Septinen sokki gynekologiassa

Yksi vakavimmista märkivien-septisten prosessien komplikaatioista missä tahansa lokalisoinnissa on septinen (tai bakteeritoksinen) sokki. Septinen sokki on elimistön erityinen reaktio, joka ilmenee vakavien systeemisten häiriöiden kehittymisenä, jotka liittyvät riittävän kudosperfuusion häiriintymiseen ja jotka tapahtuvat vastauksena mikro-organismien tai niiden toksiinien käyttöön.

Studdiford ja Douglas kuvasivat tämän patologisen prosessin ensimmäisen kerran vuonna 1956. Bakteeriperäinen toksinen sokki on esiintymistiheyden suhteen kolmanneksi yleisin verenvuoto- ja sydänsokin jälkeen, ja kuolleisuuden suhteen se on ensimmäinen. 20–80 % potilaista kuolee septiseen sokkiin.

Septinen (bakteerinen, endotoksinen, tarttuva-toksinen) sokki voi kehittyä missä tahansa märkivän taudin vaiheessa, mutta useammin se kehittyy märkivän prosessin toisen pahenemisen aikana tai kirurgisen toimenpiteen aikana, samoin kuin milloin tahansa sepsispotilailla.

Sepsispotilailla shokin esiintyvyys on 19 %.

On huomattava, että gynekologisilla potilailla, joilla on lantion elinten märkiviä sairauksia, septinen sokki esiintyy tällä hetkellä paljon harvemmin (alle 1%, kun taas 80-luvulla tätä komplikaatiota havaittiin 6,7%:lla potilaista).

Sokki pahentaa dramaattisesti taudin kulkua ja on usein potilaiden suora kuolinsyy. Septisessä sokissa sairastuneiden potilaiden kuolleisuus on 62,1 %.

Gynekologisessa käytännössä septinen sokki vaikeuttaa infektoituneita sairaalan ulkopuolisia abortteja, rajoittunutta ja diffuusia peritoniittia sekä haavainfektioita. Kuten tiedetään, märkäisten septisten sairauksien esiintyvyys raskaana olevilla naisilla ja gynekologisilla potilailla on viime vuosikymmeninä jatkuvasti kasvanut. Tätä suuntausta voidaan selittää monilla syy-tekijöillä:

• muutokset mikroflooran luonteessa, antibiooteille resistenttien ja jopa antibiooteista riippuvien mikro-organismien muotojen syntyminen;
• monien naisten solu- ja humoraalisen immuniteetin muutokset antibioottien, kortikosteroidien ja sytostaattien laajalle levinneen käytön vuoksi;
• potilaiden lisääntynyt allergia;
• kohtuonteloon pääsyyn liittyvien diagnostisten ja terapeuttisten menetelmien laaja käyttöönotto gynekologisessa käytännössä.

Märkivien-septisten sairauksien lisääntyessä harjoittavan lääkärin on yhä useammin käsiteltävä septistä sokkia, tätä valtavaa patologiaa, joka aiheuttaa kuolevaisen uhan potilaan hengelle.

Septistä sokkia esiintyy synnytyslääketieteessä tällä hetkellä paljon harvemmin. Se on kuitenkin edelleen yksi johtavista paikoista äitiyskuolleisuuden rakenteessa kehitysmaissa, ja siihen liittyy useita syitä, pääasiassa septisten aborttien ja synnytyksen jälkeisen kohdun limakalvon tulehduksen esiintymistiheyteen. Äitiyskuolleisuus monimutkaisiin abortteihin Afrikassa on 110 tapausta 100 000 elävänä syntynyttä lasta kohden. Kehittyneissä maissa septisten komplikaatioiden esiintymistiheys on paljon pienempi ja yksittäisten nosologioiden välillä voi olla satoja eroja. Esimerkiksi Yhdysvalloissa äitiyskuolleisuus monimutkaisiin abortteihin on 0,6 tapausta 100 000 elävänä syntynyttä lasta kohden. Endometriitin esiintymistiheys itsesynnytyksen jälkeen on keskimäärin 2–5 % ja keisarileikkauksen jälkeen 10–30 %. Sepsiksen ja septisen shokin kulku synnytyslääketieteessä liittyy alhaisempaan kuolleisuuteen kuin muissa potilasryhmissä (synnytyslääketieteessä 0–28 %, ei-raskaana olevilla 20–50 %). Tämä johtuu siitä, että synnytyssokissa potilaat ovat yleensä nuorempia kuin muuntyyppisissä sokeissa. Niillä on vähemmän monimutkainen esisairaus, ensisijainen infektiolähde sijaitsee lantionontelossa - alueella, johon pääsee diagnostisiin ja kirurgisiin toimenpiteisiin, mikrofloora on herkkä laajakirjoisille antibakteerisille lääkkeille.

Viime vuosina kotimaiset ja ulkomaiset tutkijat ovat varsin selkeästi muotoilleet sepsiksen ja septisen shokin diagnostiikan ja tehohoidon perusperiaatteet.

ICD-10-koodi

• O08.0 Sukupuolielinten ja lantion elinten infektio abortin, kohdunulkoisen ja molaariraskauden jälkeen
• O08.3 Sokki keskenmenon, kohdunulkoisen ja poskionteloraskauden vuoksi
• O41.1 Lapsiontelon ja -kalvojen infektio
• O75.1 Äidin sokki synnytyksen aikana tai sen jälkeen
• O.85 Synnytyksen jälkeinen sepsis
• O.86 Muut synnytyksen jälkeiset infektiot
• 086.0 Kirurgisen synnytyshaavan infektio
  • O86.1 Muut synnytyksen jälkeiset sukupuolielinten infektiot
  • O86.2 Synnytyksen jälkeinen virtsatieinfektio
  • O86.3 Muut synnytyksen jälkeiset virtsatieinfektiot
  • O86.4 Synnytyksen jälkeinen tuntemattomasta syystä johtuva hypertermia
  • O86.8 Muut määritellyt synnytyksen jälkeiset infektiot
  • O88.3 Synnytysperäinen pyeeminen ja septinen embolia

Mikä aiheuttaa septisen shokin?

Synnytyslääketieteessä septisen sokin pääasialliset infektiopesäkkeet ovat kohtu monimutkaisessa abortissa ja synnytyksen jälkeisessä kohdun limakalvon tulehduksessa, rintarauhaset mastiitissa ja leikkauksen jälkeinen haava märkimisen yhteydessä. Merkittävimpiä septisen shokin kehittymisen riskitekijöitä ovat monet tekijät:

• Alhainen sosioekonominen asema.
• Immuunikatotila.
• Krooniset infektiopesäkkeet (urogenitaalialue).
• Diabetes mellitus.
• Kirurgiset toimenpiteet (keisarileikkaus).
• Sairaalan ulkopuolella tehty tartunnan saanut abortti.
• Ennenaikainen synnytys.
• Verenhukka, verenvuotoinen sokki (istukan etuosa, istukan irtoaminen).
• Kohdunsisäiset manipulaatiot.
• Anemia.
• Pre-eklampsia ja eklampsia.

Synnytyslääketieteessä sepsiksen ja septisen shokin pääasiallisia aiheuttajia ovat Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp ja useat sienet.

Septinen abortti

Infektio esiintyy useimmiten nousevasti abortin aikana tai abortin jälkeisenä aikana. Harvinaisempia ovat sikiökalvojen primaari-infektiot (lapsikalvontulehdus, suonikalvontulehdus), joita seuraa raskauden keskeytys. Aborttien infektiokomplikaatioita aiheuttavien taudinaiheuttajien etiologinen kirjo on lähes identtinen lantion elinten tulehdussairauksien kanssa. Tyypillinen on polymikrobinen etiologia, jossa vallitsevat emättimen mikroflooran aerobis-anaerobiset yhteydet.

Tärkeimmät taudinaiheuttajat ovat enterobakteerit (useimmiten E. coli), grampositiiviset kokit (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus jne.) ja itiöitä muodostamattomat anaerobit (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Joissakin tapauksissa (erityisesti laittomien aborttien yhteydessä) taudinaiheuttaja voi olla Clostridium peijhngens.

Synnytyksen jälkeiselle endometriitille on ominaista nouseva infektioreitti emättimestä ja kohdunkaulasta, synnytyksen jälkeisen endometriitin polymikrobiaalinen etiologia. Ylivoimaisesti suurimmassa osassa havainnoista (80–90 %) nämä ovat aerobisten ja anaerobisten opportunististen mikro-organismien yhdistelmää, jotka ovat osa naisen sukupuolielinten normaalia mikrobiflooraa. Useimmiten synnytyksen jälkeisen endometriitin aiheuttajia ovat enterobakteerit ja enterokokit, ja obligaattisista anaerobeista bakteroidit.

• Fakultatiiviset anaerobit: Enterobacteriaceae E coli (17-37 %), harvemmin Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52 %)
• Pakolliset anaerobit: Bacteroides fragilis (40-96%), harvemmin Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Harvemmin havaitaan Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%) jne.

Miten septinen sokki kehittyy?

Septisen sokin patogeneesi synnytyslääketieteessä on pohjimmiltaan samanlainen kuin minkään muun etiologian septisen sokin päävaiheet. Useat tekijät voivat kuitenkin kiihdyttää MOF:n muodostumista sepsiksen ja septisen sokin kehittymisen aikana synnytyslääketieteessä. Raskauden etenemiseen liittyy tulehdusreaktio trofoblastien invaasioon. Raskauden aikana leukosyyttien määrä, tulehdusta edistävien sytokiinien taso, hyytymistekijöiden (fibrinogeeni, tekijä VIII) pitoisuudet, D-dimeerin ja C-reaktiivisen proteiinin tasot lisääntyvät, komplementtijärjestelmä aktivoituu, fibrinolyyttisen järjestelmän aktiivisuus, proteiini C:n ja S:n tasot, hemoglobiini ja punasolujen määrä vähenevät. Verisuonten endoteelin toiminta muuttuu kohti lisääntynyttä läpäisevyyttä.

Monimutkaisessa raskaudessa, kuten gestoosissa, nämä muutokset etenevät ja niin kutsuttu äidin tulehdusvaste kehittyy SIRS:n varianttina. Leukosytoosi, juovan muutos, septisen shokin välittäjäaineiden lisääntyneet pitoisuudet, hyytymismuutokset ja elinten toimintahäiriöt vaikeassa gestoosissa ja eklampsiassa voivat merkittävästi vaikeuttaa sepsiksen oikea-aikaista diagnosointia. Tätä esiintyy useimmiten tilanteissa, joissa potilas on pitkittyneessä mekaanisessa ventilaatiossa. Siksi antibakteerista hoitoa käytetään sepsiksen ehkäisemiseen pitkittyneen mekaanisen ventilaation aikana vaikeassa gestoosissa ja eklampsiassa.

Tietty immunosuppressio on myös välttämätön raskauden normaalille kehitykselle. Urogenitaalialueen alkuinfektiolla on suuri merkitys. Nämä muutokset edistävät infektioprosessin kehittymistä ja etenemistä ja vaikeuttavat merkittävästi sepsiksen oikea-aikaista diagnosointia, erityisesti synnytyksen jälkeisenä aikana.

Septisen sokin oireet

Septisen shokin diagnosoimiseksi on otettava huomioon kliininen kuva:

• ruumiinlämmön nousu,
• hengenahdistus,
• takykardia,
• kohdun suureneminen ja arkuus,
• märkäinen valkovuoto,
• märkäinen vuoto kohdusta,
• verenvuoto.

Septisen sokin diagnosointi

• Leukosyyttien lukumäärä ja leukosyyttikaava (leukosytoosi, kaistan muutos).
• C-reaktiivinen proteiini (kohonnut).
• Prokalsitoniinikoe (kohonnut)

PON-testin arvioimiseksi on tarpeen määrittää:

• hemoglobiini, punasolut (väheneminen),
• verihiutaleiden määrä, APTT, INR, fibrinogeeni, D-dimeeritaso (DIC-oireita),
• bilirubiini, ASAT, AJIT, ALP (kohonnut),
• urea, plasman kreatiniini (kohonnut),
• elektrolyytit (elektrolyyttihäiriöt),
• verensokeripitoisuus (hypo- tai hyperglykemia),
• verikaasut (pO2, pCO2),
• AAC (metabolinen asidoosi)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Instrumentaalinen tutkimus

Lantion elinten ultraääni mahdollistaa lantion muodostumien esiintymisen määrittämisen, kohdun koon ja vieraiden sulkeumien esiintymisen sen ontelossa.

TT- tai MRI-kuvauksella voidaan havaita lantion laskimoiden septinen tromboflebiitti, lantion paiseet ja munasarjojen laskimotromboosi.

Rintakehän röntgenkuvauksessa havaitaan ARDS:n merkkejä. Etiotrooppinen hoito määrätään bakteriologisilla tutkimuksilla: viljelyillä kohdun eritteestä, leikkaushaavoista, verestä ja virtsasta. Hoitotaktiikan asianmukaisen valinnan kannalta on erittäin tärkeää havaita sepsiksen, monielinvaurion ja septisen shokin merkit ajoissa yleisesti hyväksyttyjen kriteerien mukaisesti.

Hoitavan lääkärin tulee olla tietoinen yksittäisten elinten ja järjestelmien toimintahäiriöistä, joita ei aina voida selittää, erityisesti synnytyksen jälkeisenä aikana. Tulehdusreaktion kliiniseen vakavuuteen voivat vaikuttaa ennaltaehkäisevä antibakteerinen hoito, infuusiohoito ja kivunlievitys synnytyksen tai keisarileikkauksen aikana. Siksi usein ainoa oire septisen prosessin yleistymisestä ja parenteraalisen obstruktiivisen...

Septisen shokin hoito

Sepsiksen ja septisen shokin tehohoito synnytyslääketieteessä ei käytännössä eroa tämän patologian yleisesti hyväksytyistä hoitoperiaatteista. Tässä suhteessa on erittäin vähän satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ja käytännön ohjeita, joilla on korkea näyttö septisen shokin hoidosta synnytyslääketieteessä. Pääpaino on ehkäisyssä ja sen tehokkuuden asianmukaisessa arvioinnissa abortin ja synnytyksen jälkeisen kohdun limakalvon tulehduksen hoidossa.

Septinen abortti

Manipulaatiot:

• Kohdun ontelon kuretaasi hedelmöitetyn munan tartunnan saaneiden jäännösten poistamiseksi, kohtun peseminen antiseptisellä liuoksella.

Antibakteerinen hoito:

Tällä hetkellä antibakteeristen lääkkeiden profylaktinen käyttö on pakollista abortin yhteydessä.

Kun septinen abortti havaitaan, käytetään seuraavia järjestelmiä:

• amoksisilliini + klavulaanihappo 1,2 g laskimoon 3-4 kertaa päivässä,
• tikarsilliini + klavulaanihappo 3,2 g laskimoon 4 kertaa päivässä,
• karbapeneemit (esim. imipeneemi + silastatiini tai meropeneemi) 0,5 g laskimoon 4 kertaa päivässä.

Vaihtoehtoiset järjestelmät:

• toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiinit (kefuroksiimi 1,5 g laskimoon 3 kertaa päivässä, keftriaksoni 2,0 g laskimoon 1 kerran päivässä) ja metronidatsoli 500 mg laskimoon 3 kertaa päivässä,
• klindamysiiniä 900 mg laskimoon 3 kertaa päivässä ja gentamisiinia 5–6 mg/kg laskimoon tai lihakseen kerralla,
• ofloksasiinia 400 mg laskimoon kaksi kertaa päivässä ja metronidatsolia 500 mg laskimoon kolme kertaa päivässä.

Jos havaitaan C re$pshet, penisilliinivalmisteita määrätään suurina annoksina - 10-20 miljoonaa IU päivässä.

Synnytyksen jälkeinen ja leikkauksen jälkeinen endometriitti

Keisarileikkauksen aikana ennaltaehkäisevästi on osoitettu yksi terapeuttinen annos laajakirjoista antibioottia leikkauksen aikana (napanuoran puristamisen jälkeen):

• I-II sukupolven kefalosporiinit (kefatsoliini, kefuroksiimi),
• aminopenisilliinit ja beetalaktamaasin estäjät (ampisilliini + sulbaktaami, amoksisilliini + klavulaanihappo).

Profylaktinen anto vähentää synnytyksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden riskiä 60–70 %.

Synnytyksen jälkeisen ja leikkauksen jälkeisen endometriitin tapauksessa kohdun sisällön poistamisen ja kohdun pesun antiseptisellä liuoksella jälkeen käytetään seuraavia antibakteerisia hoito-ohjelmia:

• amoksisilliini + klavulaanihappo 1,2 g laskimoon 3-4 kertaa päivässä,
• toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiinit (kefuroksiimi 1,5 g laskimoon 3 kertaa päivässä, keftriaksoni 2,0 g laskimoon 1 kerran päivässä) ja metronidatsoli 500 mg laskimoon 3 kertaa päivässä,
• klindamysiini 900 mg laskimoon 3 kertaa päivässä ja gentamisiini - 5-6 mg/kg laskimoon tai lihakseen kerralla.

Jos kohdun tyhjentäminen detrituksesta, huuhtelu desinfiointiaineilla ja antibioottien määrääminen ovat tehottomia, herää kysymys kohdun poistamisesta yhdessä putkien kanssa, mikä on ratkaisevan tärkeää lopputuloksen kannalta.

Jos sepsiksen lähde on märkivä mastiitti, leikkauksen jälkeisen haavan märkiminen, niin paiseen leveä avaaminen, sen tyhjentäminen ja tyhjennys on osoitettu.

Muuten, pääasiallisen tartuntalähteen poistamisen jälkeen, septisen shokin tehohoidossa synnytyksissä noudatetaan kotimaisten ja ulkomaisten tutkijoiden kehittämiä periaatteita sekä sepsiksen että septisen shokin hoitoon yleensä.