Polymyosiitti ja dermatomyosiitti: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Polymyosiitti ja dermatomyosiitti ovat harvinaisia systeemisiä reumaattisia sairauksia, joille ovat ominaisia tulehdukselliset ja degeneratiiviset muutokset lihaksissa (polymyosiitti) tai lihaksissa ja ihossa (dermatomyosiitti). Spesifisin iho-oire on heliotrooppinen ihottuma.

Lihasvaurio on symmetristä ja siihen liittyy heikkoutta, jonkin verran arkuutta ja sitä seuraavaa proksimaalisen lantiovyön lihasten surkastumista. Komplikaatioihin voi kuulua sisäelinten vaurioituminen ja pahanlaatuisia kasvaimia. Diagnoosi perustuu kliiniseen esitykseen ja lihastoimintahäiriön arviointiin mittaamalla entsyymitasoja, tekemällä magneettikuvaus, elektromyografia ja lihasbiopsia. Hoitona käytetään glukokortikoideja, joskus yhdessä immunosuppressanttien tai laskimonsisäisten immunoglobuliinien kanssa.

Naiset sairastuvat kaksi kertaa useammin kuin miehet. Tauti voi esiintyä missä tahansa iässä, mutta useimmiten se havaitaan 40–60 vuoden iässä; lapsilla 5–15-vuotiailla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikä aiheuttaa dermatomyosiitin ja polymyosiitin?

Taudin uskotaan johtuvan autoimmuunireaktiosta lihaskudokseen geneettisesti alttiilla henkilöillä. Tauti on yleisempi, jos suvussa on paljon sairastumista ja kantaa tiettyjä HLA-antigeenejä (DR3, DR52, DR56). Mahdollisia laukaisevia tekijöitä ovat virusperäinen myosiitti ja pahanlaatuiset kasvaimet. On raportoitu pikornavirusten kaltaisten rakenteiden havaitsemisesta lihassoluissa; lisäksi virukset voivat aiheuttaa samanlaisia sairauksia eläimillä. Pahanlaatuisten kasvainten yhteys dermatomyosiittiin (paljon harvemmin kuin polymyosiittiin) viittaa siihen, että kasvaimen kasvu voi myös laukaista taudin kehittymisen autoimmuunireaktioiden käynnistymisen seurauksena kasvaimen ja lihaskudoksen yhteisille antigeeneille.

IgM:n, IgG:n ja komplementin kolmannen komponentin kertymiä löytyy luustolihasten verisuonten seinämistä; tämä on erityisen tyypillistä lasten dermatomyosiitille. Polymyosiittia sairastavilla potilailla voi kehittyä myös muita autoimmuuniprosesseja.

Dermatomyosiitin ja polymyosiitin patofysiologia

Patologisiin muutoksiin kuuluvat soluvauriot ja surkastuminen eriasteisen tulehduksen taustalla. Ylä- ja alaraajojen lihakset sekä kasvojen lihakset vaurioituvat vähemmän kuin muut luustolihakset. Nielun ja ruokatorven yläosan viskeraalisten lihasten, harvemmin sydämen, mahalaukun tai suoliston, vauriot voivat johtaa edellä mainittujen elinten toimintahäiriöihin. Rabdomyolyysin aiheuttamat korkeat myoglobiinipitoisuudet voivat aiheuttaa munuaisvaurioita. Myös nivelissä ja keuhkoissa voi esiintyä tulehdusmuutoksia, erityisesti potilailla, joilla on antisyntaasivasta-aineita.

Dermatomyosiitin ja polymyosiitin oireet

Polymyosiitin puhkeaminen voi olla akuutti (etenkin lapsilla) tai subakuutti (useammin aikuisilla). Akuutti virusinfektio joskus edeltää taudin ilmenemistä tai on sen laukaiseva tekijä, jonka yleisimpiä ilmenemismuotoja ovat proksimaalisen lihaksen heikkous tai ihottumat. Kipu on lievempää kuin heikkous. Voi kehittyä polyartralgiaa, Raynaud'n oireyhtymää, nielemisvaikeuksia, keuhkosairauksia, yleisoireita (kohonnut ruumiinlämpö, lasku, heikkous). Raynaud'n oireyhtymää esiintyy usein potilailla, joilla on samanaikaisia sidekudossairauksia.

Lihasheikkous voi edetä useiden viikkojen tai kuukausien aikana. Lihasheikkouden kliiniseen ilmenemiseen tarvitaan kuitenkin vähintään 50 %:n lihaskuiduista vaurioittamista (jolloin lihasheikkous viittaa myosiitin etenemiseen). Potilailla voi olla vaikeuksia nostaa käsiään olkapäiden yläpuolelle, kävellä portaita ylös tai nousta istuma-asennosta. Lantion ja olkavyön lihasten vaikean heikkouden vuoksi potilaat voivat joutua pyörätuoliin tai sänkyyn. Jos niskan koukistajat ovat vaurioitettuja, pään nostaminen tyynystä tulee mahdottomaksi. Nielun ja ruokatorven yläosan lihasten vaurio johtaa nielemisvaikeuksiin ja regurgitaatioon. Alaraajojen, yläraajojen ja kasvojen lihakset eivät yleensä vaurioitu. Raajojen kontraktuuroja voi kuitenkin kehittyä.

Dermatomyosiitissa havaitut ihottumat ovat yleensä tummia ja eryteemaisia. Myös violetti periorbitaalinen turvotus (heliotrooppinen ihottuma) on tyypillistä. Ihottumat voivat olla hieman ihonpinnan yläpuolella koholla ja sileitä tai hilseileviä; ihottumat esiintyvät otsassa, kaulassa, hartioissa, rinnassa, selässä, kyynärvarsissa, säärien alaosissa, kulmakarvoissa, polvien alueella, kynnen sisäisissä malleoluksissa, interfalangeaalisten ja metakarpofalangeaalisten nivelten selkäpinnoilla sekä lateraalisella puolella (Gottronin oire). Kynsien tyven tai reunojen hyperemia on mahdollista. Sormien lateraalisten pintojen iholle voi kehittyä hilseilevää dermatiittia, johon liittyy halkeamia. Primaariset ihovauriot häviävät usein ilman jälkiseurauksia, mutta voivat johtaa sekundaarisiin muutoksiin, kuten tummaan pigmentaatioon, surkastumiseen, arpeutumiseen tai vitiligoon. Ihonalaisia kalkkeumia voi kehittyä, erityisesti lapsilla.

Noin 30 %:lla potilaista kehittyy polyartralgiaa tai polyartriittia, johon usein liittyy turvotusta ja niveleffuusiota. Niveloireiden vakavuus on kuitenkin vähäinen. Niitä esiintyy useammin, kun potilailla havaitaan vasta-aineita Jo-1:lle tai muille syntetaaseille.

Sisäelinten (paitsi nielun ja ruokatorven yläosan) vaurioituminen on polymyosiitissa harvinaisempaa kuin muissa reumasairauksissa (erityisesti SLE:ssä ja systeemisessä skleroosissa). Harvoin, erityisesti antisyntetaasioireyhtymässä, tauti ilmenee interstitiaalisena pneumoniittina (hengenahdistuksena ja yskänä). Sydämen rytmihäiriöitä ja johtumishäiriöitä voi kehittyä, mutta ne ovat yleensä oireettomia. Ruoansulatuskanavan oireet ovat yleisempiä lapsilla, joilla on myös vaskuliitti, ja niihin voi kuulua verioksennusta, meleenaa ja suolen puhkeamista.

Polymyosiitin luokittelu

Polymyosiittia on viisi tyyppiä.

1. Primaarinen idiopaattinen polymyosiitti, joka voi esiintyä missä iässä tahansa, ei vaikuta ihoon.
2. Primaarinen idiopaattinen dermatomyosiitti on samankaltainen kuin primaarinen idiopaattinen polymyosiitti, mutta siihen liittyy iho.
3. Pahanlaatuisiin kasvaimiin liittyvä polymyosiitti ja dermatomyosiitti voivat esiintyä kaikenikäisillä potilailla; niiden kehittymistä havaitaan useimmiten iäkkäillä potilailla sekä potilailla, joilla on muita sidekudossairauksia. Pahanlaatuisten kasvainten kehittymistä voidaan havaita sekä kahden vuoden sisällä ennen myosiitin puhkeamista että kahden vuoden sisällä sen alkamisesta.
4. Lapsuusiän polymyosiitti eli dermatomyosiitti liittyy systeemiseen vaskuliittiin.
5. Polymyosiittia ja dermatomyosiittia voi esiintyä myös potilailla, joilla on muita sidekudossairauksia, yleisimmin etenevä systeeminen skleroosi, sekamuotoinen sidekudossairaus ja SLE.

Rungon lihasten myosiitin sisällyttäminen polymyosiitin ryhmään on virheellinen, koska jälkimmäinen on erillinen sairaus, jolle on ominaista kroonisen idiopaattisen polymyosiitin kaltaiset kliiniset oireet. Se kehittyy kuitenkin vanhuudessa, vaikuttaa usein kehon distaalisten osien (esimerkiksi ylä- ja alaraajojen) lihaksiin, on pidempikestoinen, reagoi hoitoon huonommin ja sille on ominaista tyypillinen histologinen kuva.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dermatomyosiitin ja polymyosiitin diagnosointi

Polymyosiittia tulee epäillä potilailla, joilla on proksimaalisen lihasheikkouden oireita, joihin voi liittyä arkuutta. Dermatomyosiitin arviointi on tarpeen potilailla, joilla on heliotrooppia tai Gottronin oiretta muistuttavaa ihottumaa, sekä potilailla, joilla on polymyosiitin oireita yhdistettynä dermatomyosiittiin sopiviin ihovaurioihin. Polymyosiitin ja dermatomyosiitin kliiniset oireet voivat muistuttaa systeemistä skleroosia tai harvemmin SLE:tä tai vaskuliittia. Diagnoosin varmuutta lisää, jos mahdollisimman monta seuraavista viidestä kriteeristä täyttyy:

1. proksimaalisten lihasten heikkous;
2. tyypilliset ihottumat;
3. lihaskudosentsyymien lisääntynyt aktiivisuus (kreatiinikinaasi tai, jos sen aktiivisuutta ei ole lisätty, aminotransferaasit tai aldolaasi);
4. myografian tai magneettikuvauksen tyypilliset muutokset;
5. tyypilliset histologiset muutokset lihaskudosbiopsiassa (absoluuttinen kriteeri).

Lihasbiopsialla voidaan sulkea pois joitakin kliinisesti samankaltaisia tiloja, kuten vartalon lihasten myosiitti ja virusinfektion aiheuttama rabdomyolyysi. Histologisessa tutkimuksessa näkyvät muutokset voivat vaihdella, mutta tyypillisiä ovat krooninen tulehdus sekä lihasten rappeutumisen ja uudistumisen pesäkkeet. Tarkka diagnoosi (yleensä histologisella varmistuksella) on välttämätön ennen mahdollisesti toksisen hoidon aloittamista. Magneettikuvauksella voidaan havaita lihasten turvotus- ja tulehduspesäkkeitä, joista voidaan ottaa kohdennettu biopsia.

Laboratoriotutkimukset voivat vahvistaa tai päinvastoin sulkea pois epäilyksen taudin läsnäolosta, ja ne ovat myös hyödyllisiä sen vakavuuden arvioinnissa, mahdollisten yhdistelmäsairauksien kanssa ja komplikaatioiden diagnosoinnissa. Huolimatta siitä, että joillakin potilailla havaitaan antinukleaarisia vasta-aineita, tämä ilmiö on tyypillisempi muille sidekudossairauksille. Noin 60 %:lla potilaista on vasta-aineita tuma-antigeenille (PM-1) tai kokonaisille kateenkorvan soluille ja Jo-1:lle. Autovasta-aineiden rooli taudin patogeneesissä on edelleen epäselvä, vaikka tiedetään, että Jo-1:n vasta-aineet ovat spesifinen merkki antisynteesioireyhtymästä, mukaan lukien fibrosoiva alveoliitti, keuhkofibroosi, niveltulehdus ja Raynaudin oireyhtymä.

Kreatiinikinaasiaktiivisuuden säännöllinen arviointi on hyödyllistä hoidon seurannassa. Potilailla, joilla on vaikea lihaskadon, entsyymiaktiivisuus voi kuitenkin olla normaali kroonisesta aktiivisesta myosiitista huolimatta. Magneettikuvaus, lihasbiopsia tai kohonnut kreatiinikinaasiaktiivisuus ovat usein hyödyllisiä polymyosiitin uusiutumisen ja glukokortikoidien aiheuttaman myopatian erottamisessa toisistaan.

Koska monilla potilailla on diagnosoimattomia pahanlaatuisia kasvaimia, jotkut kirjoittajat suosittelevat kaikkien yli 60-vuotiaiden dermatomyosiittia sairastavien aikuisten ja polymyosiittia sairastavien seulontaa seuraavaa aikataulua käyttäen: fyysinen tutkimus, mukaan lukien rintojen, lantion ja peräsuolen tutkimukset (mukaan lukien ulosteen piilevän veren testaus); täydellinen verenkuva; veren kemia; mammografia; karsinoembryonaalisen antigeenin testaus; virtsakoe; rintakehän röntgenkuvaus. Jotkut kirjoittajat kyseenalaistavat tällaisen seulonnan tarpeen nuoremmilla potilailla, joilla ei ole kliinisiä todisteita pahanlaatuisista kasvaimista.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dermatomyosiitin ja polymyosiitin hoito

Fyysistä aktiivisuutta tulee rajoittaa, kunnes tulehdus on helpottanut. Glukokortikoidit ovat ensilinjan lääkkeitä. Taudin akuutissa vaiheessa aikuispotilaille tulee määrätä prednisolonia (suun kautta) annoksella 40–60 mg päivässä. Kreatiinikinaasiaktiivisuuden säännöllinen määrittäminen on varhainen tehokkuuden osoitin: useimmilla potilailla havaitaan lasku tai normalisoituminen 6–12 viikon kuluessa lihasvoiman lisääntymisestä. Entsyymiaktiivisuuden normalisoitumisen jälkeen prednisolonin annosta pienennetään: ensin noin 2,5 mg päivässä viikon aikana, sitten nopeammin; jos lisääntynyt lihasentsyymiaktiivisuus uusiutuu, hormoniannosta suurennetaan uudelleen. Toipuneet potilaat voivat olla ilman glukokortikoideja, mutta useimmiten aikuispotilaat tarvitsevat pitkäaikaista glukokortikoidihoitoa (10–15 mg prednisolonia päivässä). Prednisolonin aloitusannos lapsille on 30–60 mg/m² ^kerran päivässä. Jos remissio on kestänyt yli vuoden lapsilla, glukokortikoidihoito voidaan lopettaa.

Joissakin tapauksissa potilailla, jotka saavat suuria glukokortikoidiannoksia, ilmenee äkillistä lihasheikkouden lisääntymistä, joka voi liittyä glukokortikoidimyopatian kehittymiseen.

Jos glukokortikoidihoito ei tehoa riittävästi, tai jos ilmenee glukokortikoidimyopatiaa tai muita komplikaatioita, jotka vaativat annoksen pienentämistä tai prednisolonin lopettamista, tulee käyttää immunosuppressiivisia lääkkeitä (metotreksaatti, syklofosfamidi, atsatiopriini, siklosporiini). Jotkut potilaat saattavat saada pelkkää metotreksaattia (yleensä annoksina, jotka ylittävät nivelreuman hoidossa käytettävät annokset) yli 5 vuoden ajan. Suonensisäiset immunoglobuliinit voivat olla tehokkaita potilailla, jotka eivät reagoi lääkehoitoon, mutta niiden käyttö lisää hoitokustannuksia.

Primaarisiin ja metastaattisiin kasvaimiin liittyvä myosiitti sekä vartalon lihasten myosiitti ovat yleensä resistentimpiä glukokortikoidihoidolle. Pahanlaatuisiin kasvaimiin liittyvän myosiitin remissio on mahdollista kasvaimen poiston jälkeen.

Mikä on dermatomyosiitin ja polymyosiitin ennuste?

Pitkäaikainen remissio (ja jopa kliininen toipuminen) viiden vuoden aikana havaitaan yli puolella hoidetuista potilaista; lapsilla tämä luku on korkeampi. Relapsi voi kuitenkin tapahtua milloin tahansa. Viiden vuoden kokonaiselossaoloprosentti on 75 %, lapsilla korkeampi. Aikuisten kuolinsyyt ovat vaikea ja etenevä lihasheikkous, nielemisvaikeudet, ravitsemuksen heikkeneminen, aspiraatiokeuhkokuume tai hengitysvajaus keuhkoinfektioiden vuoksi. Polymyosiitti on vakavampi ja hoitoresistentti, jos sydän ja keuhkot ovat vaurioituneet. Lapsilla kuolema voi johtua suoliston vaskuliitista. Taudin yleiseen ennusteeseen vaikuttavat myös pahanlaatuiset kasvaimet.