjät voivat olla erittäin tolerantteja heroiinin euforisille ja tappaville vaikutuksille, mutta heillä voi silti olla pienet pupillit ja ummetusta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Opioidiriippuvuuden oireet

Akuutille myrkytysoireille (yliannostus) on ominaista euforia, punoitus, kutina (erityisesti morfiinin käytön yhteydessä), mioosi, uneliaisuus, hengityksen tiheyden ja syvyyden hidastuminen, hypotensio, bradykardia ja ruumiinlämmön lasku.

Fyysistä riippuvuutta voidaan epäillä, jos potilas pistää opioideja 3 tai useammin kertaa päivässä, hänellä on uusia pistosjälkiä, vieroitusoireita ja -merkkejä tai morfiiniglukuronidia on virtsassa (heroiini muuttuu biotransformaatiossa morfiiniksi, konjugoituu glukuronidin kanssa ja erittyy). Koska heroiinia hengitetään usein, nenän väliseinä voi puhjeta.

Vieroitusoireisiin kuuluvat tyypillisesti keskushermoston hyperaktiivisuuden oireet ja löydökset. Oireyhtymän vaikeusaste kasvaa opioidiannoksen kasvaessa ja riippuvuuden keston kasvaessa. Heroiinin vieroitusoireet alkavat 4 tuntia lääkkeen annon jälkeen ja ovat huipussaan 72 tunnissa. Huumeidenhimoon liittyvää ahdistusta seuraa hengitystiheyden nousu levossa (> 16 hengitystä minuutissa), yleensä haukottelun, hikoilun, kyynelvuotojen ja nenän vuotamisen kera. Muita oireita ovat mydriaasi, piloerektio (kanahanlihakset), vapina, lihasten nykiminen, kuumat ja kylmät aallot, lihaskipu ja ruokahaluttomuus. Metadonia (jonka puoliintumisaika on pidempi) käyttävillä potilailla vieroitusoireet kehittyvät hitaammin ja ovat lievempiä kuin heroiinin vieroitusoireet, vaikka potilaat saattavat kuvailla niitä vakavammiksi.

Heroiiniriippuvuuden komplikaatiot

Heroiiniriippuvuuden komplikaatiot liittyvät huumeen epähygieeniseen antoon, huumeen ominaispiirteisiin, yliannostukseen tai käyttäytymiseen huumepäihtymyksen tilassa. Pääasialliset komplikaatiot koskevat keuhkoja, luustoa ja hermostoa; maksatulehdus ja immunologiset muutokset ovat mahdollisia.

Aspiraatiopneumoniittia, keuhkokuumetta, keuhkopaisetta, septistä keuhkoemboliaa ja atelektaasia voi esiintyä. Talkkigranulomatoosin aiheuttama keuhkofibroosi voi kehittyä, jos opioidikipulääkkeitä pistetään tablettimuodossa. Krooninen heroiiniriippuvuus johtaa elinvoiman heikkenemiseen ja diffuusiokapasiteetin lievään tai kohtalaiseen heikkenemiseen. Nämä vaikutukset eroavat heroiinin pistämisen yhteydessä mahdollisesti esiintyvästä keuhkoödeemasta. Monet heroiinia käyttävät potilaat polttavat yhden tai useamman savukeaskin päivässä, mikä tekee heistä erityisen alttiita erilaisille keuhkoinfektioille.

Virushepatiitti A, B ja C voi esiintyä. Virushepatiitin ja usein merkittävän alkoholinkäytön yhdistelmä voi olla osallisena maksan toimintahäiriön korkeassa esiintyvyydessä.

Yleisin tuki- ja liikuntaelimistön komplikaatio on osteomyeliitti (erityisesti lannerangassa), joka mahdollisesti johtuu organismien hematogeenisesta leviämisestä epästeriileistä injektioista. Tarttuvaa spondyliittia ja sakrolitiaasia voi esiintyä. Myositis ossificansissa (lääkkeen injektio kyynärtaipeen laskimoihin) olkavarren lihas vaurioituu neulan virheellisestä käsittelystä, minkä jälkeen lihassiteet korvautuvat kalkkeutuneella massalla (extraosseous metaplasia).

Sekä IgG- että IgM-vasta-aineiden aiheuttamaa hypergammaglobulinemiaa havaitaan noin 90 %:lla narkomaaneista. Syyt tähän ovat epäselvät, mutta ne heijastavat todennäköisesti infektioiden aiheuttamaa toistuvaa antigeenistä stimulaatiota ja vieraiden aineiden päivittäistä parenteraalista antoa. Metadoniylläpitohoito vähentää hypergammaglobulinemiaa. Heroiinia ja muita suonensisäisiä huumeita käyttävillä potilailla on erittäin suuri HIV-tartunnan ja AIDSin riski. Yhteisöissä, joissa neuloja ja ruiskuja jaetaan, AIDSin leviäminen on hälyttävää.

Heroiinia käyttävien potilaiden neurologiset häiriöt ovat yleensä ei-tarttuvia kooman ja aivojen anoksian komplikaatioita. Toksista amblyopiaa (todennäköisesti johtuen kiniinin korvaamisesta heroiinilla väärennöksessä), poikittaista myeliittiä, erilaisia mononeuropatioita ja polyneuropatioita sekä Julian-Barrén oireyhtymää voidaan havaita. Aivokomplikaatioihin kuuluvat myös bakteerien aiheuttama endokardiitti (bakteeriperäinen aivokalvontulehdus, sieniperäinen aneurysma, aivopaise, subduraali- ja epiduraalipaise), virushepatiitti tai tetanus sekä akuutti aivojen falciparum-malaria. Joihinkin neurologisiin komplikaatioihin voi liittyä allergisia reaktioita heroiinin ja väärentäjien sekoitukselle.

Saastuneiden neulojen aiheuttamia pinnallisia ihopaiseita, selluliittia, imusolmuketulehdusta, imusolmuketulehdusta ja laskimotulehdusta voi esiintyä. Monet heroiinin käyttäjät aloittavat pistämällä huumeita ihon alle ja saattavat palata tähän pisteeseen, kun vakava arpeutuminen estää laskimoiden pääsyn. Kun narkomaanit saavuttavat epätoivon pisteen, ihohaavoja voi kehittyä epätavallisiin paikkoihin. Saastuneet neulat ja huume voivat aiheuttaa bakteeriperäistä endokardiittia, hepatiittia ja HIV-infektiota. Nämä komplikaatiot liittyvät usein tapahtuviin pistämisiin. Heroiinin vahvuuden kasvaessa yhä useammat ihmiset nuuskaavat ja polttavat heroiinia, mikä voi vähentää mikrobikontaminaatioon liittyviä ongelmia.

Heroiinin käyttöön liittyvät komplikaatiot tarttuvat usein sikiöön heroiinia käyttäviltä äideiltä. Koska heroiini ja metadoni läpäisevät helposti istukan, sikiöstä tulee nopeasti fyysisesti riippuvainen. HIV- tai hepatiitti B -tartunnan saaneet äidit voivat tartuttaa tartunnan sikiöön. Raskaana oleville naisille, joilla diagnoosi tehdään varhain, tulisi tarjota metadoniylläpitohoitoa. Raittius on epäilemättä parempi sikiölle, mutta tällaiset äidit usein palaavat heroiinin käyttöön ja kieltäytyvät synnytystä edeltävästä hoidosta. Myöhäinen heroiinin tai metadonin lopettaminen raskaana olevilla naisilla voi aiheuttaa ennenaikaisen synnytyksen, joten raskauden loppuvaiheessa olevien raskaana olevien naisten tila on parempi vakauttaa metadonilla kuin ottaa riski opioidivieroituksesta. Metadoniylläpitohoitoa saavat äidit voivat imettää lapsiaan ilman havaittavia kliinisiä ongelmia lapsella, koska lääkepitoisuudet maidossa ovat minimaaliset.

Opioideista riippuvaisille äideille syntyneillä lapsilla voi esiintyä vapinaa, kovaäänistä itkua, tärinää, kohtauksia (harvoin) ja takypneaa.

[ 6 ], [ 7 ]

Opioidiriippuvuuden hoito

Akuutti käyttö. Yliannostusta hoidetaan yleensä opioidiantagonistilla naloksonilla (0,4–2 mg laskimoon, koska sillä ei ole hengitystä lamaavia ominaisuuksia. Se korjaa opioidien aiheuttaman tajuttomuuden nopeasti. Koska jotkut potilaat tulevat levottomiksi ja aggressiivisiksi herättyään koomasta, fyysinen rajoitus voi olla tarpeen ennen antagonistien käyttöä. Kaikki yliannostuspotilaat tulee ottaa sairaalahoitoon ja seurata vähintään 24 tuntia, koska naloksonin vaikutusaika on suhteellisen lyhyt. Hengityslama voi myös uusiutua muutaman tunnin kuluessa, erityisesti metadonin kanssa, mikä vaatii toistuvaa metadonin antoa sopivalla annoksella kyseisen ajanjakson ajan. Vaikeaa keuhkopöhöä, joka voi johtaa kuolemaan hypoksian vuoksi, ei yleensä hoideta naloksonilla, ja sen yhteys yliannostukseen on epäselvä.

Krooninen käyttö. Heroiiniriippuvaisten kliininen hoito on äärimmäisen vaikeaa. AIDS-epidemia on vauhdittanut haittojen vähentämisliikettä eli etsintää sopivista tavoista vähentää huumeiden aiheuttamia haittoja lopettamatta huumeiden käyttöä. Esimerkiksi puhtaiden neulojen ja ruiskujen tarjoaminen injektioita varten voi vähentää HIV:n leviämistä. Tästä haittojen vähentämistä koskevasta näytöstä huolimatta Yhdysvaltojen liittovaltion rahoitus ei tarjoa neuloja ja ruiskuja suonensisäisten huumeiden käyttäjille. Muut haittojen vähentämisstrategiat, kuten helppo pääsy metadoni- tai buprenorfiinikorvaushoito-ohjelmiin, vaihtoehtoiset ylläpitostrategiat ja psykoaktiivisten aineiden reseptirajoitusten lieventäminen, ovat yleisempiä joissakin Euroopan maissa kuin Yhdysvalloissa, missä näiden ohjelmien katsotaan kannustavan huumeiden käyttöön.

Lääkärin on oltava täysin tietoinen liittovaltion, osavaltion ja paikallisista laeista. Hoitoa monimutkaistaa tarve selviytyä yhteiskunnan asenteista riippuvuuspotilaiden hoitoon (mukaan lukien lainvalvontaviranomaisten, muiden lääkäreiden ja terveydenhuollon työntekijöiden asenteet). Useimmissa tapauksissa lääkärin tulisi ohjata potilas erikoistuneeseen hoitokeskukseen sen sijaan, että hän yrittäisi hoitaa potilasta itse.

Jotta opioidilääkkeitä voitaisiin laillisesti käyttää riippuvuuden hoitoon, lääkärin on oltava vakuuttunut fyysisestä opioidiriippuvuudesta. Monet apua hakevat potilaat käyttävät kuitenkin matala-arvoista heroiinia, joka ei välttämättä aiheuta fyysistä riippuvuutta. Matala-arvoisen heroiinin riippuvuutta (jota voi esiintyä henkilöillä, jotka ovat käyttäneet opioidikipulääkkeitä pitkään) voidaan hoitaa pienentämällä annosta hitaasti, korvaamalla ne miedoilla opioideilla (kuten propoksifeenillä) tai käyttämällä bentsodiatsepiineja (jotka eivät ristitoile opioidien kanssa) pienenevillä annoksilla.

Vieroitusoireet ovat itsestään rajoittuvia, eivätkä ne ole hengenvaarallisia, vaikka ne ovatkin äärimmäisen epämiellyttäviä. Lievät aineenvaihdunnalliset ja fyysiset vieroitusoireet voivat kestää jopa 6 kuukautta. On epäselvää, vaikuttaako pitkittynyt vieroitus uusiutumiseen. Lääkkeiden etsintäkäyttäytyminen alkaa yleensä ensimmäisistä vieroitusoireista, ja sairaalahenkilökunnan tulee olla valppaana lääkkeiden etsintäkäyttäytymisen varalta. Vierailijoiden määrää tulisi rajoittaa. Monilla vieroitusoireista kärsivillä potilailla on taustalla olevia sairauksia, jotka on diagnosoitava ja hoidettava.

Metadonikorvaushoito on ensisijainen opioidivieroitushoitomenetelmä vakavasti riippuvaisilla potilailla metadonin pitkän puoliintumisajan ja lievemmän sedaation ja euforian vuoksi. Metadonia annetaan suun kautta pieninä määrinä (yleensä 15–40 mg kerran vuorokaudessa), mikä estää vakavia vieroitusoireita, mutta ei välttämättä kaikkia. Suurempia annoksia annetaan, jos on merkkejä vieroitusoireista. 25 mg:n tai sitä suuremmat annokset voivat aiheuttaa tajuttomuutta, ellei potilaalla ole kehittynyt toleranssia. Kun sopiva annos on vakiintunut, sitä tulee vähentää asteittain enintään 20 % vuorokaudessa. Potilaat tulevat tyypillisesti ärtyisiksi ja pyytävät lisäannoksia. Metadonin vieroitus on samanlainen kuin heroiinin, mutta se alkaa hitaammin ja viivästyneemmin, 36–72 tuntia käytön lopettamisen jälkeen. Akuutit vieroitusoireet häviävät yleensä 10 päivän kuluessa, mutta potilaat raportoivat usein syvistä lihaskivuista. Heikkous, unettomuus ja yleistynyt ahdistuneisuus ovat yleisiä useiden kuukausien ajan. Metadonin vieroitus voi olla erityisen vaikeaa metadoniylläpitohoitoa saavilla riippuvaisilla, koska metadoniannos voi olla jopa 100 mg/vrk. Yleisesti ottaen vieroitus tulisi aloittaa annoksen pienentämisellä 60 mg:aan kerran vuorokaudessa useiden viikkojen ajan ennen täydellisen vieroituksen yrittämistä.

Keskushermostoa vaikuttava adrenerginen lääke klonidiini voi kumota käytännössä kaikki opioidien vieroitusoireet. Se todennäköisesti vähentää keskushermostoa adrenergisten reseptorien vaihtuvuutta, joka on seurausta keskushermoston reseptorien stimulaatiosta (klonidiini alentaa verenpainetta samankaltaisella mekanismilla). Klonidiini voi kuitenkin aiheuttaa hypotensiota ja uneliaisuutta, ja sen lopettaminen voi johtaa ahdistukseen, unettomuuteen, ärtyneisyyteen, takykardiaan ja päänsärkyyn. Klonidiini voi auttaa heroiini- tai metadonivieroituspotilaita ennen kuin he aloittavat suun kautta otettavan naltreksonihoidon. Myös opioidiagonisti-antagonisti buprenorfiinia voidaan käyttää onnistuneesti vieroitusoireiden hoidossa.

Opioidiriippuvuuden ylläpitohoito

Opioidiriippuvaisten potilaiden pitkäaikaishoidosta ei ole yksimielisyyttä. Yhdysvalloissa tuhannet opioidiriippuvaiset potilaat ovat metadoniylläpito-ohjelmissa, joiden tarkoituksena on kontrolloida potilaiden ongelmanratkaisukykyä antamalla heille suuria annoksia suun kautta otettavaa metadonia, mikä mahdollistaa heidän sosiaalisen tuottavuutensa. Metadoni estää injektoitavan heroiinin vaikutukset ja lievittää huumeiden himoa. Monille potilaille ohjelma toimii. Metadonin laaja käyttö on kuitenkin aiheuttanut sosiaalista ja poliittista levottomuutta, ja monet ihmiset kyseenalaistavat hoidon hyödyllisyyden.

Buprenorfiini, agonisti-antagonisti, on saatavilla opioidiriippuvaisten potilaiden ylläpitohoitoon, ja siitä on tulossa metadonin sijasta ensisijainen vaihtoehto. Se salpaa reseptoreita, mikä vähentää heroiinin tai muiden opioidikipulääkkeiden laitonta käyttöä. Buprenorfiinia voivat määrätä liittovaltion hallituksen sertifioimat erityiskoulutetut lääkärit. Tavallinen annos on 8 tai 16 mg:n tabletti kerran vuorokaudessa. Monille opioidiriippuvaisille tämä vaihtoehto on metadoniohjelmaa parempi, koska se poistaa tarpeen käydä metadoniylläpitoklinikalla.

Levometadyyliasetaatti (LAAM) on pitkävaikutteinen opioidi, joka on läheistä sukua metadonille. Joillakin LAAMia käyttävillä potilailla on havaittu poikkeavia QT-aikoja. Siksi sen käyttöä ei ole hyväksytty, ja sitä saavat potilaat on parasta siirtää metadoniylläpitohoitoon. LAAMia annetaan kolme kertaa viikossa, mikä vähentää päivittäisten asiakaskäyntien tai kotona otettavan lääkityksen kustannuksia ja vaivaa. 100 mg:n annos kolme kertaa viikossa on verrattavissa metadonin 80 mg:n annokseen kerran päivässä.

Naltreksoni, suun kautta otettava biologisesti hyödynnettävä opioidiantagonisti, estää heroiinin vaikutukset. Sillä on heikot agonistiset ominaisuudet, eivätkä useimmat opioidiriippuvaiset potilaat käytä sitä vapaaehtoisesti. Tavallinen annos on 50 mg kerran vuorokaudessa tai 350 mg/viikko jaettuna kahteen tai kolmeen annokseen.

Daytop Villagen ja Phoenix Housen edelläkävijöiden kehittämä terapeuttinen yhteisökonsepti sisältää huumeettoman asumishoidon yhteisökeskuksissa, joissa huumeidenkäyttäjiä koulutetaan ja uudelleen suuntaututetaan, mikä mahdollistaa heille uuden elämän rakentamisen. Asumisjaksot kestävät tyypillisesti 15 kuukautta. Nämä yhteisöt auttavat ja jopa muuttavat joitakin potilaita. Alkuvaiheen keskeyttämisaste on kuitenkin erittäin korkea. On edelleen epäselvää, kuinka hyvin nämä yhteisöt toimivat, kuinka monta niitä tulisi avata ja kuinka paljon yhteisön tulisi tukea niitä.