Psykopaattinen häiriö

Vuonna 1994 terveysministeriön ja sisäministeriön mielenterveyshäiriöitä käsittelevä työryhmä, jota johti tohtori John Reid, julkaisi raportin. Raportti sisälsi erittäin informatiivisen katsauksen psykopaattiseen häiriöön ja 28 tulevaisuuden suositusta, joista osa on johtanut lainsäädännön muutoksiin.

Vuoden 1997 rikoslaki (Crimes (Sentences) Act 1997) muutti vuoden 1983 mielenterveyslakia, erityisesti psykopaattisen häiriön luokkaan kuuluvien yhteisöstä eristettyjen ihmisten tapausten hoidon osalta. Kirjoitushetkellä Ashworthin sairaalan persoonallisuushäiriöyksikköä koskeva Fallonin tutkimus oli julkaistu, ja sidosryhmät harkitsevat parhaillaan 58 suositusta. Terveysministeriön ja sisäministeriön psykopaattista häiriötä käsittelevä työryhmä antaa raportin vuonna 1999.

Mikä on psykopaattinen häiriö?

Walker osoittaa Pineliä lainaten, että psykiatrit ovat jo vuosia pitäneet vakavista persoonallisuushäiriöistä ja aggressiivisuuden ja vastuuttomuuden ilmenemismuodoista kärsiviä henkilöitä psykiatrisen hoidon kohteina. Ajan myötä muutoksia tapahtui vain aiheen ymmärryksen tasolla ja diagnostisissa termeissä. Jälkimmäisiin kuuluivat manie sans délire, moraalinen mielenvikaisuus, moraalinen imbesilliteetit, psykopatia, rappeutunut perustuslaki, perustuslaillinen alemmuudentila, moraalinen riittämättömyys, sosiopatia ja muita.

Termi "psykopatia" on peräisin 1800-luvun lopun Saksasta, ja sitä käytettiin alun perin (ja käytetään edelleen Manner-Euroopassa) kaikkiin persoonallisuushäiriöihin. Termiä kavennettiin ensimmäisen kerran Yhdysvalloissa koskemaan henkilöitä, joilla on epäsosiaalista käyttäytymistä, ja tässä tulkinnassa se tuotiin Englantiin. Termi sisällytettiin vuoden 1959 mielenterveyslakiin nimellä "psykopaattinen häiriö". Tämä yleisnimitys korvasi aiemmat termit "moraalinen mielenvika" ja "moraalinen vika", joita käytettiin mielenterveyslaeissa. Huolimatta termin merkityksestä käytävästä jatkuvasta keskustelusta, se säilytettiin vuoden 1983 mielenterveyslaissa. Kuten Butlerin raportissa todetaan, oikeudellinen termi "psykopaattinen häiriö" ei tarkoita erillistä diagnostista kokonaisuutta tällä nimellä; pikemminkin se on sateenvarjotermi, jota käytetään oikeudelliseen luokitteluun ja joka kattaa useita erityisiä diagnooseja. Toisaalta luotettavia erityisiä diagnooseja tällä alalla ei ole vielä kehitetty. Sekaannusten välttämiseksi termiä "psykopaattinen häiriö" tulisi käyttää yksinomaan oikeudellisena käsitteenä. Sitä ei pitäisi käyttää kuvaamaan kliinistä tilaa. Valitettavasti sekaannusta ei kuitenkaan voida kokonaan välttää, ja kuten tämän luvun sisällöstä näemme, on joskus tarpeen viitata psykopaattiseen häiriöön kliinisenä tilana saatavilla olevan kirjallisuuden tarkastelua varten.

Tämä oikeudellinen termi sisältää useita persoonallisuushäiriöitä ICD-10:n ja B6M-IV:n mukaan. Esimerkiksi vaikka ICD-10:n mukainen dissosiaalinen persoonallisuushäiriö (B60.2) ja B5M-IV:n mukainen antisosiaalinen persoonallisuushäiriö (301.7) ovat lähimpänä kliinistä ymmärrystä termin "psykopaattinen häiriö" kanssa, oikeudellista termiä "psykopaattinen häiriö" käytetään myös joidenkin henkilöiden yhteydessä, joilla on paranoidinen persoonallisuus ICD-10:n mukaan (B60.0), emotionaalisesti epävakaa persoonallisuushäiriö (mukaan lukien impulsiivinen ja epävakaa persoonallisuushäiriö - B60.30, B60.31) ICD-10:n mukaan, epävakaa persoonallisuushäiriö (301.83) EBMTU:n mukaan ja skitsofreeninen persoonallisuushäiriö ICD-10:n mukaan (B6OL). Itse asiassa mielenterveyslain määritelmän mukaan se sisältää minkä tahansa persoonallisuushäiriön, joka johtaa "vakavasti vastuuttomaan ja epänormaalin aggressiiviseen käyttäytymiseen". Lisäksi ihmiset, joilla on seksuaalisia poikkeavuuksia yhdessä persoonallisuushäiriöiden kanssa, kuuluivat tähän psykopaattisen häiriön oikeudelliseen luokkaan, vaikka psykiatrisessa mielessä heidät voidaan luokitella myös ei-persoonallisuushäiriöksi ja heidät luetaan sellaisiin B5M-IV- ja ICD-10-ryhmiin kuin seksuaalinen sadismi/sadomasokismi, pedofilia ja ekshibitionismi.

Määritelmäongelman vuoksi Butlerin komissio suositteli termin "psykopaattinen häiriö" poistamista. Näistä vaikeuksista huolimatta termi kuitenkin säilytettiin vuoden 1983 mielenterveyslaissa, vaikkakin joitakin tärkeitä käytännön muutoksia tehden. Ensinnäkin on nyt selvää, että pelkkä psykopaattisen häiriön diagnoosi vuoden 1983 lain nojalla ei riitä hoitomääräyksen käynnistämiseen. Ennen kuin lähetteestä voidaan tehdä päätös, on myös osoitettava, että lääketieteellinen hoito todennäköisesti lievittää henkilön tilaa tai estää sen pahenemisen. Ja toiseksi, vuoden 1983 lakia voidaan käyttää tahdonvastaiseen psykopaattisen häiriön hoitoon siviilioikeudellisesti (hoitoedellytysten täyttyessä) kaikenikäisille, ei vain alle 21-vuotiaille, kuten vuoden 1959 lain mukaan.

Psykopaattisen häiriön parannettavuus

Vaikka "hoidettavuus"-kriteerin sisällyttämisellä valintakriteereihin on myönteinen puoli, psykiatrien keskuudessa ei tällä hetkellä ole yksimielisyyttä siitä, mikä on ja mikä ei ole hoidettavissa. Tämä käy hyvin ilmi Sore Review -tutkimuksesta, jossa käsiteltiin kaikkien Englannin, Skotlannin ja Walesin oikeuspsykiatrien näkemyksiä. Tässä katsauksessa konsultoivat oikeuspsykiatrit vastasivat kysymyksiin kolmesta tapauskertomuksesta, jotka voitiin luokitella psykopaattiseksi häiriöksi. Vähiten yksimielisyyttä oli tapauksessa A (skitsoidi mies, mahdollisesti prepsykoottinen): 27 % psykiatreista piti sitä parantumattomana ja 73 % piti sitä hoidettavana. Suurin yksimielisyys oli tapauksessa B (nainen, jolla on epävakaa persoonallisuushäiriö): 5 % psykiatreista piti sitä parantumattomana ja 95 % piti sitä hoidettavana. Vuonna 1993 terveysministeriön ja sisäministeriön psykopaattisia häiriöitä käsittelevä työryhmä, jota johti tohtori John Reid, tarkasteli tämän katsauksen tuloksia.

Tästä suostumuksen puutteesta huolimatta potilaat otetaan sairaalaan ja hoidetaan psykopaattisen häiriön luokassa. Mielenterveyslain mukaista sairaalaanottoa harkittaessa on luultavasti parasta ajatella hoidettavuus täydellisyytenä, mikä on tunnetusti mielipidekysymys. Olisi väärin julistaa henkilö hoidettavaksi ja ottaa hänet sairaalaan, jos sinulla ei ole riittäviä palveluja hoidon tarjoamiseksi. Jos esimerkiksi hoito vaatii vuosia ja paljon psykoterapiaa, ja palvelusi voi tarjota vain lyhyitä sairaalahoitojaksoja ja jonkin verran psykoterapiaa, kyseisessä palvelussa oleva henkilö on parantumaton. NHS:n erityismääräykset sallivat hoidon tarjoamisen toisella alueella (lisäsopimuslähetteet), mutta tämä herättää eettisiä kysymyksiä siitä, kuinka pitkälle potilasta tulisi ohjata, jos alueella ei ole riittäviä palveluita.

Psykopatian perusteella tapahtuva eristäminen yhteisöstä edellyttää hoidettavuusarviointia sairaalaan tullessa, mutta ei kotiutuksen yhteydessä. Toisin sanoen parantumattomaksi tullutta potilasta ei voida kotiuttaa tällä perusteella, ellei tuomioistuin ole päättänyt, että hoidettavuus ei ole todennäköistä, jos potilas jatkaa eristäytymistä. Tämä osoitettiin selvästi Canon Parkin mielenterveystuomioistuimessa käsitellyssä tapauksessa, jossa osastolla oleva potilas kieltäytyi sairaalaan tulonsa aikana hyväksymästä ainoaa hoitoa, jonka ajateltiin todennäköisesti auttavan häntä, psykoterapiaa. Potilaan puolustus väitti, että koska potilas oli nyt parantumaton (koska hänelle ei ollut saatavilla muuta hoitoa, jos hän kieltäytyisi yhteistyöstä psykoterapian kanssa), hänet tulisi kotiuttaa (huolimatta hänen vaarallisuudestaan ja siitä, että häntä pidettiin korkean turvallisuuden osastolla). Tuomioistuin kieltäytyi kotiuttamasta potilasta. Potilas haki muutosta käräjäoikeuteen (osa hovioikeutta), joka kumosi tuomioistuimen päätöksen, mikä tarkoitti, että potilas kotiutettiin. Yhteenvetona käräjäoikeuden tuomari LJ Mann sanoi: "Olen kuitenkin vakuuttunut siitä, että J Sedleyn esittämien ja parlamentin täytäntöön panemien perusteiden perusteella parantumatonta psykopaattia, olipa hän kuinka vaarallinen tahansa, ei voida eristää."

Tämä päätös herätti vakavia huolenaiheita: kun monia erittäin vaarallisia "parantumattomia" psykopaatteja pidetään parhaillaan korkean turvallisuuden sairaaloissa, pitäisikö heidät kaikki nyt vapauttaa? Valituslautakunta valitti päätöksestä, ja hovioikeus kumosi päätöksen myöhemmin. Hovioikeus totesi, että mielenterveyslain sanamuoto oli sellainen, että vaikka "parannettavuustestiä" sovellettaisiin sairaalaanoton yhteydessä, sillä ei välttämättä olisi merkitystä harkittaessa, jatketaanko potilaan pitämistä sairaalassa. Tässä vaiheessa lautakunnan on harkittava potilaan sairaalassa pitämisen jatkamisen tarkoituksenmukaisuutta eli sovellettava "asianmukaisuustestiä". Jos siis henkilön, joka tällä hetkellä kieltäytyy hoidosta tai josta on muuten tullut parantumaton, katsotaan todennäköisesti parantuvan myöhemmän sairaalassaolon aikana, sairaalaan ottamisen jatkaminen on laillista ja asianmukaista. Canon Park -päätöstä tarkasteltiin uudelleen toisessa tapauksessa, mutta lautakunnan keskeinen kanta pysyy muuttumattomana.

Primaariset ja sekundaariset "psykopaatit"

Aikaisemmin lääkärit jakoivat epäsosiaaliset persoonallisuudet primaarisiin ja sekundaarisiin (neuroottisiin) psykopaatteihin. Tätä eroa ei enää löydy ICD-10:stä tai DSM-IV:stä, mutta monet psykiatrit pitävät käsitettä edelleen hyödyllisenä. Primaarisen psykopaattioireyhtymän kuvasi Cleckley. Ensi silmäyksellä nämä henkilöt vaikuttavat normaaleilta, viehättäviltä, älykkäiltä ja helposti toimeen tulevilta ilman, että he ovat liian ujoja. Jos kuitenkin tarkastelet heidän historiaansa, löydät erittäin egosentristä, impulsiivista ja outoa käyttäytymistä, joka on lopulta ristiriidassa yksilön etujen kanssa. Heillä ei välttämättä ole yhteenottoja lainvalvonnan kanssa määräämättömän ajan kuluessa, koska nämä henkilöt ovat niin nopeaälyisiä ja viehättäviä, ja he saattavat saavuttaa korkean sosiaalisen aseman ennen kuin heidän todellinen luonteensa paljastuu. Joskus tällainen henkilö kertoo sinulle tarinan varhaisesta psykologisesta traumasta, koska se on se, mistä psykiatrit yleensä ovat kiinnostuneita, mutta myöhemmät tutkimukset eivät vahvista tätä tietoa. Heidän käyttäytymisensä on käsittämätöntä perinteisen psykologian näkökulmasta. Cleckley väitti, että tällaisilla psykopaateilla oli synnynnäinen aivotoiminnan häiriö, joka johti tunteiden (kuten syyllisyyden) erottamiseen sanoista. Tästä syystä Cleckley piti primaarisia psykopaatteja käytännössä parantumattomina. Primaarisen psykopatian käsitettä käytetään laajalti joissakin tutkimuksissa ja psykiatrisissa yhteyksissä, mutta se ei ole saanut paljon tukea lääkäreiltä Englannissa. Sekundaarisia psykopaatteja kuvataan epäsosiaalisiksi yksilöiksi, joilla on vaikea ahdistuneisuus. Heidän persoonallisuutensa ymmärretään suurelta osin heidän varhaislapsuudessaan kokemansa psykologisen trauman valossa. Sekundaarisen psykopatian kliiniset ilmenemismuodot ovat yleensä selkeämpiä, ja niihin liittyy heikompia selviytymiskeinoja ja usein itsetuhoisuutta.

Psykopaattinen häiriö ja psykoottiset oireet

Lyhyet psykoottiset oirejaksot ovat melko yleisiä vankiloissa ja korkean turvallisuuden sairaaloissa psykopaattisiksi luokitelluilla henkilöillä. Niitä esiintyy käytännössä kaikissa vakavissa persoonallisuushäiriöissä, yleensä stressin aikana, mutta joskus ilman näkyvää syytä. Omet tutki 72 epävakaata persoonallisuushäiriötä sairastavaa naista erityissairaalassa. Hän kuvaili syklistä affektiivisen häiriön mallia (usein samanlaista kuin endogeeninen), jolle on ominaista ahdistus, viha, masennus ja jännitys. Kun nämä oireet ovat lisääntyneet (tuntien tai päivien aikana), heille kehittyy pakko toimia ulospäin rikollisena (esim. tuhopoltto) tai itsetuhoisena käyttäytymisenä. Toimintaa seuraa oireiden tilapäinen helpotus. Sykli toistuu sitten.

Tällaisten ajanjaksojen hallinta voi olla vaikeaa, koska näitä tiloja on vaikea saada hallittuun muotoon. Psykoottisille ajanjaksoille on yleensä ominaista vainoharhainen tila, johon liittyy harhaluuloja ja hallusinaatioita. Henkilö voi reagoida psykoottisiin kokemuksiin jännittyneesti, vihamielisesti ja tuhoisasti, kuten esimerkiksi mielialahäiriössä. Tapausten hallinnan vaikeudet ovat samat, vaikka antipsykoottinen lääkehoito tuottaa yleensä melko nopean vaikutuksen. Jotkut näistä henkilöistä tulevat vakaammiksi, jos he ottavat antipsykootteja jatkuvasti. Tässä tapauksessa suhteellisen pienet annokset voivat riittää.

Psykopaattinen häiriö, mielenterveysongelmat ja päihteiden väärinkäyttö

Psykiatrit näkevät usein ihmisiä, joilla on pitkä historia häiriökäyttäytymisestä ja persoonallisuusongelmista, mukaan lukien heikko impulssikontrolli, toistuva ja tahallinen itsensä vahingoittaminen, omaisuuteen kohdistuva väkivalta ja väkivalta muita kohtaan. Usein nämä ihmiset myös käyttävät huumeita ja heillä on jaksoja, jotka muistuttavat läheisesti psykoottisia jaksoja. Ne voivat aiheuttaa merkittäviä haasteita sekä tarvitsemansa hoidon järjestämisessä että diagnoosin tekemisessä, koska he ovat liian epäorganisoituneita päästäkseen tavalliseen psykiatriseen yksikköön. He usein ajautuvat mielenterveyspalvelujen ja rikosoikeusjärjestelmän välillä, mutta heistä voi myös tulla kodittomia. Näiden ihmisten auttamiseen ei ole helppoja vastauksia, paitsi että heidät otetaan korkean turvallisuuden yksikköön. Tällainen sisäänotto tapahtuu usein vankilan tai poliisiaseman kautta. Usein oikeuspsykiatrit havaitsevat, että tällaisilla potilailla, joita pidetään strukturoidussa ympäristössä ja intensiivisen valvonnan alla, on psykoottinen sairaus, jolla on taustalla olevia persoonallisuusongelmia. Pitkäaikainen sairaalahoito voi usein johtaa merkittävään toiminnalliseen paranemiseen tällaisella potilaalla.

Psykopaattisen häiriön hoito

Psykopaattista häiriötä sairastavien aikuisten hoitoa käsitellään yksityiskohtaisesti Dolanin ja Coidin katsauksessa, joka on osa terveysministeriön ja sisäministeriön tilaamaa tutkimusta. Tuloksena syntynyt dokumentti on nimeltään "Katsaus mielenterveys- ja sosiaalihuoltopalveluihin mielenterveysongelmista kärsiville rikoksentekijöille ja muille samankaltaisia palvelutarpeita omaaville". Katsauksen taustalla oli yksimielisyyden puute parhaasta hoitotavasta ja siitä, ovatko nämä potilaat parannettavissa. Tässä on joitakin väitteitä, jotka heijastavat tietämyksemme rajoituksia psykopaattisen häiriön hoidosta:

• "Ei tietenkään ole mitään näyttöä siitä, että psykiatria olisi onnistunut löytämään terapiaa, joka parantaa psykopaatin tai muuttaa häntä syvällisesti" (Cleckley, 1964)
• "Kun tarkastellaan persoonallisuushäiriöiden käsittelyä koskevaa kirjallisuutta, yksi lyö siitä, kuinka vähän me tiedämme näistä olosuhteista" (Frosch, 1983)
• "Antisosiaalisen persoonallisuushäiriön hoitokirjallisuus on erittäin riittämätön" (Laadunvarmistusprojekti, 1991)
• "Psykopatian hoitoa käsittelevää tieteellistä kirjallisuutta tarkasteltaessa kaksi asiaa on väistämättä silmiinpistävää: ensinnäkin, että psykopatian hoitotuloksia käsitteleviä tieteellisiä tutkimuksia on hyvin vähän ja ne ovat heikkolaatuisia; ja toiseksi, ja vielä huolestuttavampaa, että vuosikymmeniä kestäneestä näiden tutkimusten tarkastelusta ja kommentoinnista huolimatta mitään selkeää edistystä ei ole tähän mennessä tapahtunut" (Dolan ja Coid, 1993)

Ikänäkökulma

Ennen psykopatian hoidon harkitsemista on tärkeää tunnistaa "psykopaatilla" esiintyvien persoonallisuushäiriöiden luonnollinen kulku. Tieteelliseen tutkimukseen perustuvia selkeitä ja yhdenmukaisia vastauksia ei ole, mutta on yleisesti hyväksyttyä, että tietyt persoonallisuushäiriöt paranevat jonkin verran iän myötä joillakin yksilöillä – erityisesti epävakaat, epäsosiaaliset ja histrioniset persoonallisuushäiriöt. Toiset häiriöt ovat pitkäkestoisempia. Näitä ovat paranoidiset, pakko-oireiset, skitsoidiset, välttävät, riippuvaiset ja passiivis-aggressiiviset persoonallisuushäiriöt. Tapauksissa, jotka paranevat ajan myötä, muutoksia alkaa näkyä keski-iän jälkeen.

[ 1 ], [ 2 ]

Psykopaattisen häiriön hoito vankilassa

Monien maiden vankiloissa on vuosien ajan yritetty käyttää erilaisia lähestymistapoja toistuvien rikoksentekijöiden parantamiseksi tai kuntouttamiseksi, kuten uskonnonopetusta, koulutusta, työetiikkaa, rangaistusmenetelmiä jne. Tyypillisiä psykiatrisia lähestymistapoja ovat seuraavat:

Herstedvesterin terveyskeskus, Tanska

1930-luvulla avattu keskus oli ensimmäinen vankila, joka yritti hoitaa psykopaatteja psykoterapian avulla. Sitä johti psykiatri Dr. Sturrup, ja se toimi terapeuttisen yhteisön periaatteiden mukaisesti. Aluksi painotettiin tuomioiden pysyvyyttä, jotta vankeja motivoitaisiin osallistumaan aktiviteetteihin. Tämä tarkoitti, että ohjelmiin osallistumalla vangit voisivat ansaita vapautumisensa saavuttamalla asianmukaista parannusta. Vankila väittää saavuttaneensa pitkäaikaisia parannuksia asiakkaidensa tilassa. Butler-komission raportissa kuvattu vertaileva tutkimus ei kuitenkaan havainnut eroa entisten Herstedwesterin vankien lopullisissa uusimisasteissa verrattuna vastaaviin vankeihin tavallisessa vankilassa, vaikka heillä havaittiinkin huomattavaa parannusta hoidon aikana.

Grendon Underwoodin vankila, Englanti

Tämä oli 200-paikkainen vankila, joka suunniteltiin 1930-luvulla ja perustettiin vuonna 1964 hypoteesilla, että rikollisuus saattaisi johtua neuroosista, joka puolestaan voitaisiin parantaa. Käytännössä vankilaa käytettiin ryhmäterapian avulla sellaisten persoonallisuushäiriöisten vankien hoitoon, jotka pystyivät työskentelemään kannattavasti ryhmässä ja jotka jo suorittivat vankeusrangaistusta. Vangit ohjattiin Grendoniin vankilan lääkintäpalvelun toimesta tuomion päättämisen jälkeen. Grendonin henkilökunta teki lopullisen valinnan paikan päällä vangin älyllisen tason, kyvyn ilmaista itseään suullisesti, kyvyn ja halukkuuden työskennellä ryhmässä sekä henkilökohtaisten saavutusten perusteella. Grendonin vankilassa vuosina 1987–1994 vallinnutta järjestelmää kuvataan yksityiskohtaisesti teoksessa Genders & Player. Gunn osoitti, että Grendonin vankien asenteet ja käyttäytyminen paranivat verrattuna muiden vankiloiden vankeihin, mutta Grendonin järjestelmän myönteiset vaikutukset paluuseen yhteisöön kumosivat ympäristön ankarat realiteetit. Todettiin, että yhteisön satunnaiset tekijät (esim. työllisyys, avioliitto) olivat pitkällä aikavälillä yhtä tärkeitä kuin Grendonin kokemus kokonaisuudessaan. Kaiken kaikkiaan kymmenen vuoden jälkeen yhteisössä Grendonin entisillä vangeilla oli samanlainen uusimisaste kuin vastaavalla ryhmällä valtavirran vankilasta, vaikka motivoituneemmat ja älyllisesti edistyneemmät yksilöt saattaisivat hyötyä enemmän. Cullenin tutkimuksessa seurattiin 244 määräaikaisvankia yli kahden vuoden ajan vankilasta vapautumisen jälkeen. Tutkimuksessa havaittiin, että alle 18 kuukautta Grendonissa olleilla vangeilla uusimisaste oli 40 %, kun taas yli 18 kuukautta Grendonissa olleilla uusimisaste oli 20 %.

On huomattava, että vankien koostumus vaihteli Gunnin ja Cullenin tutkimusten välillä. Gunnin tutkimuksen aikana nuorten osuus, jotka suorittivat lyhyempiä tuomioita omaisuusrikoksista, oli suurempi.

C-siipi, Parkhurstin vankila, Englanti

Tämä vuonna 1995 suljettu siipi oli suunniteltu miehille, joilla oli persoonallisuushäiriöitä, joihin liittyi korkea stressitaso, emotionaalinen labiilisuus, väkivaltaisuus ja käyttäytymisongelmat (itsetuhoisuus, impulsiivisuus, häiritsevä käyttäytyminen stressin lievittämiseksi). Tällaiset miehet eivät kyenneet selviytymään normaalista vankilajärjestelmästä ja olivat liian epäorganisoituneita (liian impulsiivisia tai aggressiivisia) odottaakseen menestyvänsä Grendonissa. Nykyinen järjestelmä auttoi näitä erittäin häiriintyneitä vankeja suorittamaan tuomionsa. Se saavutti tämän tarjoamalla enemmän joustavuutta ja enemmän huomiota vangeille (lääkehoito ja psykologinen neuvonta) kuin normaalissa vankilassa. Kokonaisvaikutelma oli, että väkivaltaiset ja häiritsevät tapaukset vähenivät merkittävästi vankien ollessa tässä siivessä. Palvelun pitkäaikaisvaikutuksista ei ollut tutkimuksia. Samankaltaisen osaston tutkimuksessa Barlinnien vankilassa Skotlannissa (nyt suljettu) havaittiin väkivaltaisen käyttäytymisen nopea väheneminen osastolla ja viittasi myöhemmän rikoksenuusimisen vähenemiseen.

Psykopaattisen häiriön hoito sairaalassa

Tavallinen sairaala

Valtavirran sairaalat ottavat persoonallisuushäiriöistä kärsiviä potilaita hoitoon kriisien, eli masennus-, ahdistus- tai psykoosikatkosten aikana, ja tämä voi olla hyödyllistä ehkäistäkseen itselleen tai muille aiheutuvaa vahinkoa. Useimmat kuitenkin kokevat, etteivät he voi hoitaa tällaisia potilaita pitkäaikaisesti heidän jatkuvan, häiritsevän ja auktoriteetteja uhmavan käyttäytymisensä vuoksi, jota he eivät pysty muuttamaan. Tämä voi heijastaa sitä, että psykopaattista häiriötä sairastaville tuomioistuinten antamien sairaalahoitomääräysten määrä on yleisesti vähentynyt viime vuosina.

Erikoissairaala

Viime vuosina psykopaattista häiriötä sairastavien potilaiden sisäänottomäärä erikoissairaalaan on laskenut noin 60:stä vuodessa vuosina 1986–1990 40:een vuodessa vuosina 1991–1996. Tämä on alle yksi jokaista 2 000:ta väkivalta- tai seksuaalirikoksesta tuomittua henkilöä kohden. Psykopaattisen häiriön hoito Broadmoorissa sisältää psykoterapiaa, koulutusta ja kuntoutusta erittäin valvotussa ympäristössä. Tällaisten potilaiden hoitaminen erittäin turvallisessa ympäristössä on hyvin pitkä prosessi, ja se usein tekee potilaat tilapäisesti tai pysyvästi parantumattomiksi. Nämä "parantumattomat psykopaatit" voivat olla erittäin kielteisessä roolissa ja häiritä muita osaston potilaita ja koko sairaalaa.

Korkean turvallisuuden osastot

Alueellisiin teho-osastoihin otetuista potilaista vain hyvin pienellä osalla on ensisijaisena diagnoosina psykopaattinen häiriö. Suurin osa näistä potilaista siirretään erikoissairaaloista – tavoitteena kuntouttaa potilas yhteisössä. Hyvin harvat tulevat suoraan tuomioistuimista, vankiloista ja yhteisöstä. Hoitomenetelmä on sama kuin erikoissairaalassa. Lisähuomio ja tehostettu valvonta näyttävät olevan tehokkaita käytösongelmien vähentämisessä, ainakin itse laitoksessa.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hendersonin sairaala, Englanti

Tämä Suttonissa sijaitseva Belmontin sairaalan yksikkö perustettiin vuonna 1947 hoitamaan psykopaattista häiriötä sairastavia potilaita NHS:n puitteissa. Se toimii parhaiten selkeäsanoisten, älykkäiden ja melko nuorten psykopaattien kanssa, joilla ei ole merkittävää rikollista tai väkivaltaista historiaa. Yksikkö tunnetaan terapeuttisesta yhteisölähestymistavastaan, joka on kehitetty Maxwell Jonesin ohjauksessa. Hendersonin sairaala ottaa vastaan vain vapaaehtoisia potilaita. Siinä on 29 vuodepaikkaa ja noin puolella sen asukkaista on rikostuomioita. Saatavilla olevat tutkimukset viittaavat siihen, että Hendersonin sairaalalla on tällä hetkellä parhaat tulokset psykopaattista häiriötä sairastavien potilaiden hoidossa, vaikka sillä on erittäin korkeat sisäänpääsykriteerit.

Klinikka Van der Hoeven, Utrecht, Hollanti

Tämä on yksi monista tunnetuista psykiatrien johtamista hollantilaisista klinikoista, jotka hoitavat psykopaattisista häiriöistä kärsiviä rikollisia. Yksityinen Van der Hoeven -klinikka on terapeuttinen yhteisö (turvallisessa rakennuksessa), joka käyttää ryhmäpsykoterapiaa yhdistettynä kuntoutukseen ja uudelleensosialisaatioon tähtääviin koulutusohjelmiin. Tätä täydentää hyvä "ehdonalainen vapautus" -järjestelmä. Vankeja pidetään klinikalla noin kaksi vuotta. Vaikka klinikka väittää onnistuneensa tuottamaan sekä lyhytaikaisia että pitkäaikaisia muutoksia asiakkaissaan, näitä väitteitä ei ole vielä vahvistettu kontrolloiduissa tutkimuksissa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Stay of Stay of Probery Service -hostellit

Ehdonalaisvalvonnan asuntolat eroavat toisistaan kyvyssään parantaa ehdonalaisvanhempien käyttäytymistä heidän asuntolassa oleskelunsa aikana. Tutkimus osoitti, että tehokkaimpia asuntoloita olivat ne, joissa vallitsi asukkailleen huomioiva ilmapiiri, vaikkakin tiukka aikataulu säilyi. Vähiten tehokkaita olivat asuntolat, joissa vallitsi salliva tai välinpitämätön ilmapiiri ja kiinnostuksen puute asuntolan asukkaisiin. Valitettavasti koeajanvartijoiden käyttäytymisessä asuntolassa oleskelun aikana havaitut onnistumiset eivät säily yhteisöön lähdön jälkeen. Kahden tai kolmen vuoden kuluttua uusimisaste oli sama riippumatta asuntolan ominaisuuksista.

Yksilöllinen psykoterapia yhteisössä

Tunnetuin työ tällä alueella on Cambridge-Somervillen tutkimus, joka alkoi Yhdysvalloissa. Siinä yritettiin selvittää, miten yksilöllinen psykologinen neuvonta voisi estää epäsosiaalisen persoonallisuuden kehittymistä riskiryhmään kuuluvilla nuorilla. Kokeessa verrattiin hoidettuja ja hoitamattomia ryhmiä. Oletettiin, että hoitoryhmään kuuluvien nuorten olisi tavattava sama neuvoja vapaaehtoisesti joka viikko. Valitettavasti toinen maailmansota keskeytti kokeilun, ja neuvojat kutsuttiin armeijaan. Kaiken kaikkiaan voidaan sanoa, että psykologista neuvontaa saaneet ihmiset eivät olleet sen parempia kuin ne, jotka eivät sitä saaneet.

Muut yksilölliset kliiniset lähestymistavat

Katsauksessa käsitellään psykoterapian kysymyksiä epävakaisten ja narsististen persoonallisuushäiriöiden hoidossa. Tutkimuksen tärkein johtopäätös on pitkäaikaisen sitoutumisen tarve hoitoon. Kunkin menetelmän kannattajat väittävät onnistuneensa, mutta vertailevien tutkimusten puuttuessa on kuitenkin epäselvää, mikä lähestymistapa on tehokas kussakin yksittäisessä tapauksessa.

Todellisuusterapia

Tämä on yritys opettaa rikollisia käytännön sosiaalisia taitoja - kuinka ratkaista nykyään olemassa olevat todelliset ongelmat.

Tukeva psykologinen neuvonta

Tämä on ehdonalais- ja avohoidon tukipilari. Lujuus, tahdikkaasti yhdistettynä psykologiseen hyväksyntään ja lämpöön, on luultavasti tehokkain lähestymistapa, vaikka ei ole näyttöä siitä, että tämä lähestymistapa voisi tuottaa pysyvää muutosta asiakkaissa. Kliinisesti se auttaa heitä pysymään poissa vaikeuksista, kun he ovat mukana neuvonta- ja tukiohjelmassa.

Dynaaminen psykoterapia

Dynaamisen psykoterapian onnistumisista on tehty monia anekdoottisia raportteja, mutta johdonmukaista näyttöä sen käytöstä ei ole. Periaatteessa dynaamista psykoterapiaa ei voida käyttää antisosiaalisesta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden hoitoon, vaikka jonkin verran menestystä on raportoitu laitoshoidossa. Yleisesti ottaen dynaaminen psykoterapia ei sovellu sellaisten potilaiden hoitoon, jotka ovat eristyksissä yhteiskunnasta psykopaattisen häiriön vuoksi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Perheterapia

Tämän tyyppinen interventio paljastaa perhedynamiikan ja näyttää olevan erittäin tehokas työkalu. Menetelmän tehokkuudesta persoonallisuushäiriöistä kärsivillä rikoksentekijöillä ei ole empiirisiä tutkimuksia.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ryhmäterapia

Ryhmätyö voi olla erittäin hyödyllinen ja sitä käytetään yleisesti persoonallisuushäiriöillä olevissa instituutioissa. Kognitiivinen terapia

Viha- ja väkivaltaongelmista kärsivillä henkilöillä on raportoitu jonkin verran menestystä automaattiseen ajatustentunnistukseen perustuvalla psykologisella terapialla yhdistettynä rentoutumiseen sekä kognitiivisiin ja käyttäytymisen muokkaamiseen liittyviin tekniikoihin. Erityisesti väkivaltaisen käyttäytymisen muuttamisessa on raportoitu jonkin verran menestystä, ainakin lyhyellä aikavälillä. Tämä terapeuttinen lähestymistapa voi auttaa hoitamaan tiettyjä käyttäytymisen tai asenteiden osa-alueita yksittäisillä potilailla. Valintakriteerit ovat samat kuin psykoterapiassa "ei-psykopaattisilla" henkilöillä.

Fysioterapiamenetelmät

"Psykopaatteja" on yritetty hoitaa sähköshokkihoidolla ja psykokirurgialla. Kummankaan menetelmän tehokkuudesta tälle potilasryhmälle ei kuitenkaan ole luotettavaa näyttöä.

Psykopaattisen häiriön lääkehoito

Persoonallisuushäiriöitä ei voida parantaa lääkkeillä, mutta lääkkeistä voi olla jonkin verran apua, erityisesti niille, joilla on vakavia jännitys- ja ahdistusoireita. Epävakaa persoonallisuushäiriöstä kärsivät potilaat hyötyvät todennäköisimmin lääkkeiden varovaisesta käytöstä. Lääkehoito näyttää olevan hyödyllinen skitsotyyppistä persoonallisuushäiriötä sairastaville ja joillekin persoonallisuushäiriöille, joihin liittyy oman käyttäytymisen hallinnan menetys. Tohtori Bridget Dolan ja tohtori Jeremy Coid laativat erittäin yksityiskohtaisen katsauksen lääkehoidon vaikutuksista psykopaattisten häiriöiden luokkaan kuuluviin henkilöihin tohtori Reidin johtaman psykopaattisten häiriöiden työryhmän raporttia varten. Dolan ja Coid julkaisivat havaintonsa vuonna 1993 julkaistussa kirjassa. Nämä havainnot sisältyvät alla olevaan yhteenvetoon.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Bentsodiatsepiinit

Olemassa oleva kirjallisuus bentsodiatsepiinien vaikutuksista käyttäytymis- ja persoonallisuushäiriöihin ei ole korkealaatuista. Kliininen kokemus kuitenkin viittaa siihen, että bentsodiatsepiinit voivat olla hyödyllisiä akuuteissa tilanteissa, joissa potilas menettää kontrollin ja kärsii vakavista käytöshäiriöistä, tai lyhytaikaisessa käytössä ahdistuksen ja jännityksen aikana. Varovaisuutta on kuitenkin noudatettava, sillä jotkut ihmiset ovat raportoineet bentsodiatsepiineista estotonta ja raivokohtauksia. Yleisesti ottaen näitä lääkkeitä ei tule käyttää persoonallisuushäiriöiden hoitoon, etenkään niiden suuren riippuvuutta aiheuttavan potentiaalin vuoksi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Masennuslääkkeet

Masennus on olennainen osa monia persoonallisuushäiriöitä, ja se yleensä vaihtelee masennuslääkkeiden käytöstä riippumatta. Tällä hetkellä ei ole olemassa riittävästi tehtyjä tutkimuksia, jotka osoittaisivat, että masennuslääkkeitä käyttävien potilaiden tilan paraneminen tapahtuu juuri lääkkeen farmakologisen vaikutuksen seurauksena eikä ole vain luonnollinen muutos olemassa olevassa tilassa. Samanaikaisesti persoonallisuushäiriöistä kärsivät potilaat voivat kehittää erittäin vaikean masennuksen, ja vaikeassa masennuksessa on tärkeää käyttää masennuslääkkeitä. Jatkuva dysforia ja epätyypillinen masennus epävakaassa persoonallisuushäiriössä voivat reagoida MAO-estäjiin. Ottaen kuitenkin huomioon näiden lääkkeiden mahdollisen sivuvaikutusten vaaran ja vakavista persoonallisuushäiriöistä kärsivien potilaiden epäluotettavuuden, MAO-estäjät voivat olla sopivia vasta epäonnistuneiden litiumin ja karbamatsepiinin käyttöyritysten jälkeen.

Litiumilla tehtävä ylläpitohoito näyttää olevan lupaava lähestymistapa persoonallisuushäiriöiden hoitoon. Litium on erityisesti tarkoitettu potilaille, joilla on persoonallisuushäiriöitä, joille on ominaista impulsiivisuus, mielialan epävakaus tai tahattomat aggressiiviset purkaukset.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Suuret rauhoittavat aineet

Mitä tahansa tärkeimmistä rauhoittavista lääkkeistä voidaan käyttää jatkuvan jännityksen lievittämiseen – joskus ne toimivat jo suhteellisen pieninä annoksina (esim. flupentiksoli 20 mg kuukaudessa tai vähemmän), mutta korkean jännityksen aikana saatetaan tarvita suurempia annoksia. Matala-annoksinen hoito voi olla erityisen tehokasta skitsotyyppisiä piirteitä omaaville potilaille sekä niille, joiden psykopaattinen häiriö ilmenee toistuvina lyhyinä jaksoina. Neuroleptit auttavat myös joitakin epävakaata persoonallisuushäiriötä sairastavia potilaita, joilla ilmenee itsetuhoisia ilmenemismuotoja, aggressiivisia purkauksia sekä ahdistuneisuus- ja depersonalisaatiojaksoja.

Stimulantit

On jo pitkään havaittu, että amfetamiinit voivat vähentää jännitystä joillakin psykopaateilla, mutta huumeiden väärinkäytön ja riippuvuuden vaarat ovat yleensä suuremmat kuin amfetamiinin käytön mahdolliset hyödyt. Amfetamiiniseosten käyttöön aikuisilla, joilla on ollut lapsuudessa jatkuva tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö, liittyy huomattavaa kiinnostusta. Monille tällaisille aikuisille Yhdysvalloissa määrätään amfetamiinijohdannaisia, joiden hyödyt ovat todistetusti hyödyllisiä. Yhdistyneessä kuningaskunnassa on kuitenkin edelleen huomattavaa skeptisyyttä, ja tällaiset reseptit ovat hyvin harvinaisia.

Kouristuslääkkeet

Karbamatsepiinin on osoitettu auttavan hyperaktiivisuuteen, aggressiivisuuteen ja huonoon impulssikontrolliin. Tämä vaikutus ei rajoitu mihinkään tiettyyn persoonallisuushäiriöön. Se on pikemminkin oirekohtainen, ja siksi tällaista hoitoa on parasta käyttää oiretta vastaan eikä tietyn persoonallisuushäiriön diagnoosia vastaan.

[ 31 ], [ 32 ]

Psykopaattisen häiriön lääketieteelliset ja oikeudelliset näkökohdat

Yksi tärkeä psykopaattiseen häiriöön liittyvä oikeudellinen kysymys on laitoshoitoon sijoittamisen mahdollisuus verrattuna yhteisöhoitoon tai vankeuteen. Joskus murhatapauksissa sallitaan alentuneeseen syyllisyyteen perustuva puolustus, mutta tällaiset tapaukset ovat harvinaisia. Psykopaattinen häiriö ei johda kyvyttömyyden tai mielenvikaisuuden toteamiseen. Jos laitoshoitoa ei suositella, psykopaattisen häiriön toteaminen voi olla kaksiteräinen miekka vastaajalle: yhtäältä se voidaan tulkita lieventäväksi asianhaaraksi tuomiota langetettaessa, mutta toisaalta tuomari voi "parantumattoman psykopaatin" tuomiota punnitessaan määrätä tavallista pidemmän vankeusrangaistuksen yhteiskunnan suojelemiseksi.

Psykiatrit ovat jo vuosia olleet hyvin varovaisia suosittelemaan sairaalahoitoa "psykopaateille". Tämä johtuu suurelta osin luottamuksen puutteesta sairauden parannettavuuteen, tarvittavien resurssien puutteesta ja kielteisestä kokemuksesta, kun potilas otetaan hoitoon vain huomatakseen, että hän on parantumaton. Hyväksyttyään potilaan, joka osoittautuu parantumattomaksi tai tulee myöhemmin parantumattomaksi, psykiatri voi joutua dilemman eteen: paineen lisääntyminen yhteiskunnalle vaarallisen henkilön kotiuttamiseksi tai siirtyminen "ennaltaehkäisevään" pitkäaikaiseen sairaalahoitoon ("ennaltaehkäisevä" tarkoittaa tässä tapauksessa yhteiskunnalle aiheutuvan haitan estämistä, eli psykiatrinen hoito muuttuu sairaalahoidoksi). Jälkimmäinen vaihtoehto on erityisen todennäköinen, jos mielenterveyslain 37/41 §:n nojalla sairaalahoidossa olevan potilaan todetaan olevan parantumaton tai tulee parantumattomaksi, koska tällaisissa tapauksissa sisäministeriö ja mielenterveyslautakunta ovat erittäin haluttomia myöntämään kotiutuslupaa. Vastaavien ongelmien välttämiseksi tulevaisuudessa tohtori Reedin johtaman ryhmän raportissa annettiin joitakin suosituksia, jotka on nyt pantu täytäntöön käytännössä ja lainsäädännössä.

Hoidettavuuden tarkemman määrittämisen ongelman ratkaisemiseksi on ehdotettu kahta lähestymistapaa. Ensinnäkin Reedin raportissa suositeltiin, että hoitopäätökset tulisi tehdä vain monitieteisen arvioinnin perusteella. Aiemmin päätökset tekivät joskus yksin lääkärit, vaikka hyvä arviointi nykyään perustellusti kattaa myös muita tieteenaloja. Toiseksi vuoden 1997 rikoslaki (tuomiot) muutti vuoden 1983 mielenterveyslain 38 §:ää. Nyt voidaan käyttää enintään 12 kuukauden väliaikaista sairaalahoitomääräystä, mikä mahdollistaa pidemmän ajan hoitovaihtoehtojen arvioinnille ja kokeilulle ennen lopullisten suositusten antamista tuomioistuimelle.

Kun hoidettavuus on todettu, avautuu useita uusia rangaistusvaihtoehtoja. Vuoden 1997 rikoslaki (rangaistuslaki) lisäsi mielenterveyslakiin pykälät 45A ja 45B. Nämä pykälät antavat kruunuoikeudelle vallan lisätä psykopaattisesta häiriöstä syytetylle vankeusrangaistuksen lisäksi tuomioon lähete sairaalahoitoon. Käytännössä vaihtoehdot ovat nyt seuraavat: jos psykiatri on vakuuttunut siitä, että "psykopaattinen" rikoksentekijä on hoidettavissa, tuomioistuin voi suositella henkilön ottamista sairaalahoitoon vuoden 1983 mielenterveyslain pykälien 37 ja 37/41 nojalla. Jos psykiatri kuitenkin katsoo rikoksentekijän olevan parantumaton, sairaalahoitoon lähetettä ei tehdä (vaikka asiaan voidaan epävirallisesti palata tuomion antamisen jälkeen ja harkita uudelleen sairaalahoidon mahdollisuutta vuoden 1983 mielenterveyslain pykälien 49/49 nojalla). Uutta pykälän 45A mukaista sairaalahoitomääräystä (ammatissa tunnettu nimellä "hybridimääräys") käytetään vain, jos psykiatri voi sanoa, että rikoksentekijä on todennäköisesti hoidettavissa. Hybridimääräys edellyttää, että lääkäri suosittelee tuomioistuimelle sairaalahoitomääräyksen käyttöä (p37), ja tuomari voi sitten päättää "hybridimääräyksestä", jos hän niin haluaa (lääkäri voi vain suositella sairaalahoitomääräystä, ei varsinaista hybridimääräystä). Ajatuksena on, että vastaaja otetaan sairaalaan ja saa samanaikaisesti määräaikaisen tai toistaiseksi voimassa olevan tuomion. Vastaaja aloittaa sitten tuomionsa sairaalassa ja voidaan lopulta kotiuttaa suoraan sairaalasta yhteiskuntaan. Jos vastaajasta tulee parantumaton tai hän suorittaa hoidon loppuun ennen tuomionsa päättymistä, hänet voidaan siirtää vankilaan suorittamaan loppurangaistuksensa ja myöhemmin vapauttaa vankilasta. Mielenterveyspalvelut ja sisäministeriö tarkastelevat parhaillaan tätä uutta toimivaltaa. Hybridimääräysten täytäntöönpanosta ei tehty päätöksiä lokakuun 1997, jolloin määräys säädettiin, ja syyskuun 1998 välisenä aikana.