Rintakipu

Erilaiset olosuhteet voivat aiheuttaa rintakipua, mukaan lukien ruoansulatuskanavan ja sydän- ja verisuonitaudit. Kipu ruokatorven sairauksissa voi simuloida angina pectorista.

Noin 50%: lla potilaista, joille tehdään ruokatorven tutkimus rintakipuun, on diagnosoitu gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD). Muita ruokatorven sairauksia, joihin liittyy rintakipua, ovat infektiot (bakteeri-, virus- tai sieni -infektiot), kasvaimet ja liikkuvuushäiriöt (esim. Ruokatorven hyperkineettiset motiliteettihäiriöt, achalasia, hajanainen ruokatorven kouristus).

Ruokatorven rintakipu voi johtua ruokatorven hermoreseptoriherkkyyden lisääntymisestä (sisäelinten yliherkkyys) tai selkäytimen tai keskushermoston normaalien afferenttisten impulssien (allodynia) lisääntymisestä.

Rintakivun arviointi

Koska oireet ovat samankaltaisia, monet potilaat, joilla on ruokatorven sairaus, joutuvat sydäntutkimukseen (mukaan lukien sepelvaltimotauti) sydänsairauksien sulkemiseksi pois; joillekin potilaille, joilla on sepelvaltimotauti, tehdään ruoansulatuskanavan tutkimus ruokatorven sairauden poissulkemiseksi.

Anamneesi

Ruokatorven tai sydämen rintakipu voi olla hyvin samanlainen. Molemmissa tapauksissa rintakipu voi olla riittävän voimakasta liittääkseen liikuntaan. Kivun jaksot voivat kestää muutamasta minuutista useaan tuntiin ja ne voidaan toistaa useiden päivien ajan.

Polttavaa kipua sydämen alueella pidetään polttavana ylöspäin suuntautuneena rintakehänä, joka voi säteillä kaulaan, kurkkuun tai kasvoihin. Se ilmenee yleensä syömisen tai kumartumisen jälkeen. Polttava tunne sydämen alueella voidaan yhdistää mahalaukun sisällön regurgitaatioon suuonteloon ja siitä johtuvaan närästykseen. Närästys ilmenee, kun happoärsytystä esiintyy ruokatorven alaosassa. Tyypillinen polttava tunne sydämen alueella viittaa gastroesofageaaliseen refluksointiin; Jotkut potilaat kuitenkin pitävät ”polttavaa kipua sydämessä” merkittävänä epämukavuutena rintalastan takana ja voivat epäillä oireen merkitystä.

Nielemiskipu on tuskallinen oire, joka ilmenee, kun se kulkee ruokatorven läpi, useimmiten kuumia tai kylmiä ruokia tai juomia, ja se viittaa ensisijaisesti ruokatorven sairauteen. Se ilmenee dysfagian kanssa tai ilman. Kipu kuvataan polttavaksi tai supistavaksi rintakipuksi.

Dysfagia on vaikeus tuntea ruokaa ruokatorven läpi ja liittyy yleensä sen patologiaan. Potilaat, joilla on ruokatorven motiliteettihäiriöitä, valittavat usein sekä nielemisvaikeuksista että kivusta.

Lääkärintarkastus

Useat merkit kuvaavat rintakipua ruokatorven sairauksien seurauksena.

Kysely

Epämukavuuden tunne rinta -alueella vaatii hätä -EKG: n, rintafluoroskopian ja potilaan iästä, oireista ja riskitekijöistä riippuen harjoituksen EKG: n tai instrumentaalisia tutkimuksia stressitestillä. Jos sydänsairaus on suljettu pois, määrätään oireenmukaista hoitoa ja lisätutkimuksia.

Ruoansulatuskanavan tutkimus on aloitettava endoskooppisella tai säteilyläpäisemättömällä tutkimuksella. PH -seuranta (GERD: n poissulkemiseksi) avohoidossa ja ruokatorven manometria voivat auttaa tunnistamaan ruokatorven liikkuvuuden poikkeavuuksia. Joissakin keskuksissa käytetty ilmapallobarostat -kynnyspiste auttaa tunnistamaan sisäelinten yliherkkyyden. Kun yliherkkyys havaitaan, psykososiaalisen tilan arviointi ja mielisairauden ennustaminen (esim. Paniikkihäiriö, masennus) voivat olla hyödyllisiä.

Syyt rintakipuun

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Neurogeeninen rintakipu

Samat kliinisen diagnoosin periaatteet ovat monin tavoin sovellettavissa niin kutsuttuihin neurogeenisiin rintakehiin (ja kardialgioihin). Ne, kuten vatsaontelot, voidaan luokitella kolmeen pääluokkaan.

1. Selkärangan, vertebrogeeniset ja myofaskiaaliset oireyhtymät: skolioottiset, kyfoottiset ja muut selkärangan epämuodostumat (Pagetin tauti, selkärankareuma, nivelreuma ja muut); spondyloosi; herniated levy; selkärangan ahtauma; kasvojen oireyhtymä; osteoporoosi; osteomalasia; lihas-toniset ja myofaskiaaliset oireyhtymät asteikko-, rinta- ja pienlihaksissa; diskopatia; rintalaston nivelen patologia (Tietzen oireyhtymä); rintakehän lihasten ja nivelsiteiden vammat (mukaan lukien leikkauksen jälkeiset); polymyalgia rheumatica.
2. Neurologiset syyt: selkärangan herniated levy, radikulopatia; ekstraduraaliset (metastaattiset ja primaariset) ja intraduraaliset kasvaimet, verisuonten epämuodostumat, epidermoidiset ja dermoidiset kystat, lipomat, ependymomat; herpeettinen gunlionitis; syringomyelia; multippeliskleroosi; poikittainen myeliitti; selkäydin subakuutti yhdistetty rappeuma; säteilyn myelopatia; paraneoplastinen myelopatia; interkostaalinen neuropatia.
3. Psykogeeninen torakalgia: kuvassa hyperventilaatio -oireyhtymästä (kardiofobinen oireyhtymä), paniikkikohtaus, naamioitu masennus, konversiohäiriöt.
4. Sisäelinten sairauden aiheuttama rintakehä (sydämen ja suurten suonien patologia; rintakehän ja välikarsinaelinten sairaudet). Tämä rintakehän muunnelma esiintyy 9 kertaa harvemmin kuin kolme ensimmäistä.

Kuten neurogeeniset vatsaontelot, neurogeeniset rintakehät vaativat  differentiaalidiagnoosin  rintakipun viskeraalisista lähteistä. Jälkimmäisiin kuuluvat: kipu sydämen alueella; kipu vatsassa; pohjukaissuolen kipu; kipu haimatulehduksessa, kipu virtsarakossa, umpilisäke, sukupuolielinten alueella, aortan leikkaus.

Lopuksi rintakipu voi liittyä huumeiden väärinkäyttöön.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Hoito rintakipu

Jos etiologia rintakipu on tuntematon, oireenmukainen hoito käsittää kalsiumkanavan salpaajat ruokatorven liikkuvuuden häiriöt, H ₂ -salpaajien tai protonipumpun estäjien mahdollisten GERD. Psykoterapeuttinen hoito (esim. Rentoutumistekniikat, hypnoosi, kognitiivinen käyttäytymisterapia) voi olla tehokas tapauksissa, joissa ahdistus on aiheuttava tekijä. Lopuksi, jos oireet yleistyvät tai aiheuttavat vammoja, pienet annokset masennuslääkkeitä voivat olla tehokkaita, vaikka mekanismi rintakipun oireiden takana on epäselvä.

Lääkärin taktiikka hoidettaessa potilasta, jolla on rintakipu:

• päähistoria;
• lääkärintarkastus;
• lisätutkimus;
• EKG;
• stressitestit (polkupyöräergometria, askelkoe);
• nitroglyseriinitesti, anapriliinitesti;
• verikokeet (entsyymit, CPK, ALT, ACT, kolesteroli, protrombiini -indeksi).

Muut tutkimukset: sydämen ultraäänitutkimus; transesofageaalinen elektrokardiografia (TEEK); ruoansulatuskanavan tutkimukset; fibrogastroduodenoskopia (FGDS); psykologisia testejä.

Diagnostinen algoritmi:  arvioi kivun vakavuus ja vakavuus; keskittyä ilmeisimpiin diagnooseihin; suorittaa sairaushistorian, tutkimuksen, tutkimuksen suunnatun arvioinnin ja sen jälkeen tarkemman diagnoosin; harkitse empiiristä terapiaa.

Rintakivun hoito suoritetaan tarvittavien kliinisten tutkimusten jälkeen: angina pectoriksen kipua varten on tarpeen määrätä antianginaalilääkkeitä (nitraatteja) iskemian hoitoon akuuttien sepelvaltimohäiriöiden (angiotensiiniä konvertoivan entsyymin) kehittymisen estämiseksi estäjät, beetasalpaajat, kalsiumkanavasalpaajat jne.).); neurogeenisen ja vertebrogeenisen alkuperän kipuihin - tulehduskipulääkkeet, ei -farmakologiset hoitomenetelmät; keuhkojen, välikarsinaelinten, vatsaontelon sairauksiin - paljastetun patologian asianmukainen hoito.

Virheet

Väärän diagnoosin tekeminen. Yksi yleisimmistä ja vakavimmista virheistä, joita lääkärit tekevät työskennellessään rintakipua sairastavien potilaiden kanssa, on akuutin angina pectoriksen virheellinen diagnoosi.

Kun virheellinen diagnoosi tehdään, tapahtumien kehittymiselle on kolme pääskenaariota.

Ensimmäisessä tapauksessa lääkäri myöntää, että potilaan rintakipu johtuu sepelvaltimotaudista, mutta asianmukaista hoitoa ei kuitenkaan määrätä. Esimerkiksi potilaalle, jolla on äskettäin alkaneet tai pahenevat angina pectoris -oireet, voidaan määrätä lääkkeitä angina pectorikselle, kun taas sairaalaan lähettämisen pitäisi olla oikea toimintatapa.

Toisessa tapauksessa potilas, jolla on tyypillisiä angina pectoriksen oireita, lääkäri sulkee pois sepelvaltimotaudin mahdollisuuden lepotilassa otetun elektrokardiogrammin tulosten perusteella. Kuten aiemmin mainittiin, elektrokardiogrammi ei useinkaan osoita diagnosoitujen poikkeavuuksien esiintymistä edes potilailla, joilla on ilmeinen iskemia tai kehittyvä sydänkohtaus.

Kolmas vaihtoehto sisältää potilaat, joilla on epätyypillinen rintakipu ja joiden lääkäri ei pidä sepelvaltimotautia mahdollisena rintakipun syynä. Näillä potilailla on yleensä valituksia, jotka näyttävät enemmän dyspepsian tai keuhkosairauden oireilta, ja lääkäri keskittyy näihin diagnooseihin ottamatta huomioon sydänsairauden mahdollisuutta.

Riittämätön hoito. Usein lääkärit eivät määrää sopivia lääkkeitä potilaille, joilla on sepelvaltimotaudin riski. Tämä ongelma koskee erityisesti potilaita, joilla on ollut jatkuva sepelvaltimotauti, sydäninfarkti ja joita suositellaan ottamaan beetasalpaajia ja aspiriinia uusien sepelvaltimotautien estämiseksi. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että perusterveydenhuollon lääkärit (yleislääkärit ja perhelääkärit) eivät määrää näitä lääkkeitä monille näistä potilaista.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että sepelvaltimotautia sairastavia naisia ei kohdella yhtä intensiivisesti kuin miehiä, joilla on samat kliiniset valitukset. Tämä suuntaus kohti alihoitoa on ehkä yksi syy siihen, miksi akuuttien sepelvaltimohyökkäysten tulokset ovat naisia huonompia kuin miehillä.

Kyvyttömyys käsitellä potilaan emotionaalista reaktiota.  Pelko ja epävarmuus saavat monet potilaat ja lääkärit selviytymään rintakipuista. Tällaisten sairauksien tunnistamisen ja hoidon laiminlyönnillä voi olla ei -toivottuja seurauksia. Potilaat, joilla on rintakipu, pelkäävät, että heillä on hengenvaarallinen sairaus, ja kun lääkärit diagnosoivat ei-hengenvaarallisen sairauden, heidän on selitettävä potilaalle näiden oireiden syy ja vakuutettava heidät oikeasta diagnoosista. Lääkärit, jotka eivät tee tätä, jättävät potilaat yksin ratkaisemattomiin kysymyksiin, jotka voivat johtaa emotionaaliseen ahdistukseen ja lääketieteellisten resurssien tarpeettomaan käyttöön, koska potilaat etsivät usein vastauksia näihin kysymyksiin muilta asiantuntijoilta.