Raajojen hermovauriot: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

ICD-10-koodi

• S44. Hermojen vamma olkavyön ja käsivarren tasolla.
• S54. Hermojen vamma kyynärvarren tasolla.
• S64. Hermojen vamma ranteen ja käden tasolla.
• S74. Hermojen vamma lonkan ja reisien tasolla.
• S84. Hermojen vamma jalan tasolla.
• S94. Nilkan ja jalkaterän hermojen vamma.

Mikä aiheuttaa hermovaurioita raajoissa?

Raajojen ääreishermojen vaurioita esiintyy 20–30 %:lla liikenneonnettomuuksien, työtapaturmien ja urheilutapaturmien uhreista. Useimmat kirjoittajat ovat yhtä mieltä siitä, että yleisimpiä vaurioita ovat kyynärvarsi, jossa keskihermon säikeet, jotka ulottuvat sormien koukistajiin, ovat halvaantuneet. Kaikki käden pienet lihakset, mahdollisesti sormien pitkät koukistajat, ovat halvaantuneet. Ihon herkkyys on heikentynyt olkapään, kyynärvarren ja käden kyynärluun puolella (kyynärluun ja keskihermon alueilla). Hornerin oireyhtymä (ptoosi, mioosi ja enoftalmus) havaitaan, kun kohdunkaulan sympaattisen hermon toiminnot menetetään.

Suljettujen vammojen yhteydessä voi myös vaurioitua sekä olkapääpunoksen yksittäisiä runkoja että sen kokonaisvaurioita.

Täydellisessä olkapääpunoksen halvauksessa yläraaja roikkuu vartaloa pitkin, on kohtalaisesti turvonnut, sinertävä eikä lihaksen toiminnasta ole merkkejä. Tunto puuttuu olkanivelen tasolle asti.

Pitkän rintahermon vammat ( _C5 - _C7 )

Tapahtuu käsivarsia nostettaessa, esimerkiksi vuorikiipeilijöillä raskaan repun paineen seurauksena. Seurauksena on etummaisen sahalihaksen halvaus. Käsivarsia eteenpäin nostettaessa potilaan lapaluun mediaalinen reuna (siipelapalo) liikkuu poispäin. Tuntohäiriöitä ei ole.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kainalohermon vammat ( _C5 - _C6 )

Vamman syynä on olkapään sijoiltaanmeno, harvemmin olkapään kirurgisen kaulan murtumat. Sille on ominaista deltoidaalisen ja teres minor -lihasten halvaus, mikä johtaa olkapään abduktion ja ulkokierron heikkenemiseen. Tunto heikkenee proksimaalisen olkapään ulkopinnalta (kämmenen leveydeltä).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Subskapulaariset hermovammat ( _C4 - _C6 )

Esiintymisen ja toimintahäiriön syyt ovat samat kuin kainalohermon vaurioissa. Ne johtuvat supraspinatus- ja infraspinatus-lihasten halvaantumisesta. Herkkyys ei muutu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Lihas-ihohermon vammat ( _C5 - _C7 )

Yksittäiset vammat ovat harvinaisia, useammin iho- ja lihashermo vaurioituu yhdessä muiden hermopunoksen hermojen kanssa. Ne aiheuttavat hauislihaksen (Bachis brachii) halvaantumisen ja korkeammissa vaurioissa myös coracobrachialis- ja brachialis-lihasten halvaantumisen, mikä aiheuttaa kyynärvarren koukistuksen ja supinaation heikkoutta sekä lievää herkkyyden laskua kyynärvarren värttinäpuolella.

[ 14 ]

Radiaalisen hermon vammat ( _C5 - _C8 )

Värttinähermon vammat ovat yleisin yläraajan hermovamman tyyppi, ja ne syntyvät ampumahaavoista ja olkapään suljetuista murtumista. Kliininen kuva riippuu vamman asteesta.

• Kun hermo vaurioituu olkapään yläkolmanneksen tasolla, havaitaan ojentajalihaksen (triceps brachii) halvaus (kynsivarren jatke ei jatku) ja refleksin katoaminen sen jänteestä. Herkkyys menetetään olkapään takaosassa.
• Kun hermo vaurioituu olkapään keskimmäisen kolmanneksen tasolla, ilmenee tunnetuin kliininen kuva, jolle on ominaista käden ojentajalihasten halvaus ("roikkuva käsi"), käden ojentaminen, sormien pääfalangit, ensimmäisen sormen loitontuminen ja supinaatiohäiriöt. Ihon herkkyys heikkenee kyynärvarren takaosassa ja käden värttinäpuolen puoliskolla (ei aina selkein rajoin), useammin ensimmäisen, toisen ja kolmannen sormen puoliskon pääfalangien alueella.

[ 15 ], [ 16 ]

Keskihermon vammat

Syynä ovat ampumahaavat olkapäässä, viiltohaavat kyynärvarren kämmenpinnan distaaliosassa ja rannepoimussa.

Kun hermo vaurioituu olkapään tasolla, ranteen ja sormien taivuttaminen, nyrkin puristaminen, ensimmäisen sormen vastustaminen tai ranteen pronaatio tulee mahdottomaksi. Nopeasti kehittyvä ranteen surkastuminen antaa ranteelle erikoisen ulkonäön ("apinan tassu"). Herkkyys heikkenee ranteen kämmenpinnan säteittäisessä puoliskossa ja takana olevissa kolmessa ja puolessa ensimmäisessä sormessa - toisen ja kolmannen sormen keski- ja pään falangeissa. Ilmenee voimakkaita autonomisen hermoston häiriöitä: ihon verisuonireaktio, hikoilun muutokset (yleensä lisääntynyt), keratoosi, lisääntynyt kynsien kasvu, kausalgia, johon liittyy positiivinen "märkä rätti" -oire: ranteen kostuminen vähentää polttavaa kipua.

Kun hermo vaurioituu pronaattoreihin johtavien haarojen alapuolella, kliininen kuva muuttuu. Se ilmenee vain ensimmäisen sormen vastakkainasettelun rikkomisena, mutta aistihäiriöt ovat samat kuin olkapään tasolla olevan vaurion yhteydessä.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kyynärhermon vammat

Niitä esiintyy olkaluun nivelnastan murtumissa, kyynärvarren viiltohaavoissa ja rannenivelen tason haavoissa. Kyynärhermo hermottaa pääasiassa käden pieniä lihaksia, joten sen vaurioituessa ensimmäisen ja viidennen sormen lähentäminen, sormien lähentäminen ja levittäminen, kynsivarsien, erityisesti neljännen ja viidennen sormen, ojentuminen sekä ensimmäisen sormen oppositio katoavat. Kehittynyt hypotenaarisen surkastumisen seurauksena käsi saa tunnusomaisen ulkonäön ("kynsikäsi"). Tunto menetetään käden kyynärpuolen puoliskolla sekä kämmenpuolen puolella puolella sormella ja selkäpuolen kahdella puolella sormella.

Reisiluun hermovammat

Reisiluun hermo vaurioituu lantion ja reisiluun murtumissa. Reisiluun hermon vaurio aiheuttaa nelipäisen reisilihaksen ja sartorius-lihasten halvaantumisen; säären ojentaminen tulee mahdottomaksi. Polvirefleksi katoaa. Tuntotärkeys heikkenee reisiluun etupinnalla (reisiluun etummainen ihon hermo) ja säären anterointernaalipinnalla (ihonalainen hermo).

[ 25 ], [ 26 ]

Iskiashermon vammat ( _L4 - _S3 )

Tämän suurimman hermorungon vaurioituminen on mahdollista erilaisten lantion ja lonkan tasolla olevien vammojen seurauksena. Näitä ovat ampumahaavat, pistohaavat, murtumat, sijoiltaanmenot, venytykset ja puristukset. Vamman kliininen kuva koostuu sääri- ja peroneushermojen vaurioiden oireista, joista jälkimmäisten vauriot ovat voimakkaampia ja aina etualalla. Säärihermon toimintahäiriön merkkien samanaikainen havaitseminen viittaa iskiashermon vaurioon.

Peroneaalisten hermojen vammat ( _L4 - _S2 )

Yleisin yksittäisen peroneaalihermon vaurion syy on pohjeluun pään trauma, jossa se on lähimpänä luuta. Tärkeimmät oireet ovat: jalan ja sen ulkoreunan roikkuminen ("hevosjalka"); jalan aktiivinen dorsifleksio ja pronaatio ovat mahdottomia peroneaalilihasten halvauksen vuoksi. Ihon herkkyys puuttuu jalan alakolmanneksen anterolateraalipinnalta ja jalan selkäpuolelta.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Sääriluun hermovammat

Esiintyy sääriluun murtumien ja muiden hermoalueen mekaanisten vammojen yhteydessä. Hermotuksen loppuminen johtaa jalan ja varpaiden koukistuksen ja supinaation toiminnan menetykseen. Varpailla kävely tulee mahdottomaksi. Akillesrefleksi katoaa. Tunto heikkenee säären taka-ulkopinnassa, jalan ja varpaiden ulkoreunassa ja koko plantaaripinnalla.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Raajojen hermovaurioiden hoidon yleiset periaatteet

Raajan hermovaurion hoidon tulee olla kattavaa ja alkaa diagnoosin tekohetkestä. Hoidossa erotetaan toisistaan konservatiivinen ja kirurginen hoito. Tämä jako on ehdollinen, koska leikkauksen jälkeen käytetään kaikkia konservatiivisia keinoja hermotuksen palauttamiseksi.

Raajojen hermovaurioiden konservatiivinen hoito

Ne alkavat raajan immobilisaatiolla toiminnallisesti edulliseen asentoon ja mahdollisimman tehokkaasti poissulkemalla painovoiman vaikutus loukkaantuneeseen, jos hermorungon vaurio sijaitsee raajan proksimaalisessa osassa (olkavyö, olkapää, reisi). Liikkumattomuus toimii keinona estää kontraktuuroja vimmaisessa asennossa. Sen käyttö on pakollista, koska suljettujen vammojen ennuste ja hoitoaika ovat erittäin vaikeasti arvioitavissa. Liikkumattomuus kipsi- ja pehmytkudossiteiden (käärme- tai linkositeiden) muodossa estää myös raajan roikkumisen. Ilman kiinnitystä jäänyt yläraaja roikkuu alaspäin painovoiman seurauksena, venyttäen liikaa halvaantuneita lihaksia, verisuonia ja hermoja aiheuttaen niissä toissijaisia muutoksia. Liiallinen veto voi aiheuttaa aiemmin vahingoittumattomien hermojen hermotulehduksen.

Neuromuskulaarisen järjestelmän lääkkeiden stimulaatio määrätään seuraavan kaavan mukaisesti:

• monofosfaatin injektiot 1 ml ihon alle ja bendatsoli 0,008 suun kautta 2 kertaa päivässä 10 päivän ajan;
• sitten potilas saa 10 päivän ajan 0,06% neostigmiinimetyylisulfaattiliuosta, 1 ml lihaksensisäisesti;
• sitten 10 päivän monofosfaatin ja bendatsolin mikroannosten kurssi toistetaan uudelleen.

Fysiofunktionaalinen hoito määrätään rinnakkain. Se aloitetaan UHF-hoidolla vamma-alueella, minkä jälkeen käytetään kipua lievittäviä fysioterapiamenetelmiä (prokaiinin elektroforeesi, DDT, "Luch", laser). Myöhemmin siirrytään hoitoon, jolla pyritään ehkäisemään ja korjaamaan arpikudosprosessia: kaliumjodidin elektroforeesi, hyaluronidaasin fonoforeesi, parafiini, otsokeriitti, muda. Hermorunkojen pitkittäinen galvanointi ja halvaantuneiden lihasten sähköinen stimulaatio ovat erittäin hyödyllisiä. Nämä toimenpiteet estävät hermojen ja lihasten rappeutumista, kontraktuuroja ja vähentävät turvotusta. Aktiivisten ja passiivisten terapeuttisten harjoitusten, hieronnan, vesihoitojen ja ylipainehapentauksen käyttö on pakollista.

Hermojen uudistuminen ja kasvu eivät tunnetusti ylitä 1 mm päivässä, joten hoitoprosessi kestää kuukausia ja vaatii sekä potilaalta että lääkäriltä pitkäjänteisyyttä ja kärsivällisyyttä. Jos kliinisiä ja elektrofysiologisia paranemisen merkkejä ei ole 4–6 kuukauden kuluessa hoidosta, on käytettävä kirurgista hoitoa. Jos konservatiivinen hoito ei tuota tuloksia 12–18, enintään 24 kuukauden kuluessa, vaurioituneiden hermotoimintojen palautumisesta ei ole toivoa. On tarpeen siirtyä ortopedisiin hoitomenetelmiin: lihassiirto, artrodeesi toiminnallisesti edullisessa asennossa, artrodeesi jne.

Raajojen hermovaurioiden kirurginen hoito

Raajojen hermojen vaurioiden kirurginen hoito on osoitettu seuraavissa tapauksissa.

• Avoimissa vammoissa, jotka mahdollistavat primaarisen hermon ompelun.
• Jos konservatiivisesta hoidosta ei ole vaikutusta, se suoritetaan 4-6 kuukauden ajan.
• Jos halvaus kehittyy 3–4 viikon kuluttua murtumasta.

Raajojen avovammoissa primaarinen hermoompelu voidaan suorittaa tapauksissa, joissa haavan on tarkoitus olla tiukasti ommeltu primaarisen kirurgisen hoidon jälkeen. Muussa tapauksessa kirurgista hoitoa tulisi lykätä jopa 3 viikkoa tai jopa 3 kuukautta tai enemmän. Ensimmäisessä tapauksessa puhumme varhaisesta viivästyneestä interventiosta, toisessa myöhäisestä. Jos havaitaan luiden ja verisuonten vaurioita, on ensin suoritettava osteosynteesi, sitten verisuonten ompelu ja lopuksi neurorrafia.

Hermon ensisijainen ommel tehdään sen mobilisoinnin jälkeen leikkaamalla vaurioituneet päät pois partaveitsellä, valmistelemalla tukipinta, yhdistämällä ja koskettamalla "virkistettyjä" pintoja. Epineuriumin taakse asetetaan 4-6 solmittua ompeletta ohuilla langoilla (nro 00) atraumaattisilla neuloilla, jotta vältetään hermon puristuminen ja sen kiertyminen akselia pitkin. Haavan ompelun jälkeen kiinnitetään kipsikiinnitys (lastaan) asentoon, joka helpottaa hermon päiden yhteen tuomista 3 viikon ajan. Leikatulle potilaalle annetaan täysi valikoima konservatiivista hoitoa raajojen hermovaurioihin.