Steroidien aiheuttama glaukooma: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Toissijainen avokulmaglaukooma voi kehittyä lähes millä tahansa glukokortikoidilääkkeiden antoreitillä.

Silmänpaineen nousu voi olla voimakasta ja pitkäkestoista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Steroidien aiheuttaman glaukooman epidemiologia

Steroidien aiheuttaman glaukooman esiintyvyys väestössä on tuntematon. Paikallisesti käytettävien glukokortikoidien on raportoitu aiheuttavan merkittävää silmänpaineen nousua 50–90 %:lla glaukoomapotilaista ja 5–10 %:lla potilaista, joilla on normaali silmänpaine. Tällaisten glukokortikoidireaktioiden esiintyvyys vaihtelee lääkkeen tyypin, annoksen ja antoreitin mukaan. Silmänpaineen nousua on raportoitu paikallisen, nitro-okulaarisen, periokulaarisen, inhalaatio-, oraalisen, laskimonsisäisen ja ihon läpi tapahtuvan annon yhteydessä, samoin kuin Cushingin oireyhtymässä glukokortikoidien endogeenisen lisääntymisen yhteydessä.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Steroidien aiheuttaman glaukooman patofysiologia

Glukokortikoidien anto lisää glykosaminoglykaanien määrää trabekulaarisessa verkostossa, mikä estää silmänsisäisen nesteen normaalin ulosvirtauksen ja johtaa silmänpaineen nousuun. Glukokortikoidit vähentävät myös trabekulaarisen verkoston kalvojen läpäisevyyttä, solujen fagosyyttistä aktiivisuutta ja aiheuttavat solunulkoisten ja solujen välisten rakenneproteiinien hajoamista, mikä johtaa trabekulaarisen verkoston läpäisevyyden heikkenemiseen entisestään. On osoitettu, että glukokortikoidien anto aktivoi myosilliini/TIGR-geenin (trabekulaarisen verkoston steroidi-induced response) trabekulaarisen verkoston endoteelisoluissa. Geenin yhteyttä glaukoomaan ja steroidien aiheuttamaan silmänpaineen nousuun ei ole vielä tunnistettu.

Steroidien aiheuttaman glaukooman oireet

Tärkein anamneesin tosiasia on glukokortikoidien käyttö missä tahansa muodossa. Glukokortikoidien käyttö aiemmin ja sen jälkeinen silmänpaineen normalisoituminen voi johtaa tyypillisen normaalipaineisen glaukooman kehittymiseen. Astman, ihosairauksien, allergioiden, autoimmuunisairauksien ja vastaavien sairauksien esiintyminen anamneesissa viittaa glukokortikoidien mahdolliseen käyttöön. Joskus potilaat huomaavat näön laadun muutoksen, johon liittyy näkökenttien voimakas kaventuminen.

Steroidien aiheuttaman glaukooman diagnosointi

Biomikroskopia

Yleensä mitään ei havaita. Sarveiskalvon turvotusta ei esiinny edes silloin, kun silmänpaine on erittäin korkea kroonisen prosessin vuoksi.

Gonioskopia

Yleensä ei löydy mitään.

Takanapa

Merkittävän ja pitkittyneen silmänpaineen nousun tapauksessa havaitaan glaukoomalle ominaisia näköhermon muutoksia.

Erikoistutkimukset

Glukokortikoidien lopettaminen, jos mahdollista, johtaa pysyvään silmänpaineen laskuun. Silmänpaineen alenemiseen tarvittava aika vaihtelee ja voi olla hyvin pitkä pitkäaikaisessa glukokortikoidien käytössä. Jos paikallista glukokortikoidien käyttöä ei voida lopettaa (esim. jos on olemassa sarveiskalvosiirteen hylkimisriski), steroidivauriot toisessa silmässä voivat ilmetä silmänpaineen nousuna ja vahvistaa diagnoosin.

[ 11 ]

Steroidien aiheuttaman glaukooman hoito

Glukokortikoidien lopettaminen voi johtaa täydelliseen toipumiseen. Paikallisesti käytettäessä voi olla hyödyllistä siirtyä heikompiin glukokortikoideihin, jotka nostavat silmänpainetta vähemmän (esim. loteprednoli, rimeksoloni, fluorometoloni). Vaikeaa uveiittia sairastaviin potilaisiin on kiinnitettävä erityistä huomiota, sillä hoito voi vaatia glukokortikoideja. Lisäksi uveiitti voi johtaa erilaisten glaukooman muotojen tai maskiglaukooman kehittymiseen, johon liittyy silmänsisäisen nesteen erityksen väheneminen.

Steroidien aiheuttaman glaukooman hoito

Leikkauksen jälkeisenä päivänä	Silmänpaine (mmHg)	Hoito-ohjelma
Toimenpide nro 1. Vitrektomia/membranektomia, glukokortikoididepotin anto sidekalvon alapuolelle
1	25	Prednisoloni, skopolamiini, erytromysiini
6	45	Timololi, iopidiini, asetatsolamidi lisätty
16	20	Asetatsolamidin käyttö on lopetettu.
30	29	Dorzolamidi lisätty, prednisolonin asteittainen vähentäminen aloitettu
48	19	Prednisolonin vieroitus
72	27	Jatka timololin, apraklonidiinin ja dorzolamidin määräämistä
118	44	Latanoprosti lisätty; glaukoomakonsultaatio varattu
154	31	Glukokortikoidivarastojen poistamisen tarkoitus
Toimenpide nro 2. Glukokortikoidivaraston poisto
1	32	Timololi, dorzolamidi lisätty
4	28	Sama juttu jatkuu
23	24	Sama juttu jatkuu
38	14	Dorzolamidihoidon lopettaminen

Huomautus: Potilas lopetti myöhemmin timololin käytön; lääkkeen lopettamisen jälkeen silmänpaine on pysynyt 10–14 mmHg:ssa.

Yleisesti ottaen kaikenlaiset paikallisesti käytettävät glaukoomalääkkeet ovat tehokkaita potilailla, joilla on steroidien aiheuttama silmänpaineen nousu. Yleisesti ottaen lasertrabekuloplastia on näillä potilailla vähemmän tehokas kuin muuntyyppistä glaukoomaa sairastavilla potilailla. Filtraation lisäämiseen tähtäävien leikkausten tulokset ovat samat kuin primaarisessa avokulmaglaukoomassa.