Pleuraeffuusio

Pleuraeffuusio on nesteen kertymistä pleuratilaan. Effuusioilla voi olla useita syitä, joten ne luokitellaan yleensä transudaateiksi tai eksudaateiksi. Ne tunnistetaan fyysisellä tutkimuksessa ja rintakehän röntgenkuvauksella; torakenttipunktio ja sitä seuraava pleuranesteen tutkimus voivat usein tunnistaa effuusion syyn. Oireettomat transudaatit eivät vaadi hoitoa. Sitä vastoin oireiset transudaatit ja lähes kaikki eksudaatit vaativat torakenttipunktiota, dreneerausta, pleurodeesia ja/tai pleurektomiaa.

Normaalisti 10–20 ml pleuranestettä, joka on koostumukseltaan samanlaista kuin veriplasma, mutta jonka proteiinipitoisuus on alhaisempi (< 1,5 g/dl), jakautuu ohuelti viskeraalisen ja päälaen pleuran välillä. Tämä on välttämätöntä keuhkojen ja rintakehän välisten liikkeiden helpottamiseksi. Neste tulee pleuraonteloon päälaen pleuran verisuonista ja poistuu pleuran imusuoniin. Pleuranestettä kertyy, kun sitä pääsee pleuraonteloon merkittävästi tai sitä poistuu sieltä liian hitaasti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Useiden tutkimusten mukaan pleuraeffuusiota diagnosoidaan yli 20 %:lla tehohoitopotilaista. Pleuraeffuusio on harvoin itsenäinen syy tehohoitopotilaiden sairaalahoitoon joutumiseen (lukuun ottamatta massiivisen pleuraeffuusion tapauksia, joihin liittyy vaikea hengenahdistus); tämä tila kehittyy useiden sairauksien komplikaationa. Niinpä pleuraeffuusiota esiintyy 40–60 %:lla keuhkokuumetapauksista, 40 %:lla keuhkoemboliatapauksista ja 50 %:lla sydämen vajaatoimintatapauksista. Pleuraeffuusiota esiintyy myös 7–27 %:lla sairaalahoidossa olevista HIV-tartunnan saaneista potilaista.

Pleuraeffuusio voi johtua useista mekanismeista, mukaan lukien lisääntynyt pleuraläpäisevyys, kohonnut keuhkojen kapillaaripaine, alentunut negatiivinen keuhkopussinsisäinen paine, alentunut plasman onkoottinen paine ja imunesteen virtausreittien tukkeutuminen.

Normaalisti pleuraontelossa on enintään 30 ml nestettä, ja kokonaisnesteen tuotanto on noin 0,3 ml/kg päivässä. Pleuraeffuusion esiintyminen viittaa vakavaan keuhkojen ulkopuoliseen sairauden tai keuhkosairauden esiintymiseen. Normaaliolosuhteissa pleuraonteloiden drenaažijärjestelmä pystyy selviytymään yli 20-kertaisesta (noin 700 ml) nesteen virtauksesta pleuraonteloon. Koska erotusdiagnostiikka kattaa laajan kirjon sairauksia, lääkärin on varmistettava systemaattinen lähestymistapa tällaisen potilaan tutkimiseen oikean diagnoosin määrittämiseksi mahdollisimman lyhyessä ajassa ja suoritettava mahdollisimman vähän invasiivisia tutkimuksia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mikä aiheuttaa pleuraeffuusion?

Pleuraeffuusioilla on monia syitä, ja ne luokitellaan yleensä transudaateiksi tai eksudaateiksi laboratoriolöydösten perusteella. Transudaattia voidaan yleensä hoitaa ilman lisätutkimuksia, kun taas eksudaatin syy vaatii selvittämistä. Kahdenvälisillä effuusioilla on yleensä samanlaisia ominaisuuksia.

Pleuraeffuusion syyt

Syyt	Kommentit
Sydämen vajaatoiminta	Molemminpuolinen (81 %), oikeanpuoleinen (12 %), vasemmanpuoleinen (7 %). Vasemman kammion vajaatoiminta lisää kudosten välistä painetta, mikä johtaa nesteen transudaatioon ja pleuraeffuusioon.
Maksakirroosi ja askites (maksahydrothorax)	Oikeanpuoleinen (70 %); vasemmanpuoleinen (15 %); molemminpuolinen (15 %). Askitesnestettä kulkeutuu pleuraonteloon palleaaukkojen kautta; esiintyy noin 5 %:lla potilaista, joilla on kliinisesti ilmeinen askites.
Nefroosi	Melko harvinainen. Molemminpuolinen >90 %:ssa tapauksista; alentunut suonensisäinen onkoottinen paine aiheuttaa transudaation pleuraonteloon; liittyy turvotukseen tai anasarkaan muilla alueilla
Hydronefroosi	Yleensä molemminpuolinen, usein subpulmonaalinen; alentunut suonensisäinen onkoottinen paine yhdistettynä hypervolemiaan johtaa transudaatioon pleuraonteloon
Ylemmän onttolaskimon oireyhtymä	Virtsa leviää retroperitoneaalisesti pleuraonteloon, mikä johtaa urinotoraksiin.
Konstriktiivinen perikardiitti	Pahanlaatuiset kasvaimet tai tromboottiset keskuskatetrit tukkivat rintakehän sisäisen imusuonikanavan
Atelektaasi	Kohonnut hydrostaattinen paine laskimoissa; joissakin tapauksissa siihen liittyy massiivinen anasarka; mekanismi samanlainen kuin maksahydrothoraksin
Peritoneaalidialyysi	Lisää negatiivista keuhkopussin sisäistä painetta Mekanismi on samanlainen kuin maksahydrothoraksin; pleuranesteellä on samanlaisia ominaisuuksia kuin dialysaatilla
Panssaroitu keuhko	Kuitukapselin muodostuminen johtaa vielä suurempaan keuhkopussin sisäisen paineen laskuun
Systeeminen kapillaarivuoto-oireyhtymä	Harvoin esiintyy yhdessä anasarkan ja perikardiaalisen effuusion kanssa
Myksedeema	Esiintyy noin 5 %:lla tapauksista; transudaattia, jos läsnä on myös perikardiaalieffuusiota; eristetyssä pleuraeffuusiossa voi kuitenkin olla sekä eksudaattia että transudaattia.
Keuhkokuume (parapneumonieritys)	Voi olla mutkaton, fragmentoitunut ja/tai märkäinen (empyema); pleurapunktio on välttämätön erotusdiagnoosia varten
Pahanlaatuiset kasvaimet	Yleisimpiä ovat keuhkosyöpä, pleuramesoteliooma ja rintasyöpä, mutta effuusiota voi esiintyä minkä tahansa pleuraan etäpesäkkeitä lähettävän kasvaimen yhteydessä; rintakipu, yleensä tylsä ja jatkuva
Keuhkoembolia	Esiintyy noin 30 %:ssa tapauksista; lähes aina - eritettä; verenvuotoa - alle 50 %; tromboembolian epäily tapahtuu, kun hengenahdistus on suhteeton effuusion määrään nähden.
Virusinfektio	Effuusio, yleensä pieni, parenkyymin infiltraatilla tai ilman; systeemiset oireet ovat vallitsevia keuhko-oireiden sijaan
Sepelvaltimon ohitusleikkaus	Vasenpuoleinen tai enemmän vasemmalla (73 %); molemminpuolinen, yhtä suuri tilavuus (20 %); oikeapuoleinen tai enemmän oikealla (7 %). 10 %:ssa tapauksista yli 25 % rintakehän tilavuudesta täyttyy 30 päivän kuluessa leikkauksesta; verenvuotoisiin effuusioihin liittyy leikkauksen jälkeistä verenvuotoa ja ne häviävät; ei-verenvuotoiset effuusiot uusiutuvat, mutta niiden syy jää usein tuntemattomaksi.
Tuberkuloosi	Effuusio, yleensä yksipuolinen tai parenkyymisinfiltraatin puolelta; aiheutuu yliherkkyysreaktiosta Mycobacterium tuberculosis -proteiinille; taudinaiheuttaja eristetään viljelyllä alle 20 %:ssa tapauksista.
Sarkoidoosi	Effuusiota esiintyy 1–2 %:lla tapauksista; potilailla on laaja parenkyymisaiheutus ja usein myös rintakehän ulkopuolinen vaurio; lymfosyytit ovat vallitsevia pleuranesteessä
Uremia	Effuusiota esiintyy noin 3 %:lla tapauksista; yli 50 %:lla potilaista on kliinisiä oireita, yleensä kuumetta (50 %), rintakipua (30 %), yskää (35 %) ja hengenahdistusta (20 %); diagnoosi tehdään sulkemalla pois muut mahdolliset syyt.
Subfreeninen paise	Aiheuttaa sympaattista subpulmonaalista effuusiota; pleuranesteessä on pääasiassa neutrofiilejä, mutta pH ja glukoosipitoisuus ovat normaalit
HIV-infektio	Mahdollisia syitä on useita: parapneumoninen, tuberkuloottinen, Kaposin sarkooma, Pneumocystis jirovecin (aiemmin P. carinii) aiheuttama keuhkokuume ja muut opportunistiset infektiot
Reumatologiset sairaudet	Tyypillinen potilas on iäkäs henkilö, jolla on reumakyhmyjä ja nivelrikkoa; on erotettava parapneumonisesta effuusiosta
Systeeminen lupus erythematosus	Voi olla SLE:n ensimmäinen ilmentymä; usein nähtävissä lääkkeiden aiheuttamassa SLE:ssä; diagnoosi perustuu veren serologiseen testaukseen, mutta ei pleuranesteessä
Lääkehoidon sivuvaikutus	Monet lääkkeet voivat aiheuttaa pleuraeffuusiota, yleisimmin bromokriptiini, dantroleeni, nitrofurantoiini, interleukiini-2 (käytetään munuaissolukarsinooman ja melanooman hoitoon) ja metysergidi. Havaitaan myös lääkkeiden aiheuttamassa lupuksessa.
Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä	Komplikoi ovulaation induktiota istukkahormonilla (hCG) ja joskus klomifeenilla; effuusio kehittyy 7–14 päivää hCG:n annon jälkeen; oikeanpuoleista effuusiota havaitaan 52 %:ssa tapauksista ja molemminpuolista effuusiota 27 %:ssa tapauksista
Haimatulehdus	Akuutti: esiintyy noin 50 %:lla tapauksista; molemminpuolinen (77 %); vasenpuolinen (16 %); oikeapuolinen (8 %). Se on seurausta tulehduseritteen leviämisestä pallean läpi ja pallean tulehduksesta. Krooninen: aiheutuu haiman pseudokystan sisällön tunkeutumisesta pallean läpi pleuraonteloon; kliiniset oireet ovat vallitsevia rintakehästä, eivät vatsaontelosta, potilaat antavat visuaalisesti vaikutelman syöpäpotilaista.
Ruokatorven repeämä	Potilaan tila on erittäin vakava; hätätilanne; komplikaatioiden ja kuolleisuuden kehittyminen johtuu mediastinumin ja pleuraontelon infektiosta
Yksinkertainen asbestoosi	Ilmenee yli 30 vuotta ensimmäisestä altistumisesta; usein oireeton, yleensä lisääntyy ja häviää; mesoteliooma on suljettava pois
Munasarjojen kasvaimet (Meigin tauti)	Mekanismi on samanlainen kuin maksahydrothoraksin; kaikkia munasarjakasvaimia ja askitesta sekä pleuraeffuusiota sairastavia potilaita ei voida leikata.
Keltaisen kynnen oireyhtymä	Kolmoisoireyhtymä: pleuraeffuusio, lymfedeema ja keltaiset kynnet; oireyhtymän yksittäiset elementit voivat ilmetä erikseen useiden vuosikymmenten aikana; pleuranesteessä on suhteellisen korkea proteiinipitoisuus, mutta matala LDH-pitoisuus; effuusiolla on taipumus uusiutua, ei pleuriittista rintakipua

Transudaatti muodostuu kohonneen hydrostaattisen paineen ja alentuneen onkoottisen paineen yhdistelmänä keuhko- tai systeemisessä verenkierrossa. Yleisin syy tähän tilaan on sydämen vajaatoiminta, harvemmin sen aiheuttaa maksakirroosi, johon liittyy askitesta ja hypoalbuminemiaa, yleensä nefroottisen oireyhtymän seurauksena.

Eritettä syntyy paikallisten prosessien seurauksena, jotka lisäävät kapillaarien läpäisevyyttä, mikä johtaa nesteen, proteiinin, solujen ja muiden veriplasman komponenttien vuotamiseen niiden seinämien läpi. Syitä on useita, yleisimpiä ovat keuhkokuume, pahanlaatuiset kasvaimet, keuhkoembolia, virusinfektiot ja tuberkuloosi. Keltakynsioireyhtymä on harvinainen sairaus, joka aiheuttaa kroonisia eksudatiivisia pleuraeffuusioita, lymfedeemaa ja dystrofisia muutoksia kynsissä, joissa ne kellastuvat. Kaikkien ilmenemismuotojen katsotaan johtuvan imusuonten heikentyneestä tyhjennystoiminnasta.

Kyloosieffuusio (kylotoraksi) on maitomaisen valkoinen effuusio, jossa on runsaasti triglyseridejä ja joka johtuu rintatiehyen traumaattisesta tai kasvaimen (useimmiten lymfoomatoosin) aiheuttamasta vauriosta.

Imusuoninestekertymä (kolesteroli- tai pseudokyloosi) muistuttaa kyloosia, mutta sen triglyseridipitoisuus on alhainen ja kolesteroli korkea. Imusuoninestekertymät kehittyvät todennäköisesti kolesterolin vapautumisen seurauksena lysoituneista punasoluista ja neutrofiileistä pitkäaikaisissa effuusioissa, kun effuusion imeytyminen on heikentynyt pleuran paksuuntumisen vuoksi.

Hemotoraksi on verenvuotoisen nesteen (pleuranesteen hematokriitti on yli 50 % perifeerisen veren hematokriittista) esiintyminen pleuraontelossa, joka johtuu traumasta tai harvoin koagulopatiasta tai suurten verisuonten (esim. aortan tai keuhkovaltimon) repeämästä.

Empyema on märän esiintyminen keuhkopussin ontelossa. Se voi olla keuhkokuumeen, torakotomian, paiseen (keuhko-, maksa- tai palleapaiseen) tai lävistävän trauman komplikaatio. Myöhemmin märkä leviää pehmytkudoksiin, mikä johtaa rintakehän infektioon ja märkäisen pesäkkeen ulosvirtaukseen.

Panssaroitu keuhko on empyeeman tai kasvaimen aiheuttaman sidekudoskuoren (panssarin) sisään suljettu keuhko. Koska keuhko ei voi laajentua, paine pleuraontelossa laskee entisestään, mikä lisää nesteen transsudaatiota päälaen pleurakapillaareista. Nesteen ominaisuudet ovat transudaatin ja eksudaatin rajalla, mukaan lukien biokemialliset parametrit - 15 %:n sisällä Lightin kriteerien diagnostisista arvoista.
Iatrogeenisia effuusioita voi aiheuttaa ravinto- tai keskuslaskimokatetrin siirtyminen tai siirtyminen, mikä johtaa ruoan tai suonensisäisten liuosten pääsyyn pleuraonteloon.

Ilmeistä syytä vailla olevat (idiopaattiset) effuusiot johtuvat usein hiljaisista keuhkoemboleista, tuberkuloosista tai pahanlaatuisista kasvaimista. Etiologiaa ei tiedetä noin 15 %:ssa tapauksista edes huolellisen tutkimuksen jälkeen; monien näiden effuusioiden uskotaan johtuvan virusinfektioista.

Pleuraeffuusion oireet

Jotkut pleuraeffuusiot ovat oireettomia ja löydetään sattumalta fyysisessä tutkimuksessa tai rintakehän röntgenkuvauksessa. Monet aiheuttavat hengenahdistusta ja/tai pleuriittista rintakipua. Pleuriittinen kipu, epämääräinen epämukavuus tai terävä kipu rinnassa, joka pahenee sisäänhengityksen yhteydessä, viittaa päälaen pleuran tulehdukseen. Kipu tuntuu yleensä tulehduskohdassa, mutta pallean taka- ja ääreisosia hermottaa yli kuusi alempaa kylkivälihermoa, ja näiden alueiden ärsytys voi aiheuttaa alarinta- tai vatsakipua, joka joskus muistuttaa vatsaontelon sairautta. Pallean keskiosan ärsytys, jota hermottavat palleahermot, aiheuttaa kipua, joka säteilee kaulaan ja hartioihin.

Lääkärintutkimuksessa havaitaan äänifremituksen puuttuminen, perkussioiden sameus ja hengitysäänten heikkeneminen effuusion puolella. Nämä löydökset voivat johtua myös pleuran paksuuntumisesta. Suurten effuusioiden yhteydessä hengitys on yleensä nopeaa ja pinnallista. Pleuran kitkaääni, vaikkakin harvinainen, on klassinen fyysinen merkki. Sen vakavuus voi vaihdella pienestä määrästä ajoittaisia rätinöitä voimakkaaseen, laajalle levinneeseen, karheaan kitkaääneen, narisevaan tai ihoa rypistävään ääneen, joka kuuluu samaan aikaan hengityksen kanssa ja jota kuullaan sisään- ja uloshengityksessä. Preordiaalialueella kuultava kitkaääni (pleuroperikardiaalinen hankaus) voi vaihdella sydämen supistusten mukaan ja sitä voidaan virheellisesti pitää perikardiaalisen kitkaäänenäänenä. Jälkimmäinen kuuluu parhaiten rintalastan vasemmalla reunalla kolmannessa ja neljännessä kylkivälissä tyypillisenä kaksivaiheisena äänenä, joka on synkronoitu sydämenlyönnin kanssa ja pitkälti riippumaton hengityksestä. Fyysisen tutkimuksen herkkyys ja spesifisyys effuusion havaitsemisessa on alhainen.

Parapneumoninen effuusio ja pleuraalinen empyema

Noin 55 %:lla kaikista sairaalahoitoa vaativista keuhkokuumetapauksista pleuraonteloon muodostuu effuusiota. Parapneumonisten pleuraeffuusioiden vakavuus vaihtelee merkittävästi - mutkattomasta effuusiosta pleuraempyeeman kehittymiseen. Jotkut parapneumonisen effuusion muodot eivät vaadi erityishoitoa bakteerilääkkeiden määräämistä lukuun ottamatta, kun taas monimutkaisessa pleuriitissa tehdään usein kirurginen toimenpide. Perinteisesti parapneumonisen effuusion muodostumisprosessissa erotetaan kolme vaihetta: mutkaton parapneumoninen effuusio, monimutkainen parapneumoninen effuusio ja pleuraempyeema.

Komplisoimaton parapneumoninen effuusio on steriiliä, neutrofiilistä eritettä (neutrofiilien määrä on yleensä yli 10 x 103 ^solua /ml), joka ei vaadi erityistoimenpiteitä tai -hoitoa, ja se häviää keuhkokuumeen taantuessa.

Monimutkaisen parapneumonisen effuusion (myös neutrofiilisen eksudaatin) kehittyminen liittyy tartuntatautien aiheuttajien tunkeutumiseen pleuraonteloon. Bakteerit aiheuttavat glukoosiaineenvaihdunnan uudelleenjärjestäytymisen anaerobiselle reitille, mikä johtaa glukoosipitoisuuden laskuun ja pleuranesteen asidoosin kehittymiseen, ja leukosyyttien hajoamisen seurauksena havaitaan effuusion LDH-aktiivisuuden lisääntymistä. Bakteerit poistuvat pleuraontelosta melko nopeasti, potilaille määrätään antibakteerinen hoito, joten monimutkainen parapneumoninen effuusio on yleensä steriili. Jatkuva tulehdus aiheuttaa fibriinin kertymistä viskeraalisiin ja parietaalisiin pleurakerroksiin ja johtaa kiinnikkeiden kehittymiseen ja effuusion kapseloitumiseen.

Pleuraempyema määritellään märän esiintymiseksi pleuraontelossa. Tälle parapneumonisen effuusion vaiheelle on ominaista suuri määrä bakteereja (havaitaan Gram-värjäyksellä) ja leukosyyttejä (yli 25x103 ^/ ml, niiden läsnäolo määrittää märkäisen effuusion makroskooppisen kuvan). Märkivän effuusion muodostuessa pleuralevyille muodostuu lähes aina fibriinihyytymiä ja -kalvoja, ja effuusio kapseloituu. Lisäksi myöhemmissä vaiheissa (2-3 viikkoa) havaitaan fibroblastien migraatiota fibriinikerrostumiin, mikä johtaa pleuraontelon organisoitumiseen. Empyeeman kehittyessä pleuraontelon tyhjennys ja usein pleuran kirurginen kuorinta ovat välttämättömiä.

Monimutkaisten pleuraeffuusioiden ja empyeeman esiintyminen johtuu useimmiten sellaisten taustasairauksien kuin diabetes mellitus, alkoholismi, keuhkoahtaumatauti, bronkiektasia ja nivelreuma esiintymisestä. Miehillä näitä pleuriitin muotoja diagnosoidaan noin kaksi kertaa useammin.

Parapneumonisten effuusioiden mikrobiologia heijastaa keuhkokuumeen aiheuttavien tekijöiden kirjoa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että viime vuosina parapneumonista pleuriittia aiheuttavien mikro-organismien ominaisuuksissa on tapahtunut merkittäviä muutoksia (tämä liittyy mikrobilääkkeiden käyttöön keuhkokuumeen hoidossa). Tällä hetkellä monimutkaisten parapneumonisten effuusioiden pääasiallisena syynä pidetään grampositiivisten (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) ja gramnegatiivisten (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) aerobisten bakteerien pääsyynä keuhkopussionteloon. Anaerobiset mikro-organismit (yleensä yhdessä aerobisten bakteerien kanssa) johtavat 36–76 %:n kaikista empyemoista muodostumiseen, mutta noin 15 % parapneumonisista effuusioista esiintyy yksinomaan anaerobisten infektioiden seurauksena. Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius ja Bacteroides spp ovat anaerobisia mikro-organismeja, jotka useimmiten johtavat monimutkaisten parapneumonisten effuusioiden muodostumiseen.

Pleuraeffuusio keuhkoemboliassa

Pieniä pleuraeffuusioita esiintyy 40 %:lla keuhkoembolian vuoksi sairaalaan otetuista potilaista. Näistä 80 % effuusioista on eksudaatteja, 20 % transudaatteja, ja pleuraneste sisältää yleensä verta (80 %:ssa tapauksista). Jos pleuranesteessä havaitaan suuri määrä punasoluja (yli 100 000 solua/mm3 ⁾, on tarpeen sulkea pois pahanlaatuinen kasvain, keuhkoinfarkti tai trauma. Pienemmällä punasolumäärällä ei ole diagnostista arvoa. Keuhkoembolian aiheuttamilla effuusioilla ei ole erityisiä piirteitä. Siksi diagnoosi tehdään kliinisten tietojen perusteella, joiden perusteella keuhkoemboliaa voidaan epäillä suurella todennäköisyydellä.

Tuberkuloottinen pleuriitti

Happokestäviä basilleja havaitaan irtosolunäytteistä vain 10–20 %:lla tuberkuloottista pleuriittia sairastavista potilaista, ja pleuranesteviljely mahdollistaa Mycobacterium tuberculosisin tunnistamisen vain 25–50 %:ssa tapauksista. Pleurabiopsian histologinen tutkimus ja viljely parantavat tuberkuloosin diagnoosia jopa 90 %:lla. Tuberkuloosissa, toisin kuin muiden etiologioiden eritteissä, adenosiinideaminaasin aktiivisuus lisääntyy pleuranesteessä. Tämän indikaattorin nousua havaitaan kuitenkin myös empyeemassa, reumaattisessa pleuriitissa ja pahanlaatuisissa sairauksissa, mikä johtaa adenosiinideaminaasianalyysin diagnostisen arvon heikkenemiseen maissa, joissa tuberkuloosin esiintyvyys on alhainen. Adenosiinideaminaasin aktiivisuuden nousua ei esiinny HIV-infektiota sairastavilla tuberkuloosipotilailla.

Pleuraeffuusio HIV-infektiossa

Pleuraeffuusiota diagnosoidaan 7–27 %:lla sairaalahoidossa olevista HIV-tartunnan saaneista potilaista. Kaposin sarkooma, parapneumoninen effuusio ja tuberkuloosi ovat pleuravaurioiden pääasialliset syyt näillä potilailla. Prospektiiviseen tutkimukseen osallistui 58 HIV-tartunnasta kärsivää henkilöä. Kaikilla tutkittavilla oli röntgenkuvissa löydöksiä pleuraeffuusiosta. Tutkimuksen mukaan kolmanneksella potilaista pleuraeffuusion syynä oli Kaposin sarkooma, 28 %:lla potilaista parapneumoninen effuusio ja 14 %:lla ja 10 %:lla Pneumocystis jirovecin aiheuttama tuberkuloosi ja keuhkokuume. Lymfooma diagnosoitiin 7 %:lla tutkimukseen osallistuneista potilaista.

Kylotoraksi ja pseudokylotoraksi

Todellinen kyloidieffuusio tapahtuu, kun rintatiehyt tai sen haarat repeävät, jolloin imusolmukkeet pääsevät pleuraonteloon. Noin 50 prosentissa tällaisista tapauksista potilailla on pahanlaatuisia kasvaimia (pääasiassa lymfoomia). Myös trauman esiintyminen (erityisesti kirurgisten toimenpiteiden aikana) aiheuttaa todellisen kyloidieffuusion muodostumisen (25 % tapauksista). Joskus tämän tilan aiheuttavat sairaudet, kuten tuberkuloosi, sarkoidoosi tai amyloidoosi.

Kylotoraksi on erotettava pseudokylotoraksista eli kolesterolipleuriitista, joka muodostuu kolesterolikiteiden kertymisen seurauksena pitkäaikaiseen pleuraeffuusioon. Tässä tapauksessa havaitaan yleensä merkittävää pleuran paksuuntumista ja sen fibroosia. Pseudolyptooraksin pääasiallisina syinä pidetään tuberkuloosia ja nivelreumaa. Kylotoraksin ja pseudokylotoraksin diagnoosi määritetään pleuranesteen lipidipitoisuuden analyysin perusteella.

Harvinaisissa tapauksissa empyeemassa havaitaan maitomaista effuusiota, joka muistuttaa kylotoraksia. Nämä tilat tunnistetaan sentrifugoimalla. Sen jälkeen pleuraempyeemassa muodostuu läpinäkyvä supernatantti ja solumassa laskeutuu. Kyloosineste säilyttää maitomaisen ulkonäkönsä sentrifugoinnin jälkeen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pleuraeffuusion diagnoosi

Diagnostisia testejä määrätään pleuraalisen nesteen läsnäolon dokumentoimiseksi ja sen syyn selvittämiseksi.

Keuhkoröntgenkuvaus on ensimmäinen tutkimus, jolla varmistetaan pleuranesteen esiintyminen. Jos pleuraeffuusiota epäillään, potilaan on tehtävä lateraalinen rintakehän röntgenkuvaus pystyasennossa. Tässä tapauksessa 75 ml nestettä havaitaan takimmaisessa kostofreenisessa kulmassa. Suuret pleuraeffuusiot näkyvät rintakehän osan samentumina; yli 4 litran nesteet voivat aiheuttaa täydellisen samentuman ja jopa välikarsinan siirtymisen.

Paikalliset (kapseloidut) effuusiot ovat nestekertymiä pleurakiinnikkeiden välissä tai lohkoraon sisällä. Jos samentumisen luonne on epäselvä, samoin kuin onko epäilty effuusio kapseloitunut vai vapaa, on tehtävä lateraalinen rintakehän röntgenkuvaus, rintakehän tietokonetomografia tai rintakehän ultraäänikuvaus. Nämä tutkimukset ovat herkempiä kuin pystysuorat röntgenkuvat ja niillä voidaan havaita alle 10 ml:n nestetilavuudet. Kapseloitunut neste, erityisesti vaakasuorassa tai vinossa lohkoraon sisällä, voidaan virheellisesti luulla kiinteäksi keuhkomassaksi (valekasvaimeksi). Tämä massa voi muuttaa muotoaan ja kokoaan potilaan asennon ja pleuraeffuusion määrän muuttuessa.

TT-kuvausta ei tehdä rutiininomaisesti, mutta se on hyödyllinen viereisen keuhkoparenkyymin arvioinnissa infiltraattien tai kasvainten varalta, kun keuhko on peittynyt effuusioon, ja kiinteiden leesioiden kapseloituneiden nestekertymien erotusdiagnoosissa.

Thorakenteesia tulisi tehdä lähes kaikille potilaille, joilla havaitaan uusi, selittämätön pleuraeffuusio, joka on yli 10 mm paksu lateraalisessa painekuvauksessa tai ultraäänitutkimuksessa. Yleisestä käytännöstä huolimatta rintakehän röntgenkuvausta ei tule toistaa tämän toimenpiteen jälkeen, ellei potilaalle kehity ilmarintaa viittaavia oireita (hengenahdistusta tai rintakipua) tai ellei ilmaa ole päässyt pleuratilaan toimenpiteen aikana. Thorakenteesia ja sitä seuraava pleuraeffuusion testaus ovat usein tarpeettomia myös kroonisissa pleuraeffuusioissa, joilla on tunnettu syy ja jotka ovat oireettomia.

Ultraäänitutkimus on hyödyllinen pleurnesteen paikantamiseen ennen punktiota, kun sokkouurteinen torakenttisi ei ole onnistunut.

Pleuranestetutkimuksen tarkoituksena on selvittää pleuraeffuusion syy. Tutkimus alkaa silmämääräisellä tarkastuksella, jolla erotetaan toisistaan verenvuotoiset ja kyloosiset (tai kyloosin kaltaiset) effuusiot muista effuusioista. Tutkimus voi myös tunnistaa märkäisiä effuusioita, jotka viittaavat empyeemaan, ja joillekin mesotelioomille tyypillistä viskoosia nestettä. Kaikissa tapauksissa tutkitaan kokonaisproteiini , laktaattidehydrogenaasi , solujen määrä ja koostumus, tutkitaan Gram-värjäyksen jälkeen mikroskopia sekä tehdään aerobinen ja anaerobinen viljely. Muita testejä ( glukoosipitoisuus, sytologia, tuberkuloosin nestemarkkerit (adenosiinideaminaasi tai interferoni-gamma), amylaasi, mykobakteerit sekä mikroskopia sienivärjäyksen ja -viljelyn jälkeen) käytetään asianmukaisissa kliinisissä tilanteissa.

Nesteiden kemia voi erottaa transudaatit eksudaateista; kriteerejä on monia, eikä mikään niistä ole yleisesti sovellettavissa. Lightin kriteerejä käytettäessä veri tulisi ottaa mahdollisimman lähellä torakenttiiksen ajankohtaa seerumin LDH- ja kokonaisproteiinipitoisuuksien määrittämiseksi ja vertaamiseksi pleuranesteen pitoisuuksiin. Lightin kriteerit tunnistavat lähes kaikki eksudaatit oikein, mutta virheellisesti noin 20 % transudaateista eksudaateiksi. Jos transudaattia epäillään (esim. sydämen vajaatoiminnassa tai kirroosissa) eikä mikään biokemiallinen parametri ole yli 15 % Lightin kriteerien raja-arvon yläpuolella, testataan seerumin ja pleuranesteen kokonaisproteiinipitoisuuksien välinen ero. Jos ero on yli 3,1 g/dl, transudaatti on todennäköinen.

Jos diagnoosi on pleuranesteanalyysin jälkeen epäselvä, tehdään spiraali-TT keuhkoembolien, keuhkoinfiltraattien tai välikarsinan leesioiden havaitsemiseksi. Keuhkoembolian havaitseminen viittaa pitkäaikaisen antikoagulanttihoidon tarpeeseen; parenkyymin infiltraatti vaatii bronkoskopiaa; välikarsinan massaleesiot vaativat transthorakaalisen aspiraatiobiopsian tai mediastinoskopiaa. Spiraali-TT vaatii kuitenkin hengityksen pidättämistä yli 24 sekunnin ajan, mikä ei ole mahdollista kaikille potilaille. Jos spiraali-TT ei ole informatiivinen, paras vaihtoehto jatkotutkimuksiin on havainnointi, ellei potilaalla ole aiemmin ollut pahanlaatuisia kasvaimia, painonlaskua, pitkittynyttä kuumetta tai muita muutoksia, jotka herättävät epäilyksiä pahanlaatuisuudesta tai tuberkuloosista; jälkimmäisessä tilanteessa voidaan suorittaa torakoskopia. Pleuran punktobiopsia voidaan tehdä, jos torakoskopia on mahdotonta. Jos torakoskopia ei ole informatiivinen, joissakin tapauksissa on tehtävä torakotomia. Useimmille potilaille, joilla on eksudatiivinen effuusio, tulisi myös tehdä tuberkuliinitesti kontrollin kanssa.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Miten pleuraeffuusiota hoidetaan?

Taustalla olevaa sairautta hoidetaan; itse effuusio ei vaadi hoitoa, jos se on oireeton, koska monet niistä paranevat itsestään, erityisesti komplisoitumattoman keuhkokuumeen, keuhkoembolian ja leikkauksen aiheuttamat. Keuhkopussintulehdus lievittää yleensä suun kautta otettavat kipulääkkeet, vaikka lyhytaikainen suun kautta otettava opioidikuuri on joskus tarpeen.

Pleurapunktio ja eritteen poistaminen on riittävä hoito monille oireisille effuusioille, ja se voidaan toistaa, jos nestettä kertyy uudelleen. Yli 1,5 litran pleuranesteen poistaminen kerralla ei ole hyväksyttävää, koska se voi johtaa keuhkopöhöön nesteen aiemmin puristamien alveolien nopean laajenemisen vuoksi.

Kroonisia, toistuvia ja oireisia effuusioita voidaan hoitaa säännöllisellä torakenttipunktiolla tai pysyvällä pleuradrenaaatiolla. Keuhkokuumeen ja pahanlaatuisten kasvainten aiheuttamat effuusiot saattavat vaatia erityistä lisähoitoa.

Lääkehoito

Transudaattien yhteydessä ei yleensä tarvita mekaanista nesteen poistoa pleuraontelosta, paitsi massiivisten pleuraeffuusioiden yhteydessä, jotka aiheuttavat vakavaa hengenahdistusta. Yleensä transudaattien hoitomenetelmänä pidetään perussairauden hoitoa, esimerkiksi sydänlihaksen supistuvuuden parantamista ja nestemetabolian korjaamista sydämen vajaatoiminnassa. Diureettien ja albumiiniliuoksen antaminen on melko tehokasta transudaattipotilaiden hoidossa hypoproteinemian taustalla. Vaikean hypoproteinemian korjaus tulee suorittaa asteittain, jotta estetään suonensisäisen nesteen määrän nopea kasvu. On suositeltavaa antaa furosemidia pitkäaikaisina infuusioina (samanaikaisesti korjaamalla kaliumin ja magnesiumin menetys) sen sijaan, että sitä annettaisiin boluksena. Vaikeissa hypoproteinemiatiloissa suositellaan spironolaktonia. Erityisen ongelmallista on parapneumonista pleuraeffuusiota ja pleuraempyemaa sairastavien potilaiden hoito.

Parapneumonisen pleuraeffuusion hoito riippuu ensisijaisesti sen vaiheesta ja epäsuotuisan lopputuloksen riskistä. Vuonna 2000 American College of Chest Physiciansin kokouksessa ehdotettiin parapneumonisten pleuraeffuusioiden ABC-luokitusta, joka kehitettiin ottaen huomioon pleuraeffuusion anatomiset ominaisuudet (A), pleuranesteen bakteriologia (B) ja pleuranesteen biokemialliset analyysitiedot (C). Tämän luokituksen perusteella parapneumonisen effuusion ryhmässä erotetaan neljä prognostista luokkaa, jotka määrittävät dreneerausputken asennuksen indikaatiot (välttämätön riskiluokkiin III ja IV kuuluville potilaille).

Komplisoitumattomassa parapneumonisessa pleuraeffuusiossa potilasta seurataan ja määrätään mikrobilääkehoito. Avoinna hankitun keuhkokuumeen hoitoon suositellaan toisen tai kolmannen sukupolven kefalosporiineja tai inhibiittorisuojattuja penisilliinejä.

Jos epäillään anaerobisen flooran aiheuttamaa kontaminaatiota, määrätään yhdistelmähoito metronidatsolilla tai klindamysiinillä, inhibiittorisuojatuilla penisilliineillä tai karbapeneemeillä. Keuhkopussin onteloon hyvin tunkeutuvia antibiootteja ovat penisilliinit, metronidatsoli, keftriaksoni, klindamysiini ja vankomysiini. Aminoglykosidit eivät käytännössä tunkeudu pleuraonteloon. Tällä hetkellä ei ole näyttöä antibakteeristen lääkkeiden suoran tiputuksen tehokkuudesta pleuraonteloon.

Antibakteeriset lääkehoidot pleuraeffuusioiden alkuvaiheen hoidossa negatiivisten pleuranesteviljelytulosten yhteydessä

Yhteisössä hankittu infektio	Kefuroksiimi annoksella 1,5 g (kolme kertaa päivässä laskimoon) yhdessä 400 mg:n metronidatsolin (kolme kertaa päivässä suun kautta) tai 500 mg:n metronidatsolin (kolme kertaa päivässä laskimoon) kanssa	Amoksisilliini/klavulanaatti 825/125 mg (3 kertaa päivässä)
	Amoksisilliini/klavulanaatti 1,2 g (3 kertaa päivässä laskimoon) yhdessä 400 mg:n siprofloksasiinin (2 kertaa päivässä laskimoon) kanssa	Amoksisilliini 1 g (3 kertaa päivässä) yhdessä 400 mg:n metronidatsolin (3 kertaa päivässä) kanssa
	Meropeneemi annoksella 1 g (kolme kertaa päivässä laskimoon) yhdessä 400 mg:n metronidatsolin (kolme kertaa päivässä suun kautta) tai 500 mg:n metronidatsolin (kolme kertaa päivässä laskimoon) kanssa	Klindamysiini annoksella 300 mg (4 kertaa päivässä)
Sairaalainfektio	Piperasilliini/tatsobaktaami 4,5 g (3 kertaa päivässä laskimoon)	He eivät käytä sitä
	Keftatsidiimi annoksella 2 g (kolme kertaa päivässä laskimoon)
	Meropenemiä annoksella 1 g (kolme kertaa päivässä laskimoon) yhdistetään joskus 400 mg:aan metronidatsolia (kolme kertaa päivässä suun kautta) tai 500 mg:aan metronidatsolia (kolme kertaa päivässä laskimoon).

Monimutkaisessa pleuraeffuusiossa asennetaan drenaatinkasti tai suoritetaan torakocenteesi (toistuvina punktoina). Empyeemassa pleuraontelon drenaamista pidetään ensisijaisena menetelmänä. Drenaatinkasti asennetaan yleensä röntgentutkimuksen, ultraäänen tai tietokonetomografian valvonnassa. Useiden kapseloitujen onteloiden läsnä ollessa käytetään useita drenaatinkastikkeita. On edullista käyttää suuriläpimittaisia putkia (24-36 P), varsinkin jos pleuraontelossa on viskoosia eritettä. Yleensä manipulaation aikana asetetaan alipaine (10-20 cm H2O). Kun putki on oikein sijoitettu, neste poistuu nopeasti ja keuhkot suoristuvat. Kun pleuraerite vähenee (jopa 50 ml päivässä), drenaatinkastike poistetaan.

Jos pleuraontelossa on kiinnikkeitä tai havaitaan kapseloituneita onteloita, pleuraontelon riittävä drenaaatio voidaan saavuttaa antamalla siihen fibrinolyyttisiä aineita, jotka liuottavat fibriinihyytymiä ja -kalvoja. Useimmiten käytetään streptokinaasia (annoksella 250 000 yksikköä) tai urokinaasia (annoksella 100 000 yksikköä); lääkkeet laimennetaan 100 ml:aan fysiologista liuosta ja drenaaatioputki suljetaan 2–4 tunniksi, minkä jälkeen pleuraneste poistetaan. Kliinisestä vasteesta riippuen fibrinolyyttisiä instillaatioita toistetaan 3–14 päivän ajan. Fibrinolyyttisten aineiden anto pleuraan ei aiheuta systeemistä fibrinolyysiä. Fibrolyyttisten lääkkeiden tehokkuus kapseloituneiden pleuraeffuusioiden hoidossa on 70–90 %.

Fibrinolyyttisten lääkkeiden käytön vasta-aiheet

• Absoluuttiset vasta-aiheet
  • Aiemmat allergiset reaktiot
  • Bronkopleuraalisten fistulien esiintyminen
  • Trauma tai leikkaus (kahden edellisen päivän aikana)
• Suhteelliset vasta-aiheet
  • Kahden viime viikon aikana tehdyt suuret leikkaukset
  • Verenvuotoisen aivohalvauksen historia
  • Pään vamma tai leikkaus (kahden edellisen viikon aikana)
  • Hyytymisjärjestelmän häiriöt
  • Aiempi trombolyysi streptokinaasilla (vasta-aiheinen vain streptokinaasille)
  • Aiemmin esiintyvät streptokokki-infektiot (vain streptokinaasi on vasta-aiheinen)

Thorakoskopia on vaihtoehtoinen fibrinolyyttinen hoitomuoto kapseloituneille pleuraeffuusioille. Thorakoskopian tehokkuus pleuraempyeeman tyhjentämisessä on jopa 90 %. Jos pleuraontelon tyhjennyksestä, fibrinolyyttisestä hoidosta ja torakoskopiasta ei ole apua, käytetään kirurgista tyhjennystä – avointa torakotomiaa ja keuhkojen dekortikaatiota.

Kirurginen hoito

Kirurgiset menetelmät ovat erittäin tehokkaita (jopa 95%), mutta niiden toteuttamiseen liittyy tietty operatiivinen riski.

Parapneumoninen effuusio

Epäsuotuisien ennustetekijöiden (pH < 7,20; glukoosipitoisuus < 60 mg/dl; laktaattidehydrogenaasipitoisuus > 1000 IU/l; mikro-organismien havaitseminen mikroskopiassa Gram-värjäyksen jälkeen tai viljely ravintoalustalla; pleuraalinen empyema) yhteydessä on tarpeen poistaa neste kokonaan pleuradrenaaatiolla tai punktoinnilla. Jos täydellinen drenaaatio ei ole mahdollista, annetaan intrapleuraalisia fibrinolyyttisiä aineita (esim. urokinaasia annoksella 100 000 U / 100 ml suolaliuosta). Jos tämä hoito on tehoton, tehdään torakoskopia kiinnikkeiden tuhoamiseksi ja leesion drenaaation varmistamiseksi. Jos tämä on tehotonta, suoritetaan torakotomia ja keuhkon dekortikaatio (johon poistetaan kiinnikkeet, hyytymät tai keuhkoa ympäröivä kuitukapseli).

Pleuraeffuusio pahanlaatuisissa kasvaimissa

Jos pahanlaatuisen pleuraeffuusion aiheuttama hengenahdistus helpottaa torakenteesin jälkeen, mutta nesteen kertyminen jatkuu, asetetaan pysyvä pleuradrenaiini tai pleurodeesi; oireettomat effuusiot ja torakenteesille resistentit effuusiot eivät vaadi lisähoitoa.

Pysyvä drenaaatio on ensisijainen hoitomuoto avohoidossa, koska se voidaan tehdä avohoidossa ja pleuraneste imetään suoraan tyhjiöpulloihin. Pleuranesteen siirtämistä vatsaonteloon (pleuroperitoneaalinen shuntti) käytetään potilailla, joilla on pahanlaatuisia effuusioita, kun pleurodeesi epäonnistuu tai kun kehittyy kuorikeuhko.

Pleurodeesi suoritetaan viemällä sklerosoivaa ainetta pleuraonteloon, mikä aiheuttaa viskeraalisen ja parietaalisen pleurakerroksen fuusion ja pleuraontelon sulkeutumisen. Tehokkaimmat ja yleisimmin käytetyt sklerosoivat aineet ovat talkki, doksisykliini ja bleomysiini, joita annetaan rintaputken kautta tai torakoskopian aikana. Pleurodeesi on vasta-aiheinen tapauksissa, joissa mediastinaalinen alue siirtyy kohti effuusiota ja keuhko ei laajene uudelleen rintaputken asettamisen jälkeen.

Mikä on pleuraeffuusion ennuste?

Pleuraeffuusioiden ennuste riippuu pääasiassa niiden luonteesta. Voidaan kuitenkin olettaa, että pleuraeffuusion muodostuminen pahentaa perussairauden ennustetta. Pleuraeffuusio on yksi itsenäisistä yhteisössä hankitun keuhkokuumeen ennustetekijöistä ja osa joitakin ennusteindikaattoreita. Tutkimukset ovat osoittaneet, että pleuraeffuusio on epäsuotuisa ennuste, erityisesti legionellan aiheuttamaa keuhkokuumetta sairastavilla ja HIV-infektiota sairastavilla potilailla.