Sigmoidisen sinuksen laskimotulehdus: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

VT Palchunin ym. (1977) mukaan useimmin vaurioituneet ovat sigmasuoli ja poikittainen poskiontelo (79 %), sitten kaulavaltimo (12,5 %), loput tapaukset esiintyvät kavernoottisissa ja petrosaalisissa poskionteloissa.

Patologinen anatomia. Tulehdusprosessi poskiontelossa voi alkaa periflebiitillä tai endoflebiitillä infektioreitistä riippuen.

Perifelbiitti syntyy, kun infektio tunkeutuu suoraan välikorvan sairastumisalueelta. Tässä tapauksessa poskiontelon väri muuttuu sinertävästä kellertävänharmaaksi, sen ulkoseinä voi olla peittynyt rakeilla ja fibriinisellä plakilla, ja lähelle voi muodostua paise. Perifelbiitti voi olla rajoittunut tai laajalle levinnyt. Jälkimmäisessä tapauksessa tulehdusprosessi leviää kaulalaskimon sikiöön ja sen alapuolelle sekä ylöspäin poikittaista poskionteloa pitkin pikkuaivoja peittävään kovakalvoon, jolloin syntyy takaosan kallonuopan pakymeningiitti. Joskus perifelbiitti leviää poikittaisten ja sigmasuonteloiden sivusuoniin (peitteiset ja sagittaaliset poskiontelot, nisälisäkkeen emissaarilaskimot), ja kovakalvon nekroottisen perforaation seurauksena syntyy sidekalvon anemia (SDA).

Endoflebiittiä esiintyy useimmiten, kun infektio tunkeutuu poskionteloon lähettimen kautta, esimerkiksi kartioliskon kautta, joka puolestaan menee suoraan sigmasuoleen. Endoflebiitti voi johtua poskiontelon seinämän vaurioitumisesta periflebiitin seurauksena. Endoflebiitin esiintymisen edellytyksenä on poskiontelon seinämän vaurioituminen koko paksuudeltaan, mikä luo olosuhteet ensin päälaen trombin (parietaalinen endoflebiitti) ja sitten kokonaisen trombin (obliterating endoflebiitti) muodostumiselle. Muodostuttuaan trombi jatkaa kasvuaan molempiin suuntiin, joskus saavuttaen vastakkaisen lateraalisen poskiontelon, ja tunkeuduttuaan kaulalaskimon sipulin ja sisäisen kaulalaskimon läpi laskeutuu nimettömään laskimoon. Trombi voi muuttua kuituiseksi tulpaksi, joka on tiiviisti kiinni poskiontelon seinämässä (sinuksen obliteraatio), mikä usein havaitaan kartiolisäkkeen leikkauksen yhteydessä, jossa poskiontelo paljastuu. Useammin trombi kuitenkin tulehtuu ja märkii, mikä johtaa usein erittäin vaarallisiin komplikaatioihin (aivokalvontulehdus, aivopaise, septikopyemia, keuhkopaiseet). Märkivä emboli, joka pääsee systeemiseen verenkiertoon, voi aiheuttaa märkivää tulehdusta kehon eri osissa ja sisäelimissä. Eri kirjoittajien mukaan metastaattisten paiseiden esiintyvyys sigmasuolen tromboflebiitissa vaihtelee 30–50 prosentin välillä.

Sigmasuolen poskiontelon flebiitin patogeneesi. Yleisin Sigmasuolen ja kaulavaltimon flebiitin syy on krooninen märkäinen välikorvan tulehdus (karies, kolesteatooma, mastoidiitti). Harvinaisemmissa tapauksissa akuutti märkäinen välikorvatulehdus ja akuutti mastoidiitti voivat aiheuttaa sinusjugulaarista flebiittiä. Leikkauksen aikainen ja kotimainen trauma kroonisen märkäisen välikorvatulehduksen yhteydessä voi edistää Sigmasuolen poskiontelon flebiitin kehittymistä.

Sigmasuonen (sivusuonen) tromboflebiitin oireet koostuvat paikallisista ja yleisistä oireista. Paikalliset oireet ovat lieviä: lievää turvotusta korvasylkirauhasen alueella (Griesingerin oire), kipua syvällä tunnustelulla mastoidilisäkkeen takareunassa ja sen suonien ulostulokohdassa, kipua, turvotusta ja punoitusta ihon alueella yhteisen kaulalaskimon varrella, kun laskimotulehdus leviää tähän laskimoon; kun laskimotulehdus ja trombi leviävät ylempään pitkittäiseen poskionteloon, suonissa havaitaan veren ylivuotoa pään kuperalle pinnalle ja pään pinnan laskimot ylivuotoa, niiden laajenemista ja lisääntynyttä mutkikkuutta (Medusan pään oire). Yleisoireet ovat tyypillisiä minkä tahansa kallonsisäisen poskiontelon laskimotulehdukselle ja heijastavat kehon yleistä septistä tilaa.

Taudin puhkeaminen on yleensä äkillinen: akuutin tai kroonisen märkäisen välikorvatulehduksen pahenemisen taustalla esiintyy voimakkaita vilunväristyksiä, joiden lämpötila nousee jopa 40 °C:een. Joskus vilunväristysten voimakkuus kasvaa vähitellen ruumiinlämmön nousun myötä kohtauksesta toiseen, ja lämpötila on huipussaan 40 °C:ssa. Joskus vilunväristyksiä edeltää lisääntyvä hemikrania sairastuneen korvan puolella, mikä voi toimia varhaisena merkkinä aivojen poskiontelon laskimotulehduksen alkamisesta. Alkamisen jälkeen muodostuu tyypillinen kliininen kuva, joka lateraalisen (sigmasuolen) poskiontelon laskimotulehdukselle voi esiintyä useissa muodoissa - piilevästä ja lievästä vakavaan septiseen.

Latentti muoto esiintyy ilman verenmyrkytystä ja oireet ovat hyvin vähäisiä. Se havaitaan usein vasta kartiolisäkkeen leikkauksen aikana. Joskus voi esiintyä lieviä Griesingerin oireita, Quekenstedtin oireita (merkki aivo-selkäydinnesteen verenkierron heikkenemisestä sigmasuolessa ja poikittaisissa poskionteloissa: terveillä ihmisillä kaulalaskimon puristus lisää kallonsisäistä painetta, mikä näkyy lisääntyneenä vuotamisena lannepunktion aikana; tromboosin tai kasvaimen aiheuttaman sigmasuolen tukkeuman yhteydessä tätä ei havaita) ja positiivinen Stacky-testi (Stacky-oire - painettaessa vatsaontelon seinämien läpi alaonttolaskimoa, aivo-selkäydinnesteen paine kasvaa). Tässä muodossa trombin koko sigmasuolessa rajoittuu poskiontelokanavan luuseinän osteiitin kohtaan, ja sen proksimaalinen pää pysyy infektoitumattomana.

Pyemiseen muotoon on ominaista septinen kuume, vakavat vilunväristykset ja sepsiksen oireet.

Lavantautimuoto eroaa edellisistä muodoista jatkuvalla korkealla ruumiinlämmöllä ilman voimakkaita vaihteluita. Potilaalla kehittyy yleinen vakava tila, johon liittyy ajoittainen tajunnan menetys, unettomuus, sydän- ja verisuoni- ja hengityselinten myrkylliset häiriöt, suurentunut perna ja useita ihonsisäisiä verenvuotoja.

Aivokalvon muodolle on ominaista aivokalvontulehduksen oireet ja tulehdukselliset muutokset aivo-selkäydinnesteessä.

Kaulasuonen sipulin tromboosi esiintyy useimmiten lasten akuutissa välikorvatulehduksessa. Se ilmenee kivuliaana ihon turvotuksena ja hyperemiana kartiolisäkkeen kärjen alueella, alaleuan kulman takana, sternocleidomastoideuslihaksen yläpäässä. Nämä ilmiöt voidaan helposti sekoittaa mastoidiittiin, mikä viivästyttää kaulalaskimon sipulin tromboflebiitin varsinaista diagnoosia. Kun infektio leviää repeytyneen aukon suuntaan, täällä sijaitsevat hermot (kieliopillinen nielunhermo, vagushermo, kielenalushermo) voivat olla osallisina tulehdusprosessissa, joka ilmenee Bernin oireyhtymän osittaisina merkkeinä (vuorotteleva halvaus, joka kehittyy pyramidiradan vaurion vuoksi medulla oblongatassa, ilmenee kontralateraalisena spastisena hemipareesina, pehmeän kitalaen, nielemislihasten ja kurkunpään lihasten homolateraalisena halvauksena). Joskus kaulalaskimon tromboflebiitti ei ilmene paikallisina oireina; sen esiintyminen voidaan epäillä vain septikopyemian perusteella ja havaita mastoidilisäkkeen leikkauksen aikana.

Kaulalaskimotromboosi ilmenee kipuna niskassa tulehduksen puolella päätä käännettäessä, sekä kudoksen turvotuksena kaulalaskimoa pitkin, leviäen sternocleidomastoideuslihaksen ulkoreunaa pitkin, tiheän ja liikkuvan jänteen läsnäolona tällä alueella (laskimon ja ympäröivän kudoksen tiivistyminen). Jos kaulalaskimotrombi ulottuu yhtymäkohtaan solislaskimon kanssa, voidaan havaita merkkejä sivukierron kehittymisestä, jotka ilmenevät laskimokuvion lisääntymisenä vastaavalla kaulan puoliskolla sekä puhallusäänen puuttumisena kaulalaskimon auskultoinnin aikana.

Sivusuuntaisen sinustromboflebiitin diagnosointi ei aiheuta erityisiä vaikeuksia, jos se kehittyy välikorvan tulehduksen, mastoidiitin, seurauksena ja ilmenee edellä kuvatuilla oireilla. Erotusdiagnoosi suoritetaan muiden otogeenisten kallonsisäisten komplikaatioiden, mastoidiitin ja sen kohdunkaulan komplikaatioiden kanssa.

Otogeenisen poskiontelotromboosin hoito määräytyy ensisijaisen infektiolähteen tilan, yleisen septisen oireyhtymän vakavuuden ja etäisten pyeemisten komplikaatioiden esiintymisen tai puuttumisen perusteella. Lähes kaikissa tapauksissa asianmukaisen preoperatiivisen kuntoutuksen jälkeen hoito aloitetaan ensisijaisen infektiolähteen hätäpoistolla. Olennainen osa hoitoa ovat ei-kirurgiset toimenpiteet, mukaan lukien massiivinen antibioottihoito (laskimonsisäinen tai valtimoensisäinen), veren reologisten parametrien ja elektrolyyttipitoisuuden normalisointi, elimistön vieroitus, vitamiinikyllästys ja immuunijärjestelmän vahvistaminen. Vaikeissa tapauksissa turvaudutaan patogeeniseen mikrobistoon spesifisten antitoksisten ja antimikrobisten seerumien tuotantoon ja käyttöön.

Sigmasuolihaaran tromboosin kirurginen hoito. Tämä hoito on kiireellinen jo pienimmässäkin epäilyksessä sairaudesta. Kaikissa välikorvaan ja kartiohaarakkeeseen tehtävissä toimenpiteissä on tarpeen poistaa mahdollisimman täydellisesti kaikki kartiohaaran solut ja kaikki patologisesti muuttunut luu sekä paljastaa ja avata sigmasuoli patologisten muutosten puitteissa. Poskiontelon avaamisen jälkeen kirurgisen toimenpiteen jatkovaihe määräytyy poskiontelon patologisten muutosten ja potilaan yleisen tilan perusteella. Tässä tapauksessa on olemassa useita vaihtoehtoja.

1. Poskiontelo on ulospäin normaali: sen pulssi on määrätty, sen väri on sinertävä, sen pinnalla ei ole fibriinisiä kerrostumia tai rakeita. Tässä tapauksessa on kaksi mahdollista tietä:
   1. Lisätoimenpiteet poskionteloon lopetetaan ja leikkaus viimeistellään laajennetulla käänteisosteella; tällä vaihtoehdolla on olemassa poskiontelotromboosin kehittymisen riski;
   2. Poskiontelopunktio tehdään haavan pesun jälkeen steriilillä antiseptisellä liuoksella (furatsiliini, rivanoli) ja sopivan antibiootin liuoksella ja poskiontelon pinnan käsittelyn jälkeen jodipitoisella laimealla alkoholiliuoksella. Jos poskiontelopunktiossa havaitaan normaalia laskimoverta, poskionteloa ei avata.
2. Poskiontelon pinta on hyperemia, peittynyt granulaatioon tai fibriiniseen plakkiin, pulsaatiota ei ole, poskiontelopunktio on välttämätön. Tuoreen veren ilmestyminen ruiskuun osoittaa, että patologinen prosessi rajoittuu päälaen laskimotulehdukseen ja mahdollisesti päälaen trombiin. Tässä tapauksessa poskionteloa ei avata, ja haava hoidetaan avoimesti. Jos poskiontelon sisältöä ei saada imemällä tai mätää vapautuu neulan kautta, jatkokirurginen toimenpide riippuu poskiontelotromboflebiitin yleisistä kliinisistä oireista:
   1. Sepsikemian puuttuessa jotkut kirjoittajat suosittelevat, ettei poskionteloa avata eikä trombia poisteta, jolla tässä tapauksessa aluksi on biologisesti suojaava rooli infektion esteenä, vaan että odotetaan ja katsotaan; jos vain trombin keskiosa on märkivästi sulanut (ilman septikemian merkkejä), tämä taktiikka sisältää märkivän fokuksen poistamisen imulla punktion kautta;
   2. Sepsikemian yhteydessä poskiontelo avataan tai osa sen seinämästä poistetaan (ikkuna) ja trombi poistetaan koko pituudeltaan, kunnes sen proksimaaliseen osaan ilmestyy tuoretta verta; jos trombi on riittävän suuri estämään sen täydellisen poistumisen, poistetaan vain eniten infektoitunut keskiosa; trombi poistetaan vasta sen jälkeen, kun poskiontelo on suljettu pois verenkierrosta tamponoimalla sen ylä- ja alapää, rajoitettuna poskiontelon seinämän pitkittäisen viillon kokoon; tätä varten korvaharso turunda asetetaan poskiontelon ja ulomman luuseinän väliin, kunnes poskiontelo on täysin puristunut; leikkaus suoritetaan kirurgisen haavan löysällä tamponoinnilla jodoformilla; yleensä tällaisen leikkauksen jälkeen poskiontelo tyhjenee ja skleroottiseksi muuttuu; jos septikemian oireet eivät katoa muutaman päivän kuluessa, patologisesti muuttunut sisäinen kaulalaskimo ligoidaan ja poistetaan.

Sigmasuolen rajoitetun tromboflebiitin ja oikea-aikaisen leikkauksen sekä tehokkaan monimutkaisen lääkehoidon ennuste on elinikäinen. Sepsikemian ja septikopyemian ennuste on varovainen ja jopa kyseenalainen, erityisesti silloin, kun sisäelimissä esiintyy kaukaisia infektiopesäkkeitä. Usein tällaiset infektiopesäkkeet johtavat krooniseen sepsikseen, jonka hoito voi kestää useita kuukausia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]