Tyhjiö-hypotermi-sikiön poisto

Sikiövaurion riski synnytyksen aikana luonnollisen synnytyskanavan kautta on aina olemassa, mutta tämä riski kasvaa jyrkästi sikiön hypoksian (asfyksian) taustalla. Lisäksi synnytysleikkaukset itsessään aiheuttavat sikiön sydämen toiminnan refleksimuutoksia, jotka ovat vaihtelevassa määrin ilmaistuja ja muistuttavat asfyksiassa tapahtuvia muutoksia. Kirjallisuustiedot ja synnytyskäytäntö osoittavat, että synnytyksen aikana tehtävät kirurgiset toimenpiteet yhdistetään usein sikiön tukehtumiseen. Monissa tapauksissa leikkauksia käytetään kohdunsisäisen sikiön uhkaavan tai alkavan tukehtumisen yhteydessä sekä äidin sellaisissa tiloissa (myöhäinen toksikoosi, verenvuoto jne.), jotka itsessään uhkaavat sikiötä tukehtumisella.

Pitkään monet synnytyslääkärit pitivät synnytysleikkausten aikana sattuneita mekaanisia vammoja synnytysvammojen pääasiallisena syynä, jonka seuraukset olivat tukehtuminen, aivoverenvuoto tai neurologiset oireet vastasyntyneillä.

Tällä hetkellä on yhä enemmän raportteja siitä, että sikiön keskushermoston vaurioitumisen pääasiallinen syy on kohdunsisäinen tukehtuminen, joka johtuu useista syistä ja voi johtaa vakaviin verenkiertohäiriöihin, jopa aivoverenvuotojen ja pikkuaivojen tentoriumin repeämien ilmaantumiseen.

Viime vuosina kehitettyä sikiön kraniocerebraalisen hypotermian menetelmää synnytyksen aikana on käytetty onnistuneesti sikiön tukehtumisen hoitoon.

Nykyaikaisessa biologiassa ja lääketieteessä aivokudoksen (joka, kuten tiedetään, kärsii ensisijaisesti elimistön hypoksiasta) vastustuskyvyn lisäämiseksi hapenpuutteelle, hypoksian kehittymisen estämiseksi ja sen patologisten seurausten poistamiseksi luotettavana menetelmänä pidetään aivojen lämpötilan alentamista - "hypotermiaa", joka mahdollistaa elimistön siirtämisen tilapäisesti ja palautuvasti alentuneelle elintärkeän toiminnan tasolle. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että aivojen lämpötilan kohtuullisen laskun olosuhteissa sen kudosten hapenkulutus laskee 40-75%.

Jäähdytyksen aikana kehon hapenkulutus vähenee 5 % jokaisen lämpötilan laskun myötä. Hypotermian vaikutuksesta hapen ja hemoglobiinin välinen yhteys lisääntyy ja hiilidioksidin liukoisuus veressä kasvaa.

Kranio-aivohypotermia verrattuna yleiseen hypotermiaan mahdollistaa hengitys- ja sydän- ja verisuonijärjestelmien komplikaatioiden riskin vähentämisen samalla tai jopa syvemmällä aivojen jäähdytyksellä, koska aivojen ja kehon lämpötilan välillä saavutetaan merkittävä gradientti. Parkinsin ym. (1954) kokeet osoittivat, että aivojen hypotermian (32°) taustalla eläimet kestävät kivuttomasti sydämen 30 minuutin irtioton verenkierrosta. Samanlaisia tuloksia saivat myös Allen ym. (1955). Duan-Hao-Shenin (1960) mukaan koe-eläimillä pään jäähdyttämisessä (30°) verenvirtauksen pysähtyminen aivoihin kaulan ja aivojen valtimoiden kautta 40-60 minuutiksi ei johtanut peruuttamattomiin muutoksiin. Aivojen lämpötilassa 30,1-27,1° C (vastaavasti peräsuolessa 33-34° C) verentäyttö väheni 40-50 %; syvässä hypotermiassa se väheni 65-70 %.

Tutkimukset osoittavat aivoverisuonten verenvirtauksen hidastuvan kraniocerebraalisen hypotermian aikana. Tämän prosessin aikana aivosähkökäyrässä (EEG) ilmestyy vähitellen hitaita potentiaaleja ja aivojen bioelektrinen aktiivisuus heikkenee. Kirjoittajan mukaan kohtalaisessa hypotermiassa, eli aivojen lämpötilan laskiessa 28 °C:seen, verenvirtauksen intensiteetti pääverisuonissa laskee puoleen. Mitä nopeammin lämpötila laski, sitä vähemmän aivoihin tulevaa verta tuli. Kraniocerebraalisen hypotermian tärkein vaikutus on sen kyky pidentää merkittävästi happivarastojen käyttöaikaa ja ylläpitää toiminnallinen aktiivisuus hapen riittämättömyyden olosuhteissa. Kraniocerebraalisen hypotermian luomia olosuhteita tulisi pitää hellävaraisina, ja ne kytkevät elimistön elintärkeiden toimintojen toiminnan uudelle, taloudellisemmalle tasolle.

Kraniocerebraalisen hypotermian suorittaminen hypoksisissa olosuhteissa kliinisessä ympäristössä on useilla tavoitteilla:

• vähentäen kehon ja erityisesti aivojen hapentarvetta;
• aivoödeeman ehkäisy tai poistaminen aivoverisuonten verenkierron ja mikrokiertoa palauttamalla;
• tasapainon palauttaminen H ⁺ -ionien muodostumisen ja poistumisen välillä.

Aivokudoksen hapenkulutuksen vähenemistä aiheuttava hypotermia ei vähennä sen kykyä imeä happea. Kraniocerebraalisen hypotermian positiivisena ominaisuutena tulisi pitää nopean ja tehokkaan hypotermian mahdollisuutta suhteellisen lyhyessä ajassa.

Sikiön ja vastasyntyneen kraniocerebraalisen hypotermian menetelmän kehittämisen ja kliiniseen käytäntöön käyttöönoton perustana hypoksisissa olosuhteissa olivat lukuisten kirjoittajien havainnot, jotka osoittivat sikiön jäähdytyksen vaarattomuuden äidin kehon hypotermian aikana, jonka seurauksena sikiön lämpötila laski. Hypotermiaa suoritettiin raskaana oleville naisille, kun oli viitteitä leikkauksesta vakavien sydän- ja verisuonijärjestelmän ja aivojen sairauksien vuoksi. Äidin kehon jäähdytyksen turvallisuus sikiölle osoitettiin kokeellisissa tutkimuksissa, jotka osoittivat, että äidin verenkierron pysähtyminen ja lämpötilan lasku alle 0 °C ovat yhteensopivia sikiön normaalin kehityksen kanssa, lukuun ottamatta raskauden vaihetta, jolloin hemokoriaalinen istukka muodostuu. Eläimillä, joille tehtiin jäähdytys kohdunsisäisen kehityksen aikana, oli myöhemmin normaaleja jälkeläisiä. Koirilla tehdyt kokeet osoittivat, että kohdun verenkierron heikkeneminen yleisen hypotermian aikana ei pahenna sikiön tilaa. Kirjoittajat tulevat siihen tulokseen, että hypotermia lisää sikiön vastustuskykyä hypoksialle, koska lämpötilan laskun vuoksi aineenvaihdunta ja hapenkulutus vähenevät jyrkästi.

Vastasyntyneet eläimet ovat paljon kestävämpiä kylmälle. Tämä osoitettiin Fairfieldin (1948) kokeissa, joissa hän laski vastasyntyneiden rottien ruumiinlämmön +2,5 tuumaan, kun taas joissakin havainnoissa niillä ei ollut sydämen supistuksia tunnin ajan eikä hapenkulutusta havaittu, kun taas eläimet selvisivät. Davey et al. (1965), Kamrin, Mashald (1965) ja Herhe et al. (1967) mukaan raskaus ja synnytys sujuivat kallonsisäisissä leikkauksissa yleisessä hypotermiassa olevilla raskaana oleville naisille ilman komplikaatioita. Leikkausten jälkeen ei havaittu negatiivisia vaikutuksia sikiöön ja sen jatkokehitykseen. Hess ja Davis (1964) suorittivat jatkuvan äidin ja sikiön EKG-rekisteröinnin leikkauksen aikana yleisessä hypotermiassa olevalle raskaana olevalle naiselle. Tarkkailua jatkettiin 16 tuntia - hypotermian alkamisesta normaalin lämpötilan palautumiseen asti. Lämpötilan laskiessa verenpaine laski ja äidin pulssi hidastui, sikiön syke laski. Lämpenemisen alkamisen jälkeen alkuperäiset parametrit palasivat vähitellen alkuperäiselle tasolle. Kuukausi leikkauksen jälkeen alkoi täysiaikainen synnytys. Lapsen Apgar-pistemäärä syntymän yhteydessä oli 7. Barter ym. (1958) kuvasivat 10 keisarileikkauksen aikana tapahtunutta hypotermiaa eklampsian vuoksi, ja tulokset olivat suotuisat sekä äidille että sikiölle. Herhe, Davey (1967) eivät havainneet poikkeamia lapsen psykomotorisessa kehityksessä 4-vuotiaan lapsen erityisessä psykologisessa tutkimuksessa, jonka äidille tehtiin kallonsisäinen leikkaus yleisen hypotermian aikana 36. raskausviikolla. K. V. Chachavan, P. Ya. Kintrayan ym. (1971) käyttämä sikiön kraniocerebraalisen hypotermian menetelmä synnytyksen aikana mahdollisti sikiön kryoterapian suorittamisen sen hypoksian aikana, kun muut sikiöön vaikuttavat menetelmät sen toiminnallisen tilan parantamiseksi olivat tehottomia. P. Ya. Kintrayan ym. (1971) tietojen mukaan tämän menetelmän käyttö monimutkaisissa synnytyksissä vähensi perinataalikuolleisuutta 24,3 %. A. A. Lominadze (1972) totesi, että sikiön kraniocerebraalisen hypotermian aikana synnytyksen aikana... Sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminnallinen tila paranee, aivoverisuonten vastus ja sävy normalisoituvat, kallonsisäinen paine laskee ja aivoverenkierto paranee. Kliininen, neurologinen ja elektrofysiologinen (EKG, EEG, REG) tutkimus lapsilla, jotka kärsivät kohdunsisäisestä tukehtumisesta kraniocerebraalisen hypotermian taustalla, vahvisti, että tämän menetelmän käyttö estää peruuttamattomien muutosten kehittymisen sikiön aivoissa ja auttaa nopeuttamaan vastasyntyneen keskushermoston toipumisprosesseja. Samanaikaisesti vastasyntyneen aikana ruumiinlämpö nousi asteittain hypotermian jälkeen (yli 48 tunnin aikana). Tätä voidaan arvioida myönteisesti,koska keskushermoston kudosten aineenvaihduntaprosessien normalisoituminen tukehtumisen jälkeen tapahtuu suhteellisesti hitaammin. Alhaisempi aivojen lämpötila vähentää siten kudoksen hapentarvetta paitsi tukehtumisen aikana, myös sitä seuraavassa heikentyneiden toimintojen toipumisjaksossa.

Synnytyksen aikaisissa sikiön tukehtumistilanteissa ja synnytyksen luonnollisen synnytyskanavan kautta tapahtuvan operatiivisen tarpeen yhteydessä nykyaikaisessa synnytyslääketieteessä käytetään synnytyspihtejä tai sikiön alipainepoistoa. Sikiön instrumentaalinen poisto on äärimmäinen synnytystoimenpide. Kuten K. V. Chachava kirjoitti (1969), synnytyslääkäri ottaa instrumentit käsiinsä tapauksissa, joissa äidin ja sikiön terveys ja henki ovat vaarassa. Jos puhumme leikkausindikaatioista sikiön uhkaavan tilan vuoksi, niin kyseessä on ensisijaisesti tukehtuminen ja verenkiertohäiriö. Pihdit ja alipainepoistolaite on suunniteltu siten, että ne kiinnittävät pään luotettavasti myöhempää vetoa varten. Tällainen kiinnitys ei kuitenkaan jää jäljelle vastasyntyneelle ja voi itsessään aiheuttaa tukehtumista ja aivoverenkiertohäiriöitä.

Leikkauksessa perinataalikuolleisuuden ja -sairastavuuden esiintyvyys kasvaa luonnollisesti verrattuna spontaaniin synnytykseen. Friedbeigin (1977) mukaan 14 000 syntymän analyysin tulokset osoittivat, että keisarileikkauksella täysiaikaisena syntyneillä lapsilla on useammin alhainen Apgar-pistemäärä (21,5 %). Keisarileikkaus vaikuttaa negatiivisesti paitsi lapsen sopeutumiseen kohdunulkoiseen elämään ensimmäisten elämänminuuttien aikana, myös koko vastasyntyneen ajan kulumiseen. Keisarileikkauksella synnyttäneiden naisten perinataalikuolleisuuden esiintyvyys oli siis 3,8 % ja spontaanissa synnytyksessä 0,06 %.

Synnytysleikkaukset, jotka suoritetaan synnytyskanavan kautta tapahtuvaa synnytystä varten, ovat erityisen vaarallisia sikiölle. Synnytyskanavan kautta tapahtuvan operatiivisen synnytyksen menetelmistä yksi nykyään yleisimmin käytetyistä on sikiön alipaineuutto. On huomattava, että joissakin tapauksissa elävän lapsen saamiseksi alipaineuutto on ainoa mahdollinen synnytysleikkaus. Altaianin ym. (1975) mukaan perinataalikuolleisuus synnytyspihtejä käytettäessä oli 2,18 % ja alipaineuuttoa käytettäessä 0,95 %. Vakavien äidin traumojen esiintyvyys on 16,4 % synnytyspihtejä käytettäessä ja 1,9 % alipaineuutinta käytettäessä. M. A. Mchedlishvilin (1969) mukaan korkein kuolleisuus oli pihteillä synnytettyjen lasten ryhmässä (7,4 %), sitten keisarileikkauksella synnytettyjen ryhmässä (6,3 %) ja pienin alipaineuutinta käytettäessä (4,4 %). Samanlainen kaava havaittiin V. N. Aristovan (1957, 1962) työssä. G. S. Muchievin ja O. G. Frolovan (1979) mukaan perinataalikuolleisuus naisilla, joiden synnytys päättyi pihtien käyttöön, oli 87,8 % ja sikiön alipainepoistossa 61 %. Plauchen (1979) mukaan alipainepoistoa käytettäessä subaponeuroottisia hematoomia esiintyy 14,3 %:lla tapauksista, hiertymiä ja kallon vammoja 12,6 %:lla, kefalohematoomeja 6,6 %:lla ja kallonsisäisiä verenvuotoja 0,35 %:lla tapauksista. Arvioitaessa varhaisten ja myöhäisten neurologisten häiriöiden esiintyvyyttä lapsilla havaittiin vain pieni ero alipainepoistoa käyttäneiden synnytysten ja spontaanien synnytysten välillä. Pääteltiin, että teknisesti oikein ja kussakin yksittäistapauksessa aiheellisesti käytettynä alipainepoisto on tehokas ja vähemmän traumaattinen verrattuna muihin instrumentaalisiin synnytysmenetelmiin.

Tyhjiöimuri osoittautui tehokkaaksi työkaluksi, kun sitä käytettiin ohjeiden mukaisesti, ja sillä oli vähemmän haittavaikutuksia kuin synnytyspihdeillä. Lapsia tutkittiin Brazeltonin vastasyntyneiden käyttäytymisasteikolla ja tavanomaisilla nefrologisilla tutkimuksilla ensimmäisenä ja viidentenä päivänä syntymän jälkeen. Tyhjiöimurilla poistetut lapset reagoivat ulkoisiin ärsykkeisiin heikommin ensimmäisenä päivänä käyttäytymistesteissä ja antoivat neurologisessa tutkimuksessa vähemmän optimaalisia vasteita kuin kontrolliryhmä. Nämä ryhmien väliset erot katosivat viidentenä päivänä. Todettiin, että lasten perinataalinen kuolleisuus (1,5 %) ja sairastuvuus (1,6–2,1 %) havaittiin tapauksissa, joissa ilman kohdunsisäistä sikiön tukehtumista pihtien käyttöaiheina olivat äidin sydänsairaus tai synnytyksen heikkous. Kun pihtejä käytettiin raskauden myöhäisen toksikoosin, uhkaavan kohdunsisäisen tukehtumisen tai näiden yhdistelmän vuoksi, lasten perinataalinen kuolleisuus ja sairastuvuus kasvoivat 3–4-kertaisesti. Jälkimmäinen kasvoi myös kohdunsisäisen tukehtumisen keston pidentyessä. Perinataalikuolleisuus lisääntyi myös synnytyksen keston ja vedettömän jakson pidentyessä, mutta tällaista yhteyttä lasten sairastuvuuteen heidän myöhemmässä kehityksessään ei voitu todeta.

IVY-maissa ensimmäisenä alipaineuuttoa käyttäneen K. V. Chachavan (1962) mukaan synnytyspihdeillä ja alipaineuuttimella poistettujen lasten kliinis-neurologisessa ja elektrofysiologisessa tutkimuksessa synnytyspihdit ovat karkeampi toimenpide ja yhdessä neurologisten komplikaatioiden kanssa aiheuttavat usein merkittäviä muutoksia aivojen sähköisessä aktiivisuudessa, ja alipaineuuttimella, mikä vähentää merkittävästi aivovaurion mahdollisuutta, aivosähkökäyrä on useimmissa tapauksissa normaali. Tutkiessaan synnytyspihdeillä ja alipaineuuttimella poistettuja vastasyntyneitä tutkijat tulivat siihen tulokseen, että heidän kliinis-neurologinen tilansa ja elektrofysiologiset indikaattorit (EKG, EEG) osoittavat synnytyspihtien suuremman haitallisen vaikutuksen verrattuna alipaineuuttimeen. Äidin ja sikiön veren happo-emästasapainoa tutkittaessa alipaineuuton aikana havaittiin äidin ja sikiön veren asidoosi sekä spontaaneissa että operatiivisissa synnytyksissä, eikä alipaineuutolla ole negatiivista vaikutusta äidin ja sikiön veren happo-emästasapainoon. Useat tutkijat ovat havainneet verkkokalvon verenvuodon saaneiden vastasyntyneiden määrän kasvua sikiön alipaineuuton aikana verrattuna spontaaneihin synnytyksiin. Tutkimustietojen mukaan verkkokalvon verenvuotoja havaittiin siis 31 %:lla vastasyntyneistä spontaanin synnytyksen jälkeen ja 48,9 %:lla alipaineuuton jälkeen. Verkkokalvon verenvuotojen esiintymisen uskotaan liittyvän niinkään itse alipaineuuttoleikkaukseen kuin synnytystilanteeseen, joka vaati tätä toimenpidettä. Sikiön alipaineuutto on tällä hetkellä yleisin synnytysleikkauksista.

On huomattava, että monet kirjoittajat eivät ota huomioon pään asentoa lantiossa vertaillessaan pihtien ja alipaineleikkausten pitkäaikaisia seurauksia. Siksi useissa tutkimuksissa on verrattu sikiön alipaineleikkausta pään ollessa painettuna lantion suuaukkoa vasten verrattuna synnytys- tai synnytyspihteihin. Verrattaessa samoihin käyttöaiheisiin ja olosuhteisiin tehtyjä leikkauksia monet tutkijat tulevat siihen tulokseen, että sikiön alipaineleikkaus on lapsille hellävaraisempi leikkaus kuin synnytyspihtien käyttö, ja useimmat niiden käytön epäsuotuisat tulokset selittyvät leikkauksen suorittamissääntöjen rikkomisella (alipaineen nopea muodostuminen, jatkuva veto, pihtien poikkeama lantion akselista ja laitteen kupin repeäminen irti).

Esikoulu- ja kouluikäisten lasten psyyken hienovaraisimpien poikkeamien arvioimiseksi heille tehdään psykologinen tutkimus. Tätä varten käytetään erilaisia testejä lapsen henkisen kehityksen tason, persoonallisuuskokemuksen tyypin ja lapsen fantasian tunnistamiseksi. Henkisen kehityksen kertoimen ja synnytystapojen välillä ei havaittu yhteyttä. Myöskään henkisen kehityksen kertoimen ja raskauden aikaisen myöhäisen toksikoosin esiintyvyyden, pitkittyneen synnytyksen tai lapsen tilan arvioinnin välillä Apgarin asteikolla ei ollut yhteyttä. Lasten henkisen (56 % lapsista alkoi puhua keskimäärin 18,4 elinkuukauden iässä) ja fyysisen kehityksen (65 % lapsista alkoi kävellä 12,8 elinkuukauden iässä) taso oli sama.

Yhteenvetona on todettava, että tyhjiöuutto ja synnytyspihtien käyttö eivät ole toisiaan poissulkevia toimintoja, kuten jotkut nykyaikaiset kirjoittajat huomauttavat, ja jokaisella niistä on omat ehtonsa, käyttöaiheensa ja vasta-aiheensa.

Kuten tiedetään, sikiölle ja äidille turvallisia synnytysleikkauksia ei ole. Jos sikiö ei altistu hypoksian haitallisille vaikutuksille, lyhytaikaiset synnytysleikkaukset, kuten alipaineimu tai pihdit, eivät yleensä vahingoita sikiötä suotuisissa synnytysolosuhteissa (lantion ja pään normaali koko, pään asento lantionpohjassa). Sikiön tukehtumisen yhteydessä vaurioiden mahdollisuus kasvaa millä tahansa kirurgisella toimenpiteellä, ja vaurioiden aste riippuu suoraan sekä tukehtumisen kestosta ja vakavuudesta että leikkauksen kestosta. Nykyaikaiset luonnollisen synnytyskanavan kautta tapahtuvan operatiivisen synnytyksen menetelmät ovat käytännön synnytyslääketieteen suurista saavutuksista huolimatta vielä melko epätäydellisiä. Siksi uusien synnytysvälineiden keksiminen ja käyttöönotto synnytyskäytännössä, jotka mahdollistavat sikiön mahdollisimman huolellisen ja atraumaattisen poiston, ei ole vähäpätöistä.

Kirjallisuusaineiston ja oman tutkimuksemme analyysi osoittaa, että sikiön kraniocerebral hypotermia synnytyksen aikana on uusi ja tehokas menetelmä hypoksian torjumiseksi. Se suojaa sikiön keskushermostoa kallonsisäiseltä synnytystraumalta, jonka riski on erityisen suuri instrumentaalisessa synnytyksessä. Lisäksi useimmat kirjoittajat tulevat siihen tulokseen, että sikiön hypoksian yhteydessä, yhdistettynä muihin kirurgisen synnytyksen indikaatioihin, jotka, kuten tiedetään, usein yhdistetään, tyhjiöuutto on hellävaraisempi ja joissakin tapauksissa ainoa mahdollinen leikkaus.

Koska kotimaisessa kirjallisuudessa ei ole monografisia teoksia sikiön hypotermiamenetelmän käytöstä synnytysleikkauksissa vauvojen synnyttämiseksi, eikä ole tietoa keisarileikkauksen, synnytyspihtien ja tyhjiö-hypotermia-imuroinnin vertailevasta arvioinnista sikiön perinataalihoidossa, tarjoamme yksityiskohtaisen kuvauksen tyhjiö-hypotermia-imurointilaitteesta sekä leikkauksen tekniikasta, käyttöaiheista ja vasta-aiheista.