Septisen sokin hoito

Septisen sokin tehohoitoa suorittavat tarvittaessa resuscitaattori ja synnytyslääkäri-gynekologi yhdessä nefrologin, urologin ja hematologi-koagulologin kanssa.

Terapeuttisten toimenpiteiden suorittaminen vaatii jatkuvaa (mieluiten seurantaa). On välttämätöntä seurata ruumiinlämpöä, ihon kuntoa, hengitystiheyttä ja pulssia, CVP- ja hematokriitti-indeksejä, EKG:tä, tuntikohtaista diureesia, plasman happo-emäs- ja elektrolyyttikoostumusta, proteinogrammia, typpipitoisten kuona-aineiden ja bilirubiinin pitoisuuksia veressä sekä koagulogrammia. On toivottavaa määrittää basaalisolumäärä ja sydämen minuuttitilavuus: Hoito suoritetaan kokonaisvaltaisesti. Sen tavoitteena on torjua shokkia ja infektioita sekä ehkäistä ja hoitaa septisen sokin komplikaatioita: akuuttia munuaisten ja hengitysteiden vajaatoimintaa sekä veren hyytymisjärjestelmän häiriöiden aiheuttamaa verenvuotoa.

Iskun hoidon tulisi keskittyä kudosten verenkierron palauttamiseen, aineenvaihduntahäiriöiden korjaamiseen ja riittävän kaasujenvaihdon ylläpitämiseen.

Kaksi ensimmäistä tehtävää ratkaistaan infuusiohoidolla, joka on aloitettava mahdollisimman nopeasti ja suoritettava pitkään. Näihin tarkoituksiin pysyvä katetri työnnetään suureen laskimoon (yleensä solislaskimoon).

Koska hypovolemia ilmenee melko varhain septisessä sokissa, mikä on seurausta verisuonten kapasiteetin ja tyvisolusyövän tilavuuden välisestä ristiriidasta, shokin torjunta koostuu ensisijaisesti tyvisolusyövän täydentämisestä.

Dekstraanijohdannaiset (400–800 ml reopolyglusiinia ja/tai polyglusiinia) ja polyvinyylipyrrolidoni (400 ml Hemodezia) ovat edullisia infuusioliuoksia hoidon alkuvaiheissa. Nämä lääkkeet palauttavat ja parantavat veren reologisia ominaisuuksia ja auttavat siten vähentämään viskositeettia, poistamaan muodostuneiden alkuaineiden staasia ja aggregaatiota sekä parantamaan mikroverenkiertoa. Lisäksi nämä veren korvikkeet lisäävät merkittävästi solujen välistä nestettä vetämällä puoleensa kudosnestettä. Näiden infuusioliuosten tärkeä etu on niiden kyky adsorboida toksiineja ja poistaa niitä kehosta.

Gelatiiniliuokset, erityisesti kalkinpoistoon perustuva gelatinoli, jota voidaan antaa jopa 1000 ml:aan asti, löytävät paikkansa septisen sokin infuusiohoidossa. Potilaat sietävät tätä lääkettä hyvin, sitä voidaan sekoittaa luovuttajavereen missä tahansa suhteessa aiheuttamatta punasolujen aggregaatiota, ja se erittyy nopeasti munuaisten kautta, mikä helpottaa vieroitushoitoa.

Sokkipotilaille annettavassa infuusiohoidossa on noudatettava plasman korvikkeiden keskimääräisiä annoksia, koska yliannostuksen sattuessa näiden väliaineiden ei-toivottuja sivuvaikutuksia voi ilmetä. Suurimolekyyliset dekstraanit kykenevät estämään retikuloendoteliaalijärjestelmän toiminnan, pienimolekyyliset aiheuttavat osmoottista nefroosia. Gelatinoli voi edistää histamiinin vapautumista ja sillä voi olla verisolujen aggregaatiovaikutus.

Kolloidi-osmoottisen paineen lisäämiseksi nesteen kuljettamiseksi kudostilasta verenkiertoon käytetään proteiinivalmisteita: 400 ml 5-10% albumiiniliuosta, 500 ml proteiinia. Nämä valmisteet poistavat hypoproteinemiaa, jota esiintyy aina septisessä sokissa, ja niillä on myös voimakas detoksifioiva vaikutus. Kuivan ja natiivin plasman verensiirto on hyödyllinen, sillä se ylläpitää osmoottista painetta hyvin ja edistää siten tyvisolusyövän palautumista.

Verensiirrot eivät ole ensisijainen keino poistaa hypovolemiaa septisessä sokissa. Verensiirto, tai vielä parempi, punasolumassa, on tarpeen, jos hematokriitti-indeksi on alle 30. Yleensä pieni määrä verta tai punasolumassaa annetaan viimeistään kolmantena säilytyspäivänä (300–500 ml). Verensiirrot suoritetaan rinnakkain reologisesti aktiivisten plasmankorvikkeiden tai kristalloidiliuosten infuusion kanssa hemodiluutiomenetelmällä. Paras vaikutus saavutetaan käyttämällä "lämmintä" heparinoitua verta. Jos septiseen sokkiin liittyy verenvuotoa, verensiirtojen tulee vastata verenhukan määrää.

Infuusiohoitoon kuuluu 10- tai 20-prosenttinen glukoosiliuos 300-500 ml:n määrässä ja riittävä insuliiniannos. Väkevien glukoosiliuosten etuna on, että ne täydentävät kehon energiankulutusta ja samalla niillä on osmoottinen diureettinen ominaisuus, mikä on tärkeää septisen sokin hoidossa.

Infusoitavan nesteen nopeus ja määrä riippuvat potilaan hoitovasteesta. Syke, valtimopaine, keskuslaskimopaine ja minuuttidiureesi tulee mitata 500 ml:n välein annetun nesteen jälkeen. Ensimmäisen päivän aikana nesteen kokonaismäärä on yleensä 3000–4500 ml, mutta se voi nousta 6000 ml:aan. Infuusionesteen määrää tulee verrata diureesiin, nestehukkaan ihon ja keuhkojen kautta (700–400 ml jokaista ruumiinlämmön nousuastetta kohden), oksennukseen jne.

Tärkeimmät kliiniset kriteerit hypovolemian poistumisen ja verenkierron tilavuuden palautumisen osoittamiseksi ovat ihonvärin normalisoituminen, optimaaliset CVP-arvot (5,0–100 mm H2O) ja riittävä diureesi (yli 30 ml/h ilman diureetteja, 60–100 ml/h - tehostetulla diureesilla). Jos mahdollista, on toivottavaa määrittää verenkierron tilavuus ja sydämen minuuttitilavuus. Septisessä sokissa verenpaine voi pysyä suhteellisen alhaisena pitkään – 90 mm Hg:ssa. Sitä ei tarvitse nostaa pakolla, jos on merkkejä parantuneesta mikroverenkierrosta (ihonväri, riittävä tuntikohtainen diureesi).

Sydänsolusyövän täydentämisen ja veren reologisten ominaisuuksien parantamisen taustalla on tarpeen käyttää sydän- ja vasoaktiivisia aineita hemodynamiikan korjaamiseksi ja kudosverenkierron palauttamiseksi. Sydänglykosideja annetaan laskimoon yhdessä 20 ml:n kanssa 40-prosenttista glukoosiliuosta tavallisina annoksina: 0,5–1 ml 0,05-prosenttista strofantiiniliuosta tai 0,5–1 ml 0,06-prosenttista korglykoniliuosta tai 1–2 ml 0,02-prosenttista selanidi- (isolanidi) liuosta, 1–2 ml 0,025-prosenttista digoksiiniliuosta. Hypovolemian poistamisen jälkeen on suositeltavaa käyttää 0,5-prosenttista kurantiililiuosta, jota systeemisen valtimopaineen mahdollisen laskun vuoksi tulee antaa hitaasti 2–4 ml:n määränä. Kurantiili laajentaa sepelvaltimoita, lisää sydänlihaksen sietokykyä hypoksialle ja lisäksi estää verihiutaleiden aggregaatiota.

Pieniä dopamiini-annoksia käytetään onnistuneesti. Tämä lääke nostaa verenpainetta, lisää sydämen supistuksia ja lisää sydämen minuuttitilavuutta. Lisäksi pienet dopamiiniannokset (1-5 mikrog/(kg • min) vähentävät munuaisten verisuonivastusta, lisäävät munuaisten verenvirtausta ja glomerulaarista suodatusta, mikä lisää lääkkeen tehoa septisessä sokissa. 5 ml 0,5-prosenttista dopamiiniliuosta laimennetaan 125 ml:aan isotonista natriumkloridiliuosta tai 5-prosenttista glukoosiliuosta ja annetaan laskimoon hyvin hitaasti nopeudella 2-10 tippaa minuutissa.

Kun tyvisolusuolen tilavuus on täydentynyt ja vasomotorinen romahdus jatkuu, voidaan angiotensiinamiditiputusta antaa hitaasti tiputuksena (varovasti). Yleensä lääkkeen infuusio aloitetaan nopeudella 3–5 mikrog/min, ja annosta voidaan tarvittaessa lisätä 10–20 mikrog/min. Kun haluttu vaikutus on saavutettu (verenpaineen nousu 90–100 mmHg:iin), annettua annosta voidaan pienentää. 1 mikrog/ml:n pitoisuuden valmistamiseksi yksi injektiopullo (1 mg) lääkettä liuotetaan 1000 ml:aan isotonista natriumkloridiliuosta tai 5 % glukoosiliuosta ja 2 mikrog/ml:n pitoisuuden valmistamiseksi 500 ml:aan liuotinta.

Septisen sokin hoidossa käytetään laajalti vasodilataattoreita, kuten eufilliiniä, papaveriinia, no-shpaa tai komplamiinia, perifeeristen verisuonten laajentamiseksi. Nämä lääkkeet määrätään basaalisolukon täydentämisen jälkeen pakollisella verenpainelukemien seurannalla. Lääkkeiden annostus on tavanomainen: 5-10 ml 2,4-prosenttista eufilliiniliuosta, 2 ml 2-prosenttista papaveriiniliuosta, 2-4 ml 2-prosenttista no-shpa-liuosta. Komplamiini laajentaa erittäin aktiivisesti valtimoita ja pikkulaskimoita. Samalla perifeerisen vastuksen vähenemisen myötä sydämen minuuttitilavuus kasvaa. Lääkkeen 15-prosenttista liuosta 2 ml:n määränä annetaan laskimoon hyvin hitaasti.

Beetasalpaajat, kuten anapriliini tai oksiprenoloni, parantavat verenkiertoa keuhkoissa ja vatsaontelon elimissä, optimoivat sepelvaltimoiden verenkiertoa ja helpottavat arteriovenoosien suntien sulkeutumista. Näitä lääkkeiden ominaisuuksia on yritetty käyttää septisen sokin hoidossa. Niiden negatiiviset inotrooppiset ja kronotrooppiset vaikutukset sydämeen kuitenkin rajoittavat niiden käyttöaluetta.

Kortikosteroidien käytöstä septisen shokin hoidossa keskustellaan edelleen. Kirjallisuustiedot ja oma kliininen kokemuksemme tukevat näitä lääkkeitä. Kortikosteroidit eivät ainoastaan paranna hemodynamiikkaa, vaan niillä on myös positiivinen vaikutus moniin septisen shokin patogeneettisiin tekijöihin. Sydämen minuuttitilavuutta lisäävät glukokortikoidit optimoivat sydämen toimintaa; kohtalaisesti vasodilatoivasti vaikuttavat ne parantavat mikroverenkiertoa; ne vähentävät kudostromboplastiinin virtausta ja estävät verihiutaleiden aggregaation lisääntymistä, vähentävät DIC-oireyhtymän vakavuutta. Lisäksi nämä lääkkeet heikentävät endotoksiinin vaikutusta, stimuloivat oksidatiivisiin prosesseihin osallistuvien entsyymien aktiivisuutta, lisäävät solujen hapenpuutteen sietokykyä, edistävät kalvojen stabiloitumista, estävät keuhkoshokin kehittymistä ja niillä on antihistamiiniominaisuuksia.

Kortikosteroidien anti-shokkivaikutus ilmenee, kun lääkettä annetaan keskisuurina ja suurina annoksina. Kerralla annetaan 250–500 mg hydrokortisonia; tai 60–120 mg prednisolonia tai 8–16 mg deksametasonia. 2–4 tunnin kuluttua lääkkeen anto toistetaan.

Kortikosteroidien sisällyttämisen tehokkuuden kriteerit terapeuttisten toimenpiteiden kompleksiin ovat potilaan yleinen tila, ihon väri ja lämpötila, verenpaine ja tuntikohtainen diureesi.

Päivittäin annetaan 1000–3000 mg hydrokortisonia tai vastaava määrä prednisolonia ja deksametasonia. Tällaisia annoksia käytetään 1–2 päivän ajan, joten ei ole syytä pelätä eksogeenisten kortikosteroidien negatiivista vaikutusta lisämunuaisten toiminnalliseen toimintaan ja elimistön immuuniominaisuuksiin. Merkittävien glukokortikoidiannosten (1000 mg hydrokortisonia tai vastaava määrä prednisolonia tai deksametasonia) tehottomuus viittaa pitkälle edenneisiin peruuttamattomiin muutoksiin elintärkeissä elimissä ja on huono ennuste. Tällaisissa tapauksissa steroidihoitoa ei tarvitse jatkaa.

Ottaen huomioon histamiini-histaminaasijärjestelmän muutokset septisessä sokissa, on tarpeen antaa antihistamiineja: 1-2 ml 1-prosenttista difenhydramiiniliuosta, 1-2 ml 2,5-prosenttista pipolfeeniliuosta, 1-2 ml 2-prosenttista suprastiniliuosta tai 2 ml tavegilia.

Hemodynamiikan normalisoinnin ohella septisen sokin infuusiohoidon tulisi pyrkiä korjaamaan happo-emästasapainoa ja elektrolyyttitasapainoa.

Septisessä sokissa metabolinen asidoosi kehittyy melko nopeasti, ja aluksi se voidaan kompensoida respiratorisella alkaloosilla. Asidoosin korjaamiseksi infuusiohoitoon on sisällytettävä 500 ml laktasolia, 500 ml Ringerin laktaattia tai 150–200 ml 4–5 % natriumbikarbonaattiliuosta. Tarkka liuosmäärä määräytyy emäsvajeen (-BE) mukaan.

Hapettumis-pelkistysprosessien parantamiseksi on suositeltavaa käyttää glukoosiliuosta, jossa on riittävä määrä insuliinia ja vitamiineja: 1-2 ml 6-prosenttista B2-vitamiiniliuosta, 1-2 ml 5-prosenttista B6-vitamiiniliuosta, 400-500 mcg B12-vitamiinia, 100-200 mg kokarboksylaasia, 5-10 ml 5-prosenttista askorbiinihappoliuosta. On muistettava, että B-vitamiineja ei voida sekoittaa samassa ruiskussa. Maksan toiminnan parantamiseksi vitamiinien ja koentsyymien lisäksi on suositeltavaa käyttää koliinikloridia 200 ml:n määränä 1-prosenttisena liuoksena, 10-20 ml Essentialea, 2 ml Sireparia tai muita maksan toimintaa edistäviä aineita.

Septinen sokki johtaa nopeasti elektrolyyttitasapainon häiriintymiseen. Jo sen kehityksen alkuvaiheessa plasman K-, Na-, Ca- ja Mg-ionien pitoisuus vähenee. Hoidon ensimmäisenä päivänä on tarpeen korjata näiden ionien puutos laskimoinfuusiolla. Tätä varten voit käyttää Pananginia 10-20 ml:n määränä tai 4-prosenttista kaliumkloridiliuosta 10-20 ml:n määränä tai 4-prosenttista kaliumkloridiliuosta 50 ml:n määränä 400-500 ml:aan isotonista glukoosiliuosta. Älä unohda lisätä 10 ml 10-prosenttista kalsiumkloridiliuosta tai 100 ml saman lääkkeen 1-prosenttista liuosta. Seuraavan koostumuksen omaavan energisen polyionisen liuoksen onnistuneesta käytöstä on raportoitu: 3 g kaliumkloridia, 0,8 g kalsiumkloridia ja 0,4 g magnesiumkloridia lisätään 1 litraan 25-prosenttista glukoosiliuosta. Insuliinia on annettava riittävät annokset. Elektrolyyttiliuosten lisäannostelun tarve tulee varmistaa laboratoriotuloksilla, ja erityistä varovaisuutta on noudatettava, jos potilaalla on akuutin munuaisten vajaatoiminnan merkkejä.

Hemodynaamisten häiriöiden palauttamisen ja aineenvaihduntahäiriöiden korjaamisen rinnalla on erittäin tärkeää varmistaa riittävä hapetus. Hapen anto tulisi aloittaa hoidon ensimmäisistä minuuteista lähtien käyttäen kaikkia käytettävissä olevia menetelmiä, mukaan lukien tekohengitys (ALV). Ehdoton indikaatio ALV:lle on P02:n lasku _alle 8–9,3 kPa:n (60–70 mmHg) hengitettäessä 100 % happea maskin läpi.

Septisen sokin tehohoidon olennainen osa on shokkilääkkeiden ohella infektioiden torjunta.

Jos sepsiksen aiheuttaja tiedetään, suoritetaan kohdennettua hoitoa, kuten antipseudomonaalista (antipseudomonaalista) hoitoa. Valtaosassa tapauksista, riittämättömien bakteriologisten testien vuoksi, sepsiksen empiirinen hoito suoritetaan kuitenkin usein onnistuneesti, koska määrätään mahdollisimman laaja-alaisia lääkkeitä. Näin ollen alustava empiirinen mikrobilääkehoito sepsispotilailla oli tehokasta 91 %:ssa tapauksista ja sitä jatkettiin bakteriologisten verikokeiden tulosten tultua tiedoksi.

Hoito suoritetaan suurimmilla kerta- ja päivittäisillä annoksilla, ja sen kesto on 6-8 päivää. Hoitoa jatketaan, kunnes ruumiinlämpö normalisoituu vähintään 3-4 päivän ajan. Joissakin tapauksissa on tarpeen vaihtaa antibiootti ja jatkaa hoitoa.

Haluan jälleen kerran korostaa, että konservatiivinen hoito on tehokasta vain märkivän kasvaimen kirurgisen puhdistuksen tapauksessa, ja myrkytyksen kliinisten oireiden ja muiden infektioprosessin ilmentymien pysyvyys ja erityisesti lisääntyminen riittävän antibakteerisen hoidon taustalla voi viitata leikkauksen ei-radikaaliseen luonteeseen tai suurten pyemisten pesäkkeiden esiintymiseen, mikä vaatii niiden tunnistamista ja puhdistamista.

Kliinisessä käytännössä seuraavia lääkkeitä tai niiden yhdistelmiä käytetään onnistuneesti sepsiksen hoitoon:

• monoterapia beetalaktaamiantibiooteilla ja beetalaktamaasin estäjillä - TIC/CC - tikarsilliini/klavulaanihappo (timentiini) kerta-annoksena 3,1, vuorokausiannos 18,6 g;
• kolmannen sukupolven kefalosporiinit yhdessä nitroimidatsolien kanssa, esimerkiksi kefotaksiimi (klaforaani) + klion (metronidatsoli) tai keftatsidiimi (fortum) + klion (metronidatsoli); kefotaksiimi (klaforaani) 2 g:n kerta-annoksena, 6 g:n vuorokausiannos, 48 g:n kuuriannos;
  • aminoglykosidit, kefalosporiinit (III sukupolvi), ampisilliini + sulbaktaami, amoksisilliini + klavulaanihappo, piperasilliini + tatsobaktaami, tikarsiini + klavulaanihappo.
  • keftatsidiimi (Fortum) kerta-annoksena 2 g, vuorokausiannos 6 g, kuuriannos 48 g;
  • klion (metronidatsoli) kerta-annoksena 0,5 g, vuorokausiannos 1,5 g, hoitoannos 4,5 g;
• linkosamiinien ja aminoglykosidien yhdistelmät, esimerkiksi linkomysiini + gentamisiini (netromysiini) tai klindamysiini + gentamisiini (netromysiini);
  • linkomysiini kerta-annoksena 0,9 g, vuorokausiannos 2,7 g; klindamysiini kerta-annoksena 0,9 g, vuorokausiannos 2,7 g; gentamisiini vuorokausiannoksena 0,24 g; netromysiini vuorokausiannoksena 0,4 g, kuuriannos 2,0 g laskimoon;
• meropeneemimonoterapia, esimerkiksi: meroneemi 1 g:n kerta-annoksena, 3 g:n vuorokausiannos; gienami 1 g:n kerta-annoksena, 3 g:n vuorokausiannos.

Antibioottien ohella erityisen vaikeissa tapauksissa suositellaan antiseptisten aineiden käyttöä: dioksidiinia enintään 1,2 g/vrk - 120 ml 1-prosenttista liuosta laskimoon tai furagiinia enintään 0,3–0,5 g/vrk.

Sepsiksen infuusiohoidon tavoitteena on ylläpitää verenkierron määrää, riittävää kudosperfuusiota, korjata homeostaasin häiriöitä ja tyydyttää energiantarpeet.

Sepsispotilailla esiintyvien katabolisten prosessien yleisyyden vuoksi elimistön energiantarve parenteraalisen ravitsemuksen aikana on 200–300 g glukoosia/vrk insuliinin kanssa ja vähintään 1,5 g/kg proteiinia.

Niitä täydennetään kristalloidi-infuusioilla (glukoosiliuokset insuliinin, glukasteryylin, ionosteryylin kanssa), kolloideilla (pääasiassa oksietyylitärkkelys-plasmasteryylin, 6 ja 10 % HAES-steryylin liuokset), tuorepakastetun plasman ja albumiinin liuoksilla. Infuusioiden määrä on yksilöllinen ja määräytyy keskuslaskimopaineen luonteen ja diureesin määrän mukaan. Keskimäärin annetaan 2–2,5 litraa infuusionestettä.

Septisen sokin antibakteerinen hoito on kiireellistä, eikä aikaa ole tunnistaa bakteeriflooraa ja määrittää sen herkkyyttä antibiooteille, joten hoito aloitetaan laajakirjoisten antibioottien käyttöönotolla. Annostelut ovat yleensä huomattavasti keskimääräistä suurempia. Bentsyylipenisilliinin natriumsuolaa annetaan laskimoon enintään 40 000 000–60 000 000 IU päivässä 2–3 annoksena. Bentsyylipenisilliinin kaliumsuolaa annetaan laskimoon vain laboratoriossa varmistetun hypokalemian yhteydessä. On otettava huomioon, että 1 000 000 IU bentsyylipenisilliinin kaliumsuolaa sisältää 65,7 mg kaliumia, eli 25 000 000 IU antibioottia voi kattaa elimistön päivittäisen vähimmäiskaliumtarpeen.

Puolisynteettisiä penisilliinejä käytetään laajalti. Metisilliininatriumsuolaa annetaan 1-2 g 4 tunnin välein lihakseen tai laskimoon. Laskimonsisäisessä tiputuksessa jokainen gramma lääkettä laimennetaan 100 ml:aan isotonista natriumkloridiliuosta. Suurin vuorokausiannos on 12 g. Oksasilliinia ja dikloksasilliininatriumsuolaa käytetään 1 g 4 tunnin välein lihakseen tai laskimoon (laskimonsisäisessä tiputuksessa lääke laimennetaan 100 ml:aan isotonista natriumkloridiliuosta), suurin vuorokausiannos on 6 g. Ampisilliininatriumsuolaa (pentreksiiliä) käytetään 1,5-2 g 4 tunnin välein lihakseen tai laskimoon 20 ml:lla isotonista natriumkloridiliuosta; suurin vuorokausiannos on 12 g. Karbenisilliininatriumsuolaa (pyopeenia) annetaan 2 g 4 tunnin välein lihakseen tai laskimoon 40 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta; vuorokausiannos on 12 g.

Lääkettä valittaessa on muistettava, että ampisilliinilla ja karbenisilliinillä on laajin vaikutuskirjo. Metisilliinille, dikloksasilliinille ja oksasilliinille on ominaista resistenssi penisillinaasille, joten niillä on voimakas vaikutus penisillinaasia tuottaviin mikro-organismeihin. Karbenisilliinillä on bakterisidinen vaikutus Pseudomonas aeruginosa -bakteeriin, joka on resistentti muille penisilliinisarjan antibiooteille.

Kefalosporiiniryhmän lääkkeitä käytetään menestyksekkäästi. Kefaloridiinia (ceporiinia), kefatsoliinia (kefsolia) ja kefaleksiinia määrätään 1 g 4 tunnin välein tai 2 g 6 tunnin välein lihakseen tai laskimoon; suurin annos on 8 g.

Aminoglykosidiantibiooteilla on laaja kirjo antimikrobisia vaikutuksia. Suurin vuorokausiannos on: kanamysiinisulfaatti - 2 g (0,5 g 6 tunnin välein); gentamisiinisulfaatti - 240 mg (lääkettä annetaan 80 mg 8 tunnin välein); tobramysiinisulfaattia käytetään samoissa annoksissa; amikasiini (puolisynteettinen kanamysiinisulfaatti) - 2 g (0,5 g 6 tunnin välein). Aminoglykosideja annetaan yleensä lihakseen, mutta vaikeassa sepsiksessä laskimonsisäinen tiputus on mahdollinen 2-3 päivän ajan. Lääkkeen kerta-annos laimennetaan 200 ml:aan isotonista natriumkloridiliuosta tai 5 % glukoosiliuosta; antonopeus on 60-80 tippaa minuutissa.

Natriumsukkinaattilevomyketiini (kloramfenikoli) ei ole menettänyt merkitystään septisen sokin antibakteerisessa hoidossa; sitä voidaan käyttää laskimoon tai lihakseen 1 g:n annoksella 6-8 tunnin välein; suurin vuorokausiannos on 4 g. Edellä mainittujen todistettujen lääkkeiden lisäksi on mahdollista käyttää uusimman sukupolven laajakirjoisia antibiootteja.

Lääkkeiden annostus määräytyy suurelta osin munuaisten erittymistoiminnan mukaan. Normaalissa ja erityisesti korkeassa diureesissa käytetään antibioottien enimmäismääriä.

Antibiootteja voidaan yhdistää keskenään antimikrobisen vaikutuksen tehostamiseksi ja vaikutuskirjon laajentamiseksi. Lääkeyhdistelmää valittaessa on otettava huomioon niiden vuorovaikutuksen luonne (indiferentiaalinen, additiivinen, serotoniini- tai antagonistinen), niiden sivuvaikutusten todennäköinen summa ja ainakin yhden niistä laskimonsisäisen annon mahdollisuus. Yleisimmin käytetyt antibioottiyhdistelmät ovat: ampisilliini oksasilliinin kanssa, luonnolliset ja puolisynteettiset penisilliinit aminoglykosidien kanssa, kefalosporiinit aminoglykosidien kanssa, kloramfenikoli gentamisiinin tai linkomysiinin kanssa.

Ottaen huomioon anaerobisen infektion laajalle levinneen esiintyvyyden, metronidatsolivalmisteet (100 ml 0,5% liuosta 2-3 kertaa päivässä) tulisi sisällyttää antibakteeristen aineiden kompleksiin.

Kuten tiedetään, infektioiden torjuntaan kuuluu infektiolähteen poistaminen. Kirurgisessa käytännössä septisen pesäkkeen varhaisen ja täydellisen poistamisen kysymys on kiistaton. Tartuntalähteen poistamisen kysymystä ei ole niin helppo ratkaista gynekologisessa käytännössä, jos tämä lähde on kohtu. Siksi monet erittäin arvovaltaiset kirjoittajat septisen abortin aiheuttaman sokin yhteydessä suosittelevat samanaikaisesti massiivisen anti-shokki- ja antibakteerisen hoidon kanssa kohdun huolellista instrumentaalista tyhjennystä. Toiset kirjoittajat uskovat, että kohdunonteloon tehtävät manipulaatiot vaikuttavat haitallisesti septisen shokin kulkuun ja pahentavat ennustetta. Kokemuksemme vahvistaa tällaisten toimenpiteiden vaaran. Mielipide, jonka mukaan mikro-organismien tai niiden toksiinien jatkuva virtaus potilaan verenkiertoon on paljon vaarallisempaa kuin niiden kertaluonteinen läpimurto kohdun instrumentaalisen tyhjennyksen aikana, on tietysti houkutteleva. Kliininen käytäntö kuitenkin osoittaa, että septisessä sokissa, erityisesti sairaalan ulkopuolisen abortin eteisessä, infektio rajoittuu harvoin sikiön munasoluun. Paljon useammin prosessiin osallistuu myomstrioita, kohdun laskimoita tai infektio ulottuu kohdun ulkopuolelle. Tällaisissa tapauksissa munasolun instrumentaalinen poisto ei johda haluttuun vaikutukseen.

Gynekologisen käytännön kokemus osoittaa, että septisen sokin yhteydessä infektion lähteen poistamisen lähestymistavan tulee olla täysin yksilöllinen. Infektoituneen varhaisen keskenmenon tapauksessa, jos myometriumissa ja kohdun ulkopuolella ei ole tulehdusprosessin merkkejä, kohdun tyhjentäminen hellävaraisella kaavinnalla on hyväksyttävää; kaavinta on ehdottomasti aiheellista verenvuodolle, joka ei ole seurausta DIC-oireyhtymästä. Myöhäisessä keskenmenossa infektoitunut munasolu poistetaan synnytystä stimuloivalla hoidolla oksitosiinin tai prostaglandiinien laskimonsisäisellä tiputuksella; jäljellä oleva istukka poistetaan instrumentaalisesti.

Radikaalisin tapa torjua infektiolähdettä on poistaa kohtu. Tähän leikkaukseen tulisi turvautua, kun 4–6 tuntia kestävä intensiivinen sokkihoito ei tuota tulosta. Tärkein ero septisen shokin ja muuntyyppisten shokkien välillä on syvien ja peruuttamattomien muutosten kehittymisnopeus elintärkeissä elimissä, joten aikatekijä on ratkaisevan tärkeä tällaisia potilaita hoidettaessa. Septisen pesäkkeen radikaalin poiston viivästyminen, joka liittyy sekä kohdun poiston väistämättömyyden moraalisen esteen voittamiseen nuorilla naisilla että kirurgisen toimenpiteen tarpeeseen erittäin vakavassa tilassa olevilla potilailla, voi maksaa potilaan hengen. Valittu leikkaus on kohdun poisto munanjohtimien poistolla, parametriumin ja vatsaontelon tyhjennyksellä. Joissakin tapauksissa potilailla, joilla on erittäin vakava tila, ilman makroskooppisesti ilmeisiä muutoksia kohdun kudoksessa, kohdun supravaginaalinen amputaatio on sallittua. Munanjohtimien poisto ja vatsaontelon tyhjennys ovat myös pakollisia näissä tapauksissa.

Septisen shokin kehittyminen rajoitetun tai diffuusin peritoniitin taustalla vaatii varmasti kirurgista toimenpidettä, infektion lähteen (kohtu, lisäkkeet) poistamista vatsaontelon laajalla tyhjennyksellä.

Immuunisairauksien korjaus sepsispotilailla

Sepsiksen immunoterapia on erittäin monimutkaista, ja se voidaan suorittaa tehokkaasti ja tarkoituksenmukaisesti vain asianmukaisilla immunologisilla tutkimuksilla, mieluiten immunologin tekemillä, koska mikä tahansa immuunijärjestelmän linkki tai monet sen linkeistä voivat heikentyä.

Solutekijöiden (T-järjestelmä) puutoksessa on suositeltavaa antaa leukosyyttisuspensiota (3-4 annosta 300 ml) ja ihmisen leukosyytti-interferonia annoksella 10 000-20 000 IU. Humoraalisten immuniteettitekijöiden (B-järjestelmä) puutoksessa on tehokasta käyttää spesifistä hyperimmuuniplasmaa 5-7 ml/kg, enintään 10 annosta kuuria kohden. Yhdistetyn immuunipuutoksen hoitoon suositellaan leukosyyttisuspensiota, kateenkorvavalmisteita - T-akgaviinia, tymaliinia. T- ja B-lymfosyyttien alaryhmien yhdistetyssä puutoksessa tai plasman verenkierrossa olevien immuunikompleksien lisääntyessä kirjoittajien mukaan on suositeltavaa käyttää hemosorptiota, jolla on immunomoduloiva vaikutus.

Jos taudinaiheuttaja tunnetaan, sopivien spesifisten immunisoitujen seerumien (antistofyylokokki, antipseudomonaalinen) käyttö on tehokasta.

Viime aikoina kirjallisuudessa on raportoitu patogeneettisten hoitomenetelmien tehokkuudesta, mikä on varmasti erittäin rohkaiseva tosiasia. Kyseessä on polyklonaalisten immunoglobuliinien (pentaglobiinin) käyttö suurina endotoksiinipitoisuuksina gramnegatiivisten septisten toksisten sairauksien potilaiden plasmassa.

Lukuisat tutkimukset ovat raportoineet endotoksiinia ja TNF:ää, IL-1:tä ja IFN-gammaa sitovia yksittäisiä sytokiineja vastaan suunnattujen monoklonaalisten vasta-aineiden onnistuneesta käytöstä sepsiksen ja sen komplikaatioiden hoidossa.

Oireenmukaista hoitoa käytetään kaikilla sepsispotilailla. Se on yksilöllistä ja sisältää kipulääkkeiden, antihistamiinien, kouristuksia estävien lääkkeiden, rauhoittavien lääkkeiden, vitamiinien, koentsyymien, kudosten verisuonitusta ja korjausprosesseja parantavien aineiden sekä tarvittaessa sydän-, maksa- ja neurotrooppisten aineiden käytön.

Hemokoagulaatiohäiriöiden eliminointi saavutetaan määräämällä veren proteaasinestäjiä: gordoksia annoksella 300 000–500 000 U, kontrakalia annoksella 800 000–1 500 000 U tai trasylolia annoksella 125 000–200 000 U päivässä.

Hepariinin anto on suositeltavaa vain koagulogrammin tai aggregogrammin valvonnassa kroonisen DIC-oireyhtymän ja veren lisääntyneiden aggregaatio-ominaisuuksien yhteydessä. Hepariinin keskimääräinen annos on 10 tuhatta yksikköä päivässä (2,5 tuhatta yksikköä x 4 kertaa ihon alle).

Tällä hetkellä on tehokkaampaa määrätä pitkävaikutteisia hepariinin pienimolekyylisiä analogeja - fraksiparinia annoksella 0,4 ml kerran päivässä tai kleksaania annoksella 20 mg (0,2 ml) kerran päivässä, ne annetaan ihon alle vatsanpeitteiden etu- tai posterolateraaliseen alueeseen vyötärön tasolla. Lääkkeitä annettaessa on noudatettava useita ehtoja: pistämisen aikana neulan on oltava pystysuorassa ja sen on kuljettava koko ihon paksuuden läpi, kiinnitettävä taitteeseen; pistoskohtaa ei saa hieroa. Yli 100 kg painaville lihaville potilaille hepariinin ja sen analogien annokset kaksinkertaistetaan.

Kaikille potilaille määrätään verihiutaleiden aggregaatiota estäviä lääkkeitä. Infuusiohoitoon sisältyy reopoliglusiinia, ja käytetään myös kurantilia (trentalia). Jälkimmäistä sisällytetään infuusioliuokseen keskimäärin 100–200 mg/vrk, ja tarvittaessa (koska suoria antikoagulantteja ei voida käyttää) annosta voidaan nostaa 500 mg:aan/vrk lääkkeen asteittaisella käyttöönotolla.

Tuorepakastetun plasman käyttö auttaa myös poistamaan hyytymishäiriöitä, kun taas tuorepakastettu plasma on yleislääke, joka poistaa sekä hypo- että hyperkoagulaation ja on tarkoitettu kaikille sepsispotilaille.

[ 1 ], [ 2 ]

Kehon ulkopuoliset vieroitusmenetelmät

Sepsispotilailla käytettävien kehonulkoisten vieroitusmenetelmien käyttöaiheet ovat:

• akuutin maksan vajaatoiminnan eteneminen;
• keskushermoston myrkylliset ilmenemismuodot (päihtymys, delirium, kooma);
• konservatiivisen hoidon tehottomuus.

Kehonulkoisia vieroitusmenetelmiä käytetään potilailla, joilla on vaikea monielinvaurio. Vieroitusmenetelmän valinta riippuu ratkaistavista tehtävistä, jotka perustuvat yleensä potilaan tilan vakavuuteen (vaikea tai erittäin vaikea) ja ennen kaikkea sairaalan teknisiin ominaisuuksiin. Jos veren ultraviolettisäteilytys (UVI) on saatavilla ja sitä tulisi käyttää laajalti märkäisten potilaiden hoitoon lähes kaikissa sairaaloissa, niin muilla menetelmillä tapahtuvaan hoitoon on käytettävä monialaisten sairaaloiden asianmukaisia osastoja.

Sepsis on siis märkivän prosessin vakavin komplikaatio, jonka hoito on vaikeaa eikä aina tehokasta. Siksi on erittäin tärkeää toteuttaa kaikki ennaltaehkäisevät toimenpiteet tätä valtavaa komplikaatiota varten ajoissa, joista tärkeimmät ovat märkivän pesäkkeen havaitseminen ja puhdistaminen.

Kuten edellä todettiin, septisen sokin hoitotoimenpiteiden kokonaisuuteen tulisi sisältyä aineita, jotka estävät akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen tai helpottavat sen poistamista. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan ehkäisy saavutetaan lisäämällä nopeasti ja riittävästi BCC:tä lisäämällä infuusionesteeseen reologisesti aktiivisia nesteitä ja aineita (reopolyglusiini, polyglusiini, hemodez, trental), minkä jälkeen annetaan laskimoon 10 ml 2,4-prosenttista eufilliiniliuosta, 2-3 ml 2-prosenttista no-shpa-liuosta ja 40 mg lasixia.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä ensiapua antaa gynekologi yhdessä elvyttäjän kanssa. Nefrologi säätää jatkohoidon kulkua tai potilas siirretään asianmukaiseen osastoon. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoito alkaa ytimen täydentämisellä, johon käytetään mikrokiertoa parantavia liuoksia: reopolyglusiinia, polyglusiinia, hemodesia. Sitten määrätään verisuonten kouristuksia lievittäviä aineita: 5-10 ml 2,4-prosenttista eufylliiniliuosta ja 2-4 ml 2-prosenttista no-shpa-liuosta 4 tunnin välein. Voidaan käyttää glukoosi-novokaiiniseosta (250 ml 20-prosenttista glukoosiliuosta, 250 ml 0,25-prosenttista novokaiiniliuosta ja 12 U insuliinia). Diureetteja käytetään rinnakkain vasoaktiivisten aineiden kanssa. Salureettista lasixia annetaan 80-120 mg 3-4 tunnin välein. Nopeavaikutteinen osmoottinen diureetti mannitoli annetaan 15-prosenttisena liuoksena 200 ml:n määränä. Jos diureettisella vaikutuksella on positiivinen vaikutus, infuusiohoitoa jatketaan erittyneen virtsan määrän mukaan. Jos mannitolin antoon ei ole vaikutusta, nesteen infuusionopeutta on hidastettava, eikä osmoottisia diureetteja tule käyttää uudelleen parenkyymielinten solujen välisen turvotuksen välttämiseksi. Jatkuva anuria täydentyneen verenkierron tilavuuden kanssa sanelee infusoidun nesteen pakollisen rajoittamisen 700–1000 ml:aan päivässä.

Septisessä sokissa akuutille munuaisten vajaatoiminnalle oligoanuriavaiheessa on ominaista atsotemian ja hyperkalemian nopea kehittyminen, joten infuusiohoitoon on sisällytettävä vähintään 500 ml 20-prosenttista glukoosiliuosta insuliinilla. Glukoosi estää proteiinikataboliaa ja auttaa myös vähentämään hyperkalemiaa. Kaliumin vastalääkkeenä käytetään myös 10-prosenttista kalsiumglukonaatti- tai kloridiliuosta ja 4-5-prosenttista natriumbikarbonaattiliuosta. Typen poisteiden poistumisen parantamiseksi munuaisten toiminnan normalisointitoimenpiteiden ohella ei pidä unohtaa sellaisia yksinkertaisia menetelmiä kuin mahahuuhtelu natriumbikarbonaattiliuoksella, jota seuraa Almagelin antaminen ja sifonointiruiskeet natriumbikarbonaattiliuoksella.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan konservatiivista hoitoa voidaan käyttää vain, jos atsotemian ja dyslektremian lisääntymisnopeus on hidas. Yleisesti hyväksyttyjä indikaatioita potilaan siirtämiseksi hemodialyysihoitoon tekomunuaisosastolle ovat: seerumin kaliumpitoisuuden nousu 7 mmol/l tai enemmän, ureapitoisuus - jopa 49,8 mmol/l tai enemmän, kreatiniinipitoisuus - jopa 1,7 mmol/l tai enemmän, pH alle 7,28, - BE - 12 mmol/l, hyperhydraatio keuhko- ja aivoödeemaan liittyen.

Akuutin hengitysvajauksen ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi tarvitaan seuraavia toimenpiteitä:

• tiukka veden tasapainon korjaus, joka koostuu toisaalta BCC:n oikea-aikaisesta täydentämisestä ja toisaalta hyperhydraation estämisestä tai poistamisesta;
• ylläpitämällä vaadittua veren onkoottisen paineen tasoa antamalla proteiinivalmisteita;
• kortikosteroidihoidon oikea-aikainen käyttö;
• pakollinen sydänhoito ja vasodilataattoreiden käyttö;
• riittävä hapetus ja jos hypoksia lisääntyy, oikea-aikainen siirtyminen mekaaniseen ventilaatioon.

Siten kaikki tärkeimmät septisen sokin poistamiseen tähtäävät toimenpiteet auttavat poistamaan akuutin hengitysvajauksen oireet.

DIC-oireyhtymä on tärkeä lenkki septisen sokin patogeneesissä, joten siihen liittyvän verenvuodon, mukaan lukien kohdun verenvuodon, ehkäisy koostuu olennaisesti sokin oikea-aikaisesta ja riittävästä hoidosta, jolla pyritään optimoimaan kudosperfuusio. Hepariinin sisällyttäminen spesifisenä antikoagulanttina hoitokompleksiin ei ole kiistatonta. Kaikista hepariinin positiivisista ominaisuuksista huolimatta, mukaan lukien sen kyky lisätä elimistön vastustuskykyä kudoshypoksialle ja bakteeritoksiinien vaikutukselle, tämän antikoagulantin käytön tulisi olla täysin yksilöllistä. Yleensä hoidon suorittaa hematologi koagulogrammin valvonnassa ottaen huomioon DIC:n vaiheen ja potilaan yksilöllisen herkkyyden hepariinille.

Hepariinin antikoagulantti- ja antitromboottiset vaikutukset liittyvät antitrombiini III:n pitoisuuteen, jonka taso laskee septisessä sokissa, joten hepariinihoito on yhdistettävä tuoreen luovuttajan verensiirtoon 200–300 ml:n määrässä.

Septisen sokin myöhäisvaiheen hoito hemorragisen oireyhtymän, mukaan lukien kohdun verenvuodon, ilmaantuessa vaatii myös eriytettyä lähestymistapaa. Sepsiksessä potilaan kehossa, jopa infektiolähteen puhdistamisen jälkeen, ilmenee vaikea kaksinkertainen hemostaasin hajoaminen: laajalle levinnyt suonensisäinen veren hyytyminen, johon liittyy elinten mikrokiertohäiriö, ja sitä seuraava hemostaasimekanismien ehtyminen, johon liittyy hallitsematonta verenvuotoa.

Koagulogrammin tuloksista riippuen suoritetaan korvaushoito ("lämmin" luovuttajaveri, kylmäkuivattu plasma, kuiva, natiivi ja tuorepakastettu plasma, fibrinogeeni) ja/tai annetaan antifibrinolyyttisiä lääkkeitä (kontrikali, gordoks).

Septisen sokin monimutkaisen hoidon tehokkuuden kriteerejä ovat potilaan tajunnan paraneminen, syanoosin katoaminen, ihon lämpeneminen ja punoitus, takykardian ja hengenahdistuksen väheneminen, keskuslaskimo- ja valtimopaineen normalisoituminen, lisääntynyt virtsaamistarve ja trombosytopenian poistuminen. Riippuen septisen sokin vakavuudesta, joka liittyy mikrobiston ominaisuuksiin ja mikro-organismin reaktiivisuuteen, hoidon aloittamisen oikea-aikaisuuteen ja riittävyyteen, edellä mainittujen indikaattoreiden normalisoituminen tapahtuu muutamassa tunnissa tai useissa päivissä. Potilaan toipuminen sokista ei kuitenkaan saisi olla merkki intensiivisen hoidon lopettamisesta märkivä-septisessä sairaudessa, joka aiheutti sokin kehittymisen. Kohdennettua antibakteerista, detoksifioivaa ja hemostimuloivaa hoitoa, energiavarojen täydentämistä ja elimistön oman puolustuskyvyn lisäämistä, happo-emästasapainon ja elektrolyyttitasapainon normalisointia tulisi jatkaa, kunnes infektioprosessi on kokonaan eliminoitu.

Sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilas tarvitsee apteekkihenkilökunnan tarkkailua viiden vuoden ajan, jotta septisen sokin mahdolliset pitkäaikaiset seuraukset, kuten krooninen munuaisten vajaatoiminta, Sheehanin oireyhtymä, dienkefaalinen oireyhtymä, kuten Itsenko-Cushingin tauti, diabetes ja Waterhouse-Friderichsenin oireyhtymä, voidaan tunnistaa ja hoitaa nopeasti.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]