Retrofaryngeaalinen adenoflegmon: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Erotetaan retrofarynksaaliset paiseet ja adenoflegmonit, lateraaliset paiseet ja perifarynksaalisen tilan adenoflegmonit, nielunsisäiset (viskeraaliset) flegmonit, flegmoninen linguaalinen periamygdaliitti, Ludwigin angina pectoris, kurkunkannen paise, lateraalisten nielun poimujen paise, kilpirauhasen vaurio ja kohdunkaulan mediastiniitti.

A.Kh. Minkovskyn (1950) mukaan edellä mainittujen flegmonisen angina pectoriksen komplikaatioiden patogeneesissä on läsnä seuraavat mekanismit:

1. peritonsillaarisen paiseen spontaanin repeämän seurauksena suoraan nielun alueelle;
2. jos nielun sivuseinä vaurioituu paiseen avaamisen aikana;
3. paise-tonsillektomian komplikaationa;
4. nielurisojen laskimoiden tromboosin ja märkivien embolien etäpesäkkeiden esiintyessä nielurisojen ympäryksen tilaan;
5. perifarynksaalisen tilan imusolmukkeiden märkimisen tapauksessa.

Tärkeä tekijä, jolla on merkittävä rooli parafaryngeaalisen tilan flegmonin esiintymisessä, on sitä täyttävä sidekudos ja löysä kudos, jotka ovat suotuisa ympäristö patogeenisten mikro-organismien kehittymiselle. Styloglossus-lihaksen avulla, joka kulkee vinosti alaspäin ja sisäänpäin kaulan haarakkeesta nieluun, parafaryngeaalinen tila voidaan ehdollisesti jakaa etu- ja takaosaan. Useimmiten märän läpimurto paratonsillaarisesta paiseesta tapahtuu etuosassa. Parafaryngeaalista tilaa pitkin kulkee suuria verisuonia ja hermoja, joiden tuppien läpi infektio voi levitä sekä pään että rintakehän suuntaan aiheuttaen märkäisiä komplikaatioita (paiseita) vastaavassa lokalisaatiossa. Näitä komplikaatioita helpottaa myös se, että parafaryngeaalinen tila on yhteydessä nieluntakaiseen tilaan, joka muodostuu nielun ja nikaman etuosan välisestä raosta, johon infektion tunkeutuminen aiheuttaa syviä nielutakaisia paiseita, jotka leviävät selkärankaa pitkin. Alapuolella parafarynksaalinen tila kulkee kaulan mediaanihalkioon, joka sijaitsee PC:n rungon alla toisella puolella kaulan keskimmäisen ja pinnallisen faskian ja toisella puolella kaulan syvän faskian välissä. Tämän halkion läsnäolo on syy infektion leviämiseen välikarsinaan, koska se (halkio) rintalastan ylemmässä lovessa kulkee etummaiseen välikarsinaan. Sisäisen ja ulomman pterygoideuslihaksen välissä on pterygoideus-laskimopunos, joka vastaanottaa haarautumia suulaen nielurisoista ja parafarynksaalisista muodostelmista ja on yhteydessä alempaan silmälaskimoon ja keskimmäisen aivolaskimon kautta kovakalvoon. Edellä mainittujen tonsillogeenisten laskimoiden tromboflebiitti voi johtaa silmäkuopan ja kallonsisäisten märkäisten komplikaatioiden kehittymiseen.

Nieluntakaisen imusolmukkeen altistava tekijä on nieluntakaisten imusolmukkeiden läsnäolo, jotka liittyvät läheisesti nieluntakaisiin imusolmukkeisiin ja pehmeän kitalaen takapinnalla sijaitseviin imusolmukkeisiin ja reagoivat ensisijaisesti paratonsillaarisiin märkiviin prosesseihin. Nämä nieluntakaiset imusolmukkeet, jotka sijaitsevat nieluntakaisen tilan mediaalitason molemmin puolin, pienenevät 3-4 vuoden ikään mennessä, mutta sitä ennen niillä on tärkeä patogeneettinen rooli nieluntakaisen flegmonin esiintymisessä varhaislapsuudessa. Samat imusolmukkeet sijaitsevat nieluntakaisen tilan löysässä sidekudoksessa ja kudoksessa, jotka kerrostavat sitä, ja ne sijaitsevat kerroksittain limakalvon, sidekudoksen, nielun kuristimien lihaskerroksen, nikamaa edeltävän faskian ja lihasten välissä sekä suoraan kaulanikamien runkojen edessä. Niinpä nieluntakainen adenoflegmoni voidaan määritellä nieluntakaisten imusolmukkeiden ja nieluntakaisen tilan löysän sidekudoksen märkäiseksi tulehdukseksi, jota sivusuunnassa rajoittaa verisuoni-hermokimppu ja joka kehittyy vastaavan puolen nielun-leuan tilaan. Joskus mätää tunkeutuu verisuonia ympäröiviin kudoksiin, mikä johtaa lateraalisen nielupaiseen muodostumiseen. Alapuolella retrofarynksaalinen tila on yhteydessä takimmaiseen välikarsinaan.

Parafarynksaalisen tilan paiseiden pääasiallinen infektion lähde on patologisesti muuttuneet suulaen nielurisat eli paratonsillaaripaise. On kuitenkin pidettävä mielessä, että parafarynksaaliset paiseet voivat olla peräisin hammas- tai korvalehdestä. Hammasperäisissä paiseissa nielukudoksen suurimmat muutokset sijaitsevat sairaan hampaan (sen parodontiitti, pulpan gangreena tai syvä karies) vieressä ja vähenevät kohti suulaen nielurisoja. Nielurisaperäisissä paiseissa suurimmat muutokset tapahtuvat "syy-" nielurisassa ja sitä ympäröivissä kudoksissa.

Potilaan iästä riippuen retrofarynksaalinen adenoflegmoni esiintyy kahdessa muodossa: varhaislapsuuden retrofarynksaalinen adenoflegmoni ja aikuisten retrofarynksaalinen adenoflegmoni.

Varhaislapsuuden retrofarynksaalinen adenoflegmoni esiintyy imusolmukkeiden paiseina, useimmiten 2–7 kuukauden ikäisillä vauvoilla. Sen voi aiheuttaa akuutti nuha tai adenoviruksen aiheuttama tonsilliitti, mutta useimmiten sen provosoi akuutti adenoiditti.

Nieluntakaisen nielutulehduksen oireet ja kliininen kulku. Kohonneen ruumiinlämmön ja vuotavan nenän lisäksi lapsella on imemis- ja nielemisvaikeuksia sekä ongelmia nenän tai kurkunpään kautta tapahtuvassa nielemisessä. Näiden ongelmien vuoksi lapsi "ei ota rintaa" tai pulloa, koska hän ei pysty nielemään suusta tai nenästä valuvaa maitoa. Lapsen uni on levotonta ja siihen liittyy huutoa, kuorsausta ja hengityksen vinkumista. Paise voi sijaita nenänielun alueella, ja silloin nenähengityksen ja suljetun nenäpuheen ongelmat tulevat esiin. Kun paise sijaitsee nielun alaosissa, tukehtumiskohtauksia esiintyy kurkunpään ja nielun turvotuksen, kurkunpään puristumisen ja ruokatorven suuaukon puristumisen vuoksi nielemisvaikeuksien vuoksi.

Nielun tähystyksessä havaitaan nielun takaseinämässä vaihtelevaa turvotusta, joka on peittynyt hyperemiseen limakalvoon ja sijaitsee hieman sivusuunnassa. Lapsilla tunnustelemalla määritetty nenänielun paise sijaitsee myös hieman sivusuunnassa, koska nenänielun ja nielun tasolla sijaitseva retrofarynksaalinen tila on jaettu kahteen puoliskoon mediaalisesti sijaitsevan kuituisen väliseinän avulla.

Paise kehittyy 8–10 päivän aikana ja voi avautua itsestään, jolloin mätää virtaa kurkunpään ja henkitorven kautta alempiin hengitysteihin. Lapsi kuolee tukehtumiseen, joka johtuu kurkunpään kouristuksesta ja pienten keuhkoputkien täyttymisestä märkivillä massoilla.

Diagnoosi tehdään kliinisen kuvan ja paiseen punktion tai avaamisen tuloksen perusteella. Jos nieluntakainen paise esiintyy nielun kurkkumädän tai tulirokon aikana, suora diagnoosi aiheuttaa suuria vaikeuksia, koska paiseen oireet peittyvät näiden tartuntatautien oireiden alle. Nieluntakainen adenoflegmia on erotettava nielun takaseinämän lipooman märkimisestä.

Nieluntakaisen paiseen hoito on välitön kirurginen toimenpide, jossa paise avataan ilman puudutusta. Massiivisissa paiseissa ja hengitysvajauksessa lapsi asetetaan lakanaan käärittynä ruusuasentoon (selälleen lapaluiden ollessa pöydän reunalla pää taaksepäin), ja avustaja pitää häntä paikallaan. Suu avataan suuputkella, ja paise avataan suurimman ulkoneman kohdasta tylpällä esineellä sopivalla instrumentilla levittäen sen haaroja nopeasti. Heti paiseen avaamisen jälkeen avustaja kääntää lapsen kirurgin käskystä välittömästi kasvot alaspäin ja jalat ylöspäin, jotta märkä valuu suuonteloon. Jos hengitys pysähtyy, mikä on harvinaista, tehdään kielen rytminen nykiminen tai annetaan tekohengitystä, ja henkitorvi intuboidaan. Tätä varten huoneen, jossa leikkaus suoritetaan, on oltava varustettu ja varustettu asianmukaisilla elvytyslaitteilla.

Pienissä paiseissa lapsi asetetaan lakanaan käärittynä avustajan reisille kuten adenotomialeikkauksessa pää eteenpäin kallistettuna, kieli painetaan alaspäin lastalla ja paise avataan nopealla viillolla alhaalta ylöspäin käärityllä skalpellilla, viillon pituus on 1 cm. Avaamisen jälkeen avustaja kallistaa lapsen päätä välittömästi eteen- ja alaspäin estääkseen märän pääsyn hengitysteihin.

Seuraavana ja sitä seuraavina päivinä paiseen avaamisen jälkeen haavan reunat leviävät erilleen. Toipuminen tapahtuu muutaman päivän kuluessa, mutta jos ruumiinlämpö ei laske, lapsen yleistila on epätyydyttävä eikä taudin positiivista dynamiikkaa ole havaittavissa, on syytä epäillä toisen paiseen, keuhkokuumeen tai mädän tunkeutumisen viereisiin kudoksiin tai välikarsinaan läsnäoloa. Jälkimmäisessä tapauksessa ennuste on kriittinen.

Nielun eteinen nielutulehdus aikuisilla on harvinainen ilmiö, jonka syynä, kuten paratonsillaarinen paise, voivat olla yleiset tartuntataudit (esimerkiksi flunssa), vierasesineet nielussa tai sen lämpö- tai kemiallinen palovamma, erilaiset haavaumat (vulgaarista aftasta spesifiseen), nielutrauma. Nämä komplikaatiot aikuisilla ovat vakavia ja niihin liittyy usein mediastiniitti.

Toissijaiset retrofaryngeaaliset adenoflegmonit, jotka ovat vierekkäisten anatomisten rakenteiden märkivien prosessien komplikaatioita, ovat myös harvinainen ilmiö, samanlainen kuin kallonpohjan, atlasin etukaarien ja rinogeenisen etiologian nielun paiseiden osteiitti.

Vanhempien lasten ja aikuisten kirurginen hoito suoritetaan avaamalla paise suun kautta ja alustavasti applikaatiopuuduttamalla 5-prosenttisella kokaiiniliuoksella tai 3-prosenttisella dikaiiniliuoksella tai limakalvon infiltraatiopuudutuksen jälkeen 1-prosenttisella novokaiiniliuoksella. Ulkoista pääsyä parafarynksaaliseen paiseeseen käytetään erittäin harvoin tapauksissa, joissa kaulan laajoissa lateraalisissa flegmoneissa tarvitaan paiseen laaja drenaaatio ja sitä seuraava avohaavahoito. Ulkoista menetelmää käytetään kohdunkaulan mediastinotomiassa, kun diagnosoidaan kohdunkaulan mediastiniitti.

[ 1 ]