Sepsis lapsilla

Tähän päivään mennessä lasten sepsis on edelleen johtava sairaalakuolleisuuden syy lasten keskuudessa.

Viimeisten 10 vuoden aikana lasten sepsiksen määritelmää on käytetty samalla tavalla kuin aikuisten, ja SIRS:n kriittiset kynnysarvot ovat erilaiset. Samaan aikaan tiedetään, että samanaikaisia sairauksia (mukaan lukien immuunijärjestelmän häiriöt) sairastavien lasten osuus vaikeaa sepsistä sairastavista lapsista ylittää aikuisten osuuden.

Tällä hetkellä sepsiksellä tarkoitetaan systeemistä tulehdusreaktiota, johon liittyy epäilty tai todistettu infektio (bakteeri-, virus-, sieni- tai riketsiaaliperäinen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vaikea sepsis on neljänneksi yleisin kuolinsyy alle 1-vuotiailla lapsilla ja toiseksi yleisin kuolinsyy 1–14-vuotiailla lapsilla. Vuonna 1995 Yhdysvalloissa raportoitiin yli 42 000 bakteeri- tai sieniperäistä sepsistapausta lapsilla, joiden kuolleisuus oli 10,3 % (eli noin 4 300 potilasta, mikä on 7 % kaikista lasten kuolleisuuksista). Lasten sepsiksen hoitokustannukset Yhdysvalloissa ovat 1,97 miljardia dollaria vuodessa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sepsiksen luokittelu

Systeeminen tulehdusreaktio-oireyhtymä - vähintään kahden seuraavista neljästä kriteeristä täyttyminen, joista yhden on oltava poikkeava lämpötila tai valkosolujen määrä.

1. keskilämpötila >38,5 °C tai <36,0 °C,
2. takykardia, joka määritellään keskimääräiseksi sykkeeksi, joka ylittää kaksi neliöpoikkeamaa ikänormista (ilman ulkoisia ja kivuliaita ärsykkeitä, pitkäaikainen lääkkeiden käyttö) yli 30 minuutin ajan, alle 1-vuotiailla lapsilla - bradykardia, joka määritellään keskimääräiseksi sykkeeksi, joka on alle 10. ikäprosenttipisteen (ilman ulkoista vagusärsykettä, beetasalpaajien käyttöä tai synnynnäisiä sydänvikoja) ja kestää yli 30 minuuttia,
3. keskimääräinen hengitystiheys, joka ylittää kaksi neliöpoikkeamaa ikänormista tai mekaanisen ventilaation tarve akuutissa sairaudessa, joka ei liity yleisanestesiaan tai neuromuskulaarisiin sairauksiin,
4. leukosyyttien määrä on suurempi tai pienempi kuin ikänormi (ei kemoterapian aiheuttama sekundaarinen leukopenia) tai yli 10 % epäkypsiä neutrofiilejä on.

Infektio - oletettu tai todistettu (bakteeriviljely, histologinen vahvistus infektiosta tai positiivinen PCR), jonka on aiheuttanut jokin patogeeninen mikro-organismi, tai kliiniset oireyhtymät, joihin liittyy suuri infektion todennäköisyys. Infektioon viittaavat positiiviset löydökset tai kliininen selitys kuvantamis- tai laboratoriotesteissä (leukosyytit steriileissä ruumiinnesteissä ja onteloissa, petekiaalinen tai purppurainen ihottuma tai akuutti purppura, keuhkoinfiltraatit röntgenkuvissa, suolen perforaatio).

Sepsis - SIRS epäillyn tai todennetun infektion läsnä ollessa tai seurauksena.

Vaikea sepsis on sepsis ja yksi seuraavista: sydän- ja verisuonielinten toimintahäiriö eli ARDS tai kaksi tai useampia muiden elinten ja järjestelmien (hengityselinten, munuaisten, neurologisten, hematologisten, maksan ja sapen) toimintahäiriöitä.

Septinen sokki - sepsis ja sydän- ja verisuonielinten toimintahäiriö.

Lasten sepsiksen määritelmä ja luokittelu perustuivat SIRS-kriteereihin, joita käytettiin ENHANCE-kliinisessä tutkimuksessa, jossa tutkittiin rekombinanttia ihmisen aktivoitua proteiini C:tä lasten vaikeassa sepsiksessä. Asiantuntijat ottivat huomioon, että lapsilla takykardia ja takypnea ovat epäspesifisiä oireita monista patologisista prosesseista. Tässä suhteessa tärkeimmät erot aikuisten ja lasten SIRS-määritelmissä ovat se, että joko ruumiinlämmön muutokset tai valkosolujen määrän muutokset ovat välttämättömiä SIRS:n diagnosoimiseksi lapsilla (lapsen SIRS:iä ei voida diagnosoida pelkästään hengenahdistuksen ja takykardian perusteella). Lisäksi joitakin kriteerejä tulisi muokata lapsen iän huomioon ottaen. Erityisesti bradykardia voi olla merkki SIRS:stä vastasyntyneillä ja imeväisillä, kun taas vanhemmilla lapsilla harvinainen syke on merkki preterminaalisesta tilasta. Hypotermia (ruumiinlämpötila alle 36 °C) voi myös viitata vakavaan infektioon, erityisesti imeväisillä.

Yli 38,5 °C:n ruumiinlämpö lisää tarkkuutta ja vaikuttaa tehohoidon luonteeseen. Varpaasta ohimo- tai kainalokatetrin kautta mitattua lämpötilaa ei voida pitää riittävän tarkkana. Keskushermoston lämpötila tulisi mitata peräsuolen, virtsarakon tai keskuskatetrin (keuhkovaltimosta) avulla.

Aikuisilla ja pienillä lapsilla septisen sokin diagnostiset kriteerit eroavat merkittävästi. Lasten käytännössä sokki määritellään takykardiaksi (voi olla poissa hypotermiasta), johon liittyy perfuusion heikkenemisen oireita (perifeerisen pulssin heikkeneminen verrattuna keskushermostoon, muutokset sen täyttymisessä, kapillaarien täyttymisajan pidentyminen 2 sekuntiin tai enemmän, marmoroituneet ja kylmät raajat, heikentynyt diureesi). On muistettava, että lapsilla valtimoiden hypotensio on myöhäinen merkki shokista, verenkiertoelimistön dekompensaation ilmentymä, eli sokki lapsella voi ilmetä kauan ennen valtimoiden hypotension alkamista.

On huomattava, että edellä mainituille seikoille ei ole näyttöä, joten annetut tiedot perustuvat asiantuntijalausuntoihin ja lääketieteellisen kirjallisuuden tietoihin.

On tarpeen ottaa huomioon potilaiden ikäominaisuudet, koska SIRS:n ja elinvaurion väliset kliiniset erot riippuvat suurelta osin lapsen kehossa tapahtuvista fysiologisista muutoksista hänen kasvaessaan. Tästä syystä lapsen sepsiksen määritelmä riippuu sekä biologisesta että todellisesta iästä ja laboratoriotiedoista. Sepsiksen kulun ominaisuudet huomioon ottaen ehdotetaan kuutta kliinisesti ja fysiologisesti merkittävää ikäryhmää sekä SIRS-oireiden diagnostisten kynnysarvojen arvoja.

Lasten ikäryhmät suhteessa vaikean sepsiksen määritelmään

Vastasyntyneet	0–7 päivää iästä
Vastasyntyneet	1 viikko - 1 kuukausi
Vauvat	1 kuukausi - 1 vuosi
Esikoululaiset	2–5 vuotta
Koululaiset	6–12 vuotta
Teini-ikäiset	13–18-vuotiaille

Nämä ikäryhmät määritettiin ottaen huomioon invasiivisten infektioiden mahdollisen riskin, ikäspesifisyyden, antibioottihoidon ja ikään liittyvien sydän- ja hengityselinten fysiologisten muutosten ominaispiirteet. Tärkeä ikäporrastuksen piirre on vastasyntyneiden jakaminen kahteen ryhmään enintään 7 päivän ikään asti ja 7 päivästä 1 kuukauden ikään asti.

[ 12 ]

Elintoimintahäiriöiden diagnostiset kriteerit lapsilla, joilla on vaikea sepsis

Sydän- ja verisuonitoiminnan toimintahäiriö - valtimoiden hypotensio huolimatta 40 ml/kg:n laskimonsisäisestä nesteytyksestä kahden tunnin ajan (systolinen verenpaine laski kahden neliöpoikkeaman verran ikäkohtaisesta normaaliarvosta) tai vasopressorien tarve verenpaineen pitämiseksi normaalirajoissa (dopamiini tai dobutamiini yli 5 mikrog/kg minuutissa tai mikä tahansa adrenaliinin tai noradrenaliinin annos) tai kaksi seuraavista viidestä oireesta:

1. metabolinen asidoosi (emäsvaje yli 5 mmol/l),
2. laktaattihappopitoisuus yli 4 mmol/l
3. oliguria (diureesi <0,5 ml/kg tunnissa, vastasyntyneillä <1 ml/kg tunnissa),
4. kapillaarien täyttymisajan pidentyminen yli 5 sekunnilla,
5. ihon ja peräsuolen välinen lämpötilaero on yli 3 °C.

Hengityshäiriö paO2/FiO2 <300 ilman syanoottista synnynnäistä sydänsairautta tai siihen liittyvää keuhkosairausta, tai paCO2 >60 mmHg tai 20 mmHg normaalia korkeampi paCO2, tai FiO2-arvon >0,5 tarve SaO2-arvon ylläpitämiseksi >92 %, tai mekaanisen ventilaation tarve.

Neurologinen toimintahäiriö, Glasgow'n kooma-asteikolla mitattu pistemäärä < 11 pistettä tai akuutti mielentilan muutos, johon liittyy Glasgow'n kooma-asteikolla mitatun pistemäärän lasku 3 pistettä.

Hematologinen toimintahäiriö - verihiutaleiden määrä <80x109 ^/ l tai 50 %:n lasku suurimmasta määrästä viimeisten 3 päivän aikana (kroonisilla onkohematologisilla potilailla).

Munuaisten toimintahäiriö - plasman kreatiniini on kaksi kertaa korkeampi kuin ikäraja tai se on noussut kaksi kertaa lähtöarvosta.

Maksan toimintahäiriö:

• kokonaisbilirubiinipitoisuus >68,4 μmol/l (paitsi vastasyntyneet),
• ALT-aktiivisuus on kaksi kertaa korkeampi kuin ikäraja

Sepsiksen mikrobiologiseen diagnostiikkaan kuuluu infektion todennäköisen lähteen ja perifeerisen veren tutkiminen. Kun sama patogeeninen mikro-organismi eristetään molemmista lokuksista, sen etiologinen rooli katsotaan todistetuksi. Kun infektion lähteestä ja perifeerisestä verestä eristetään eri patogeeneja, on arvioitava kunkin etiologinen merkitys. On muistettava, että bakteremia (mikro-organismin esiintyminen systeemisessä verenkierrossa) ei ole sepsiksen patognomoninen merkki. Mikro-organismien havaitsemista ilman kliinistä ja laboratoriokokeiden vahvistamaa SIRS:ää ei tule pitää sepsiksenä, vaan ohimenevänä bakteremiana.

Tyypillisiä patogeenisiä mikro-organismeja (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, sienet) eristettäessä yksi positiivinen tulos riittää diagnoosin tekemiseen. Ihossaprofyyttejä eristettäessä tarvitaan kaksi veriviljelyä todellisen bakteremian varmistamiseksi.

Jotkut asiantuntijat suosittelevat vaikeaa sepsistä ja septistä sokkia sairastavien lasten varhaista ja aggressiivista hoitoa kuolleisuuden vähentämiseksi 25 %:lla seuraavien viiden vuoden aikana. Lasten sepsiksen kattavaan tehohoitoon tulisi kuulua lähteen hallinta (yhteistyössä kirurgien kanssa), riittävä bakteerilääkitys, samanaikainen monikomponenttinen tehohoito ja niihin liittyvien elintoimintojen häiriöiden ehkäisy.

[ 13 ]

Sepsiksen hoito lapsilla

Antibakteerinen hoito

Sepsiksen tehohoidon tärkein osa on antibiootit, sillä varhainen ja riittävä empiirinen antibakteerinen hoito auttaa vähentämään kuolleisuutta ja komplikaatioiden esiintymistiheyttä. Siksi sepsiksen antibiootit tulee määrätä välittömästi nosologisen diagnoosin toteamisen jälkeen ja ennen bakteriologisen tutkimuksen tulosten saamista. Bakteriologisen tutkimuksen tulosten saamisen jälkeen antibioottihoito-ohjelmaa voidaan muuttaa ottaen huomioon eristetyn mikroflooran herkkyys.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antibioottiannokset (yksi) sepsishoitoon lapsilla

Penisilliinit

Amoksisilliini/klavulanaatti	30 mg/kg amoksisilliinia 2 kertaa päivässä	30–40 mg/kg amoksisilliinia 3 kertaa päivässä
Ampisilliini	50 mg/kg 3 kertaa päivässä	50 mg/kg 4 kertaa päivässä
Oksasilliini	50 mg/kg 3 kertaa päivässä	50 mg/kg 4 kertaa päivässä
Tikarsilliini/klavulanaatti	80 mg/kg kaksi kertaa päivässä	80 mg/kg 3 kertaa päivässä

I-III-sukupolven kefatsoliinit ilman antipseudomonaalista aktiivisuutta

Kefatsaliini	20 mg/kg 2–3 kertaa päivässä	30 mg/kg 3 kertaa päivässä
Kefotaksiimi	50 mg/kg 3 kertaa päivässä	30–50 mg/kg 3 kertaa päivässä
Keftriaksoni	50 mg/kg kerran päivässä	50–75 mg/kg kerran päivässä
Kefuroksiimi	50 mg/kg 3 kertaa päivässä	50 mg/kg 3 kertaa päivässä
I-III-sukupolven kefatsoliinit antipseudomonaalisella aktiivisuudella
Kefepimi	30 mg/kg 3 kertaa päivässä	30 mg/kg 3 kertaa päivässä
Kefoperatsoni	30 mg/kg kaksi kertaa päivässä	30 mg/kg 3 kertaa päivässä
Keftatsidiimi	50 mg/kg 2–3 kertaa päivässä	50 mg/kg 3 kertaa päivässä
Kefoperatsoni/sulbaktaami	20 mg/kg kefoperatsonia 2 kertaa päivässä	20 mg/kg kefoperatsonia 2 kertaa päivässä

Karbapeneemit

Meropenem	20 mg/kg 3 kertaa päivässä	20 mg/kg 3 kertaa päivässä
Imipeneemi/silastatiini	| 15 mg/kg 4 kertaa päivässä |	15 mg/kg 4 kertaa päivässä

Aminoglykosidit

Amikasiini	7,5–10 mg/kg kerran päivässä	10–15 mg/kg kerran päivässä
Gentamisiini	2–4 mg/kg kaksi kertaa päivässä	4 mg/kg kaksi kertaa päivässä
Netilmisiini	4–6 mg/kg kerran päivässä	5–7 mg/kg kerran päivässä

Fluorokinolonit

Siprofloksasiini

Ei sovelleta

5–10 mg/kg kaksi kertaa päivässä

Antianaerobista aktiivisuutta omaavat lääkkeet

Metronidatsoli

3,5 mg/kg kaksi kertaa päivässä

7,5 mg/kg kaksi kertaa päivässä

Stafylokokki-vastaista vaikutusta omaavat lääkkeet

Vankomysiini	20 mg/kg kaksi kertaa päivässä	20–30 mg/kg kaksi kertaa päivässä
Linetsolidi	10 mg/kg kaksi kertaa päivässä	10 mg/kg kaksi kertaa päivässä
Rifampisiini	5 mg/kg kaksi kertaa päivässä	5 mg/kg kaksi kertaa päivässä
Fusidiini	20 mg/kg 3 kertaa päivässä	20 mg/kg 3 kertaa päivässä

Lääkkeet, joilla on sienilääkevaikutus

Amfoterisiini B	0,25–1 mg/kg kerran päivässä	0,25–1 mg/kg kerran päivässä
Vorikonatsoli	Ei tietoja	8 mg/kg 2 kertaa/ensimmäinen päivä, sitten 4 mcg 2 kertaa/päivä
Kaspofungiini	50 mg/m² kerran päivässä	50 mg/m² kerran päivässä
Flukonatsoli	10–15 mg/kg kerran päivässä	10–15 mg/kg kerran päivässä

Riittävän mikrobiologisen verikokeen suorittamiseksi on noudatettava seuraavia sääntöjä:

• Verinäytteet testausta varten tulee kerätä ennen antibioottien määräämistä. Jos antibakteerista hoitoa annetaan jo, verinäytteet tulee kerätä ennen lääkkeen antoa. Verinäytteen ottaminen kuumeen ollessa korkeimmillaan ei lisää menetelmän herkkyyttä.
• Testausta varten on kerättävä perifeerisestä laskimosta.
• Verta tulisi kerätä laskimokatetrista mikrobiologista testausta varten vain, jos epäillään katetriin liittyvää sepsistä. Tässä tapauksessa on tehtävä samanaikainen kvantitatiivinen bakteriologinen tutkimus sekä ehjästä ääreislaskimosta että epäilyttävästä katetrista otetusta verestä. Jos sama mikro-organismi eristetään molemmista näytteistä ja katetri- ja laskimonäytteiden bakteerimäärien kvantitatiivinen suhde on vähintään 5, katetri on todennäköisimmin sepsiksen lähde ja se on poistettava.

Ihon huolellinen valmistelu perifeerisen laskimon punktiokohdassa, pullon korkin ja väliaineen käyttö sekä kaupallisten verinäytteenottojärjestelmien käyttö sovittimen kanssa voivat vähentää näytteiden kontaminaatioastetta 3 %:iin tai vähemmän.

Jo hoidon ensimmäisessä vaiheessa tehty empiirinen antibakteeristen lääkkeiden valinta määrää riittävän laajan vaikutuskirjon omaavien antibioottien käytön, joskus yhdessä, ottaen huomioon laajan luettelon mahdollisista taudinaiheuttajista, joilla on erilainen herkkyys. Kun primaarinen leesio on paikallinen vatsaontelossa ja suunielussa, on myös epäiltävä anaerobisten mikro-organismien osallistumista infektioprosessiin. Toinen parametri, joka määrittää sepsiksen alkuperäisen empiirisen hoito-ohjelman, on taudin vakavuus. Vaikealla MOF:n aiheuttamalla sepsiksellä on korkeampi kuolleisuus ja terminaalinen septinen sokki, joten maksimaalisen antibakteerisen hoidon käyttö lapsella, jolla on vaikea sepsis, tulisi suorittaa hoidon varhaisimmassa vaiheessa. Koska riittävän antibakteerisen hoidon varhainen käyttö vähentää kuolemanriskiä, antibioottien tehokkuustekijän tulisi olla hallitseva tekijä sen kustannuksiin nähden.

Lisäksi sepsiksen alkuperäisen antibakteerisen hoidon rationaalinen valinta ei riipu ainoastaan infektion lähteen (pesäkkeen) sijainnista, vaan myös infektion esiintymisolosuhteista (yhteisön kautta hankittu tai sairaalainfektio). On myös tarpeen suunnitella paitsi kaikkien mahdollisten patogeenien kattaminen, myös moniresistenttien sairaalamikrobikantojen (ns. ongelmamikrobien) osallistumisen mahdollisuus infektioprosessiin. Näihin kuuluvat monet grampositiiviset (metisilliiniresistentit stafylokokit, penisilliiniresistentit pneumokokit, moniresistentit enterokokit) ja gramnegatiiviset (Kl. pneumoniae, E. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bakteerit. Tässä suhteessa optimaalinen empiirinen hoito-ohjelma vaikeassa sairaalainfektiossa on karbapeneemien (meropeneemi, imipeneemi) käyttö lääkkeinä, joilla on laajin vaikutuskirjo ja alhaisin resistenssitaso gramnegatiivisten bakteerien "ongelmakantojen" joukossa. Kun imipeneemiä määrätään lapselle, on muistettava, että valmistettu liuos on käytettävä tunnin kuluessa, muuten siitä tulee käyttökelvoton (ts. Lääkkeen antaminen potilaalle yhdestä pullosta 24 tunnin kuluessa on mahdotonta hyväksyä). Lisäksi meropeneemi tunkeutuu paremmin aivokudokseen ja toimii siksi ensisijaisena lääkkeenä sepsikseen aivokalvontulehduksen taustalla, kun taas imipeneemi, jolla on heikentynyt BBB:n läpäisevyys, voi aiheuttaa kouristuksia silastatiinikomponentin vaikutuksesta.

Antibakteerinen terapia sepsikselle tuntemattomalla ensisijaisella painopisteellä

Esiintymisolosuhteet	Ensimmäisen linjan lääkkeet	Vaihtoehtoiset lääkkeet
Yhteisössä kehittynyt sepsis	Amoksisilliini/klavulanaatti (sulbaktaami) ± aminoglykosidi	Siprofloksasiini + metronidatsoli
	Ampisilliini/sulbaktaami + aminoglykosidi
	Keftriaksoni ± metronidatsoli
	Kefotaksiimi ± metronidatsoli
Sairaalaperäinen sepsis ilman MODS:ia	Kefepimi ± metronidatsoli	Meropenem
	Kefoperatsoni/sulbaktaami	Imipeneemi
		Keftatsidiimi ± metronidatsoli
		Siprofloksasiini + metronidatsoli
Sepsis kehittyi sairaalaympäristössä, modien läsnäolo	Meropenem	Kefepiimi + metronidatsoli
	Imipeneemi	Kefoperatsoni/sulbaktaami
		Siprofloksasiini ± metronidatsoli

Jos osoitetut hoito-ohjelmat ovat tehottomia, on arvioitava vankomysiinin tai linetsolidin sekä systeemisten sienilääkkeiden (flukonatsoli, kaspofungiini, vorikonatsoli) lisäannon tarkoituksenmukaisuutta.

Kun verestä tai ensisijaisesta infektiolähteestä havaitaan etiologisesti merkittävä mikro-organismi, on mahdollista suorittaa etiotrooppinen hoito ottaen huomioon herkkyys, mikä lisää merkittävästi hoidon tehokkuutta.

Suositukset sepsiksen etiotrooppiseen hoitoon

Streptococcus viridans

Streptococcus pneumoniae

Enterococcus faecalis

Burcholdena cepacica

Grampositiiviset organismit
Staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis	Oksasilliini	Amoksisilliini/klavulanaatti
	Kefatsoliini	Kefuroksiimi
VOI
Staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis	Vankomysiini	Rifampisiini + ko-trimoksatsoli (siprofloksasiini)
	Linetsolidi
OP		Fusidiini + ko-trimoksatsoli (siprofloksasiini)
Ampisilliini	Vankomysiini
Bentsyylipenisilliini	Kefotaksiimi
	Keftriaksoni
Kefotaksiimi	Ampisilliini
Keftriaksoni	Bentsyylipenisilliini
Kefepimi	Vankomysiini
	Meropenem
	Imipeneemi
Ampisilliini + gentamisiini	Vankomysiini ± gentamisiini
	Linetsolidi
Enterococcus faecium	Linetsolidi	Vankomysiini + gentamisiini
Gramnegatiiviset organismit
E. coli -bakteeri	Amoksisilliini/klavulanaatti	Meropenem
P ihmeaine	Kefotaksiimi	Imipeneemi
	Keftriaksoni	Kefepimi
		Siprofloksasiini
K. pneumoniae	Meropenem	Amikasiini
P vulgaris	Imipeneemi	Kefepimi
		Kefoperatsoni/sulbaktaami
		Kefotaksiimi
		Keftriaksoni
		Siprofloksasiini
Enterobacter-lajit	Meropenem	Amikasiini
Citrobacter-lajit	Imipeneemi	Kefotaksiimi
Serratia-lajit	Kefepimi	Keftriaksoni
		Siprofloksasiini
Acinetobacter-lajit	Meropenem	Ampisilliini/sulbaktaami
	Imipeneemi	Keftatsidiimi + amikasiini
	Kefoperatsoni/sulbaktaami	Siprofloksasiini + amikasiini
P. aeruginosa	Meropenem	Kefoperatsoni/sulbaktaami + amikasiini
	Keftatsidiimi + amikasiini	Siprofloksasiini ± amikasiini
	Kefepiimi + amikasiini	Imipeneemi
Meropenem	Keftatsidiimi
Siprofloksasiini	Kefoperatsoni
	Ko-trimoksatsoli
Stenotrophomonas maltophilia	Ko-trimoksatsoli	Tikarsilliini/klavulanaatti
Candida-lajit	Flukonatsoli	Vorikonatsoli
	Kaspofungiini	Amfoterisiini B

Anaerobiset mikro-organismit eivät ole kliinisesti merkittäviä kaikissa sepsiksen muodoissa, mutta pääasiassa silloin, kun ensisijainen kohdistuu vatsaonteloon (yleensä Bacteroides spp.) tai pehmytkudoksiin (Clostridium spp. jne.). Näissä tapauksissa on suositeltavaa määrätä antibakteerisia hoitoja, joilla on antianaerobinen vaikutus. Suojatut ß-laktaamit ja karbapeneemit osoittavat voimakasta aktiivisuutta anaerobisia mikro-organismeja vastaan ja niitä voidaan käyttää monoterapiana. Kefalosporiineilla, aminoglykosideilla ja fluorokinoloneilla (paitsi moksifloksasiinilla) ei ole kliinisesti merkittävää aktiivisuutta anaerobeja vastaan, joten ne tulisi yhdistää metronidatsolin kanssa.

Sieniperäistä sepsistä pidetään taudin vakavimpana muotona, ja sen kuolleisuus on yli 50 %. Tehohoidossa sieniperäisellä sepsiksellä tarkoitetaan useimmiten kandidemiaa ja akuuttia disseminoitunutta kandidiaasia. Kandidemia on Candida spp.:n yksittäinen eristäminen veriviljelyssä, joka on otettu ruumiinlämmön noustessa yli 38 °C:een tai muiden SIRS:n oireiden läsnä ollessa. Akuutilla disseminoituneella kandidiaasilla tarkoitetaan kandidemian yhdistelmää syvän kudosvaurion mykologisten tai histologisten merkkien kanssa tai Candida spp.:n eristämistä kahdesta tai useammasta normaalisti steriilistä kehon paikasta.

Valitettavasti sieniperäisen sepsiksen hoitovaihtoehdot rajoittuvat tällä hetkellä neljään lääkkeeseen: amfoterisiini B:hen, kaspofungiiniin, flukonatsoliin ja vorikonatsoliin. Sienilääkettä valittaessa on tärkeää tietää Candida-suku, koska jotkut niistä (C. glabrata, C. krusei, C. parAPSilosis) ovat useimmiten resistenttejä atsoleille, mutta pysyvät herkkinä amfoterisiini B:lle ja kaspofungiinille, joka on paljon vähemmän myrkyllinen makroeliölle. Lisäksi on muistettava, että flukonatsolin perusteettoman usein toistuva käyttö sieni-superinfektion ehkäisyssä johtaa sellaisten C. albicans -kantojen valintaan, jotka ovat myös resistenttejä atsoleille, mutta yleensä herkkiä kaspofungiinille.

On muistettava, että antibakteerisen hoidon käyttö ei tarkoita, että sienilääkkeiden samanaikaista käyttöä sieni-superinfektion estämiseksi tarvitaan. Sienilääkkeiden käyttöä invasiivisen kandidiaasin primaariseen ehkäisyyn suositellaan vain potilaille, joilla on suuri riski sairastua tähän komplikaatioon (ennenaikainen syntymä, immuunisuppressio, toistuva suolen perforaatio).

Antibakteerista hoitoa valittaessa on otettava huomioon myös maksan ja munuaisten toiminta. Akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa aminoglykosidit ja vankomysiini ovat vasta-aiheisia, flukonatsolin annoksen muuttaminen on tarpeen, ja vastasyntyneiden akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa ja hyperbilirubinemiassa keftriaksonia, metronidatsolia ja amfoterisiini B:tä ei käytetä.

Kriteerit sepsiksen antibakteerisen hoidon riittävyydelle:

• Infektion pääasiallisten elinoireiden positiivinen dynamiikka.
• Ei merkkejä SIRS:stä.
• Ruoansulatuskanavan toiminnan normalisointi.
• Leukosyyttien määrän normalisointi veressä ja leukosyyttikaava.
• Negatiivinen veriviljely.

Yhdenkin bakteeri-infektion oireen (kuumeen tai leukosytoosin) jatkuminen ei ole ehdoton syy antibioottihoidon jatkamiselle. Eristetty subfebriili kuume (päivälämpötila korkeintaan 37,9 °C:ssa) ilman vilunväristyksiä ja verikokeiden muutoksia ei yleensä ole syy antibioottihoidon jatkamiselle, samoin kuin kohtalaisen leukosytoosin (9–12 x ¹⁰⁹ /l) jatkuminen ilman vasemmalle siirtymistä ja muita bakteeri-infektion merkkejä.

Jos riittävään antibakteeriseen hoitoon ei saada vakaata kliinistä ja laboratoriovastetta 5–7 päivän kuluessa, tarvitaan lisätutkimuksia (ultraääni, TT, MRI jne.) komplikaatioiden tai toisen lokalisoinnin infektiopesäkkeen etsimiseksi. Lisäksi on muistettava, että osteomyeliitin, endokardiitin ja märkivän aivokalvontulehduksen taustalla olevassa sepsiksessä antibakteerinen hoito on kestoltaan pidempi, koska edellä mainituissa elimissä on vaikea saavuttaa tehokkaita lääkepitoisuuksia. S. aureuksen aiheuttamissa infektioissa suositellaan yleensä pidempiä antibioottihoitojaksoja (2–3 viikkoa).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Sepsiksen infuusio-verensiirtohoito

Intensiivistä infuusiohoitoa pidetään sepsiksen ensisijaisena hoitona. Sen tavoitteena on täydentää verenkierron alijäämää ja palauttaa riittävä kudosperfuusio, vähentää myrkyllisten metaboliittien ja tulehdusta edistävien sytokiinien pitoisuuksia plasmassa sekä normalisoida homeostaattisia häiriöitä.

Systeemisen hypotension sattuessa on tarpeen antaa laskimonsisäistä nestettä 40 ml/kg kahden tunnin ajan. Tämän jälkeen lapsen tulee saada ikäänsä nähden sallittu enimmäismäärä nestettä vuorokaudessa, tarvittaessa diureettihoidon taustalla.

Tällä hetkellä ei ole olemassa selkeitä suosituksia lasten sepsiksen infuusionesteen tyypin valinnasta. Sekä kristalloideja (tasapainotetut suolaliuokset, isotoninen natriumkloridiliuos, 5 % glukoosiliuos) että kolloideja (albumiini, hydroksietyylitärkkelysliuokset) voidaan käyttää. Kristalloidiliuokset eivät vaikuta negatiivisesti hemostaasiin, eivätkä aiheuta anafylaktoidisia reaktioita, kun taas kolloidit kiertävät verisuonistossa pidempään pyöreän vuoto-oireyhtymän taustalla ja lisäävät CCP:tä enemmän. Yleisesti ottaen synteettisten kolloidien käytöstä lapsilla (erityisesti vastasyntyneillä) on huomattavasti vähemmän kokemusta kuin aikuispotilailla. Tässä suhteessa vastasyntyneillä ja ensimmäisen elinvuoden lapsilla, joilla on hypovolemia, kristalloideja yhdessä albumiiniliuosten (10-20 ml / kg) pidetään ensisijaisina lääkkeinä. Vanhemmilla lapsilla infuusiohoito-ohjelman koostumus ei eroa aikuisten ohjelman kokoonpanosta ja riippuu hypovolemian asteesta, DIC:n esiintymisestä ja vaiheesta, perifeerisen turvotuksen esiintymisestä ja veren albumiinipitoisuudesta. Sooda- tai trometamoli- (trisamiini) liuoksia ei tule antaa, jos pH-arvo on yli 7,25.

On muistettava, että vaikeassa ARDS:ssä laskimoon annettu albumiini tunkeutuu keuhkojen interstitiumiin ja voi heikentää kaasujen vaihtoa. Tästä syystä vaikeassa ARF:ssä on tarpeen antaa 5 ml/kg albumiinia koeannoksena ja keskeyttää infuusio kaasujen vaihdon arvioimiseksi. Jos hapetus ei heikkene 30 minuutin kuluessa, jäljellä oleva albumiinimäärä voidaan antaa. FFP:n ja kryoprecipitaatin siirto on aiheellista vain, jos oireina on DIC:tä. Erytrosyyttien siirtoon ei ole yksiselitteisiä suosituksia niiden käytölle lasten sepsiksessä. Useimmat asiantuntijat suosittelevat hemoglobiinipitoisuuden pitämistä 100 g/l:ssa sepsiksessä. FFP:n ja luovuttajien punasolujen siirron pakollinen edellytys on leukosyyttisuodattimien käyttö, koska luovuttajien leukosyyteillä on merkittävä rooli SIRS:n ja ARDS:n ilmenemismuotojen pahentamisessa.

Sepsiksen inotrooppinen ja vasoaktiivinen hoito

Jos verenpaine pysyy ikänormin alapuolella 40 ml/kg nesteen laskimoannon jälkeen kahden tunnin ajan tai 10–12 mmHg:n keskuslaskimopaineen saavuttamisen jälkeen, on aloitettava katekoliamiinien (dopamiini, dobutamiini, adrenaliini, noradrenaliini) infuusio. Koska Swan-Ganz-katetria ja termodiluutiomenetelmää ei voida käyttää CO:n mittaamiseen lapsilla, katekoliamiinin valinnassa on noudatettava sydämen kaikukuvaustietoja. Jos LVEF laskee 40 %:iin tai sen alle, on aloitettava dopamiinin tai dobutamiinin infuusio annoksella 5–10 mikrog/(kg × min). Dopamiinin ja dobutamiinin yhdistelmäinfuusio on mahdollinen, jos jommankumman monoterapia annoksella 10 mikrog/(kg × min) ei johda hemodynamiikan vakautumiseen. Jos systeemistä hypotensiota havaitaan normaalin LVEF:n (yli 40 %) taustalla, ensisijainen lääke on noradrenaliini tai adrenaliini (annoksella 0,02 mikrog/kg minuutissa ja enemmän – kunnes hyväksyttävä verenpainearvo saavutetaan). Adrenaliini-infuusio on aiheellista myös LVEF:n laskiessa, jos dopamiinin ja dobutamiinin yhdistelmähoito [vähintään 10 mikrog/(kg × min) annoksella kumpikin] ei riitä ylläpitämään vakaata verenkiertoa.

On tärkeää muistaa, että Frank-Starlingin laki ei toimi pienillä lapsilla, ja ainoa tapa kompensoida sydämen minuuttitilavuuden laskua on korkea syke. Tässä suhteessa takykardiaa ei voida torjua lapsella, ja kaikki rytmihäiriölääkkeet ovat vasta-aiheisia alhaisen sydämen minuuttitilavuuden olosuhteissa.

Ravitsemuksellinen tuki

Sepsiksessä multippeliskleroosin kehittymiseen liittyy yleensä hypermetabolismi. Autokannibalismi (energiantarpeen kattaminen omien solujen materiaalin kustannuksella) johtaa multippeliskleroosin oireiden pahenemiseen. Tässä suhteessa riittävällä ravitsemuksella on sepsiksessä yhtä tärkeä rooli kuin antibioottihoidolla. Ravitsemustuen menetelmän valinta riippuu ravitsemuksellisen puutteen ja ruoansulatuskanavan toimintahäiriön asteesta - oraalinen enteraalinen ravitsemus, letkuravitsemus, parenteraalinen ravitsemus, sekaravitsemus.

Enteraalinen ravitsemus tulisi aloittaa mahdollisimman varhain, jos mahdollista - 24-36 tunnin kuluessa lapsen tehohoitoon tulosta. Enteraalisen ravitsemuksen lähtöseoksena on käytettävä lasten puolivalmisteisia enteraalisia äidinmaidonkorvikkeita, minkä jälkeen (ruoansulatuskanavan toiminnan normalisoituessa) siirrytään standardimaitokorvikkeisiin. Kerta-annoksen aloitustilavuus on 3-4 ml/kg, minkä jälkeen sitä lisätään asteittain ikärajaan 2-3 päivän kuluessa.

Parenteraalinen ravitsemus sepsiksessä on aiheellista, kun enteraalista ravitsemusta ei voida suorittaa täysimääräisesti, eikä se eroa muiden tilojen ravitsemuksesta. Ainoa asia, joka on muistettava, on, että akuutissa vaiheessa on tarpeen antaa tietyn iän mukainen vähimmäisenergiamäärä, kun taas vakaan hypermetabolismin vaiheessa annetaan maksimienergiamäärä. On näyttöä siitä, että sekä enteraalisen että parenteraalisen ravitsemuksen rikastaminen glutamiinilla (dipeptiven) sepsiksessä auttaa vähentämään sairaalakuolleisuutta ja sairastuvuutta.

Vasta-aiheet mille tahansa ravintolisälle:

• Refraktaarinen sokki (hypotensio, joka johtuu adrenaliinin tai noradrenaliinin infuusiosta annoksella yli 0,1 mikrog/kg minuutissa).
• Hallitsematon valtimohypoksemia.
• Dekompensoitunut metabolinen asidoosi.
• Korjaamaton hypovolemia.

Aktivoitu proteiini C

Aktivoituneen proteiini C:n (Zigris) tulo markkinoille monikeskustutkimuksissa (PROWESS, ENHANCE) saatujen tietojen perusteella on ollut merkittävä läpimurto aikuisten vaikean sepsiksen hoidossa. Samaan aikaan tutkimus aktivoituneen proteiini C:n tehokkuudesta lapsilla (RESOLVE) ei ole vielä tämän ohjeen kirjoitushetkellä valmis. Saadut alustavat tiedot kuitenkin antavat meille mahdollisuuden suositella sen käyttöä vaikeassa sepsiksessä, jossa on MOF, ja lapsilla.

Aktivoituneen proteiini C:n käyttöaiheita lapsilla ovat akuutti hengitysvajaus tai akuutti hengitysvajaus sepsiksen taustalla. Sydän- ja verisuonitoiminnan toimintahäiriöllä, kuten aktivoidun proteiini C:n antoon sovellettiin, ymmärretään tarve antaa yli 5 mikrog/kg minuutissa dopamiinia tai dobutamiinia tai adrenaliinia/noradrenaliinia/fenyyliefriiniä infuusiona millä tahansa annoksella, huolimatta 40 ml/kg nesteen antamisesta kahden tunnin aikana. Hengitystoiminnan toimintahäiriöllä ymmärretään tarve antaa invasiivista mekaanista ventilaatiota sepsiksen taustalla. Aktivoidun proteiini C:n käytön erityispiirre on sen antaminen ensimmäisten 24 tunnin aikana edellä mainittujen käyttöaiheiden alkamisesta. ENHANCE-tutkimuksen mukaan kuolleisuus potilasryhmässä, joka aloitti aktivoidun proteiini C:n infuusion ensimmäisten 24 tunnin aikana elintoiminnan toimintahäiriön alkamisesta, oli pienempi kuin ryhmässä, jossa infuusio aloitettiin myöhemmin. Lääke annetaan laskimoon tiputuksena 24 tunnin aikana annoksella 24 mikrog/kg tunnissa.

Diagnostisten ja terapeuttisten invasiivisten toimenpiteiden aikana lääkeinfuusio on keskeytettävä. Koagulaatioparametrien seuranta voi auttaa tunnistamaan potilaat, joilla on suurempi verenvuotoriski, mutta sen tulokset eivät ole perusta lääkeannoksen säätämiselle. OPN:ää ja HD:tä ei pidetä vasta-aiheena aktivoidulla proteiini C:llä hoidolle, kun taas annoksen säätäminen systeemisen heparinisaation aikana kehonulkoisten vieroitusmenetelmien taustalla ei ole aiheellista.

Aktivoidun proteiini C:n infuusion keskeyttämiset invasiivisten toimenpiteiden aikana: suositellut toimenpiteet

"Pienet" toimenpiteet
Radiaalisen tai reisivaltimon katetrointi	Lopeta infuusio 2 tuntia ennen toimenpidettä ja jatka sitä heti toimenpiteen jälkeen, jos verenvuotoa ei ole.
Reisilaskimon katetrointi
Intubaatio- tai trakeostomiaputken vaihto (jos ei hätätilanne)
Lisää invasiivisia toimenpiteitä
Keskuslaskimokatetrin tai Swan-Ganz-katetrin asettaminen (sulolaskimoon tai kaulalaskimoon)	Lopeta infuusio 2 tuntia ennen toimenpidettä ja jatka sitä 2 tuntia toimenpiteen jälkeen, jos verenvuotoa ei ole.
Lumbaalipunktio
Rintakehän drenaaatio tai torakentesia Parasentesia Perkutaaninen drenaaatio Nefrostomia Gastroskopia (biopsia mahdollinen) Haavan kirurginen hoito (painehaava, tulehtunut haava, sidoksen vaihto avoimessa vatsaontelossa jne.)
"Suuret" toimenpiteet
Leikkaus (laparotomia, torakotomia, haavan laajennettu kirurginen hoito jne.)	Lopeta infuusio 2 tuntia ennen toimenpidettä ja jatka sitä 12 tuntia sen päättymisen jälkeen.
Epiduraalikatetri	Älä käytä drotrekogiini alfaa (aktivoitu) epiduraalikatetrin käytön aikana äläkä aloita lääkkeen infuusiota 12 tuntia katetrin poistamisen jälkeen.

Vasta-aiheet ja varotoimet aRS:n käytössä

Vasta-aiheet

Varotoimenpiteet

Aktiivinen sisäinen verenvuoto Äskettäinen (kolmen kuukauden sisällä) verenvuotoinen aivohalvaus Äskettäinen (kahden kuukauden sisällä) aivo- tai selkäydinleikkaus tai vakava pään vamma, joka on vaatinut sairaalahoitoa Trauma, johon liittyy lisääntynyt hengenvaarallisen verenvuodon riski (esim. maksavaurio, pernan vamma tai monimutkainen lantionmurtuma) Potilaat, joilla on epiduraalikatetri Potilaat, joilla on aivoherniaatiolla vahvistettu kallonsisäinen kasvain tai aivovaurio

Hepariinia annoksella >15 U/kg tunnissa Kansainvälinen normalisoitu suhde (INR) >3 Verihiutaleiden määrä < 30 000/ mm3, vaikka määrä nousisi verihiutaleiden siirtojen jälkeen (USA). Tämä on vasta-aihe Euroopan lääkearviointiviraston kriteerien mukaisesti. Äskettäinen ruoansulatuskanavan verenvuoto (viimeisen 6 viikon aikana) Äskettäin (kolmen päivän sisällä) annettu trombolyyttinen hoito Äskettäinen (<7 päivää) suun kautta otettavien antikoagulanttien tai glykoproteiini IIb/IIIa:n estäjien anto Äskettäinen (<7 päivää) aspiriinin käyttö >650 mg/vrk tai muiden verihiutaleiden estäjien Äskettäinen (<3 kuukautta) iskeeminen aivohalvaus Kallonsisäinen arteriovenoosi epämuodostuma Verenvuototaipumuksen historia Krooninen vaikea maksan vajaatoiminta Mikä tahansa muu tila, jossa verenvuoto aiheuttaa merkittävän riskin tai verenvuotoa, jota sijainnin vuoksi olisi erityisen vaikea hoitaa

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glukokortikoidit

Nykytiedot osoittavat, että suurten glukokortikoidiannosten (erityisesti metyyliprednisolonin ja betametasonin) käyttö septisessä sokissa ei vähennä kuolleisuutta, mutta siihen liittyy märkivien ja septisten komplikaatioiden esiintyvyyden lisääntyminen. Ainoa glukokortikoidi, jota nykyään suositellaan sepsiksen kompleksiseen hoitoon, on hydrokortisoni annoksella 3 mg/kg päivässä (3–4 injektiona). Sen käyttöaiheet ovat melko suppeat:

• katekoliamiinirefraktaarinen septinen sokki,
• vaikea sepsis lisämunuaisten vajaatoiminnasta johtuen (plasman kortisolipitoisuus alle 55 nmol/l vastasyntyneillä ja alle 83 nmol/l vanhemmilla lapsilla).

Immunoglobuliinit

Laskimonsisäisten immunoglobuliinien käyttö immunokorvaushoidon yhteydessä vaikeassa sepsiksessä on tällä hetkellä ainoa todistettu immunokorrektiomenetelmä. Parhaat tulokset on saavutettu ottamalla käyttöön yhdistelmähoito (pentaglobiini) ja pentaglobiini. Lääkettä annetaan 5 ml/kg 3 päivän ajan. Septisessä sokissa on sallittua antaa 10 ml/kg ensimmäisenä päivänä ja 5 ml/kg seuraavana päivänä.

Antikoagulantit

Tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi sepsispotilailla on tarpeen antaa natriumhepariinia (200 U/kg päivässä). Trombosytopenian yhteydessä tulisi suosia pienimolekyylisiä hepariineja. Ruoansulatuskanavan stressihaavojen muodostumisen ehkäisy.

Kuten aikuispotilailla, myös vanhemmilla lapsilla (yli 1-vuotiailla) on tarpeen estää stressihaavojen muodostuminen maha-pohjukaissuolikanavan alueella. Ensisijainen lääke on protonipumpun estäjä omepratsoli. Vaikeassa sepsiksessä tai septisessä sokissa sitä annetaan laskimoon annoksella 1 mg/kg (enintään 40 mg) kerran vuorokaudessa.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Glykeeminen hallinta

Aikuispotilailla tehdyssä kohortissa saatuja tietoja, joiden mukaan insuliinilla tehtävä glykeemisen kontrolli (plasman glukoosipitoisuuden pitäminen tasolla 4,4–6,1 mmol/l) vähentää sepsikseen liittyvää kuolleisuutta, ei voida ekstrapoloida pieniin lapsiin (ja vastaavasti pienipainoisiin). Syynä tähän ovat insuliinin tarkan annostelun ja antamisen tekniset vaikeudet alle 10 kg painaville lapsille. Näillä potilailla hyperglykemian muuttumisen riski hypoglykemiaksi on erittäin suuri.

Edellä esitetyn perusteella glykeeminen kontrolli (plasman glukoosipitoisuuden pitäminen insuliinilla 4,5–6,1 mmol/l:n välillä) tulisi todennäköisesti tehdä vähintään 15 kg painaville lapsille.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]