Parenteraalinen ravitsemus

Käytännössä parenteraalista ravitsemusta käytetään useilla eri termeillä: täydellinen parenteraalinen ravitsemus, osittainen ravitsemus ja lisäravitsemus. Jotkut kirjoittajat uskovat, että parenteraalisen ravitsemuksen tulisi olla riittävää ja se voidaan yhdistää luonnolliseen tai letkuravitsemukseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mitä on parenteraalinen ravitsemus?

Ravinnon puutteen vuoksi elimistön puolustuskyky heikkenee, ihon ja limakalvojen epiteelisulun toiminta häiriintyy, T-solujen toiminta häiriintyy, immunoglobuliinien synteesi vähenee, leukosyyttien bakterisidinen toiminta heikkenee, minkä seurauksena tartuntatautien ja sepsiksen riski kasvaa. Hypoalbuminemialla on negatiivinen vaikutus haavan paranemiseen ja se lisää turvotuksen (keuhkot ja aivot) ja painehaavojen riskiä.

Välttämättömien rasvahappojen (linolihappo, linoleenihappo, arakidonihappo) puutteessa kehittyy spesifinen oireyhtymä, joka ilmenee lapsen kasvun viivästymisenä, ihon hilseilynä ja infektioiden vastustuskyvyn heikkenemisenä. Tämä oireyhtymä voi esiintyä jopa lyhytaikaisessa (5–7 päivää) lasten parenteraalisessa ravitsemuksessa ilman rasvaemulsioiden sisällyttämistä.

Parenteraaliseen ravitsemukseen tarkoitettujen ravintoliuosten tulee sisältää samat perusainesosat (ja samoissa suhteissa) kuin normaalissa ruoassa: aminohappoja, hiilihydraatteja, rasvoja, elektrolyyttejä, hivenaineita, vitamiineja.

Potilaiden hoidon onnistuminen riippuu pitkälti annettujen ravintoaineiden tasapainosta ja kaikkien komponenttien huolellisesta laskemisesta. Sepsiksessä, vaikeassa ripulissa ja toksikoosissa havaitaan hypermetabolismin tila, jossa rasvojen sulavuus lisääntyy ja hiilihydraattien heikkenee. Näissä tapauksissa suuren hiilihydraattimäärän lisääminen voi aiheuttaa stressin syvenemistä, kun katekoliamiinien määrä kasvaa, hapen tarve kasvaa ja hiilidioksidin määrä kasvaa. Jälkimmäisen kertyminen edistää hyperkapnian ja siihen liittyvän hengenahdistuksen ja hengitysvajauksen kehittymistä.

Parenteraalista ravitsemusta määrättäessä stressireaktion vaihe otetaan huomioon:

1. adrenerginen (ensimmäisten 1-3 päivän aikana);
2. kortikoidi, käänteinen kehitys (4.-6. päivänä);
3. siirtyminen aineenvaihdunnan anaboliseen vaiheeseen (6.-10. päivänä);
4. rasvan ja proteiinin kertymisvaihe (yhdestä viikosta useisiin kuukausiin tai vuosiin shokin tai stressireaktion kehittymisen jälkeen).

Vaiheessa I keho luo hätäsuojan selviytymistä varten, johon liittyy sympaattisen-lisämunuaisen järjestelmän sävyn lisääntyminen suuren määrän hormonien (aivolisäke, lisämunuaiset jne.) osallistumisella, energian tarve kasvaa jyrkästi, mikä tyydytetään omien proteiinien, rasvojen, glykogeenin hajoamisella ja VEO häiriintyy (havaitaan veden ja natriumin kertymistä elimistöön ja lisääntynyttä kaliumin, kalsiumin, magnesiumin ja fosforin vapautumista virtsaan).

Stressireaktion toisessa vaiheessa vasta-ainehormonien, katekoliamiinien ja glukokortikoidien taso laskee, diureesi lisääntyy, typpihäviöt vähenevät ja katabolia vähenee, mikä kliinisesti näkyy ruumiinlämmön laskuna, ruokahalun lisääntymisenä sekä hemodynamiikan ja mikrokiertoa parantavana tekijänä.

Vaiheessa III proteiinisynteesi alkaa, ja tyypillistä on hypokalemia. Tässä on tärkeää, että potilas saa riittävästi ruokaa, riippumatta sen vaihtoehdoista (enteraalinen tai parenteraalinen), sekä että hänelle annetaan lisäksi kalium- ja fosforisuoloja.

Vaiheessa IV MT:n kertyminen on mahdollista vain lisäämällä muovimateriaalien kulutusta elintarvikkeiden mukana. Yhden gramman proteiinin (aminohappojen) hyödyntämiseen tarvitaan 25–30 kcal energiaa. Siksi mitä voimakkaampi stressi on, sitä enemmän energiamateriaaleja potilas tarvitsee, mutta on ehdottomasti otettava huomioon stressireaktiosta toipumisaika ja parenteraalisen ravitsemuksen sietokyky.

Parenteraalisen ravitsemuksen käyttöaiheet ja vasta-aiheet

Parenteraalisen ravitsemuksen käyttöaiheet:

• suoliston vajaatoiminta, mukaan lukien jatkuva ripuli;
• mekaaninen suoliston tukos;
• lyhyen suolen oireyhtymä;
• vaikea haimatulehdus (haimanekroosi);
• ohutsuolen ulkoinen fistula;
• preoperatiivinen valmistelu osana infuusio-verensiirtohoitoa.

Parenteraalisen ravitsemuksen vasta-aiheet:

• yksittäisten ravintoaineiden intoleranssi (mukaan lukien anafylaksia);
• järkyttää;
• ylinesteytys.

Parenteraalisen ravitsemuksen valmisteet

Parenteraalisessa ravitsemuksessa käytettäviä lääkkeitä ovat glukoosi- ja rasvaemulsiot. Parenteraalisessa ravitsemuksessa käytettävät kiteiset aminohappoliuokset toimivat myös energialähteenä, mutta niiden pääasiallinen tarkoitus on plastinen, koska eri kehon proteiineja syntetisoidaan aminohapoista. Jotta aminohapot täyttäisivät tämän tarkoituksen, on välttämätöntä toimittaa keholle riittävästi energiaa glukoosin ja rasvan - proteiinittomien energialähteiden - avulla. Niin sanottujen proteiinittomien kaloreiden puutteen vuoksi aminohapot sisällytetään neoglukogeneesin prosessiin ja niistä tulee vain energialähteitä.

Hiilihydraatit parenteraaliseen ravitsemukseen

Yleisin parenteraalisessa ravinnossa käytettävä ravintoaine on glukoosi. Sen energia-arvo on noin 4 kcal/g. Glukoosin osuuden parenteraalisessa ravinnossa tulisi olla 50–55 % todellisesta energiankulutuksesta.

Parenteraalisen ravitsemuksen aikana glukoosin järkeväksi annostelunopeudeksi ilman glukosurian riskiä pidetään 5 mg/(kg x min) [0,25–0,3 g/(kg x h)], enimmäisnopeus on 0,5 g/kg x h. Insuliinin annos, joka on tarpeen lisätä glukoosi-infuusion aikana, on esitetty taulukossa 14-6.

Päivittäin annettavan glukoosin määrä ei saisi ylittää 5–6 g/kg x päivä. Esimerkiksi 70 kg painavalle henkilölle suositellaan 350 g glukoosia päivässä, mikä vastaa 1750 ml:aa 20-prosenttista liuosta. Tässä tapauksessa 350 g glukoosia vastaa 1400 kcal:n energian saantia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rasvaemulsiot parenteraaliseen ravitsemukseen

Parenteraaliseen ravitsemukseen tarkoitetut rasvaemulsiot sisältävät energiaintensiivisimmän ravintoaineen - rasvat (energiatiheys 9,3 kcal/g). 10-prosenttisessa liuoksessa rasvaemulsiot sisältävät noin 1 kcal/ml, 20-prosenttisessa liuoksessa noin 2 kcal/ml. Rasvaemulsioiden annos on enintään 2 g/kg x päivä. Antonopeus on enintään 100 ml/h 10-prosenttiselle liuokselle ja 50 ml/h 20-prosenttiselle liuokselle.

Esimerkki: 70 kg painavalle aikuiselle määrätään 140 g eli 1400 ml 10-prosenttista rasvaemulsioliuosta päivässä, jonka pitäisi antaa 1260 kcal. Tämä tilavuus siirretään suositellulla nopeudella 14 tunnissa. Jos käytetään 20-prosenttista liuosta, tilavuus puolitetaan.

Historiallisesti on erotettu kolme rasvaemulsioiden sukupolvea.

• Ensimmäinen sukupolvi. Pitkäketjuisiin triglyserideihin (Intralipid, Lipofundin 5 jne.) perustuvat rasvaemulsiot. Ensimmäisen näistä, Intralipidin, loi Arvid Wretlind vuonna 1957.
• Toinen sukupolvi. Rasvaemulsiot, jotka perustuvat pitkä- ja keskipitkäketjuisten triglyseridien (MCG ja LCT) seokseen. MCT/LCT-suhde = 1/1.
• Kolmas sukupolvi. Strukturoidut lipidit.

Lipidien joukossa ovat viime vuosina yleistyneet lääkkeet, jotka sisältävät kalaöljyssä (omegaven) esiintyviä ko-3-rasvahappoja - eikosapentaeenihappoa (EPA) ja dekosapentaeenihappoa (DPA). Ko-3-rasvahappojen farmakologinen vaikutus määräytyy arakidonihapon korvautumisesta EPA:lla/DPA:lla solukalvon fosfolipidirakenteessa, mikä vähentää arakidonihapon tulehdusta edistävien metaboliittien - tromboksaanien, leukotrieenien ja prostaglandiinien - muodostumista. Omega-3-rasvahapot stimuloivat tulehdusta estävien eikosanoidien muodostumista, vähentävät sytokiinien (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) ja prostaglandiinien (PGE2) vapautumista mononukleaarisista soluista, vähentävät haavainfektioiden esiintymistiheyttä ja sairaalahoidon kestoa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aminohapot parenteraaliseen ravitsemukseen

Parenteraalisessa ravitsemuksessa käytettävien aminohappojen päätarkoitus on tarjota elimistölle typpeä plastiikkakokeiden suorittamiseen, mutta energianpuutteen sattuessa niistä tulee myös energianlähde. Siksi on välttämätöntä ylläpitää proteiinittomien kaloreiden ja typen rationaalinen suhde - 150/1.

WHO:n vaatimukset parenteraaliseen ravitsemukseen tarkoitetuille aminohappoliuoksille:

• ratkaisujen ehdoton läpinäkyvyys;
• sisältää kaikki 20 aminohappoa;
• välttämättömien ja korvattavien aminohappojen suhde on 1:1;
• välttämättömien aminohappojen (g) ja typen (g) suhde on lähempänä 3:a;
• Leusiini/isoleusiini-suhde on noin 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Haaraketjuiset aminohapot parenteraaliseen ravitsemukseen

Välttämättömien haaraketjuisten aminohappojen (valiini, leusiini, isoleusiini-VLI) sisällyttäminen kiteisten aminohappojen liuokseen luo selkeitä terapeuttisia vaikutuksia, jotka ilmenevät erityisesti maksan vajaatoiminnassa. Toisin kuin aromaattiset aminohapot, haaraketjuiset aminohapot estävät ammoniakin muodostumista. VLI-ryhmä toimii ketoaineiden lähteenä - tärkeänä energialähteenä kriittisissä tiloissa (sepsis, monielinvaurio) oleville potilaille. Haaraketjuisten aminohappojen pitoisuuden nousu nykyaikaisissa kiteisten aminohappojen liuoksissa on perusteltua niiden kyvyllä hapettua suoraan lihaskudoksessa. Ne toimivat lisä- ja tehokkaana energialähteenä olosuhteissa, joissa glukoosin ja rasvahappojen imeytyminen on hidasta.

Arginiinista tulee välttämätön aminohappo stressin aikana. Se toimii myös typpioksidin muodostumisen substraattina ja vaikuttaa positiivisesti polypeptidihormonien (insuliini, glukagoni, somatotrooppinen hormoni, prolaktiini) eritykseen. Arginiinin lisääminen ruokaan vähentää kateenkorvan vajaatoimintaa, lisää T-lymfosyyttien määrää ja parantaa haavan paranemista. Lisäksi arginiini laajentaa ääreisverisuonia, alentaa systeemistä painetta, edistää natriumin erittymistä ja lisää sydänlihaksen perfuusiota.

Farmakologiset ravintoaineet (nutraceuticals) ovat ravintoaineita, joilla on terapeuttisia vaikutuksia.

Glutamiini on tärkein substraatti ohutsuolen, haiman, keuhkojen alveolaarisen epiteelin ja leukosyyttien soluille. Noin 1/3 kaikesta typestä kuljetetaan veressä osana glutamiinia; glutamiinia käytetään suoraan muiden aminohappojen ja proteiinin synteesiin; se toimii myös typen luovuttajana urean (maksa) ja ammoniakin (munuaiset), antioksidantti glutationin, puriinien ja pyrimidiinien synteesissä, jotka osallistuvat DNA:n ja RNA:n synteesiin. Ohutsuoli on tärkein glutamiinia kuluttava elin; stressaantuneena glutamiinin käyttö suolistossa lisääntyy, mikä lisää sen puutetta. Glutamiini, joka on ruoansulatuselinten solujen (enterosyytit, paksusuolensolut) tärkein energianlähde, kertyy luustolihaksiin. Vapaan glutamiinin tason lasku lihaksissa 20–50 prosenttiin normaalista pidetään merkkinä vauriosta. Kirurgisten toimenpiteiden ja muiden kriittisten tilojen jälkeen glutamiinin lihaksensisäinen pitoisuus laskee kaksinkertaisesti ja sen puutos kestää jopa 20–30 päivää.

Glutamiinin anto suojaa limakalvoa mahan stressihaavojen kehittymiseltä. Glutamiinin sisällyttäminen ravitsemukselliseen tukeen vähentää merkittävästi bakteerien siirtymistä estämällä limakalvojen surkastumista ja stimuloimalla immuunitoimintaa.

Yleisimmin käytetty on alaniini-glutamiinidipeptidi (dipeptiven). 20 g dipeptiveniä sisältää 13,5 g glutamiinia. Lääke annetaan laskimoon yhdessä kaupallisten kiteisten aminohappojen parenteraaliseen ravitsemukseen tarkoitettujen liuosten kanssa. Keskimääräinen vuorokausiannos on 1,5–2,0 ml/kg, mikä vastaa 100–150 ml dipeptiveniä vuorokaudessa 70 kg painavalle potilaalle. Lääkkeen suositeltu annos on vähintään 5 päivää.

Nykyaikaisen tutkimuksen mukaan alaniini-glutamiini-infuusio parenteraalista ravitsemusta saavilla potilailla mahdollistaa:

• parantaa typpitasapainoa ja proteiinien aineenvaihduntaa;
• ylläpitää solunsisäistä glutamiinivarastoa;
• korjaa katabolinen reaktio;
• parantaa immuunijärjestelmän toimintaa;
• suojaa maksaa. Monikeskustutkimuksissa on havaittu:
• suoliston toiminnan palauttaminen;
• tartuntatautien esiintyvyyden väheneminen;
• kuolleisuuden vähentäminen;
• sairaalahoidon keston lyhentäminen;
• hoitokustannusten alentaminen glutamiinidipeptidien parenteraalisella antamisella.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Parenteraalinen ravitsemustekniikka

Nykyaikainen parenteraalinen ravitsemusteknologia perustuu kahteen periaatteeseen: infuusioon eri astioista ("pullo") ja K. Solassolin vuonna 1974 kehittämään "kaikki yhdessä" -teknologiaan. "Kaikki yhdessä" -teknologiaa esitetään kahtena versiona: "kaksi yhdessä" ja "kolme yhdessä".

Eri säiliöistä tapahtuvan infuusion tekniikka

Menetelmässä glukoosi, kiteiset aminohappoliuokset ja rasvaemulsiot annetaan erikseen laskimonsisäisesti. Tässä tapauksessa käytetään tekniikkaa, jossa kiteiset aminohappoliuokset ja rasvaemulsiot annetaan samanaikaisesti synkronisessa infuusiotilassa (tippa tipalta) eri injektiopulloista samaan laskimoon Y-muotoisen sovittimen kautta.

"Kaksi yhdessä" -menetelmä

Parenteraalisessa ravitsemuksessa käytetään valmisteita, jotka sisältävät glukoosiliuosta elektrolyytteineen ja kiteisten aminohappojen liuosta, ja ne valmistetaan yleensä kaksikammioisten pussien (Nutriflex) muodossa. Pussin sisältö sekoitetaan ennen käyttöä. Tämä tekniikka mahdollistaa steriiliyden ylläpitämisen infuusion aikana ja mahdollistaa parenteraalisen ravitsemuksen komponenttien samanaikaisen antamisen, joiden komponenttisisältö on tasapainotettu.

"Kolme yhdessä" -menetelmä

Tätä menetelmää käytettäessä kaikki kolme komponenttia (hiilihydraatit, rasvat, aminohapot) syötetään yhdestä pussista (kabiven). "Kolme yhdessä" -pusseissa on lisäportti vitamiinien ja mikroelementtien lisäämistä varten. Tämä menetelmä varmistaa täysin tasapainoisen ravintoaineiden koostumuksen syöttämisen ja vähentää bakteerikontaminaation riskiä.

Parenteraalinen ravitsemus lapsilla

Vastasyntyneillä aineenvaihdunta painoa kohden on kolme kertaa nopeampi kuin aikuisilla, ja noin 25 % energiasta kuluu kasvuun. Samaan aikaan lapsilla on huomattavasti rajallisemmat energiavarastot aikuisiin verrattuna. Esimerkiksi keskosella, joka painaa syntyessään 1 kg, on vain 10 g rasvavarastoja, ja siksi aineenvaihdunta käyttää sen nopeasti, kun ravintoaineista on pulaa. Pienillä lapsilla glykogeenivarastot käytetään 12–16 tunnissa ja vanhemmilla lapsilla 24 tunnissa.

Stressin aikana jopa 80 % energiasta muodostuu rasvasta. Varaenergiaa on glukoosin muodostuminen aminohapoista - glukoneogeneesi, jossa hiilihydraatit ovat peräisin lapsen kehon proteiineista, pääasiassa lihasproteiinista. Proteiinien hajoamisesta vastaavat stressihormonit: kortikosteroidit, katekoliamiinit, glukagoni, somatotrooppiset ja kilpirauhasta stimuloivat hormonit, cAMP sekä nälkä. Näillä samoilla hormoneilla on vasta-aineominaisuuksia, joten stressin akuutissa vaiheessa glukoosin käyttö heikkenee 50–70 %.

Patologisissa tiloissa ja nälän kourissa lapsilla kehittyy nopeasti MT:n menetys, dystrofia; niiden ehkäisemiseksi on välttämätöntä aloittaa parenteraalinen ravitsemus oikea-aikaisesti. On myös muistettava, että lapsen ensimmäisten elinkuukausien aikana aivot kehittyvät voimakkaasti ja hermosolut jakautuvat edelleen. Aliravitsemus voi johtaa paitsi kasvunopeuksien myös lapsen henkisen kehityksen tason laskuun, jota ei myöhemmin kompensoida.

Parenteraalisessa ravitsemuksessa käytetään kolmea pääainesosaryhmää, mukaan lukien proteiinit, rasvat ja hiilihydraatit.

Proteiini- (aminohappo) seokset: proteiinihydrolysaatit - "Aminozol" (Ruotsi, USA), "Amigen" (USA, Italia), "Izovac" (Ranska), "Aminon" (Saksa), hydrolysiini-2 (Venäjä) sekä aminohappoliuokset - "Polyamine" (Venäjä), "Levamin-70" (Suomi), "Vamin" (USA, Italia), "Moriamine" (Japani), "Friamin" (USA) jne.

Rasvaemulsiot: "Intralipid-20%" (Ruotsi), "Lipofundin-S 20%" (Suomi), "Lipofundin-S" (Saksa), "Lipozyne" (USA) jne.

Hiilihydraatit: yleensä käytetään glukoosia - eri pitoisuuksina olevia liuoksia (5-50%); fruktoosia 10 ja 20 % liuosten muodossa (ärsyttää vähemmän suonien intimaa kuin glukoosi); invertoosia, galaktoosia (maltoosia käytetään harvoin); alkoholeja (sorbitolia, ksylitolia) lisätään rasvaemulsioihin osmolaarisuuden luomiseksi ja lisäenergiasubstraattina.

Yleisesti uskotaan, että parenteraalista ravitsemusta tulisi jatkaa, kunnes normaali ruoansulatuskanavan toiminta on palautunut. Useimmiten parenteraalista ravitsemusta tarvitaan hyvin lyhyen aikaa (2–3 viikosta 3 kuukauteen), mutta kroonisissa suolistosairauksissa, kroonisessa ripulissa, imeytymishäiriöissä, lyhyen silmukan oireyhtymässä ja muissa sairauksissa se voi olla pidempi.

Lasten parenteraalinen ravitsemus voi kattaa elimistön perustarpeet (suoliston tulehduksen vakaassa vaiheessa, preoperatiivisessa vaiheessa, pitkäaikaisessa parenteraalisessa ravitsemuksessa, potilaan tajuttomassa tilassa), kohtalaisesti lisääntyneet tarpeet (sepsiksessä, kakeksiassa, ruoansulatuskanavan sairauksissa, haimatulehduksessa, syöpäpotilailla) sekä lisääntyneet tarpeet (vaikeassa ripulissa VEO:n vakautumisen jälkeen, II-III asteen palovammat - yli 40%, sepsis, vakavat vammat, erityisesti kallon ja aivojen).

Parenteraalinen ravitsemus suoritetaan yleensä katetrisoimalla potilaan laskimot. Perifeeristen laskimoiden katetrisointi (laskimopunktio) tehdään vain, jos parenteraalisen ravitsemuksen odotettu kesto on alle 2 viikkoa.

Parenteraalisen ravitsemuksen laskeminen

6 kuukauden ikäisten ja sitä vanhempien lasten energiantarve lasketaan kaavalla: 95 - (3 x ikä, vuotta) ja mitataan kcal/kg*vrk.

Ensimmäisten 6 elinkuukauden aikana lasten päivittäinen tarve on 100 kcal/kg tai (muiden kaavojen mukaan): 6 kuukauden ikään asti - 100–125 kcal/kg*vrk), yli 6 kuukauden ikäisille ja enintään 16-vuotiaille lapsille se määritetään laskelmalla: 1000 + (100 n), jossa n on vuosien lukumäärä.

Energiantarpeita laskettaessa voit keskittyä keskimääräisiin indikaattoreihin minimi- (perus) ja optimaalisen aineenvaihdunnan osalta.

Jos ruumiinlämpö nousee GS:ssä, määriteltyä vähimmäisvaatimusta tulisi nostaa 10–12 %, kohtalaisella fyysisellä aktiivisuudella 15–25 % ja vakavalla fyysisellä aktiivisuudella tai kouristuksilla 25–75 %.

Veden tarve määräytyy tarvittavan energian määrän perusteella: imeväisille - suhteesta 1,5 ml/kcal alkaen, vanhemmille lapsille - 1,0–1,25 ml/kcal.

Painoon suhteutettuna yli 7 päivän ikäisten vastasyntyneiden ja imeväisten päivittäinen veden tarve on 100–150 ml/kg, 10–20 kg painavien vauvojen kohdalla 50 ml/kg + 500 ml ja yli 20 kg painavien vauvojen kohdalla 20 ml/kg + 1000 ml. Ensimmäisten 7 elinpäivän vastasyntyneiden nestemäärä voidaan laskea kaavalla: 10–20 ml/kg xl, jossa n on ikä päivinä.

Keskosilla ja pienipainoisilla vauvoilla, joiden paino on alle 1000 g, tämä luku on 80 ml/kg tai enemmän.

Nesteen tarve voidaan laskea myös Aber-Dean-nomogrammilla lisäämällä siihen patologisten häviöiden määrä. Jos MT-puutos kehittyy akuutin nestehukan (oksentelu, ripuli, hikoilu) seurauksena, on ensin poistettava tämä puutos standardimenetelmän mukaisesti ja vasta sitten siirryttävä parenteraaliseen ravitsemukseen.

Rasvaemulsioita (intralipidi, lipofundiini) annetaan laskimonsisäisesti useimmille lapsille, lukuun ottamatta keskosvauvoja, alkaen 1-2 g / kg-vrk) ja lisäämällä annosta seuraavien 2-5 päivän aikana 4 g / kg-vrk) (jos siedetään). Keskosvauvoilla ensimmäinen annos on 0,5 g / kg-vrk), täysiaikaisilla vastasyntyneillä ja imeväisillä - 1 g / kg-vrk. Kun poistetaan suoliston toksikoosin tilasta ensimmäisen puoliskon elinvuoden lapsia, joilla on vaikea hypotrofia, lipidien aloitusannos määritetään nopeudella 0,5 g / kg-vrk), ja seuraavien 2-3 viikon aikana se ei ylitä 2 g / kg-vrk. Lipidien antonopeus on 0,1 g / kg-vrk) tai 0,5 ml / (kg-vrk).

Rasvojen avulla lapsen elimistöön toimitetaan 40–60 % energiasta, ja rasvan hyödynnettäessä vapautuu 9 kcal per 1 g lipidejä. Emulsioissa tämä arvo on 10 kcal johtuen ksylitolin ja sorbitolin käytöstä, joita seokseen lisätään emulsion stabilointiaineena, sekä aineista, jotka takaavat seoksen osmolaarisuuden. 1 ml 20-prosenttista lipofundiinia sisältää 200 mg rasvaa ja 2 kcal (1 litra 20-prosenttista seosta sisältää 2000 kcal).

Lipidiliuoksia ei tule sekoittaa mihinkään laskimonsisäisesti annettaessa; hepariinia ei tule lisätä niihin, vaikka sen antaminen (laskimonsisäisesti, suihkuvirtauksena rinnakkain rasvaemulsioiden antamisen kanssa) normaaleina terapeuttisina annoksina on toivottavaa.

Rosenfeldin kuvaannollisen ilmaisun mukaan "rasvat palavat hiilihydraattien liekissä", joten skandinaavisen kaavan mukaisessa parenteraalisessa ravitsemuksessa on tarpeen yhdistää rasvojen lisääminen hiilihydraattiliuosten siirtoon. Tämän järjestelmän mukaisten hiilihydraattien (glukoosiliuos, harvemmin fruktoosi) tulisi tarjota sama määrä energiaa kuin rasvojen (50:50%). Yhden gramman glukoosin käyttö antaa 4,1 kcal lämpöä. Insuliinia voidaan lisätä glukoosiliuoksiin nopeudella 1 U per 4-5 g glukoosia, mutta tämä ei ole välttämätöntä pitkäaikaisessa parenteraalisessa ravitsemuksessa. Kun glukoosipitoisuus nousee nopeasti laskimonsisäisesti annetuissa liuoksissa, voi kehittyä hyperglykemia ja kooma; tämän välttämiseksi sitä tulisi lisätä vähitellen 2,5-5,0 % 6-12 tunnin välein infuusion aikana.

Dadrickin järjestelmässä glukoosiliuosten antaminen jatkuu jatkuvasti: jopa tunnin tauko voi aiheuttaa hypoglykemiaa tai hypoglykeemistä koomaa. Myös glukoosipitoisuus laskee hitaasti - samanaikaisesti parenteraalisen ravinnon määrän vähenemisen kanssa, eli 5-7 päivän aikana.

Siksi korkean pitoisuuden omaavien glukoosiliuosten käyttö aiheuttaa tietyn vaaran, minkä vuoksi on niin tärkeää noudattaa turvallisuusmääräyksiä ja seurata potilaan tilaa kliinisen ja laboratorioanalyysin avulla.

Glukoosiliuoksia voidaan antaa sekoitettuna aminohappoliuoksiin, mikä vähentää liuoksen lopullista glukoosipitoisuutta ja vähentää laskimotulehduksen riskiä. Skandinaavisen parenteraalisen ravitsemuksen kaavan mukaan näitä liuoksia annetaan jatkuvasti 16–22 tuntia päivässä, Dadrickin kaavan mukaan ympäri vuorokauden ilman taukoja tiputtamalla tai ruiskupumpuilla. Glukoosiliuoksiin lisätään tarvittava määrä elektrolyyttejä (kalsiumia ja magnesiumia ei sekoiteta) ja vitamiiniseoksia (vitafusiini, monivitamiini, intravit).

Aminohappoliuoksia (levamiini, moripromi, aminoni jne.) annetaan laskimoon proteiinin perusteella: 2–2,5 g/kg/vrk pienille lapsille ja 1–1,5 g/kg/vrk vanhemmille lapsille. Osittaisella parenteraalisella ravitsemuksella proteiinin kokonaismäärä voi nousta 4 g:aan/kg/vrk.

On parempi laskea tarkasti katabolian pysäyttämiseen tarvittava proteiini virtsan mukana menetettyjen proteiinien määrän perusteella eli urean aminotypen perusteella:

Jäännöstypen määrä päivittäisessä virtsassa, g/lx 6,25.

1 ml 7-prosenttista aminohapposeosta (levamiini jne.) sisältää 70 mg proteiinia ja 10-prosenttinen seos (polyamiini) 100 mg. Antonopeus pidetään 1–1,5 ml/(kg-h).

Lasten optimaalinen proteiinien, rasvojen ja hiilihydraattien suhde on 1:1:4.

Päivittäinen parenteraalinen ravitsemusohjelma lasketaan kaavalla:

Aminohappoliuoksen määrä, ml = Vaadittu proteiinimäärä (1-4 g/kg) x MT, kg x K, jossa kerroin K on 10 10 %:n liuospitoisuudella ja 15 7 %:n liuospitoisuudella.

Rasvaemulsion tarve määritetään ottaen huomioon energia-arvo: 1 ml 20-prosenttista emulsiota antaa 2 kcal, 1 ml 10-prosenttista liuosta - 1 kcal.

Glukoosiliuoksen pitoisuus valitaan ottaen huomioon sen käytön aikana vapautuvien kilokalorien määrä: siten 1 ml 5-prosenttista glukoosiliuosta sisältää 0,2 kcal, 10-prosenttista liuosta - 0,4 kcal, 15 % - 0,6 kcal, 20 % - 0,8 kcal, 25 % - 11 kcal, 30 % - 1,2 kcal, 40 % - 1,6 kcal ja 50 % - 2,0 kcal.

Tässä tapauksessa glukoosiliuoksen prosentuaalisen pitoisuuden määrittämiseen käytettävä kaava on seuraava:

Glukoosiliuoksen pitoisuus, % = kilokalorien lukumäärä / veden tilavuus, ml x 25

Esimerkki parenteraalisen ravitsemusohjelman laskennasta

• Lapsen paino - 10 kg,
• energiamäärä (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• veden tilavuus (600 kcal x 1,5 ml) - 900 ml,
• proteiinin tilavuus (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• rasvan tilavuus (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20 % lipofundiinia.

Glukoosin laimentamiseen (900–450) käytettävän veden jäljellä oleva tilavuus on 550 ml. Glukoosiliuoksen (300 kcal: 550 ml x 25) prosenttiosuus on 13,5 %. Myös natriumia (3 mmol/kg) ja kaliumia (2 mmol/kg) lisätään 3 ja 2 mmol jokaista 115 ml:aa nestettä kohden. Elektrolyytit laimennetaan yleensä koko glukoosiliuoksen tilavuuteen (kalsiumia ja magnesiumia ei voida sekoittaa samaan liuokseen).

Osittaisessa parenteraalisessa ravitsemuksessa annettavien liuosten tilavuus määritetään vähentämällä ruoan mukana toimitettujen kalorien ja ainesosien kokonaismäärä.

Esimerkki osittaisen parenteraalisen ravitsemusohjelman laskennasta

Ongelman olosuhteet ovat samat. Lapsen paino on 10 kg, mutta hän saa 300 g äidinmaidonkorviketta päivässä.

• Ruoan määrä - 300 ml,
• jäljellä oleva energiamäärä (1/3 600 kcal:sta) - 400 kcal,
• jäljellä oleva vesimäärä (2/9 900 ml:sta) - 600 ml,
• proteiinin tilavuus (2/3 300 ml:sta) - 200 ml 7 % levamiinia,
• rasvan tilavuus (1/3 150 ml:sta) - 100 ml 20 % lipofundiinia (200 kcal),
• veden tilavuus glukoosin laimentamiseen (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Glukoosiliuoksen (200 kcal: 300 ml x 25) prosenttiosuus on 15 %, eli tälle lapselle on annettava 300 ml 15 % glukoosiliuosta, 100 ml 20 % lipofundiinia ja 200 ml 7 % levamiinia.

Rasvaemulsioiden puuttuessa parenteraalista ravitsemusta voidaan antaa hyperaliminaatiomenetelmällä (Dadrickin mukaan).

Esimerkki osittaisen parenteraalisen ravitsemusohjelman laskemisesta Dadrick-menetelmällä

• Ruoan tilavuus - 300 ml, veden tilavuus - 600 ml,
• proteiinin tilavuus (1/3 300 ml:sta) - 200 ml 7-prosenttista levamiiniliuosta,
• glukoosin tilavuus: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, mikä vastaa 25-prosenttista glukoosiliuosta, jota tulisi käyttää 400 ml:n määränä.

Samanaikaisesti on mahdotonta sallia välttämättömien rasvahappojen (linoli- ja linoleenihappo) puutosoireyhtymän kehittymistä lapsella; niiden tarvittava määrä tällaisessa parenteraalisessa ravitsemuksessa voidaan tarjota plasmansiirrolla annoksella 5–10 ml/kg (7–10 päivän välein). On kuitenkin muistettava, että plasman antaminen potilaille ei ole tarkoitettu energian ja proteiinin täydentämiseen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Parenteraalisen ravitsemuksen komplikaatiot

• tarttuva (laskimotulehdus, angiogeeninen sepsis);
• aineenvaihdunta (hyperglykemia, hyperkloremia, asidoosi, hyperosmolaarinen oireyhtymä);
• keuhko- ja aivovaltimojärjestelmän rasvaembolia;
• infektio, johon liittyy laskimotulehduksen kehittymistä (tätä helpottaa liuosten hyperosmolaarisuus), embolia ja sepsis;
• asidoosi hyperventilaation kehittymisen myötä;
• osmoottinen diureesi (hyperglykemia) ja nestehukka;
• hyper- tai hypoglykeeminen kooma;
• elektrolyyttien ja mikroelementtien epätasapaino.

Parenteraalista ravitsemusta annettaessa on varmistettava, että veriplasman glukoosipitoisuus on 4–11 mmol/l (verinäyte otetaan sormesta, ei laskimosta, johon glukoosiliuos injektoidaan). Glukoosihävikki virtsan mukana ei saisi ylittää 5 % päivän aikana injektoidusta määrästä.

Lipidien antoa varten voidaan käyttää visuaalista arviointia: potilaan plasman läpinäkyvyyttä 30 minuuttia sen jälkeen, kun on annettu (hidas suihkutus) 1/12 rasvaemulsion vuorokausiannoksesta.

On tarpeen määrittää urean, kreatiniinin, albumiinin, osmolaarisuuden, elektrolyyttipitoisuuden veriplasmassa ja virtsassa, happo-emästasapainon indikaattorit, bilirubiinipitoisuus päivittäin sekä seurata lapsen MT:n dynamiikkaa ja seurata hänen diureesiaan.

Pitkäaikainen parenteraalinen ravitsemus (viikkoja, kuukausia) edellyttää potilaille mikroelementtien (Fe, Zn, Cu, Se), välttämättömien lipidien ja vitamiinien antamista.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]