Kivespussiin ja kiveksiin kohdistuvat suljetut vammat ja traumat.

Rauhan aikana suljetut vammat ja kivespussin ja kiveksen traumat ovat vallitsevia, ja ne muodostavat 9–13 % kaikista virtsa- ja virtsaelinten vammoista. Rauhan aikana kivespussin ja kiveksen suljetut vammat ovat yleisempiä (jopa 80 %) kuin avoimet (19,4 %), spontaanit (0,5 %) ja sijoiltaanmenovammat (kivesten sijoiltaanmenot - 0,1 %). Lämpö-, säteily-, kemialliset tai sähköiset vammat aiheuttavat suljetut vammat ja kivespussin ja kiveksen traumat ovat melko harvinaisia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikä aiheuttaa suljettuja vammoja ja traumoja kivespussissa ja kiveksessä?

Kivespussin traumassa sen elimet vaurioituvat harvemmin kuin itse kivespussi (25–50 %:ssa tapauksista), koska uskotaan, että vammahetkellä kiveksiä nostavissa lihaksissa tapahtuu refleksinomaista supistumista, ja jälkimmäiset yleensä siirtyvät pois traumaattisen voiman vaikutusalueelta. Suljettu trauma johtaa kiveksen repeämiseen tapauksissa, joissa voimakas isku osuu suoraan häpyluun kohdalla sijaitsevaan kivekseen. Joissakin tapauksissa äkillinen voima voi työntää kivestä ylöspäin kohti nivuskanavaa tai jopa sen kautta vatsaonteloon. Tällaiset vammat ovat yleisempiä moottoripyöräilijöiden liikenneonnettomuuksissa, jotka johtuvat terävästä ja äkillisestä iskusta leveällä bensiinisäiliöllä. Tällainen sijoiltaanmenovamma, jota kutsutaan kiveksen sijoiltaanmenoksi, on hyvin harvinainen. Sijoiltaanmeno voi olla yksi- tai kaksipuolinen, ja sijoiltaan mennyt kives ei useimmiten vaurioitu.

A. Ya. Pytel (1941) jakoi suljetut kiveksen sijoiltaanmenot kahteen ryhmään: ulkoisiin (ihonalaisiin) ja sisäisiin. Ensin mainittuihin kuuluvat nivus-, häpy-, reisiluu-, välilihan- ja ihonalainen peniksen sijoiltaanmeno, jälkimmäisiin sijoiltaanmenot nivus- ja reisiluukanaviin, vatsaontelon sisäisiin ja lonkkamaljakkoon. Kiveksen nivus- ja häpyluun sijoiltaanmenot kehittyvät useimmiten.

Kivespussin ja kiveksen vammoja on raportoitu kaikissa ikäryhmissä, mutta yleisimpiä ne ovat 15–40-vuotiailla nuorilla ja miehillä. 5 % kivespussin ja kiveksen vammoja saaneista potilaista on alle 10-vuotiaita lapsia. Kirjallisuudessa kuvataan myös vastasyntyneiden kivesvammoja, joissa on perätila. Suljetun kivespussin ja kiveksen trauma on yleensä yksittäinen vamma, mutta jos sen aiheuttaa lävistävä esine, vastakkainen kives, penis ja/tai virtsaputki voivat olla vaurioituneet. Miehen ulkoisten sukupuolielinten traumassa useimmiten sekä kivespussi että kivekset ovat vaurioituneet molemmilta puolilta. Yksipuolinen vamma esiintyy paljon harvemmin (1–5 % tapauksista).

Kivespussin ja kivesten vamman oireet

Kivespussin suljetuissa vammoissa (mustelmissa, kuristuksissa) runsaan verisuonituksen ja löysän sidekudoksen vuoksi pinnallisia verenvuotoja muodostuu usein massiivisten mustelmien ja verenvuotoisen tunkeutumisen muodossa, jotka usein leviävät penikseen, välilihaan, reisien sisäosiin ja vatsan etuseinämään.

Tässä tapauksessa vuotanut veri kerääntyy kivespussin seinämään tunkeutumatta ulompaa siemennesteen faskian läpi. Suljetun vamman kipu ei yleensä ole voimakasta ja muuttuu pian painon ja jännityksen tunteeksi kivespussissa. Verenvuodon vuoksi kivespussin iho muuttuu purppuransiniseksi, joskus lähes mustaksi. Kivespussia tunnusteltaessa havaitaan kohtalaista kipua, ja vereen tunkeutuneilla kudoksilla on taikinamaiset rakenteet. Kivespussin seinämän läpi on kuitenkin usein mahdollista tunnustella kives, sen uloke ja siemennuora.

Kivespussin ohella sen elimet voivat vaurioitua toiselta puolelta, harvemmin molemmilta puolilta. Tässä tapauksessa kiveksen, sen lisäkkeen, siemennuoran ja näiden elinten kalvojen suljetut (ihonalaiset) ruhjeet ja repeämät ovat mahdollisia. Tällaisiin vammoihin liittyy syvien verenvuotojen (hematoomien) muodostuminen, jotka jaetaan ekstravaginaalisiin ja intravaginaalisiin.

Ekstravaginaalisissa verenvuodoissa vuotanut veri ei tunkeudu kiveksen emättimen kalvoa syvemmälle. Hematooman koko voi vaihdella, eikä sillä yleensä ole selkeitä rajoja. Joissakin tapauksissa verenvuoto on pieni ja tuntuu siemennuoran rajatulla alueella, toisissa taas verenvuotoinen infiltraatio ulottuu kiveksestä nivuskanavan ulkoiseen aukkoon. Tällaisia verenvuotoja esiintyy, kun siemennuoran ja emättimen kalvon ulkopuolella sijaitsevien kiveskalvojen osat vaurioituvat. Näissä verenvuodoissa kives voidaan tuntea.

Emättimen sisäisiä verenvuotoja (hematoomeja) kutsutaan traumaattisiksi hematoseeleiksi. Tämän tyyppinen verenvuoto tapahtuu, kun kives tai sen emättimen kalvo vaurioituu. Tutkittaessa ja tunnusteltaessa tällainen verenvuoto voidaan virheellisesti luulla kiveskalvojen vesikivesksi. Tyypillinen hematoseele syntyy kiveskalvojen repeämisen seurauksena vesikivesvaurion aikana. Vamman oikea historia, kipu tunnustelun aikana ja negatiivinen transilluminaatio-oire ovat ratkaisevia diagnoosin tekemisessä.

Emättimen ulkopuolista ja emättimen sisäistä verenvuotoa ei kuitenkaan aina voida erottaa selvästi toisistaan. Vakavat vammat johtavat veren kertymiseen kivespussin eri kerroksiin ja useiden erilaisten verenvuotojen yhdistelmään.

Kivespussin elinten, erityisesti kiveksen ja lisäkiveksen, suljetut tai ihonalaiset vammat, jotka aiheuttavat voimakasta kipua, liittyvät usein oksenteluun, kouristuksiin, pyörtymiseen ja shokkiin. Usein kivespussin tilavuus kasvaa, kireys tuntuu ja kives ei ole tunnusteltavissa. Vaikea hematoseele voi kehittyä myös ilman kiveksen vaurioitumista.

Kiveksen sijoiltaanmeno havaitaan usein potilailla, joilla on useita vammoja (vatsan TT-kuvauksen perusteella). Sijoiltaanmenossa kives ei useimmiten vaurioidu, mutta joskus se kiertyy siemennuoran alueella, mitä helpottaa leveä nivuskanava ja väärä kryptorkidismi. Tämä johtaa elimen verenkierron häiriintymiseen. Sijoiltaan menneen kiveksen kiertymiseen liittyy sen proteiinikuoren repeäminen. Kiveksen sijoiltaanmenon diagnosointi heti vamman jälkeen ei ole vaikeaa, vaikka vakavissa onnettomuuksissa uhreilla voi olla useita elinvaurioita, ja "puuttuva" kives voi jäädä huomaamatta. Jos potilas on tajuissaan, hän voi valittaa voimakasta kipua nivusissa. Tutkimuksessa havaitaan tyhjä kivespussin puolisko, ja kives voidaan usein tunnustella nivusalueella. Sijoittuneen kiveksen tunnustelu on erittäin kivuliasta.

Siemennuoran suljetut vammat ovat suhteellisen harvinaisia, koska siemennuora on melko hyvin suojattu. Yleensä vammoissa havaitaan vain siemennuoran ruhje, joka ei vaadi leikkausta. Jälkimmäinen on mahdollinen suurten hematoomien tapauksessa.

Kivespussin ja kivesten trauman komplikaatiot

Kivesten vaurion ja sitä seuraavan traumaattisen kivestulehduksen ja periorkiitin seurauksena on skleroottisia ja atrofisia muutoksia kivesten parenkyymissä. Hematoomien muodostuminen ja märkiminen tapahtuu, jos leikkauksesta ja haavan tyhjentämisestä kieltäytytään perusteettomasti. Näiden komplikaatioiden ehkäisyyn kuuluu oikea-aikainen ja perusteellinen leikkaus sekä antibakteerisen hoidon käyttö.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kivespussin ja kivesten trauman diagnosointi

Huolimatta voimakkaasta kliinisestä kuvasta, kivespussin suljettujen vammojen diagnosointi on usein vaikeaa kivespussin samanaikaisten vammojen vuoksi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kivespussin ja kiveksen trauman instrumentaalinen diagnostiikka

Tylppien kivesvammojen yhteydessä ultraäänen käyttö on kiistanalaista, koska menetelmän herkkyys- ja spesifisyystiedot vaihtelevat. Ensisijaisena tutkimusmenetelmänä ultraäänellä on kuitenkin merkittävä paikkansa, sillä sen avulla voidaan diagnosoida kiveksen sisäinen ja/tai ulkopuolinen hematooma, kiveksen repeämä, joskus jopa kiveksen aivotärähdys tai vierasesine.

Jotkut kirjoittajat uskovat, että ultraäänen käyttö on osoitettu vain tapauksissa, joissa hematoseeliä ei ole (hydroceleä pidetään leikkauksen indikaationa) ja fyysisen tutkimuksen tiedot eivät ole informatiivisia.

Yhteenvetona voidaan todeta, että ultraäänitutkimus on aiheellista, jos konservatiivinen hoito on tarpeen, ja normaalit ultraäänitulokset voivat toimia tämän perusteluna. On myös huomattava, että lisäkivesvammat soveltuvat huonosti ultraäänikuvaukseen.

Ultraäänellä saatuja tietoja voidaan täydentää Doppler-dupleksitomografialla, joka antaa tietoa kivesten perfuusion tilasta sekä kyvystä tunnistaa verisuonivaurioita ja vääriä aneurysmeja.

Ultraääni ja magneettikuvaus ovat hyödyllisiä kivesten ihonalaisten repeämien havaitsemisessa. TT tai magneettikuvaus voivat antaa lisätietoja kivespussin vammojen sattuessa. Mutta joskus edes näiden tutkimusten avulla on mahdotonta määrittää täysin tarkasti kivespussin ja sen elinten vaurion luonnetta ja sulkea pois kiveksen vauriota. Tällaisissa tilanteissa leikkaus on aiheellista - kivespussin revisio.

Kivespussin ja kivesten traumojen erotusdiagnoosi

Kiveksen sijoiltaanmenon tunnistaminen heti vamman jälkeen ei ole vaikeaa. Sijoiltama ilmenee kipuna sijoiltaan menneen kiveksen kohdassa, sen puuttumisena kivespussista, missä se oli ennen vammaa. Sijoiltaan menneen kiveksen tunnustelu on jyrkästi kivulias. Huolellisesti kerätty anamneesi auttaa erottamaan vanhan kiveksen sijoiltaanmenon sen pidättymisestä tai ektopiasta.

Jos kivespussi on vaurioitunut, voi esiintyä siemenjohtimen ja kiveksen vääntymistä, jota helpottaa leveä nivuskanava, väärä kryptorchidismi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kivespussin ja kiveksen vamman hoito

Suljettujen kivespussin vammojen hoito riippuu vamman luonteesta ja vakavuudesta.

Kivespussin ja kivesten vammojen lääkkeetön hoito

Pinnallisia verenvuotoja ja lievää verenvuotoista tunkeutumista kivespussin seinämään aiheuttavia mustelmia hoidetaan konservatiivisesti. Ensimmäisten tuntien aikana vamman jälkeen kivespussi immobilisoidaan ja nostetaan paikalleen asettamalla siihen suspensioside tai paineside. Vaurioituneen kivespussin paikalliseen jäähdytykseen käytetään pyyhkeeseen käärittyä kylmäpakkausta. 2.–3. päivästä vamman jälkeen käytetään yhä intensiivisempiä lämpökäsittelyjä: lämmittäviä kompressioita, lämpötyynyjä, kylpyjä, istumakylpyjä ja parafiinilevityksiä. Runsas verenkierto kivespussiin edistää verenvuotojen nopeaa imeytymistä.

Jos kyseessä on vain verenpurkauma ilman kiveksen repeämää, konservatiivinen hoito on mahdollista, jos verenpurkauma ei ylitä kontralateraalisen kiveksen tilavuutta kolminkertaisesti. Tällaista lähestymistapaa ei kuitenkaan voida pitää standardina, koska suuren verenpurkauman yhteydessä viivästyneen (yli 3 päivää) kirurgisen toimenpiteen ja kivesten poiston tarve on melko suuri, jopa ilman kiveksen repeämää. Myöhäinen toimenpide 45–55 %:ssa tapauksista johtaa kivesten poiston tarpeeseen, ja tähän vaikuttavia tekijöitä ovat kipu ja infektio. Yllä olevaan on vastakkainen mielipide: varhainen kirurginen toimenpide mahdollistaa kiveksen pelastamisen yli 90 %:ssa tapauksista ja lyhentää sairaalahoidon kestoa.

Kivespussin ja kiveksen trauman kirurginen hoito

Kivespussin ja sen elinten suljetun trauman sattuessa konservatiiviset hoitomenetelmät ovat viime aikoina yleistyneet. Samaan aikaan aktiivisia kirurgisia taktiikoita pidetään nykyään edullisempina kuin odottamistaktiikkaa. Kuten kliininen kokemus osoittaa, aikaisempi (ensimmäisinä tunteina ja päivinä vamman jälkeen) kirurginen toimenpide on tehokkain tapa säilyttää kivesten kudosten elinkelpoisuus ja toimintakyky, ja se edistää potilaan nopeampaa toipumista odottamistaktiikkaan verrattuna.

Indikaatioita varhaiseen kirurgiseen hoitoon, eli ensimmäisten tuntien ja päivien aikana vamman jälkeen, ovat: kiveksen repeämä, laajat pinnalliset verenvuodot kivespussin verenvuotoisessa osassa; syvät verenvuodot, erityisesti niiden nopea lisääntyminen ja yhdistelmänä voimakasta kipua, pahoinvointia, oksentelua ja sokkia; kiveksen suljetut sijoiltaanmenot epäonnistuneen verettömän supistuksen jälkeen, siemennuoran vääntyminen. Kirurgisen hoidon puolesta puhuu epäilys siitä, että kivespussin ja sen elinten vaurio on vakavampi kuin yksinkertainen mustelma.

Myöhempien vaiheiden leikkauksen indikaatioita ovat kivespussin pitkäaikaiset, korjaamattomat hematoomat. Kivespussin ja sen elinten yksittäisten suljettujen vammojen leikkaukselle ei ole käytännössä mitään vasta-aiheita.

Vaikeissa yhdistelmätraumoissa kivespussin leikkaus voidaan suorittaa toissijaisena toimenpiteenä. Leikkausta edeltävä valmistelu on tavanomaista. Trimekaiini-, prokaiini- (novokaiini) -siemennuoran salpaus on tarkoitettu kiveksen ja sen lisäkkeen vaurioiden aiheuttamaan voimakkaaseen kipuun ja shokkiin. Samanaikaisesti käytetään tavanomaisia sokin vastaisia toimenpiteitä. Kivespussin laajoissa verenvuodoissa salpaus suoritetaan tunkeutumalla siemennuoraan nivuskanavaan trimekaiini-, prokaiini- (novokaiini) -liuoksella. Yksittäisten kivespussin ja sen elinten suljettujen vammojen yhteydessä kirurgiset toimenpiteet voidaan suorittaa paikallisessa tunkeutumispuudutuksessa yhdistettynä johtamisanestesiaan.

Olemassa olevista vaurioista riippuen suoritetaan seuraava:

• pinnallisten ja syvien hematoomien poistaminen ja verenvuodon lopullinen tyrehdyttäminen;
• kivespussin elinten revisio, kiveksen, sen lisäkkeen ja kalvojen selvästi elinkelvottoman kudoksen poisto;
• katguttiompeleiden asettaminen kiveksen tunica albugineaan, kiveksen resektio, sen poisto, ependymektomia;
• kiveksen laskeminen kivespussiin ja sen kiinnittäminen sijoiltaanmenon sattuessa, siemennuoran kiertäminen auki ja kiveksen kiinnittäminen normaaliasentoon siemennuoran vääntymisen sattuessa:
• siemenjohtimen ompelu tai ligaatio.

Kiveksen tunica albuginean repeämän sattuessa pullistunut parenkyymikudo leikataan pois terveestä kudoksesta ja tunica albuginea ommellaan imukykyisillä ompeleilla. Emätinkalvo ommellaan kiveksen päälle ja sen sisään asennetaan pieni dreeniputki (halkaisijaltaan 0,5–0,6 cm), joka viedään ulos kivespussin alaosan kautta. Kivespussin päänahan aiheuttamissa haavoissa kivekset asetetaan väliaikaisesti reiden tai häpyluun ihon alle. Avoinna olevissa vammoissa on määrättävä laajakirjoisia antibiootteja.

Useimmissa tapauksissa rekonstruktiivista leikkausta ei voida suorittaa, kun siemennuora on vaurioitunut tai kives on repeytynyt. Siksi voidaan käyttää odottavaa lähestymistapaa, erityisesti silloin, kun molemmat kivekset ovat vaurioituneet, koska kivespussin ja sen elinten verenkierron erityispiirteet ja sivusuonten kehittyminen joissakin tapauksissa voivat varmistaa vaurioituneen kiveksen ja sen lisäkkeen elinkelpoisuuden, kun siemennuora repeytyy. Yleensä kivespussi ja sen elimet repeytyvät huolimattoman työskentelyn seurauksena pyörivien mekanismien kanssa. Useimmissa tapauksissa kivesten vaurio tällaisessa vammassa on täydellinen eikä rekonstruktiivista leikkausta voida suorittaa. Tapauksia, jotka saattavat vaatia mikrokirurgiaa, ovat mielenterveysongelmaisten henkilöiden tahalliset kivespussin ja kivesten amputaatiot. Jos kivekset ovat ehjät, niiden mikrokirurgista revaskularisaatiota voidaan yrittää muutaman tunnin kuluessa vammasta.

Kiveksen sijoiltaanmenon yhteydessä, jos muita vakavia vammoja ei ole eikä kivestä muuteta palpaatiossa, potilaalle annetaan laskimonsisäistä nukutusta tilan parantamiseksi ja kivun lievittämiseksi. Kivestä yritetään työntää takaisin kivespussiin hellävaraisin hierovin liikkein. Jos tämä ei onnistu tai jos kiveksen rakenteellisesta eheydestä on epäilyksiä, potilas on vietävä leikkaussaliin rutiinitoimenpiteeseen, jossa kiveksen eheys palautetaan ja se siirretään kivespussiin.

Kiveksen sijoiltaanmenon yhteydessä on siis ensin aiheellista tehdä sijoiltaan menneen kiveksen suljettu uudelleensijoitus, ja jos se ei tehoa, tehdään avoin revisio, jonka aikana suoritetaan orkiopeksia tai (jos elinkelvoton) orkiektomia. On osoitettu, että edes molemminpuolisen sijoiltaanmenon tapauksessa orkiopeksia ei johda siittiöiden ominaisuuksien heikkenemiseen.

Kaikki kivesten vammoihin liittyvät leikkaukset päättyvät haavan tyhjentämiseen ja sidontaan, jolloin kivespussi nousee korkeammalle. Suljettujen vammojen vakavin komplikaatio on kivespussin kuolio.