Shock

Sokki on yhteiskäsite, joka tarkoittaa homeostaasin säätelymekanismien äärimmäistä stressiä erilaisten primaaristen endogeenisten ja eksogeenisten tekijöiden vaikutuksesta.

Perussyystä riippuen on olemassa erilaisia shokkimuotoja, niitä on monia, eikä yhtä ainoaa luokitusta ole. Suosituin luokittelu perustuu etiologiseen periaatteeseen:

1. ulkoinen kipu (traumaattinen, palovamma, sähkövamma jne.);
2. endogeeninen-kivulias (kardiogeeninen, nefrogeeninen, vatsan jne.);
3. humoraalinen (hemotransfuusio tai hemotransfuusion jälkeinen, hemolyyttinen, insuliini, anafylaktinen, toksinen jne.);
4. psykogeeninen.

[ 1 ]

Anafylaktinen sokki

Tämä on hengenvaarallinen tila, joka kehittyy elimistön allergisen reaktion seurauksena lääkkeille (yleensä antibiooteille, seerumeille, radiokontrastiaineille) ja elintarvikkeille. Useimmissa tapauksissa se kehittyy välittömästi, mutta voi ilmetä myös 30–40 minuutin kuluttua.

Tärkeimmät shokin oireet ovat: rintakehän kireys, tukehtumiskohtaus, heikkous, päänsärky ja huimaus, kuumuuden tunne, heikkous. Tyypillisiä oireita ovat Quincken edeema, johon liittyy hengityslama, sydämen toiminnan nopea lamautuminen hypotension ja takykardian kanssa sekä tajunnan heikkeneminen jopa koomaan asti. Kuolema voi tapahtua muutamassa minuutissa.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Verenvuotoinen sokki

Verenvuotoisen sokin kehittyminen riippuu verenhukan määrästä ja nopeudesta. Verenvuotoinen sokki kehittyy, kun verenhukka on yli 30 % tyvisolusyövästä, ja se aiheuttaa väistämättömän muodon, jossa verenhukka on yli 60 % tyvisolusyövästä, mutta tällöin verenhukka on hidas ja toipuminen nopeaa.

Nopea verenvuoto 15-20 minuutin kuluessa, jopa 30% BCC:stä ja sen täydentymisen hidastuminen tunnin sisällä aiheuttavat peruuttamattomia muutoksia kehossa. Tässä suhteessa lääkärit tarjoavat likimääräisen indeksin sokin palautuvuudelle ihonvärin mukaan: harmaa tyyppi (johtuen punasolujen pysähtymisestä kapillaareissa) - palautuva sokki; valkoinen tyyppi.

Palautumaton sokki. Kuten useimmat muutkin sokin muodot, verenvuotoinen sokki kehittyy kahdessa vaiheessa. Erektiovaihe on hyvin lyhyt, kirjaimellisesti muutaman minuutin. Siihen liittyy potilaan levottomuus, riittämätön käyttäytyminen ja useimmissa tapauksissa aggressiivisuus. Verenpaine on hieman koholla.

Sokin torpidiseen vaiheeseen liittyy suuren osan lasku, sen välinpitämättömyys. Hemodynamiikan tilasta ja hypovolemian vakavuudesta riippuen erotetaan tavanomaisesti neljä hemorragisen sokin astetta: I aste - verenpaine laskee 100-90 mmHg:iin, takykardia 100-110:een minuutissa; II aste - verenpaine laskee 80-70 mmHg:iin, takykardia nousee 120:een minuutissa; III aste - verenpaine alle 70 mmHg:iin, takykardia jopa 140:een minuutissa; IV aste - verenpaine alle 60 mmHg:iin, takykardia jopa 160:een minuutissa. Hypovoleeminen sokki etenee samalla tavalla.

Kardiogeeninen sokki

Yksi sydäninfarktin vakavimmista komplikaatioista, jolle on ominaista hemodynamiikan, sen hermoston ja humoraalisen säätelyn häiriintyminen sekä kehon elintärkeiden toimintojen häiriintyminen.

Patogeenisyyden mukaan on neljä shokkimuotoa:

1. refleksi-sokki, joka perustuu kipuärsytykseen (lievin);
2. "todellinen" sokki, joka johtuu sydänlihaksen supistuvan toiminnan rikkomisesta;
3. useiden tekijöiden aiheuttama reaktiivinen sokki (peruuttamaton);
4. eteis-kammiokatkoksen aiheuttama rytmihäiriösokki, johon liittyy taky- tai bradystolisten rytmihäiriöiden muotojen kehittymistä.

Kipuoireyhtymä voi olla voimakas, heikko tai ei lainkaan, erityisesti toistuvien infarktien yhteydessä. Perifeeriset oireet: ihon kalpeus, usein tuhkanharmaa tai sinertävä sävy, raajojen syanoosi, kylmä hiki, laskimoiden romahtaminen, heikko ja tiheä pulssi, limakalvojen syanoosi - riippuvat shokin vakavuudesta. Ihon marmorikuvio vaaleine sulkeumineen syanoosia vasten on erittäin epäsuotuisa ennustetekijä. Mahdollinen on myös gastrosydänoireyhtymä.

Kardiogeenisen sokin esiintymisen ja vakavuuden tärkeimmät objektiiviset kriteerit ovat: verenpaineen lasku alle 90 mmHg:n (hypertensiivisillä potilailla, joilla on erittäin korkea verenpaine, sokki voi ilmetä suhteellisen normaaleilla lukemilla, mutta verenpaineen lasku lähtötasoon verrattuna on aina selvä); rytmihäiriöt - takystoliset (jopa eteisrytmiin asti) tai bradystoliset; oliguria; keskus- ja ääreishermoston toimintahäiriöt (psykomotorinen agitaatio tai adynamia, sekavuus ilman voimakasta estoa tai tilapäistä tajunnan menetystä, refleksien ja herkkyyden muutokset).

Shokkia on kolmea astetta vakavuudesta riippuen:

• 1. aste. Verenpaine - 85/50 - 60/40 mmHg. Kesto 3-5 tuntia. Verenpainereaktio kestää tunnin. Perifeeriset oireet ovat kohtalaisia.
• 2. aste. Verenpaine - 80/50 - 40/20 mmHg. Kesto 5-10 tuntia. Verenpainereaktio on hidas ja epävakaa. Perifeeriset oireet ovat voimakkaita; alveolaarinen keuhkoödeema havaitaan 20 %:lla tapauksista.
• Vaihe 3. Verenpaine on 60/50 tai alle. Kesto on 24–72 tuntia tai sydämen vajaatoiminta etenee alveolaarisen keuhkopöhön kehittyessä. Verenpainereaktio ei useimmissa tapauksissa ole voimakas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumaattinen sokki

Tämä on kehon vaiheittainen kompensoiva-adaptiivinen vaste tekijöiden aggressiiviseen, pääasiassa kivuliaaseen vaikutukseen, ulkoiseen ympäristöön, johon liittyy homeostaasijärjestelmän toimintahäiriöisiä, energeettisiä, säätelyhäiriöitä ja kehon neurohumoraalista reaktiivisuutta hypovolemian kehittymisen myötä. Tyypillinen piirre on kurssin vaiheittainen luonne ja hemodynamiikan ominaispiirteet, jotka määräävät shokin vakavuuden.

Sokkivaihe määräytyy seuraavien ehtojen mukaisesti. Jokaisen yksilön aivot pystyvät havaitsemaan vain tietyn määrän kivuliaita ärsykkeitä, jota kutsutaan "shokkikynnykseksi". Se voi olla matala tai korkea. Mitä matalampi shokkikynnys on, sitä suurempi on shokin kehittymisen todennäköisyys ja kehittyvien hemodynaamisten muutosten vakavuus eli shokin aste. Kivuliaita ärsykkeitä kertyessä shokkikynnykselle kehittyy erektiovaihe (viritysvaihe), johon liittyy uhrin riittämätön käyttäytyminen, hän on kiihtynyt. Käyttäytyminen riippuu yleensä vammaa edeltäneestä tilanteesta. Uhri voi olla ystävällinen, mutta voi olla myös aggressiivinen, motorista kiihtyneisyyttä esiintyy ja potilas voi jopa liikkua loukkaantuneella raajallaan. Iho on kalpea, kasvoilla on kuumeinen punastus, silmät kiiltävät ja pupillit ovat leveät. Verenpaine tässä vaiheessa ei laske, se voi nousta ja esiintyy kohtalaista takykardiaa.

Sokkikynnyksen saavuttamisen jälkeen kehittyy horroksessa oleva (inhibitiovaihe), johon liittyy asteittainen tajunnan heikkeneminen, hypovolemian kehittyminen ja sydän- ja verisuonivaurion aiheuttama sydän- ja verisuonivaurio. Traumaattisen shokin vakavuus arvioidaan Keithin luokituksen mukaisesti hypovoleemisen oireyhtymän ja sydän- ja verisuonivaurion perusteella (hyvin ehdollisesti, koska uhrin sopeutumistila on kussakin tapauksessa yksilöllinen). Sokin vakavuus määritetään vain horroksessa.

• 1. aste (lievä sokki). Uhrin yleistila ei herätä pelkoa henkensä puolesta. Tajunta on säilynyt, mutta potilas on passiivinen ja välinpitämätön. Iho on kalpea, ruumiinlämpö hieman alentunut. Pupillien reaktiokyky on säilynyt. Pulssi on rytminen; silmän täyttyminen ja jännittyminen normaali, kiihtynyt 100 lyöntiin minuutissa. Verenpaine on noin 100/60 mmHg. Hengitys kiihtyy 24 lyöntiin minuutissa, hengenahdistusta ei ole. Refleksit ovat säilyneet. Diureesi on normaali, yli 60 ml tunnissa.
• 2. aste (keskivaikea sokki). Tajunnan tila on unelias. Iho on kalpea, harmahtava, kylmä ja kuiva. Pupillit reagoivat heikosti valoon, refleksit ovat heikentyneet. Verenpaine on 80/50 mmHg. Syke jopa 120 lyöntiä minuutissa. Hengitys tihenee 28–30 lyöntiin minuutissa ja hengenahdistus heikkenee kuuntelun aikana. Diureesi on vähentynyt, mutta pysyy 30 ml:ssa minuutissa.
• 3. aste (vaikea sokki). Mukana syvä tajunnantason lasku, joka ilmenee horroksena tai koomana. Iho on kalpea, maanläheinen sävy. Pupillien reaktiota ei ole, refleksit ovat jyrkästi heikentyneet tai ääreisalueilla havaitaan arefleksiaa. Verenpaine laskee 70/30 mmHg:iin. Pulssi on langanhimoinen. Hengitysvajaus on akuutti tai sitä ei ole lainkaan, mikä molemmissa tapauksissa vaatii keuhkojen tekohengitystä. Diureesi joko vähenee jyrkästi tai kehittyy anuria.

DM Sherman (1972) ehdotti IV asteen sokkivaiheen (terminaalinen; synonyymit: äärimmäinen, peruuttamaton) käyttöönottoa, joka pohjimmiltaan edustaa kliinistä kuolemaa. Mutta elvytystoimenpiteet ovat tässä tapauksessa täysin tehottomia.

Laboratorio- ja instrumentaalitutkimusten perusteella on monia lisäkriteerejä sokin vakavuuden määrittämiseksi (Allgeverin periaate - pulssin suhde verenpaineeseen; verenkiertävän veren tilavuuden määritys; kreatiniini-indeksin laktaatti/pyruvaatti-järjestelmä; sokki-indeksien laskentakaavoja jne.), mutta niitä ei ole aina saatavilla eikä niiden tarkkuus ole riittävä. Uskomme, että Keithin kliininen luokittelu on helpoin, tarkin ja hyväksyttävin.

Palovammasokki

Se on palovammasairauden alkuvaihe. Palovammasokin erektiovaiheelle on ominaista yleinen levottomuus, kohonnut verenpaine, tihentynyt hengitys ja syke. Se kestää yleensä 2–6 tuntia. Tämän jälkeen alkaa shokin horroksvaihe. Oikea-aikainen ja laadukas apu uhrille voi estää shokin horroksvaiheen kehittymisen. Toisaalta uhrin lisätrauma, myöhäinen ja taitamaton apu lisäävät shokin vakavuutta. Toisin kuin traumaattinen sokki, palovammasokille on ominaista kohonneen verenpaineen pitkittynyt ylläpito, mikä selittyy massiivisella plasman menetyksellä turvotuksessa sekä voimakkaalla verisuonten sävyllä ja kivuliailla ärsytyksillä. Verenpaineen lasku shokin aikana on erittäin epäsuotuisa ennustearvo.

Vakavuuden mukaan torpid-vaiheessa on kolme shokkiastetta.

• I aste. Lievä sokki. Kehittyy pinnallisina palovammoina, jotka ovat enintään 20 %, ja syvinä palovammoina, jotka ovat enintään 10 %. Uhrit ovat yleensä rauhallisia, harvemmin kiihtyneitä tai euforisia. Havaitaan vilunväristyksiä, kalpeutta, janoa, kananlihalle ihottumaa, lihasvapinaa, satunnaista pahoinvointia ja oksentelua. Hengitys ei ole nopeaa. Pulssi 100–110 lyöntiä minuutissa. Verenpaine on normaali. Keskuslaskimopaine on normaali. Munuaisten toiminta on kohtalaisen heikentynyt, diureesi tunnissa on yli 30 ml/h. Veren paksuuntuminen on merkityksetöntä: hemoglobiini on kohonnut 150 g/l:aan, punasoluja jopa 5 miljoonaan 1 μl:ssa verta, hematokriitti jopa 45–55 %. Basaalisolumäärä on pienentynyt 10 % normaalista.
• II aste. Vakava sokki. Kehittyy palovammojen peittämänä alueena, joka on yli 20 % kehon pinta-alasta. Tila on vakava, uhrit ovat levottomia tai lamaantuneita. Oireita ovat vilunväristykset, jano, pahoinvointi ja oksentelu. Iho on kalpea, kuiva ja kylmä koskettaessa. Hengitys on nopeaa. Pulssi on 120–130 lyöntiä minuutissa. Verenpaine laskee 110–100 mmHg:iin. BCC laskee 10–30 %. Veri paksuuntuu selvästi: hemoglobiini nousee 160–220 g/l:aan, punasoluja jopa 5,5–6,5 miljoonaan μl:ssa verta, hematokriitti jopa 55–65 %. Munuaisten vajaatoiminta kehittyy, tuntikohtainen diureesi on alle 10 ml/tunti, hematuria ja proteinemia ovat yleisiä, virtsan ominaispaino kasvaa merkittävästi; Veren kuona-aineet lisääntyvät: jäännöstyppi, kreatiniini, urea. Mikrokiertohäiriöiden vuoksi kudosten aineenvaihdunta vähenee asidoosin ja veren vesi-elektrolyyttimuutosten kehittyessä: hyperkalemia ja hyponatremia.
• III aste. Erittäin vakava sokki. Kehittyy, kun yli 60 % kehon pinta-alasta vaurioituu pinnallisten palovammojen tai 40 % syvien palovammojen vuoksi. Tila on erittäin vakava, tajunnan taso on hämmentynyt. Esiintyy kivulias jano, usein hallitsematonta oksentelua. Iho on kalpea, marmoroitu ja kuiva, ja sen lämpötila on merkittävästi laskenut. Hengitys on nopeaa, ja hengenahdistusta on vaikeasti havaittavissa. Verenpaine on alle 100 mmHg. Pulssi on langanvärinen. Basaalisolumäärä on laskenut 20–40 %, mikä aiheuttaa verenkiertohäiriöitä kaikissa elimissä ja kudoksissa. Veren paksuuntuminen on voimakasta: hemoglobiini nousee 200–240 g/l:aan, punasolut 6,5–7,5 miljoonaan μl:ssa verta, hematokriitti jopa 60–70 %. Virtsa puuttuu kokonaan (anuria) tai sitä on hyvin vähän (oliguria). Veren toksiinien määrä lisääntyy. Maksan vajaatoiminta kehittyy bilirubiinin nousun ja protrombiini-indeksin laskun yhteydessä.

Shokin torpid-vaiheen kesto on 3–72 tuntia. Suotuisalla tuloksella, joka määräytyy palovamman ja shokin vakavuuden mukaan, avun oikea-aikaisuus, hoidon oikeellisuus, ääreisverenkierto ja mikroverenkierto alkavat elpyä, ruumiinlämpö nousee ja diureesi normalisoituu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]