Synnytyksen jälkeinen verenvuoto

Synnytyksen jälkeinen verenvuoto määritellään yleensä yli 500 ml:n verenhukaksi sukupuolielimistä 24 tunnin sisällä synnytyksestä. Se on maailmanlaajuisesti johtava raskauteen liittyvä kuolinsyy ja aiheuttaa noin neljänneksen äitiyskuolemista. [ 1 ] Systemaattisen katsauksen mukaan 34 % arvioiduista 275 000 äitiyskuolemasta maailmanlaajuisesti vuonna 2015 johtui verenvuodosta. [ 2 ] Tämä tarkoittaa, että yli 10 kuolemaa tunnissa maailmanlaajuisesti johtuu liiallisesta synnytyksen jälkeisestä verenvuodosta. Suurin osa näistä kuolemista tapahtuu matalan tulotason maissa;2 kuitenkin myös korkean tulotason maiden naiset kuolevat edelleen merkittävään synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon. [ 3 ] Euroopassa noin 13 %:lla synnytyspotilaista esiintyy synnytyksen jälkeistä verenvuotoa (≥500 ml) ja noin 3 %:lla vakavaa synnytyksen jälkeistä verenvuotoa (≥1000 ml). [ 4 ] Lisäksi synnytyksen jälkeiseen hypopituitarismiaan liittyy merkittävää sairastuvuutta, kuten anemiaa, verensiirtojen tarvetta, koagulopatiaa, Sheehanin oireyhtymää (synnytyksen jälkeinen hypopituitarismi), munuaisten vajaatoimintaa ja psyykkistä sairastuvuutta, kuten masennusta ja traumaperäistä stressihäiriötä. [ 5 ], [ 6 ] Synnytyksen kolmannen vaiheen aktiivinen hoito ja kohtua supistavien lääkkeiden ennaltaehkäisevä anto ovat tehokkaimpia strategioita synnytyksen jälkeisen hypopituitarismia ja siihen liittyvää äitiyskuolleisuutta ehkäiseväksi. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Syyt synnytyksen jälkeinen verenvuoto

Synnytyksen jälkeinen verenvuoto johtuu useimmiten istukan kiinnityskohdasta vuotavasta verenvuodosta. Verenvuodon riskitekijöitä ovat kohdun atonia, joka johtuu liiallisesta laajenemisesta (johtuen monisikiöraskauksista, polyhydramnionista tai liian suuresta sikiöstä ), pitkittynyt tai monimutkainen synnytys, moniraskaus (yli viisi elinkelpoista sikiötä), lihasrelaksanttien käyttö, nopea synnytys, suonikalvontulehdus ja istukan kudoksen jääminen paikoilleen (esim. istukan kertymisen vuoksi).

Muita mahdollisia verenvuodon syitä ovat emättimen repeämät, episiotomiahaava repeämä, kohdun repeämä ja kohdun sidekudoskasvaimet. Varhainen synnytyksen jälkeinen verenvuoto liittyy istukan alueen subinvoluutioon (epätäydelliseen involuutioon), mutta sitä voi esiintyä myös kuukauden kuluttua synnytyksestä.

Synnytyksen jälkeinen verenvuoto määritellään primaariseksi, jos verenvuotoa esiintyy ennen istukan irtoamista ja 24 tunnin kuluessa sikiön synnytyksestä, tai sekundaariseksi, jos se ilmenee yli 24 tuntia syntymän jälkeen.[ 12 ] Synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskitekijöitä ovat synnytystä edeltävä verenvuoto, lisääntynyt tai indusoitu synnytys, instrumentaalinen synnytys tai keisarileikkaus, suonikalvontulehdus, sikiön makrosomia, polyhydramnion, äidin anemia, trombosytopenia tai hypofibrinogenemia, äidin lihavuus, monisikiöraskaus, pre-eklampsia, pitkittynyt synnytys, istukan poikkeavuudet ja korkea ikä.[ 13 ],[ 14 ] Perinnölliset hemostaasihäiriöt ja aiemmissa synnytyksissä esiintynyt synnytyksen jälkeinen verenvuoto lisäävät myös riskiä. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] On kuitenkin arvioitu, että noin 40 % PPH-tapauksista esiintyy naisilla, joilla ei ole riskitekijöitä, mikä korostaa seurannan tärkeyttä kaikilla naisilla. [ 18 ]

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon pääasialliset syyt voidaan luokitella neljään T:hen: kohdun atonia, trauma, kudos, trombiini ja kohdun atonia, joka on useimpien tapausten taustalla. [ 19 ] Koagulopatia voi pahentaa verenvuotoa ja edistää massiivisen verenvuodon kehittymistä. Se edustaa heikentynyttä hemostaasia ja voi sisältää ennen synnytystä tunnettuja tai synnytyksen aikana tai sen jälkeen muiden komplikaatioiden vuoksi kehittyneitä vikoja. Massiivisen verenvuodon koagulopatian syitä ovat hyperfibrinolyysi tai elvytyksen aiheuttama laimennuskoagulopatia. Konsentraatiokoagulopatia, jolle on ominaista hyytymiskaskadin aktivoituminen ja sitä seuraava hyytymistekijöiden ja verihiutaleiden kulutus, on harvinaisempi synnytyksen jälkeisessä verenvuodossa, mutta se voi edistää vakavia verenvuototapauksia. [ 20 ] Koagulopatian puhkeaminen ja mekanismi riippuvat synnytyksen jälkeisen verenvuodon etiologiasta. Useimmissa synnytyksen jälkeisen verenvuodon jaksoissa (johtuen kohdun atoniasta, traumasta, kohdun repeämästä) varhainen koagulopatia on harvinaista, kun taas myöhään diagnosoitu PPH tai kun verenhukan määrä aliarvioidaan, voi liittyä näennäisesti aikaisempaan koagulopatian alkamiseen. Koagulopatian merkkejä havaitaan noin 3 prosentissa synnytyksen jälkeisistä verenvuodoista, ja esiintyvyys kasvaa verenvuodon määrän kasvaessa.[ 21 ] Istukkareiden irtoaminen ja lapsivesiembolia (AFE) liittyvät usein varhaiseen koagulopatian alkamiseen, jolle on ominaista disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio ja hyperfibrinolyysi.[ 22 ]

Synnyssä

Raskauden aikana kohdun verenvirtaus lisääntyy koko raskauden ajan noin 100 ml/min ennen raskautta 700 ml/min täysiaikaisena aikana, mikä edustaa noin 10 %:a sydämen kokonaisminuuttitilavuudesta. Tämä lisää massiivisen verenvuodon riskiä synnytyksen jälkeen. Lisäksi tapahtuu muita merkittäviä fysiologisia muutoksia ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä äidin valmistamiseksi verenhukkaan ja istukan irtoamiseen synnytyksen jälkeen. Näitä ovat merkittävät hemostaasin muutokset, kuten tiettyjen hyytymistekijöiden, kuten FVIII:n, von Willebrand -tekijän (VWF) ja fibrinogeenin, lisääntyneet pitoisuudet, sekä antikoagulanttiaktiivisuuden ja fibrinolyysin heikkeneminen, jotka luovat hyperkoaguloituvan tilan. [ 23 ], [ 24 ] Synnytyksen aikana verenhukkaa kontrolloivat myometriumin supistuminen, paikalliset desiduaaliset hemostaattiset tekijät ja systeemiset hyytymistekijät, ja näiden mekanismien epätasapaino voi johtaa synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon. [ 25 ]

Diagnostiikka synnytyksen jälkeinen verenvuoto

Diagnoosi tehdään kliinisten tietojen perusteella.

Hoito synnytyksen jälkeinen verenvuoto

Useimmissa synnytyksen jälkeisen verenvuodon tapauksissa ajoissa aloitetaan synnytystoimenpiteet, mukaan lukien kohdun toimintaa parantavien lääkkeiden antaminen, kohdun puristus kahdella kädellä, istukan ja kohdunsisäisen pallotamponaation poisto, mahdollisten haavojen kirurginen ompelu sekä samanaikaisesti elvytyksen ja anemian ja koagulopatian hoidon kanssa.

Verenkiertoa täydennetään 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella laskimonsisäisesti enintään 2 litraan asti; jos tämä suolaliuosmäärä ei riitä, tehdään verensiirto. Hemostaasi saavutetaan hieromalla kohdun molempia käsiä ja antamalla oksitosiinia laskimoon; kohdun ontelo tutkitaan manuaalisesti repeämien ja istukan kudosjäänteiden havaitsemiseksi. Kohdunkaula ja emätin tutkitaan tähystimillä repeämien havaitsemiseksi; repeämät ommellaan. Jos runsas verenvuoto jatkuu oksitosiinin annon jälkeen, määrätään lisäksi 15-metyyli-prostaglandiini F2a:ta annoksella 250 mikrog lihakseen 15–90 minuutin välein enintään 8 annokseen asti tai metyyliergonoviinia 0,2 mg lihakseen kerran (antoa voidaan jatkaa annoksella 0,2 mg suun kautta 34 kertaa päivässä yhden viikon ajan). Keisarileikkauksen aikana näitä lääkkeitä voidaan pistää suoraan myometriumiin. Prostaglandiineja ei suositella astmapotilaille; metyyliergonoviini ei ole toivottava naisille, joilla on valtimoverenpainetauti. Joskus misoprostolia 800–1000 mikrog voidaan käyttää peräsuoleen kohdun supistuvuuden parantamiseksi. Jos hemostaasia ei saada aikaan, on tarpeen sidota a. hypogastrica tai tehdä kohdunpoisto.

Ennaltaehkäisy

Riskitekijät, kuten kohdun myoomit, polyhydramnion, monisikiöraskaus, äidin hyytymishäiriö, harvinainen veriryhmä ja aiemmissa synnytyksissä esiintynyt synnytyksen jälkeinen verenvuoto, otetaan huomioon ennen synnytystä ja mahdollisuuksien mukaan korjataan. Oikea lähestymistapa on hellävarainen, kiireetön synnytys, jossa tehdään mahdollisimman vähän toimenpiteitä. Istukan irtoamisen jälkeen oksitosiinia annetaan 10 yksikön annoksena lihakseen tai annetaan laimennettuja oksitosiini-infuusioita (10 tai 20 yksikköä 1000 ml:ssa 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta laskimoon nopeudella 125–200 ml/h 12 tunnin ajan), mikä auttaa parantamaan kohdun supistumiskykyä ja vähentämään verenhukkaa. Istukka on irronnut ja sen jälkeen tutkitaan perusteellisesti; jos istukan toimintahäiriöitä havaitaan, on tarpeen suorittaa kohdun manuaalinen tutkimus ja poistaa jäljellä oleva istukkakudos. Kohdun kaavinta tarvitaan harvoin. Kohdun supistuksia ja verenvuodon määrää tulisi seurata tunnin kuluessa synnytyksen kolmannen vaiheen päättymisestä.

Lähteet

• 1. Maailman terveysjärjestö. WHO:n suositukset synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisyyn ja hoitoon. Geneve, Sveitsi: Maailman terveysjärjestö; 2012. Saatavilla osoitteesta: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [Luettu 31. toukokuuta 2022].
• 2. Say L, Chou D, Gemmill A ym. Äitiyskuolemien maailmanlaajuiset syyt: WHO:n systemaattinen analyysi. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Kassebaum NJ, Barber RM, Bhutta ZA ym. Äitiyskuolleisuuden globaalit, alueelliset ja kansalliset tasot vuosina 1990–2015: systemaattinen analyysi Global Burden of Disease Study 2015 -tutkimusta varten. Lancet 2016; 388:1775–1812.
• 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C, ym. Synnytyksen jälkeisen verenvuodon trendit resurssirikkaissa maissa: katsaus ja suositukset International Postpartum Hemorrhage Collaborative Groupilta. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
• 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. Synnytyksen jälkeisen verenvuodon trendit ja tulokset, 2003–2011. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. Pelastaa ihmishenkiä, parantaa äitien hoitoa. Isosta-Britanniasta ja Irlannista saatuja kokemuksia äitiyshuollon tueksi. Luottamukselliset tiedustelut äitiyskuolemista ja sairastuvuudesta vuosina 2017–2019–2021. Saatavilla osoitteesta: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [Luettu 31. toukokuuta 2022].
• 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C ym. Synnytyksen jälkeisen verenvuodon esiintyvyyden alueellisen vaihtelun tunnistaminen: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisy ja hoito. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. Wormer KC JR, Bryant SB. Akuutti synnytyksen jälkeinen verenvuoto. [Päivitetty 30. marraskuuta 2020]. Julkaisussa: StatPearls, [Internet]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021, tammikuu-. Saatavilla osoitteesta: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [Luettu 31. toukokuuta 2022].
• 10. ACOG. Käytäntötiedote nro 183: synnytyksen jälkeinen verenvuoto. Obstet Gynecol 2017; 130:e168–e186.
• 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D ym. Aktiivisen ja odottavan raskauden hoito synnytyksen kolmannessa vaiheessa olevilla naisilla. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S, ym. Ihmishenkien pelastaminen, äitien hoidon parantaminen: Yhdistyneestä kuningaskunnasta ja Irlannista saatuja kokemuksia äitiyshuollon tueksi luottamuksellisissa äitiyskuolemia ja sairastuvuutta koskevissa tutkimuksissa vuosina 2016–2018. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, Oxfordin yliopisto 2020: s. 36–42.; 2019.
• 13. Rollins MD, Rosen MA. Gleason CA, Juul SE. 16 - Synnytyslääketieteellinen kivunlievitys ja anestesia. Averyn vastasyntyneiden sairaudet (kymmenes painos). Philadelphia: Elsevier; 2018. 170–179.
• 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R, ym. Koagulaation ja fibrinolyysin muutokset normaalissa raskaudessa. Lisääntyneet prokoagulanttipitoisuudet ja alentuneet estäjien pitoisuudet raskauden aikana aiheuttavat hyperkoagulaatiotilan yhdistettynä reaktiiviseen fibrinolyysiin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. Stirling Y, Woolf L, North WR ym.. Hemostaasi normaalissa raskaudessa. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Bremme KA. Hemostaasimuutokset raskauden aikana. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. Gill P, Patel A, Van Hook J. Kohdun atonia. [Päivitetty 10. heinäkuuta 2020]. Julkaisussa: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; tammikuu 2021. Saatavilla osoitteesta: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [Luettu 12. toukokuuta 2022].
• 18. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G ym. Primaarisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon hoito. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ ym. Vakavan synnytyksen jälkeisen verenvuodon esiintyvyys ja riskitekijät: retrospektiivinen kohorttitutkimus. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
• 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B ym. Vakavan synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskitekijät: tapaus-verrokkitutkimus. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
• 21. Nakagawa K, Yamada T, Cho K. Synnytyksen jälkeisen verenvuodon itsenäiset riskitekijät. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Idiopaattinen polyhydramnios: vaikeusaste ja perinataalinen sairastuvuus. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E, ym. Synnytyksen jälkeisen verenvuotoriskin arviointi trombosytopeniaa sairastavilla naisilla: kohorttitutkimus [abstrakti]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. Synnytyksen kesto ja vakavan synnytyksen jälkeisen verenvuodon riski: tapaus-verrokkitutkimus. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, ym. Synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskitekijät: Voimmeko selittää viimeaikaisen ajallisen lisääntymisen? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. Varhaisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon (PPH) riskitekijät ensimmäisessä synnytyksessä ja synnytykseen liittyvät tulokset myöhemmissä raskauksissa. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC, et ai. von Willebrandin tauti ja muut perinnölliset hemostaattisten tekijöiden puutteet naisilla, joilla on ollut synnytyksen jälkeistä verenvuotoa. Hemofilia 2020; 26:97–105.
• 28. Main EK, Goffman D, Scavone BM ym.. Kansallinen äitiysturvallisuuden kumppanuus: konsensuspaketti synnytykseen liittyvästä verenvuodosta. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. Anderson JM, Etches D. Synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisy ja hoito. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Collis RE, Collins PW. Synnytysperäisen verenvuodon hemostaattinen hoito. Anaesthesia 2015; 70: (Lisäosa 1): 78–86. e27-8.