Sopor ja kooma

Horrostila ja kooma ovat tajunnan häiriöitä, jotka johtuvat aivojen molempien puoliskojen tai nousevan retikulaarisen aktivaatiojärjestelmän toimintahäiriöstä. Horrostila on reagoimattomuustila, josta potilas voidaan herättää vain lyhyesti voimakkaalla toistuvalla ärsykkeellä. Kooma on reagoimattomuustila, josta potilasta ei voida herättää ärsykkeellä. Syitä voivat olla paikalliset, orgaaniset ja toiminnalliset, yleiset aivosairaudet (usein metaboliset). Diagnoosi perustuu kliinisiin tietoihin; syyn selvittämiseksi tarvitaan laboratoriokokeita ja neurokuvantamista. Hoito on tilan kiireellistä vakauttamista ja kohdennettuja toimia syyn poistamiseksi. Pitkittyneen horroksen tai kooman tapauksessa tukevaan hoitoon kuuluvat passiiviset liikelaajuusliikkeet kaikissa nivelissä, enteraalinen ravitsemus ja painehaavojen ehkäisy. Ennuste riippuu syystä.

Valveillaolotila edellyttää aivopuoliskojen täyttä toimintaa ja nousevan retikulaarisen aktivointijärjestelmän (ARAS) mekanismeja - laajaa ydinyhteyksien verkostoa aivosillan yläosassa, keskiaivoissa ja väliaivojen takaosassa.

[ 1 ]

Mikä aiheuttaa horrosta ja kenelle?

Horrostila eli kooma johtuu useista keskushermoston orgaanisista ja toiminnallisista häiriöistä. Tajunnan heikkeneminen johtuu VARS:n tai molempien aivopuoliskojen toimintahäiriöstä; toisen aivopuoliskon vaurio johtaa vakavan neurologisen vajavuuden kehittymiseen, mutta ei koomaan. Vaurion pahentuessa horrostila kehittyy koomaksi ja kooma aivokuolemaksi. Muita tajunnan heikkenemisen muotoja ovat delirium (yleensä ominaista levottomuus eikä esto), pyörtyminen ja kouristukset; kahdessa jälkimmäisessä tapauksessa tajunnan menetys on lyhytaikaista.

Orgaaniset vauriot johtavat horroksen tai kooman kehittymiseen VARS:n suoran mekaanisen tuhoutumisen kautta tai epäsuorasti massavaikutuksen (puristus, siirtymä) ja/tai turvotuksen kautta. Aivopuoliskon yksipuolinen massiivinen fokaalinen leesio (esim. aivoinfarkti vasemman keskimmäisen aivovaltimon altaassa) ei heikennä tajuntaa, ellei vastakkainen aivopuolisko ole jo vaurioitunut tai turvonnut. Aivorungon yläosan infarktit aiheuttavat vaihtelevassa määrin horrosta tai koomaa leesion laajuudesta riippuen.

Yleisiä syitä horrokselle ja koomalle

Syyt	Esimerkkejä
Rakenteelliset häiriöt	Aneurysman repeämä ja lukinkalvonalainen verenvuoto Aivopaise Aivokasvain Traumaattinen aivovamma (ruhjeet, repeämät, aivokudoksen murskautuminen, epiduraali- tai subduraalihematooma) Vesipää (akuutti) Infarkti tai verenvuoto ylemmässä aivorungossa
Diffuusi häiriöt	Keskushermostoon liittyvä vaskuliitti Lääkkeet ja toksiinit (esim. barbituraatit, hiilimonoksidi, etyyli- ja metyylialkoholi, opioidit) Hypotermia Infektiot (aivokalvontulehdus, enkefaliitti, sepsis) Aineenvaihduntahäiriöt (esim. diabeettinen ketoasidoosi, maksakooma, hypoglykemia, hyponatremia, hypoksia, uremia)

Unen ja kooman patogeneesiin kuuluvat usein hypoksia ja aivoiskemia. Mielenterveyshäiriöt (esim. mutismi) voivat jäljitellä tajunnan häiriöitä, mutta ne voidaan yleensä erottaa todellisesta unen ja kooman häiriöstä fyysisessä ja neurologisessa tutkimuksessa.

Tyräoireyhtymät: Imeväiän jälkeen kallo on jäykkä, joten kallonsisäistä tilaa vievät leesiot tai aivoödeema johtavat lisääntyneeseen kallonsisäiseen paineeseen, mikä voi johtaa aivokudoksen työntymiseen kallon luiden tai kovakalvon luonnollisten aukkojen läpi.

Transtentoriaalisessa tyräytymisessä (parahippokampusisen gyrus-aivolohkon uncus-lohkoon kohdistuva pullistuma) ohimolohko pullistuu pikkuaivojen (telttamainen rakenne, jonka päällä ohimolohko normaalisti lepää) reunan yli. Uncus, pullistuvan lohkon mediaalinen reuna, painaa väliaivoja ja aivorungon yläosaa aiheuttaen iskemiaa ja infarktin aivoaukosta muodostavissa kudoksissa. Molempien ohimolohkojen tyräytymiseen (sentraalinen tyräytyminen) liittyy yleensä kahdenvälisiin tilaa miehittäviin leesioihin tai diffuusiin turvotukseen ja se aiheuttaa keskiaivojen ja aivorungon symmetrisen puristuksen.

Pikkuaivotonsillan tyräytymiseen liittyy infratentoriaalisia tai supratentoriaalisia (harvemmin) tilaa vieviä leesioita. Kun pikkuaivotonsillat tyräytyvät foramen magnumiin, ne puristavat aivorunkoa ja estävät aivo-selkäydinnesteen virtauksen, mikä aiheuttaa akuutin vesipään. Tyräytymiset sekä tentoriumin alla että foramen magnumissa uhkaavat potilaan henkeä.

Sivusuunnassa sijoiltaanmenossa cingulate gyrus kiilautuu falx cerebrin alle.

Kooman ja stuporin oireet

Toistuvat kipuärsykkeet eivät pysty herättämään koomassa olevia potilaita, ja horroksessa olevat potilaat tulevat tajuihinsa vain lyhyeksi ajaksi. Kooman taustalla ärsyke aiheuttaa vain primitiivisiä refleksiliikkeitä (esimerkiksi dekerebraattisia ja dekortikaattiasentoja).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kooman ja stuporin diagnoosi

Tilan diagnostiikka ja stabilointi tulee suorittaa samanaikaisesti. Ensinnäkin on varmistettava hengitysteiden avoimuus, normalisoitava hengitystoiminta ja verenkierto. Intubaatio on aiheellista, jos hengitysliikkeitä on harvoin tai O2-saturaatio on alhainen ₍ pulssioksimetrian tai valtimoveren kaasukoostumuksen kriteerien mukaan). Hypotension korjaus on tarpeen. Perifeerisen veren glukoosipitoisuus määritetään. Jos glukoosipitoisuus on alhainen, annetaan lihakseen 100 mg tiamiinia (Wernicken enkefalopatian kehittymisen estämiseksi) ja 50 ml 50-prosenttista glukoosia. Jos epäillään opioidien yliannostusta, annetaan 2 mg naloksonia laskimoon. Jos vamman merkkejä ilmenee, niska stabiloidaan jäykällä ortopedisella kauluksella, kunnes murtuma on suljettu pois röntgenkuvauksella.

Ohimolohkon mediaalinen osa on kiilautunut pikkuaivojen tentoriumin läpi. Tavallinen syy on ipsilateraalinen tilaa miehittävä leesio. Ensisijaisesti puristuvat ipsilateraalinen kolmannen parin hermo (pupillin yksipuolinen laajentuminen ja kiinnittyminen, silmän liikelihasten halvaus), taka-aivovaltimo (homonyyminen hemianopsia) ja kontralateraalinen aivojen varsi (ipsilateraalinen hemipareesi). Tällöin kehittyy kuva keskiaivojen ja aivorungon puristuksesta, joka ilmenee tajunnantason heikkenemisenä, hengityksen poikkeavuuksina, pupillien kiinnittymisenä keskelle, silmän pään ja okuluvestibulaarisen refleksin menetyksenä (silmät eivät liiku päätä käännettäessä ja kalorisen kokeen aikana), symmetrisen halvauksen kehittymisenä, johon liittyy dekerebraattista jäykkyyttä tai löysää halvaantumista, sekä Cushingin refleksin ilmaantumisena (valtimoverenpainetauti, erityisesti systolinen ja bradykardia). Molempien ohimolohkojen siirtyminen (sentraalinen tyrä) liittyy yleensä molemminpuoliseen tilaa vievään leesioon ja johtaa keskiaivojen ja aivorungon symmetriseen puristumiseen jo kuvailluin oirein.

Pikkuaivotonsillat pullistuivat aivojen ala- tai yläpuolisten (harvemmin) tilaa vievien leesioiden seurauksena. Kiilautumalla foramen magnumiin pikkuaivotonsilla on puristettava aivorunkoa ja estettävä aivo-selkäydinnesteen virtaus, jolloin kehittyy akuutti vesipää. Oireita ovat: letargia, uneliaisuus, päänsärky, oksentelu, aivokalvontulehdus, silmänliikkeet koordinaatiohäiriöt sekä äkillinen hengityspysähdys ja sydänpysähdys.

Historia. Lääketieteelliset tunnistusrannekkeet, käsilaukun tai lompakon sisältö voivat sisältää hyödyllistä tietoa (esim. asiakirjoja, lääkkeitä). Sukulaisilta, ensihoitohenkilökunnalta ja poliisilta tulisi kysyä tapahtuman olosuhteista (esim. kouristuskohtaukset, päänsärky, oksentelu, pään vamma, lääkkeiden tai huumeiden käyttö) ja ympäristöstä, josta potilas löydettiin. Ruoka-, alkoholi-, lääke-, huume- ja myrkkyastiat tulisi tutkia ja säilyttää kemiallista analyysia ja mahdollista todisteena. Sukulaisilta tulisi kysyä potilaan viimeaikaisista infektioista, mielenterveysongelmista ja sairaushistoriasta. On suositeltavaa tarkistaa potilastiedot.

Lääkärintarkastus. Lääkärintarkastuksen tulee olla kohdennettu ja tehokas. Traumaattisen aivovamman oireita ovat periorbitaaliset hematoomat (pesukarhun silmät, jotka tunnetaan myös nimellä "spektaakkelimerkki"), korvien takana olevat mustelmat (Battlen merkki), hematotympanum, yläleuan liikkuvuus, naso- ja/tai otoliquorrea. Pään pehmytkudosruhjeet ja pienet luodinreiät ovat usein tuskin havaittavissa. Silmänpohja on tutkittava näköhermonpään turvotuksen, verenvuodon ja eritteen varalta. Kaulan passiivinen fleksio (jos vammaa ei ole todistettu!) voi paljastaa jäykkyyttä, joka viittaa lukinkalvonalaiseen verenvuotoon tai aivokalvontulehdukseen. Kaularanka on immobilisoitava, kunnes murtuma on suljettu pois (historian, lääkärintarkastuksen ja röntgenkuvauksen perusteella).

Kuume tai petekiaalinen ihottuma viittaa keskushermostoinfektioon. Pistosjäljet herättävät kysymyksen lääkkeiden yliannostuksesta (esim. opioidien tai insuliinin). Purema kieli viittaa kouristuskohtaukseen. Tietty haju voi viitata alkoholimyrkytykseen.

Neurologinen tutkimus. Neurologisessa tutkimuksessa määritetään, onko aivorunko vaurioitunut ja missä päin keskushermostoa vaurio sijaitsee. Tajunnan tila, pupillit, silmänliikkeet, hengitys ja motorinen toiminta auttavat määrittämään keskushermoston toimintahäiriön tason.

Potilasta yritetään herättää ensin suullisilla käskyillä, sitten lievällä stimulaatiolla ja lopuksi kivuliailla ärsykkeillä (esim. painamalla kulmakarvaa, kynsisänkyä tai rintalastan). Glasgow'n kooma-asteikon mukaan reaktioita ärsykkeisiin arvioidaan useilla pisteillä. Silmien avaaminen, irvistys ja raajojen määrätietoinen poisvetäminen kivuliaan ärsykkeen seurauksena viittaavat suhteellisen lievään tajunnan heikkenemiseen. Epäsymmetrinen motorinen aktiivisuus kivuliaan ärsykkeen seurauksena viittaa aivopuoliskoiden fokaaliseen vaurioon.

Kun horrostila etenee koomaan, kipuärsykkeet aiheuttavat vain stereotyyppisten refleksiasentojen muodostumista. Dekortikaattinen asento (käsien koukistus ja lähentäminen, jalkojen ojentaminen) viittaa aivopuoliskojen, mukaan lukien kortikospinaalisten ratojen, vaurioihin aivorungon säilyessä ehjänä. Dekerebraattinen jäykkyys (niska, selkä, raajat ojennettuina, leuat puristettuina) viittaa aivorungon yläosien vaurioihin. Veltto halvaus ilman liikkeitä on osoitus vakavasta vauriosta koko hermoakselilla, ja tämä on pahin motorisen häiriön tyyppi. Asteriksis (lepattava vapina) ja multifokaalinen myoklonus liittyvät aineenvaihduntahäiriöihin, kuten uremiaan, maksan vajaatoimintaan, hypoksiaan ja lääkemyrkytykseen. Mutismissa ei ole motorista vastetta, mutta lihasjänteys ja refleksit säilyvät.

Tentoriaalityrässä ohimolohkon siirtyminen puristaa ensisijaisesti kolmannen parin ipsilateraalista hermoa (pupillin yksipuolinen laajeneminen ja kiinnittyminen, silmän liikelihasten halvaus); taka-aivovaltimoa (homonyyminen hemianopsia) ja vastakkaista aivovartta (ipsilateraalinen hemipareesi). Tällöin kehittyy kuva keskiaivojen ja aivorungon puristumisesta, joka ilmenee tajunnantason heikkenemisenä, patologisena hengityksenä, pupillien kiinnittymisenä keskelle asentoon, silmän ja pään välisten ja vestibulaaristen refleksien menetyksenä (silmät eivät liiku pään käännön yhteydessä ja kalorisen kokeen aikana), molemminpuolisen halvauksen kehittymisenä, johon liittyy dekerebraattista jäykkyyttä tai löysää halvausta, ja Cushing-refleksi ilmenee (valtimoverenpainetauti, erityisesti systolinen, ja bradykardia). Keskiaivojen puristumisen oireita ilmenee myös keskushermoston tyräytymisen yhteydessä.

Kun pikkuaivotonsulat kiilautuvat, oireita ovat letargia, päänsärky, oksentelu, aivokalvontulehdus, silmänliikkeet ja äkillinen hengitys- ja sydänpysähdys.

Silmätutkimus antaa tietoa aivorungon toiminnasta. Tutkimukseen kuuluu pupillirefleksit, silmänliikkeiden analysointi, oftalmoskopia (näköhermonpään turvotuksen ja verenvuodon varalta) sekä muiden neuro-oftalmologisten löydösten arviointi. Pupillien liikkumattomuus on varhainen ilmentymä orgaanisesta vauriosta, ja metabolisessa koomassa pupillirefleksit pysyvät ehjinä pitkään.

Jos silmänliikettä ei ole, silmän ja pään refleksi tarkistetaan "nuken silmä" -menetelmällä: silmän liikkeitä tarkkaillaan, kun potilaan päätä käännetään passiivisesti puolelta toiselle. Normaalisti tajuissaan olevalla henkilöllä silmän liikkeet seuraavat pään liikkeitä. Trauman sattuessa tätä toimenpidettä ei tule suorittaa, ennen kuin on suljettu pois kaularangan murtuma. Jos tajunta on heikentynyt ja aivorunko on ehjä, katse näyttää kiinnittyneen kattoon pään käännöksen yhteydessä. Jos aivorunko on vaurioitunut, silmät liikkuvat pään mukana, ikään kuin ne olisivat kiinnittyneet silmäkuoppiin.

Jos silmän ja pään refleksiä ei ole, tutkitaan silmän ja pään refleksiä (kylmäkalorinen tutkimus). Kun tärykalvon eheys on varmistettu, sitä huuhdellaan 30 sekunnin ajan ulkoisen korvakäytävän kautta 10–40 ml:n jäävedellä ruiskun ja pehmeän katetrin avulla. Vastauksena potilas on tajuissaan (esimerkiksi psykogeenisessä koomassa), silmämunat kääntyvät kohti korvaa, johon vesi ruiskutettiin, ja nystagmus lyö vastakkaiseen suuntaan. Koomassa, aivorungon toimintojen säilyessä, molemmat silmät kääntyvät myös ärsytyksen puolelle, mutta ilman nystagmusta. Jos aivorungossa on orgaaninen vaurio tai syvä metabolinen kooma, reaktiota ei ole tai se on epäjohdonmukainen.

Hengitystiheys. Molempien aivopuoliskojen tai väliaivojen toimintahäiriö ilmenee jaksollisena syklisenä hengityksenä (Cheyne-Stokesin tai Biotin oireyhtymä); keskiaivojen tai ylemmän ponsin toimintahäiriöön liittyy sentraalinen neurogeeninen hyperventilaatio, jonka hengitystiheys on yli 40 minuutissa. Ponsin tai medulla oblongatan vauriot johtavat yleensä pitkittyneisiin syviin sisäänhengityksiin (apneustiseen hengitys), jotka usein kehittyvät hengityspysähdykseksi.

Tutkimukset. Aloitetaan pulssioksimetrialla, perifeerisen verensokerin analysoinnilla ja sydämen toiminnan seurannalla. Otetaan kliininen verikoe, jossa määritetään valkosolujen ja verihiutaleiden määrä, biokemia, elektrolyytit, veren hyytyminen ja ureatyppi. Määritetään valtimoveren kaasukoostumus ja, jos diagnoosi on epäselvä, tarkistetaan karboksihemoglobiinin, sulfhemoglobiinin ja methemoglobiinin pitoisuudet.

Veri- ja virtsanäytteet on värjättävä Gram-värillä, niistä on otettava viljelynäytteet, suoritettava tavanomainen toksikologinen seulonta ja määritettävä alkoholipitoisuudet. Usein lääkettä otetaan kerrallaan useampi kuin yksi, joten jos epäillään lääkemyrkytystä, määritetään yleensä useita kerralla (esim. salisylaatit, parasetamoli, trisykliset masennuslääkkeet). On otettava 12-kytkentäinen EKG.

Kun syy on epäselvä, on aiheellista tehdä kiireellinen aivojen TT-kuvaus ilman varjoainetta, jotta voidaan sulkea pois tilaa vievä leesio, verenvuoto, turvotus ja vesipää. Jos epäselvyyksiä on edelleen, lisätään varjoaine, minkä jälkeen TT- tai MRI-kuvaus voi paljastaa isodense-vaiheessa olevan subduraalihematooman, useita etäpesäkkeitä, sagittaalisen sinustromboosin, herpesenkefaliittia ja muita mahdollisia syitä, joita perinteinen TT-kuvaus ei havaitse. Myös rintakehän röntgenkuvaus on aiheellista.

Jos epäillään tartuntatautia, tehdään lannepunktio aivo-selkäydinnesteen paineen arvioimiseksi. Aivo-selkäydinnesteestä analysoidaan solutyypit ja -määrät, proteiini, glukoosi, näytteet viljellään, Gram-värjätään ja tehdään tarvittaessa erityistestejä (esim. kryptokokkiantigeenin varalta, VDRL kupan varalta, PCR herpes simplex -viruksen havaitsemiseksi). Tajuttomille potilaille TT-kuvaus on pakollinen ennen lannepunktiota, jotta voidaan sulkea pois volumetrinen kallonsisäinen muodostuma tai okklusiivinen vesipää, koska tällaisissa tapauksissa aivo-selkäydinnesteen paineen jyrkkä lasku lannepunktion aikana on täynnä kiilautumisriskiä, joka voi johtaa kuolemaan.

Jos diagnoosi on epäselvä, EEG:stä voi olla apua: harvinaisissa tapauksissa terävät aallot tai huippu-hidas-aaltokompleksit viittaavat potilaan status epilepticukseen, vaikka ilmeisiä kohtauksia ei olekaan. Useimmissa tapauksissa koomassa otettu EEG näyttää kuitenkin epäspesifisiä hitaita, matalan amplitudin aaltoja, jotka ovat yleisiä metabolisessa enkefalopatiassa.

[ 5 ]

Kooman ja stuporin ennuste ja hoito

Horroksen tai kooman ennuste riippuu tajunnan heikkenemisen syystä, kestosta ja asteesta. Glasgow'n kooma-asteikolla saatu pistemäärä 3–5 trauman jälkeen viittaa kuolemaan johtavaan aivovaurioon, erityisesti jos pupillit ovat jäykät tai okulovestibulaarisia refleksejä ei ole. Jos pupillireaktiota tai motorista vastetta kipuärsykkeille ei ole kolmen päivän kuluessa sydänpysähdyksestä, potilaalla ei ole käytännössä mitään mahdollisuuksia suotuisaan neurologiseen ennusteeseen. Kun kooma liittyy barbituraattien yliannostukseen tai korjautuvaan aineenvaihduntahäiriöön, jopa tapauksissa, joissa kaikki aivorungon refleksit ovat kadonneet eikä motorisia vasteita ole, täydellisen toipumisen mahdollisuus on edelleen olemassa.

Diagnostisen prosessin rinnalla on välttämätöntä vakauttaa tila kiireellisesti ja tukea elintärkeitä toimintoja. Useimmissa stupor- ja koomatapauksissa tarvitaan sairaalahoitoa tehohoitoyksikössä mekaanisen ventilaation tarjoamiseksi ja neurologisen tilan seurannaksi. Erityinen hoito riippuu tilan syystä.

Tyräytymistilanteissa on aiheellista antaa 25–100 grammaa mannitolia laskimoon, tehdä endotrakeaalinen intubaatio ja antaa mekaanista ventilaatiota, jonka avulla valtimoiden _PCO2- paine on 25–30 mmHg. Aivokasvaimeen liittyvissä tyräytymistapauksissa tarvitaan glukokortikoideja (esim. 16 mg deksametasonia laskimoon, sitten 4 mg suun kautta tai laskimoon 6 tunnin välein). Tilaa täyttävien leesioiden kirurginen dekompressio on tehtävä mahdollisimman pian.

Horroksessa ja koomassa olevat potilaat tarvitsevat huolellista ja pitkäaikaista hoitoa. Stimulanttien ja opioidien käyttöä tulee välttää. Ruokinta aloitetaan toimenpiteillä mahdollisen aspiraation estämiseksi (esimerkiksi sängynpäädyn nostamalla); tarvittaessa tehdään jejunostomia. Makuuhaavojen ehkäisemiseksi on alusta alkaen kiinnitettävä huomiota ihon eheyteen lisääntyneen paineen kohdissa. Paikallisia lääkkeitä käytetään sidekalvon kuivumisen estämiseksi. Raajojen kontraktuurojen ehkäisemiseksi tehdään passiivisia liikkeitä nivelten rajoissa.