Kitalaki ja epämuodostumat: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Makupuutoksia voi esiintyä ampuma- ja muiden vammojen, tulehdusprosessien sekä kitalaen kasvaimen kirurgisen poiston, aiemmin epäonnistuneen uranostafyloplastian jne. seurauksena.

Saatavilla olevien tietojen mukaan kitalaen leikkauksen jälkeisiä vikoja ja muodonmuutoksia esiintyy 1,8–75 %:lla synnynnäisen kitalaen luutumisen puutteen vuoksi leikatuista potilaista.

[ 1 ]

Mikä aiheuttaa kitalaen epämuodostumia ja poikkeavuuksia?

Tulehdusprosessien joukossa yleisimmät kitalaen hankittujen muodonmuutosten syyt ovat kuppa, hammasperäinen osteomyeliitti ja myös kitalaen nekroosi, joka johtuu protoplasmisen myrkyn (alkoholi, formaliini, vetyperoksidi jne.) ominaisuuksia omaavan liuoksen virheellisestä käyttöönotosta.

Kovan kitalaen vika voi ilmetä myös imuproteesin aiheuttaman ärsytyksen seurauksena, mikä aiheuttaa hematooman esiintymisen ja sen jälkeen limakalvon, luukalvon ja luun tulehduksen sen sekvestroimalla.

Rauhan aikana hammaslääkäri kohtaa useimmiten leikkauksen jälkeisiä epämuodostumia. Niinpä jokaisessa leuka- ja leukaklinikassa merkittävä osa potilaista koostuu edelleen ihmisistä, joilla on uranostafyloplastian seurauksena syntyneitä epämuodostumia ja epämuodostumia.

Mielestämme seuraavat tekijät ovat syitä leikkauksen jälkeisten läpivientivirheiden niin usein esiintymiseen:

• saman kirurgisen menetelmän stereotyyppinen käyttö kitalaen eri luutumishäiriöiden hoidossa;
• rationaalisen toiminnan tekniikan noudattamatta jättäminen;
• trauma kovasta kitalaesta pinseteillä erotettuihin läppiin;
• liian usein ompeleiden asettaminen kitalaelle;
• muovimateriaalin puute erittäin leveissä ja epätyypillisissä luutumattomissa;
• verenvuoto leikkauksen jälkeen ja siihen liittyvä haavan vuotavien alueiden tamponaatio;
• riittämätön retrotranspositio ja mesofaryngokonstriktio (verisuoni-hermokimpujen rajoittavan vaikutuksen seurauksena, vaikka ne poistettaisiin luupedistä PP Lvovin menetelmällä);
• yksirivisen ompeleen käyttö, kun rakovaurion reunat eivät ole riittävän vapaasti yhteen tulleet jne.

Uranostafyloplastian jälkeen syntyvän pehmeän kitalaen arven muodonmuutoksen ja lyhenemisen syitä ovat karkeiden arpien muodostuminen pehmeän kitalaen pinnalle nielun nenänpuoleiseen osaan päin nielujen raoissa ja kerrosten välisissä tiloissa (kerrosten välisen osteotomian jälkeen).

Mediaalinen pterygoidilevy palaa alkuperäiseen asentoonsa arpien ja mediaalisen pterygoidilihaksen sisäosan vetovoiman vaikutuksesta, joka on kiinnitetty tähän irrotettuun levyyn.

Suurelta osin arpikudoksen muodostumista perifarynksaalisissa koloissa ja välilevyjen tiloissa helpottaa tiukka tamponaatio jodoformi-sideharsolla.

Makuaistin vikojen ja muodonmuutosten oireet

Suulaen läpi- ja läpisuuntaisten puutosten oireet riippuvat suurelta osin niiden sijainnista, koosta ja muiden puutosten (huulet, posket, nenä, hampaat, alveolaariset haarakkeet) esiintymisestä.

Yksittäisissä kovan kitalaen puutoksissa potilaat valittavat ruoan (etenkin nesteen) joutumista nenään. Mitä laajempi kitalaen puutos on, sitä huonompi ääntäminen. Jotkut potilaat peittävät puutokset vahalla, muovailuvahalla, vanulla, harsolla jne. päästäkseen eroon näistä kivuliaista oireista.

Jos kovan kitalaen vika yhdistetään alveolaarisen ulokkeen ja huulen vikaan, lisätään kasvojen epämuodostumia ja vaikeuksia tarttua ja pitää ruokaa suussa.

Riittävän määrän tukihampaiden puuttuessa potilaat valittavat ylemmän irrotettavan hammasproteesin huonosta kiinnityksestä; täydelliset irrotettavat hammasproteesit eivät pysy lainkaan yläleuassa.

Pehmeän kitalaen ja sen ja kovan kitalaen rajalla olevat suuret läpivientivirheet vaikuttavat aina puheen selkeyteen ja johtavat ruoan joutumiseen nielun nenän kautta tapahtuvaan osaan, mikä aiheuttaa siellä limakalvojen kroonisen tulehduksen.

Pieniin (neulanreiän tai rakomaisiin) pehmeän kitalaen puutoksiin ei välttämättä liity subjektiivisia häiriöitä, mutta ruokaa vuotaa niiden läpi silti nielun nenän osaan, kuten kovan kitalaen kapeissa rakomaisissa puutoksissa.

On havaittu, että potilaat, joilla on hammas- ja leukajärjestelmän epämuodostumia, kärsivät karieksesta 2–3 kertaa useammin.

Pehmeän kitalaen arpikudoksen muodonmuutokset ja lyheneminen liittyvät voimakkaisiin puhehäiriöihin (avoin nasaalius), joita ei voida poistaa millään konservatiivisilla keinoilla.

Potilaiden kasvojen profiilin muutos johtuu useimmiten alahuulen hallitsevuudesta ylähuuleen nähden. Tämä poikkeama on selkein henkilöillä, joille on aiemmin tehty leikkaus kitalaen luutumisen puutteiden vuoksi.

Ylemmän hammaskaaren pääasiallinen epämuodostuma on sen ahtauma, erityisesti premolaarien alueella, ja alikehittynyt sagittaaliakselin suuntainen purenta. Nämä muutokset ovat selvimpiä potilailla, joille on tehty leikkaus kitalaen läpivientiluutumattomien muotojen ja pysyvän purennan vuoksi. Purennan voimakkaita epämuodostumia havaitaan potilailla, joilla on läpivientiluutumattomia muotoja ja joille on aiemmin tehty kitalaen leikkaus. Heillä on väärä otsaluun progenia, joka johtuu yläleuan alikehittyneisyydestä sagittaaliakselin suuntaisesti, ja yksi- tai molemminpuolinen ristipurenta sen kapenemisen seurauksena.

Teleröntgenografiatiedot vahvistavat, että potilailla, joilla on läpipäässä luutumaton kitalaki, yläleuan tyviosa on alikehittynyt. Ylähampaiden kaaren alikehittyneisyyden syynä sagittaaliakselin suuntaisesti on ylähuulen arpiluun paine ja mahdollisesti interlaminaarinen osteotomia, joka suoritetaan yläleuan pterygomaxillaarisen kasvuvyöhykkeen alueella sagittaaliakselin suuntaisesti.

Traumaattisista kitalaen puutteista ja puhehäiriöistä kärsivät potilaat masentuvat, jos heidän ympärillään olevat ihmiset epäilevät heillä olevan syfilikseen liittyvää vikaa. Tämä on yksi tekijöistä, jotka motivoivat heitä hakeutumaan hoitoon.

Hankittujen kitalaen poikkeavuuksien ominaisuuksiin, jotka heijastuvat suurelta osin annetuissa luokituksissa, on lisättävä, että niitä ympäröiviin kudoksiin vaikuttavat arvet, jotka ovat erityisen voimakkaita kupassa ja johtavat usein koko pehmeän kitalaen arpimuotoon. Joissakin tapauksissa pehmeä kitalaen fuusioituminen nenänielun taka- ja sivuseiniin on mahdollista, jolloin potilaat valittavat nenääänestä, nenähengityksen mahdottomuudesta ja nenän liman kertymisestä, jota ei voida poistaa ulospäin eikä vetää ruokatorveen.

Makuaistin vikojen ja muodonmuutosten luokittelu

EN Samar luokittelee uranoplastian jälkeen jäljelle jääneet kitalaen viat ja muodonmuutokset seuraavasti.

Paikannuksen mukaan:

I. Kova kitalaki:

1. etuosa (mukaan lukien alveolaarinen prosessi);
2. keskiosa;
3. takaosa;
4. sivuosat.

II. Kovan ja pehmeän kitalaen raja:

1. keskiviivaa pitkin;
2. poispäin keskilinjasta.

III. Pehmeä kitalaki:

1. viat (1 - keskiviivaa pitkin, 2 - poispäin keskiviivasta, 3 - kieli);
2. muodonmuutokset (1 - lyheneminen, 2 - arpikudoksen muuttunut kitalaki).

IV. Yhdistetty.

Koon mukaan:

1. Pieni (enintään 1 cm).
2. Keskikokoinen (enintään 2 cm).
3. Suuri (yli 2 cm).

Lomakkeen mukaan:

1. Pyöristää.
2. Soikea.
3. Halkeama.
4. Epäsäännöllinen muoto.

Muodon mukaan jaamme viat rakoihin, pyöreisiin, soikeisiin ja epäsäännöllisiin; koon mukaan pieniin (halkaisijaltaan enintään 1 cm tai pituudeltaan, jos vika on rako), keskikokoisiin (1–2 cm) ja suuriin (halkaisijaltaan tai pituudeltaan yli 2 cm).

E. A. Kolesnikov kehitti yksityiskohtaisen luokittelun kitalaen vaurioista, jotka syntyvät ampumahaavojen, tulehdusten ja onkologisten leikkausten jälkeen.

Lokalisaation mukaan hän erottaa kovan ja pehmeän kitalaen etu- ja takaosan sekä reunan alueen viat; ne voivat olla yksi- tai molemminpuolisia.

Alveolaarisen prosessin tilan ja siinä olevan vian sijainnin perusteella:

1. ilman alveolaarisen prosessin vikaa;
2. prosessin vika (läpi tai ei läpi);
3. etuprosessin vika;
4. sivuttaisprosessin vika.

Yläleuan tukihampaiden säilyvyydestä riippuen:

1. hampaiden läsnäolovirheet (toisella puolella; molemmilla puolilla; eri osissa, 1-2 hammasta);
2. vikoja hampaiden täydellisessä poissaolossa.

Ympäröivien kudosten tilan mukaan:

1. ilman arpimuutoksia pehmytkudoksissa lähellä vikaa;
2. arpimuutoksilla (makuaiskalvon limakalvolla, suun ympärillä olevien pehmytkudosten puutteilla).

Vian koon mukaan:

1. pieni (enintään 1 cm);
2. keskikokoinen (1–2 cm);
3. suuri (2 cm ja enemmän).

Lomakkeen mukaan:

1. soikea;
2. pyöristetty;
3. määrittelemättömiä vikoja.

VI Zausaev jakaa kaikki kovan kitalaen laajat ampumavauriot, joita ei voida sulkea paikallisilla kudoksilla, kolmeen ryhmään:

1. kovan kitalaen ja alveolaarisen prosessin viat, joiden koko on enintään 3,5x5 cm;
2. kovan kitalaen ja alveolaarisen prosessin laajemmat viat;
3. kovan kitalaen ja alveolaarisen ulokkeen viat yhdistettynä ylähuulen tai posken vikaan.

Traumaattisten vikojen osalta noudatamme edellä mainittua VI Zausaevin luokitusta.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Makuaistin vikojen ja muodonmuutosten komplikaatiot

Kovan kitalaen etu- ja takaosan leikkausten aikana voi esiintyä voimakasta verenvuotoa isosta suulaen valtimosta. Se voidaan tyrehdyttää painamalla tilapäisesti tai asettamalla suljetun hemostaattisen puristimen pää luuaukkoon ja sen jälkeen pala siirteen tai katgutin sienimäistä osaa.

Kun mukoperiosteaaliset läpät leikataan karkeasti irti, nenäontelon limakalvo voi repeytyä ja aiemmin korjattu kovan kitalaen luutumaton kohta avautua.

Jos leikkaus suoritetaan paikallispuudutuksessa, verihyytymien imeytyminen on mahdollista. Tällaisten komplikaatioiden välttämiseksi on tarpeen imeä suun sisältö huolellisesti sähköisellä imurilla.

Leikkauksen jälkeen voi joskus esiintyä hengitysvaikeuksia hengitysolosuhteiden muutosten, nenän, nielun nenäosan, nielun ja henkitorven limakalvojen turvotuksen (jos leikkaus tehtiin eschutrakeal-anestesiassa) sekä tamponin siirtymisen vuoksi levyn alta. Sivuhaavoista voi esiintyä verenvuotoa, joka liittyy leikkauksen aikana vaurioituneiden suonten trombien hajoamiseen.

Jos kirurgisen menetelmän valinta epäonnistuu, ompeleiden sijoittelussa voi esiintyä poikkeamia, erityisesti Axhausenin, V. Aronsonin ja N. M. Mikhelsonin menetelmillä tehtyjen leikkausten jälkeen. Tällaisissa tapauksissa toistuva leikkaus on yleensä väistämätön, jos kitalaen vikaa ei peitä syntyneet arvet.

Tulokset ja pitkän aikavälin tulokset

Tulokset ja kaukotulokset riippuvat vian sijainnista ja koosta, leikkauksen jälkeisestä hoidosta, puheterapiaharjoittelusta, kitalaen hieronnasta jne. Jos puhehäiriö liittyi vain ilman tunkeutumiseen vian läpi ja se poistettiin kirurgisesti, puheen normalisoituminen tapahtuu muutaman päivän kuluttua ompeleiden poistosta ja turvotus häviää. Tässä suhteessa aikuisilla vahingossa syntyneet kovan kitalaen traumaattiset viat ovat lupaavimpia. Tilanne on huonompi pehmeän kitalaen vikojen ja muodonmuutosten kohdalla, jotka ovat syntyneet lapsella uranostafyloplastian jälkeen: niissä puheen normalisoituminen tapahtuu hitaammin, ja tarvitaan puheterapiaharjoittelua, kitalaen hierontaa, liikuntaterapiaa, sähköstimulaatiota jne.

Schenborn-Rosental-leikkauksen (pehmeän kitalaen pidennys pedikkelin nieluläpän avulla) jälkeen havaitaan monilla potilailla epäsuotuisia tuloksia: läppä kutistuu, minkä seurauksena puhe pysyy nasaalisena. Tätä menetelmää tulisi käyttää vain tapauksissa, joissa mitään muuta menetelmää ei voida käyttää, mukaan lukien nielukaarien ompelu (A. E. Rauerin mukaan), jonka jälkeen tulokset ovat huomattavasti paremmat kuin Schenborn-Rosental-leikkauksen jälkeen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Suulaen vikojen ja epämuodostumien hoito

Hankittujen kitalaen epämuodostumien ja vikojen hoito on kirurgista tai ortopedista. Ainoa indikaatio ortopediselle hoidolle on potilaan heikko terveydentila ja vaikea yleiskunto, joka ei salli leikkausta, etenkään monivaiheista ja monimutkaista leikkausta.

Jos uranoplastian jälkeen epämuodostuneen yläleuan potilaan yleiskunto on tyydyttävä, voidaan käyttää E. D. Babovin (1992) kehittämää kirurgis-ortopedista menetelmää yläleuan supistumisten hoitoon: yläleuan vastavoimien osteotomian jälkeen keskikasvot levennetään leikkauspäivänä asetettavalla oikomishoidon laitteella. Poskiluun kaarien osteotomia suoritetaan kirjoittajan toimesta G. I. Semenchenkon ym. (1987) menetelmällä, joka koostuu poskiluun kaarien poikittaisesta osteotomiasta temporotsygomaattisten ompeleiden alueella.

Suulaen puutos tulisi sulkea yksivaiheisella paikallisella plastiikkakirurgialla. Vain jos puutosta ei voida poistaa tällä tavoin, tulisi käyttää Filatovin vartta.

Lääkärin taktiikat epäonnistuneen uranostafyloplastian jälkeen jäljellä olevien vikojen ja muodonmuutosten poistamiseksi riippuvat vian sijainnista, koosta, muodosta, ympäröivän kudoksen kunnosta ja määrästä.

Kaikkien vikojen poistamiseksi ei ole olemassa vakiomenetelmää, jo pelkästään siksi, että ympäröivien kudosten tila, jopa saman lokalisaation vian ympärillä, voi olla erilainen eri potilailla. Esimerkiksi jopa kitalaen eri osien kudokset, joita arvet eivät ole muuttaneet, ovat hyvin erilaisia samalla potilaalla. Niinpä kovan kitalaen etuosassa ei ole lainkaan submukoosista kudosta; keskimäärin sitä on vain alveolaaristen ulokkeiden ympärillä, mutta merkityksettömiä määriä; kovan ja pehmeän kitalaen rajalle on ominaista pehmytkudosten voimakas jännitys. Pehmeän kitalaen vikoihin voi liittyä sen arpikudoksen lyheneminen ja joskus kitakielekkeen puuttuminen tai sen kääntyminen nielun nenän osaan.

Tässä suhteessa kitalaessa on seitsemän osiota: etuosa, jota rajoittaa 31 ja 13 hampaan välinen viiva; kaksi sivuosaa, noin 543 ja 345 hammasta; keskiosa (4) - sivu-, etu- ja takaosan välissä, jota rajoittaa edestä 6 ja 6 hampaan välinen viiva ja takaa tylpässä kulmassa katkaistu 8 ja 8 hampaan välinen viiva; "reunaosa" - tämän katkoviivan ja 8 ja 18 hampaan kruunujen keskiosia yhdistävän viivan välissä; pehmeä kitalaki.

Menetelmät kovan kitalaen etuosan ja alveolaarisen prosessin vikojen sekä pehmeän kitalaen vajaatoiminnan poistamiseksi

Jos alveolaarinen uloke on jäänyt luutumattomaksi ja luutumattoman luun reunojen väliin jää 1–3 mm:n rako, suositellaan PP Lvovin menetelmää, joka koostuu seuraavasta. Luutumattoman luun reunoille muodostetaan ikenen mukoperiosteaaliset läpät (pedikkelin päällä), jotka erotetaan toisistaan ja ommellaan yhteen alareunaa pitkin ja ommellaan sitten kovan kitalaen ja suun eteisen pehmytkudoksiin.

Jos ikenen halkeaman reunat ovat tiiviisti vierekkäin, ne tulee poistaa epiteelistä halkeaman poralla ja ommella kudos vian reunojen lähellä olevien viiltojen avulla, kuten primaarisessa uranoplastiassa.

DI Zimontin menetelmä

Jos etumaisen kitalaen vika on pieni tai keskikokoinen, varsinkin jos se on viillon muotoinen, on parasta käyttää D. I. Zimontin menetelmää (kuva 169). Vian reunat poistetaan kapealla ja terävällä veitsellä, luuhun tehdään kaareva viilto lähelle 4321|1234-hampaiden nystyjä ja mukoperiosteaalinen läppä erotetaan tyvi kitalaen keskiosaa kohti. Vian reunat ommellaan katgutilla nenän puolelta, läppä asetetaan paikoilleen ja haavan reunat ommellaan kitalaen limakalvon puolelta. Koska menetelmä ei mahdollista nenän epiteelin vuorauksen luomista, E. N. Samar ehdotti sen luomista halkaistulla autodermaalisella siirteellä, joka ommellaan luukalvovian reunoihin neljällä katguttiompeleella.

EN Samaran menetelmät

1. Jos etusuulaessa on puutteita ja etuhampaat tai leukaluu puuttuvat, tehdään Langenbeckin viillon kaltainen M-muotoinen viilto, joka muodostaa koko etusuulaen limakalvosta ja luukalvosta leveän läpän, jonka keskellä on pedikkeli (kuva 170). Se erotetaan, taivutetaan alaspäin ja sen päät ommellaan. Huulesta ja alveolaarisesta haarakkeesta leikattu läppä (pedikkeli vian etureunassa) käännetään epiteelipinta ympäri vikaa kohti ja ommellaan taaksepäin käännetyn M-muotoisen mukoperiosteaalisen läpän haavapintaan. Muodostunut kaksoiskappale asetetaan kovan kitalaen vikaan ja kiinnitetään ompeleilla. Huulen haava ommellaan. Läppä leikataan limakalvo-submukoosiseen kerrokseen; jos alveolaarinen haarake on hampaaton, häpyhuulten läpän jatkeena on sen limakalvo ja luukalvo.

Jotta saumoissa ei olisi jännitystä, kopion luomiseksi läpän pituuden tulisi ylittää vian pituus 1,5–2 cm.

2. Jos kovan kitalaen etuosassa on puutoksia ja kaksi alveolaarisen ulokkeen puutosta (leuan esiluun sivuilla), leuan esiluuhun tehdään T-muotoinen viilto tyvi hampaisiin päin; kaksi kolmionmuotoista mukoperiosteaaliläppää erotetaan toisistaan ja käännetään 180° ympäri muodostaen sisävuorauksen. Tehdään Langenbeckin viillot (enintään 6 | 6 hammasta) ja yhdistetään puutosten alareunasta. Erotettu mukoperiosteaaliläppä asetetaan käänteisten kolmionmuotoisten läppien päälle ja kiinnitetään ompeleilla.

Langenbeckin mukaan palataaliläppää luotaessa on tarpeen erottaa se erittäin huolellisesti keskiosasta, jotta kirurgin aiemmin (uranoplastian aikana) poistama luu-limakalvovika ei avaudu.

Menetelmät kitalaen etu- ja keskiosien vikojen poistamiseksi

Spanier-Kriemer-PH Chekhovsky menetelmä

Tšehovskin Spanier-Kriemer-PH-menetelmää voidaan soveltaa tapauksissa, joissa kovan kitalaen läpimenovirhe on soikea eikä ylitä 1x0,5 cm. Tässä tapauksessa, jos kudosreservi sallii, mukoperiosteaalisen läpän reunat merkitään ja piirretään briljantinvihreällä värillä vian toisella sivupinnalla siten, että leikkaamisen, erottamisen ja 180° kääntämisen jälkeen se voi peittää vian 3-4 mm:n ylimäärällä kehää pitkin. Tämä läpän reunakaistale syväepitelisoidaan jyrsimellä; vain se osa, joka pystyy toistamaan vian muodon ja koon ja sulkemaan koko ontelonsa läpän 180° kääntämisen jälkeen, jää syväepitelisoimatta.

Vastakkaisella puolella sekä vian ylä- ja alapuolella pehmytkudosten vaakasuora kerrostuminen muodostaa kudosten välisen syvennyksen, jonka syvyyden tulisi olla 4–5 mm.

Sitten leikataan mukoperiosteaalinen läppä irti, erotetaan se luupohjasta, käännetään epiteelin kanssa nenäonteloon ja läpän epiteelistä poistettu reuna työnnetään kudosten väliseen koloon ja kiinnitetään useilla polyamidilangasta valmistetuilla U-muotoisilla ompeleilla, jotka sidotaan lähelle alveolaarisen prosessin pohjaa. Jos kudosten välisen kolon reuna (suuontelon puolelta) ei ole riittävän tiukasti kiinni käännetyn läpän haavapinnassa, ne tulee yhdistää käyttämällä 1-2 solmittua katguttiompeleita.

Jos kovan kitalaen vika on pieni (halkaisijaltaan tai pituudeltaan enintään 1 cm), leikkaus on valmis. Haava suljetaan jodoformi-tamponilla, joka on vahvistettu ennen leikkausta valmistetulla suojaavalla suulakilevyllä. 3–4 päivän kuluttua tamponi ja levy poistetaan, haava huuhdellaan vetyperoksidiliuoksella ja hoidetaan sitten avoimesti. U-muotoiset ompeleet poistetaan 9.–10. päivänä. 180° käännetyn läpän haavapinta epitelisoidaan reunoilta.

Jos kovan kitalaen läpimenovirheen koko ylittää 1 cm, leikkauksen aikana läpän haavapinnalle suuonteloon päin asetetaan halkaistu iholäppä, joka yleensä valmistetaan vatsan etuseinälle.

Tämän jälkeen leikkausalue kitalaella peitetään deoksikortikosteroniasetaattiin kastetulla vaahtomuovilevyllä, jonka päälle asetetaan 2–3 kerrosta jodoformiharsoa ja suojalevy.

Ensimmäinen sidonta ja ompeleiden poisto tehdään 10. päivänä, kun haavan pinta on jo peittynyt epiteelin saarekkeisiin. Itse halkeama läppä, joka toimi epiteelin lähteenä, ei koskaan juurru kokonaan. Sen tarttumattomat reunat on leikattava huolellisesti pois ja poistettava. Tähän mennessä haavan pinnan reunaepintelisaatio on myös havaittavissa. Jatkossa haava hoidetaan avoimesti.

Jos kovan kitalaen vika on kolmionmuotoinen ja niin suuri, ettei sitä voida peittää yhdellä läpällä, on käytettävä kahden läpän menetelmää – käännetään ja ompelutetaan kaksi vikakohdan reunoja pitkin leikattua läppää. Osa näiden epiteelin nenäonteloon kääntämien läppien reunoista päätyy väistämättä kudosten välisiin koloihin (läppäleikkauskohdan ylä- ja alapuolelle). Siksi kahden läpän vapaan päällekkäisyyden alue (eli niiden keskinäinen päällekkäisyys) sekä kudosten välisiin koloihin työnnettävät reunat on syväepitelisoitava poralla. Molempien läppien syväepitelisoimattomien alueiden on taitettuna vastattava läpimenevän vikakohdan aluetta. Leikkaamisen, luusta erottamisen ja 180° kääntämisen jälkeen läpät ommellaan yhteen U-muotoisilla ompeleilla. Kudosten välisiin koloihin työnnettyjen läppien reunat kiinnitetään samoilla ompeleilla. Luotettavamman ja nopeamman epitelisaation saavuttamiseksi käänteisten läppien haavapinta voidaan peittää halkaistulla iholäpällä.

Molemminpuolisen kitalaen ja alveolaarisen ulokkeen luutumattomuuteen liittyvän leikkauksen jälkeen jäljelle jääneiden kovan kitalaen etuosan laajojen läpivientipuutosten poistamiseksi R. N. Tšehovski suosittelee myös edellä kuvattua menetelmää, jossa kaksi läppää käännetään ylösalaisin vian sivuilta. Niiden peittämiseen kirjoittaja käyttää kuitenkin mukoperiosteaalista läppää, joka on leikattu vomerista ja premaxillaariluusta; sen pedikkeli osoittaa eteenpäin - kohti premaxillaarisen luun viiltoa. Läppä nostetaan tyvestään ja asetetaan käännettyjen ja ommeltujen sivuläppäjen päälle.

Kovan kitalaen etuosan jäännösvaurioiden poistamiseksi EN Samar suosittelee DI Zimontin menetelmää. Pienten ja keskisuurten kovan kitalaen alueen vaurioiden poistamiseksi EN Samar ja Burian käyttävät kahta läppää: toinen kallistuu nenään (pedikkeli vian reunalla) ja toinen siirretään viereisestä kitalaen osasta (pedikkelin ollessa johtosolukkoa kohti). Ensimmäinen läppä muodostetaan vian toiselle puolelle, toinen vastakkaiselle puolelle.

Tämän menetelmän käyttö perustuu oletukseen, että vikaa reunustavat kudokset ovat kroonisessa tulehdustilassa ja siksi niiden uudistumiskyky on heikentynyt. Emme jaa näitä huolenaiheita; klinikkamme kokemus osoittaa vikaa reunasta leikattujen ja epiteelin nenäonteloon 180° kääntämien läppien suuren elinkelpoisuuden, mikä on myös kokeellisten tutkimusten vahvistama.

YI Vernadskyn menetelmä

Kovan kitalaen suuren monikulmaisen vian poistamiseksi voimme suositella paikallista plastista sulkemismenetelmää, jota meillä perinteisesti kutsutaan "moniläpäksi". Tämän avulla voidaan välttää monivaiheinen plastiikkakirurgia Filatovin varrella. Jokaisen vikafasetin mukaan leikataan pois epitelistä poistettu mukoperiosteaalinen läppä ja käännetään se ympäri (vika-alueen reunaa kohti olevalle pedikkelille). Useiden (3-4-5) läppien päällekkäisyyden seurauksena koko vika sulkeutuu täysin. Läppien elinkelpoisuuden, niiden "tarttumisen" toisiinsa ja "selviytymisen" todennäköisyyden lisäämiseksi suosittelemme, että potilas hieroo vika-alueen reunoja sormilla 2-3 preoperatiivisen päivän ajan.

Jos kovan kitalaen vika on hyvin suuri, sitä ei aina ole mahdollista poistaa ensimmäisellä kerralla, edes moniläppätekniikkaa käytettäessä. Tällaisissa tapauksissa leikkaus on toistettava samalla tekniikalla 2–3 kuukauden välein, jolloin vika pienenee vähitellen joka kerta, kunnes se on kokonaan poistunut. Kokemus osoittaa, että potilaat sietävät 2–3-kertaisen leikkauksen paljon helpommin kuin monivaiheisen Filatovin varrella tehdyn plastiikkakirurgian.

AE Rauerin menetelmä

Pehmeän kitalaen leikkauksen jälkeisten läpi- ja yhdistettyjen vikojen, pehmeän kitalaen lyhenemisen (vajaattomuuden) ja arpikudoksen poistamiseksi monet kirurgit turvautuvat toistuvaan radikaaliin uranostafyloplastiaan.

Jos kovan kitalaen etuosissa on arpikudoksen muutoksia ja pehmeä kitalaki on lyhentynyt 2 cm:iin, EN Samar suosittelee AE Rauer -leikkausta – nielukaarien ompelua. Klinikallamme tätä leikkausta käytetään hyvin harvoin.

Mitä tulee Schenborn-Rosentalin leikkaukseen (pehmeän kitalaen plastiikkakirurgia, jossa on läppä nielun takaseinästä olevassa pedikkelissä), emme käytä sitä lainkaan, koska pidämme sitä epäfysiologisena (se luo väistämättömät olosuhteet suljetulle nenäpuheelle) ja seurausten kannalta epähygieenisenä nielun nenäosan normaalin ilmanvaihdon jatkuvan häiriintymisen vuoksi.

G.V. Kruchinskyn menetelmä

Käytännön kannalta erittäin kiinnostavaa on ehdotus poistaa kovan kitalaen alueen vikoja (mukaan lukien alveolaariseen haarakkeeseen ulottuvat viat) tai kovan ja pehmeän kitalaen rajalla olevan pedikkeliläpän avulla kielestä Vuerrero-Santosin menetelmän mukaisesti. GV Kruchinsky paransi tätä menetelmää ja pitää sitä sopivana 1x1,5 - 1,5x2 cm kokoisten vikojen poistamiseen. GV Kruchinskyn menetelmän mukainen leikkaus suoritetaan intratrakeaalisessa anestesiassa. Nenäontelon puoleinen limakalvo palautetaan kääntämällä mukoperiosteaaliset läpät vian reunoilta. Sitten leikataan läppä kielen takaosaan aloittaen umpinaisen aukon edestä; sen pedikkelin tulee sijaita kielen kärjen alueella. Limakalvon läppä yhdessä kielen pitkittäislihasten kerroksen kanssa erotetaan lähes kielen kärkeen asti; haavan reunat ompelemalla läppä muutetaan putkeksi. Tällä tavoin muodostettu läppä on kielen jatke ja sillä on voimakas ravintovarsi.

Leikkauksen lopuksi kieli kiinnitetään kahdella patjan ompeleella (kumiletkuilla) yläleuan pieniin molaareihin. Läppä ommellaan haavan reunoihin kitalaen aukon kohdalle. Kieli nostetaan ylös ja kiinnitetään sitomalla aiemmin valmistetut patjan ompeleet molemmilta puolilta.

14–16 päivän kuluttua varsi leikataan irti kielestä, levitetään lopuksi kitalaen haavalle ja osa varresta palautetaan alkuperäiselle paikalleen. Kirjoittaja uskoo, että ravintovarsi voi muodostua paitsi kielen kärkeen, myös sen tyveen tai sen sivupinnalle.

Yhteenvetona aiemmin suoritetun uranoplastian jälkeisten kovan kitalaen jäännösvaurioiden plastiikkakirurgian kysymyksen käsittelystä on huomattava, että lupaavaksi muovimateriaaliksi osoittautunutta kylmäkuivattua kovaa kalvoa käytetään onnistuneesti luukudosvaurion korvaamiseen.

Velofarynksaalisen sulkijalihaksen toiminnan kirurginen palauttaminen potilailla, joille on aiemmin tehty uranostafyloplastia

EN Samaran ja NA Miroshnichenkon menetelmät

Käyttäen E. N. Samarin (1986) kehittämiä röntgentomografisia ja spektraalisia puheen analysointimenetelmiä potilailla ennen uranostafyloplastiaa ja sen jälkeen, N. A. Miroshnichenko (1991) totesi 120 potilaalla tarpeen korjata velofarynksaalinen sulkijalihas.

Jos tämän aiheutti nielu-nielulihasten ja ylemmän nielukrampin kuristajalihaksen huomattava surkastuminen, korjaus tehtiin seuraavalla tekniikalla (EN Samar, NA Miroshnichenko, 1984, tekijänoikeustodistus #1524876): alaleuan sisäpinnalla olevien mediaalisten pterygoideuslihasten alaosat eristettiin viilloilla pterygomaxillaaristen poimujen molemmin puolin, minkä jälkeen näiden lihasten mediaaliset kimput, joiden leveys oli enintään 2,0 cm, leikattiin pois alaleuan kulmien alareunasta. Valmistellut lihaskimput vietiin pehmeän kitalaen alaosan alueelle ja ommeltiin yhteen keskiviivaa pitkin katgutilla.

Palatofaryngeaalisen sulkijalihaksen toiminnallisten tutkimusten tulokset osoittivat, että palatofaryngeaalisen sulkijalihaksen rekonstruoinnille kitalaen primaarisen plastian jälkeen on edellytyksiä pehmeän kitalaen retrotransposition sijaan, vaan tuomalla ylemmän nielulihaksen supistajan lihakset lähemmäs sitä. Tällä tekniikalla leikattiin yhteensä 54 potilasta. Näistä 20 oli 5–9-vuotiaita; 19 oli 10–13-vuotiaita; 16 oli yli 13-vuotiaita; ennen leikkausta tehtiin palatofaryngeaalisen sulkijalihaksen röntgentomografiatutkimus.

Potilailla, joilla oli submukoosisia kitalaen luutumia, röntgentomografioissa havaittiin nenän ja nielun välisen sulkeuman vajaatoiminta; heille tehtiin kirurginen hoito, johon sisältyi pehmeän kitalaen pakollinen retrotranspositio tai nenän ja nielun välisen sulkijalihaksen rekonstruktio. Siksi 11 potilaalle, joilla oli submukoosinen kitalaen vika, tehtiin leikkaus Waugh-Kilnerin menetelmän mukaisesti ja 4 potilaalle näiden kirjoittajien menetelmän mukaisesti: kovan kitalaen mukoperiosteaalisten läppäjen poiston yhteydessä verisuoni-hermokimpu dissektoitiin toiselta puolelta keskiosaan, minkä jälkeen valtimon pedikkelin läpän etukolmannes siirrettiin nenän limakalvon vinoneliönmuotoiseen vikaan kovan ja pehmeän kitalaen rajalla retrotranspositiota varten.

Loput nenän limakalvosta pysyivät ehjinä. Tämän jälkeen pehmeän kitalaen lihakset, limakalvot ja mukoperiosteaaliset läpät ommeltiin kerros kerrokselta. Kaikilla 15 potilaalla leikkauksen anatominen tulos oli positiivinen, kun taas yhdeksällä toiminnallinen tulos oli hyvä; lopuilla kuudella puhe parani, mutta ei saavuttanut normaalia tasoa. Kirjoittajat huomauttavat, että vaikka kitalakikudos olisi täysin palautunut, nielunala-nielulihaksen toiminnallinen aktiivisuus ei aina ole havaittavissa.