Fact-checked
х

Kaikki iLive-sisältö tarkistetaan lääketieteellisesti tai se tarkistetaan tosiasiallisen tarkkuuden varmistamiseksi.

Meillä on tiukat hankintaohjeet ja vain linkki hyvämaineisiin mediasivustoihin, akateemisiin tutkimuslaitoksiin ja mahdollisuuksien mukaan lääketieteellisesti vertaisarvioituihin tutkimuksiin. Huomaa, että suluissa ([1], [2] jne.) Olevat numerot ovat napsautettavia linkkejä näihin tutkimuksiin.

Jos sinusta tuntuu, että jokin sisältö on virheellinen, vanhentunut tai muuten kyseenalainen, valitse se ja paina Ctrl + Enter.

Syvä laskimotromboosi ja keuhkoembolia syöpäpotilailla

Lääketieteen asiantuntija

Hematologi, onkohematologi
, Lääketieteen toimittaja
Viimeksi tarkistettu: 05.07.2025

PE on keuhkovaltimon päärungon tai haarojen luumenin sulkeutuminen emboluksella (trombilla), mikä johtaa veren virtauksen jyrkkään laskuun keuhkoissa.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologia

Leikkauksen jälkeinen tromboembolia kehittyy syöpäpotilailla viisi kertaa useammin kuin yleiskirurgisilla potilailla.

trusted-source[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Syvän laskimotromboosin syyt

Kirurgiset toimenpiteet syöpäpotilailla aiheuttavat trombin muodostumisen kasvaimen sijainnista ja leikkauksen määrästä riippumatta. Syvän laskimotromboosin ehkäisyn tarkoituksenmukaisuus kirurgista hoitoa saavilla potilailla on nyt osoitettu.

Laskimotromboosin todennäköisyys riippuu kasvainten nosologisista muodoista. Keuhkosyöpäpotilailla tromboosi havaitaan 28 %:lla tapauksista, maha-, paksusuolen- ja haimasyövässä niiden esiintyvyys on vastaavasti 17, 16 ja 18 %. Eturauhassyövässä, kohdunsyövässä ja munasarjasyövässä laskimotromboosi havaitaan 7 %:lla tapauksista. Leikkauksen jälkeinen alaraajojen ja lantion syvien laskimoiden tromboosi havaitaan 60–70 %:lla leikatuista potilaista, ja 70 %:ssa tapauksista tromboosi on oireeton.

trusted-source[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian oireet

Syvän laskimotromboosin yhteydessä leikkauksen jälkeen havaitaan raajan lisääntyvää turvotusta, kireyttä pohjelihasten tunnustelun aikana ja kipua sairastuneiden suonien varrella, mutta myös oireeton kulku on mahdollinen.

Kliinisesti keuhkoemboliaa tulee epäillä, jos potilaalla ilmenee äkillisesti hengenahdistusta, rintakipua, hypoksemiaa, takykardiaa ja verenpaineen laskua (jopa sokkiin asti). Keuhkoembolia luokitellaan vaikeaksi, jos potilaalla on valtimohypotensio tai kohtalainen sokki (ultraäänessä näkyy oikean kammion supistuvuuden heikkenemistä), ja lieväksi.

Luokitus

Syvä laskimotukos luokitellaan proksimaaliseksi (polvitaipeen yläpuoliseksi) ja distaaliseksi (polvitaipeen alapuoliseksi).

trusted-source[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostiikka

trusted-source[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratoriotutkimus

O-dimeeripitoisuuden määritys veressä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että keuhkoemboliapotilailla D-dimeeripitoisuus on 10–15-kertainen verrattuna potilaisiin, joilla ei ole tromboottisia komplikaatioita. Korkein D-dimeeripitoisuus (12–15 μg/ml) havaitaan potilailla, joilla on massiivinen tromboembolia, ja tromboosipotilailla D-dimeeripitoisuus on 3,8–6,5 μg/ml.

Instrumentaalinen tutkimus

Keuhkoröntgen, EKG ja sydämen kaikukuvaus ovat vain vähän hyödyllisiä keuhkoemboliassa.

Alaraajojen verisuonten ultraäänidopplerografia tehdään 3–4 päivän välein leikkauksen jälkeen kroonista laskimoiden vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Menetelmän herkkyys on keskimääräinen, erityisesti distaalisessa syvässä laskimotromboosissa (30–50 %).

Ventilaatio-perfuusiokeuhkokuvaus on ei-invasiivinen, melko informatiivinen (90 %) menetelmä keuhkoembolian diagnosoimiseksi.

Alaraajojen laskimoiden ultraäänitutkimus suoritetaan preoperatiivisena aikana seuraavissa tapauksissa:

  • alaraajan tai koko alaraajan turvotus,
  • kipu pohjelihaksessa kävellessä,
  • suonikohjujen esiintyminen,
  • kipu alaraajan verisuonikimpun tunnustelussa,
  • Keuhkoembolian ja syvän laskimotromboosin historia
  • liikalihavuus,
  • verenkierron vajaatoiminta.

Hoito

Lääkkeetön hoito

Jos syvän laskimotromboosi havaitaan, CAVA -suodattimen asettaminen ennen leikkausta on osoitettu.

Lääkehoito

Antitromboottinen ja trombolyyttinen terapia on tarkoitettu lääkehoitoon.

Syvän laskimotromboosin patogeneettisen lääkehoidon perustana on antitromboottinen hoito, joka vähentää sen seurauksia, estää taudin etenemisen ja komplikaatioiden kehittymisen. Suorien ja epäsuorien antikoagulanttien määrääminen on aiheellista.

UFH tai LMWH määrätään suoraan toimiviksi antikoagulanteiksi.

  • Laskimotromboosin hoitoon fraktioimatonta hepariinia (UFH) määrätään aloitusannoksella 5 000 yksikköä laskimoon tai ihon alle. Seuraavat annokset annetaan tiputtamalla laskimoon jopa 30 000 yksikköä päivässä. Lääkeannosta säädetään pääasiassa APTT-arvon avulla. Komplisoitumattomassa laskimotromboosissa UFH-hoitoa jatketaan 5 päivän ajan. Lääkkeen käyttö 10–14 päivän ajan syvää laskimotukosta ja keuhkoemboliaa sairastavilla potilailla on yleistynyt kliinisessä käytännössä Yhdysvalloissa. Euroopan maissa natriumhepariinihoidon kesto on lyhyempi ja on 4–5 päivää. Venäjällä suositellaan natriumhepariinin antamista vähintään 7 päivän ajan seuraavan kaavan mukaisesti: UFH laskimoon boluksena 3 000–5 000 yksikköä, sitten ihon alle annoksella 250 yksikköä/kg, kaksi kertaa päivässä, yhteensä 5–7 päivän ajan. Lääkeannos valitaan seuraavasti: fraktioimatonta hepariinia laskimoon boluksena 80 U/kg, sitten laskimonsisäisenä infuusiona 18 U/kg (h), mutta vähintään 1250 U/h, 5-7 päivän ajan. Lääke on annosteltava siten, että APTT on 1,5-2,5 kertaa korkeampi kuin sen normaaliarvo tietyn lääketieteellisen laitoksen laboratoriossa. Annoksen valintavaiheessa APTT määritetään 6 tunnin välein, ja indikaattorin vakaiden terapeuttisten arvojen ollessa kerran päivässä. On otettava huomioon, että hepariinin tarve on suurempi muutaman ensimmäisen päivän aikana tromboosin alkamisesta.
  • LMWH:n käyttö ei vaadi laboratorioseurantaa, mutta vaikean keuhkoembolian hoidossa tulisi mieluiten käyttää fraktioimatonta hepariinia (UFH), koska LMWH:n tehokkuutta ei ole täysin tutkittu. LMWH-lääkkeet daltepariininatrium, nadropariinikalsium, enoksapariininatrium. Daltepariininatriumia annetaan ihon alle vatsaan annoksella 200 anti-Xa IU/kg, enintään 18 000 anti-Xa IU kerran vuorokaudessa. Verenvuotoriskin suurenemista lisää annos 100 anti-Xa IU/kg kaksi kertaa vuorokaudessa 5–7 päivän ajan. Nadropariinikalsiumia ihon alle vatsaan annoksella 86 anti-Xa IU/kg kaksi kertaa päivässä tai 171 anti-Xa IU/kg, enintään 17 100 anti-Xa IU kerran päivässä, 5–7 päivän ajan. Enoksepariininatriumia ihon alle vatsaan annoksella 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg, enintään 180 mg) kerran päivässä tai 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) kaksi kertaa päivässä, 5–7 päivän ajan.
  • Epäsuoria antikoagulantteja käytetään laajalti syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian hoidossa. Lääkkeet määrätään yleensä prosessin vakauttamisen jälkeen hepariineilla ja samanaikaisesti hepariinihoidon aloittamisen kanssa tai lähipäivinä. Annos valitaan INR-arvon perusteella, jonka tavoitearvot ovat 2,0–3,0. Eduksi katsotaan kumariinisarjan epäsuorat antikoagulantit (varfariini, asenokumaroli) parempien farmakokineettisten ominaisuuksien ja ennustettavamman antikoagulanttivaikutuksen vuoksi. Asenokumarolia määrätään suun kautta 2–4 mg vuorokaudessa (aloitusannos), ja ylläpitoannos valitaan yksilöllisesti INR:n valvonnassa. Varfariinia otetaan suun kautta 2,5–5,0 mg vuorokaudessa (aloitusannos), ja ylläpitoannos valitaan samalla tavalla. Hepariinihoito lopetetaan aikaisintaan 4 päivän kuluttua epäsuorien antikoagulanttien käytön aloittamisesta ja vain, jos terapeuttiset INR-arvot säilyvät kaksi peräkkäistä päivää. Epäsuorien antikoagulanttien käytön kesto on vähintään 3–6 kuukautta.

Trombolyyttinen hoito

Tällä hetkellä ei ole selvää näyttöä trombolyyttisen hoidon eduista natriumhepariiniin verrattuna. Trombolyyttinen hoito syvän laskimotromboosin hoidossa on käytännössä mahdotonta johtuen erittäin suuresta verenvuotokomplikaatioiden riskistä välittömässä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa. Tällainen riski on perusteltu vain tapauksissa, joissa potilaan henki on uhattuna massiivisen keuhkoembolian vuoksi. Trombolyyttisiä lääkkeitä on tarkoitettu potilaille, joilla on vaikea keuhkoembolia ja valtimoiden hypotensio, sokki, refraktaarinen hypoksemia tai oikean kammion vajaatoiminta. Trombolyyttinen hoito nopeuttaa tukkeutuneen keuhkovaltimon läpinäkyvyyden palautumista, mikä vähentää keuhkoverenpainetaudin vakavuutta ja oikean kammion jälkikuormitusta verrattuna natriumhepariinin vaikutukseen. Ei kuitenkaan ole vakuuttavia todisteita siitä, että hemodynaamisten parametrien nopea paraneminen parantaisi kliinisiä tuloksia vaikeassa keuhkoemboliassa. On edelleen epäselvää, onko verenvuotokomplikaatioiden suurempi riski perusteltua. Trombolyyttisen hoidon tehokas käyttöaika on 14 sekuntia oireiden alkamisesta. Streptokinaasia ja urokinaasia käytetään monoterapiana. Alteplaasia annetaan yhdessä natriumhepariinin kanssa, ja sitä voidaan antaa (tai jatkaa) trombolyysin päätyttyä ja protrombiiniajan tai APTT:n ollessa alle kaksi kertaa normaaliarvoa suurempi. Annetaan yhtä seuraavista aineista:

  • alteplaasi laskimonsisäisesti infuusiolla 100 mg: n lämpötilassa 2 tunnin ajan,
  • streptokinaasi laskimonsisäisesti infuusiolla 250 000 U: ssa 30 minuutin ajan, sitten nopeudella 100 000 U/h 24 tunnin ajan,
  • Urokinaasi laskimonsisäisesti infuusiolla nopeudella 4400 IU/kg H 10 minuutin aikana, sitten nopeudella 4400 IU/kg h 12-24 tunnin ajan.

Kirurginen hoito

Erikoistuneilla verisuonikirurgian osastoilla trombektomia suoritetaan reisiluun, suoliluun ja alaonttolaskimoiden segmenttitromboosien yhteydessä. Päälaskimoihin kohdistuvan intervention radikaali luonne poistaa massiivisen keuhkoembolian riskin ja parantaa laskimotukoksen pitkän aikavälin ennustetta.

Samaan aikaan potilaan tilan vakavuus, johtuen ensisijaisen kirurgisen toimenpiteen luonteesta ja laajuudesta sekä samanaikaisista sairauksista, mahdollistaa tämän toimenpiteen käytön hyvin rajoitetussa määrässä tapauksia. Siksi trombien esiintyminen reisiluun, suoliluun tai alaonttolaskimon alueella pakottaa antikoagulanttihoidon lisäksi turvautumaan alaonttolaskimon osittaiseen sulkemiseen. Leikkauksen jälkeisessä potilaiden ryhmässä ensisijainen menetelmä on onttolaskimosuodattimen implantointi. Jos tämä toimenpide on mahdotonta potilailla, joille on suunniteltu vatsaleikkaus, se voidaan aloittaa alaonttolaskimon levittämisellä mekaanisella ompeleella.

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisevien toimenpiteiden käyttöaiheiden määrittämiseksi kirurgiset potilaat jaetaan riskiryhmiin. American College of Thoracic Surgeonsin 6. antitromboottista hoitoa käsittelevän konsensuskonferenssin (2001) materiaalien mukaan syöpäpotilailla on suurin riski saada tromboembolisia komplikaatioita. Ilman leikkauksen jälkeistä estolääkitystä tromboosi kehittyy 40–50 %:lla syöpäpotilaista, joista 10–20 %:lla on proksimaalinen tromboosi, joka 4–10 %:ssa tapauksista komplikoituu keuhkoembolialla ja 0,2–5 %:ssa tapauksista johtaa kuolemaan. Tromboottisten komplikaatioiden ehkäisy on välttämätöntä kirurgisen hoidon kaikissa vaiheissa.

Leikkauksen jälkeisen syvän laskimotromboosin (DVT) ehkäisemiseksi käytetään erilaisia fysikaalisia (mekaanisia) ja farmakologisia keinoja:

  • Mekaaniset keinot kiihdyttävät laskimoverenkiertoa, mikä estää veren pysähtymisen alaraajojen laskimoissa ja trombin muodostumisen; näihin kuuluvat "jalkapoljin", joustava ja ajoittainen puristus.
  • Alaraajojen joustava puristus erityisillä joustavilla polvisuojilla tai sukilla.
  • Jalkojen ajoittainen pneumaattinen puristus erityisellä kompressorilla ja hihansuilla.
  • "Jalkapoljin" tarjoaa pohjelihasten passiivisen supistuksen leikkauksen aikana ja sen jälkeen.
  • Farmakologiset aineet ylläpitävät APTT:tä injektioiden välillä tasolla, joka ylittää tietyn lääketieteellisen laitoksen laboratorion APTT-arvon 1,5 kertaa. Kirurgisen tromboosin ehkäisyyn on tarkoitettu antikoagulantteja, antibiootteja ja verihiutaleiden hemostaasiin vaikuttavia lääkkeitä.

Suoria antikoagulantteja määrätään ennen leikkausta, ja niitä jatketaan välittömässä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa (7–14 päivää). Monimutkaisissa tapauksissa pidempi lääkehoito (vähintään 1 kuukausi) voi kuitenkin olla tarpeen. Natriumhepariinia ei määrätä preoperatiivisena eikä varhaisena postoperatiivisena aikana ruokatorven syövän, maksa- ja pohjukaissuolikanavan kasvainten sekä peräsuolen poiston preoperatiivisen sädehoidon yhteydessä jne. yhteydessä. Ennaltaehkäisevää hepariinihoitoa ennen leikkausta ei käytetä potilailla, joilla odotetaan olevan massiivinen verenhukka leikkauksen aikana tai laaja leikkauspinta ja runsas erite vaurioituneista kudoksista. Natriumhepariinin käyttö pieninä annoksina vähentää leikkauksen jälkeisen syvän laskimotromboosin riskiä noin 2/3:lla ja keuhkoembolian riskiä 2-kertaisesti.

  • Hepariininatriumia ihon alle 5000 U 2 tuntia ennen leikkausta, sitten 2-3 kertaa päivässä, leikkauksen jälkeisenä aikana annosta säädetään APTT:n mukaan.
  • Daltepariininatriumia ihon alle annoksella 2500 anti-Xa kansainvälistä yksikköä (IU) 12 tuntia ennen leikkausta ja 12 tuntia sen jälkeen tai 5000 anti-Xa IU 12 tuntia ennen leikkausta ja sen jälkeen 5000 anti-Xa IU kerran päivässä.
  • Nadropariinikalsiumia ihon alle annoksella 38 anti-Xa IU 12 tuntia ennen leikkausta, 12 tuntia sen jälkeen ja sitten 57 anti-Xa IU kerran päivässä.
  • Enoksapariininatriumia ihon alle 4000 anti-Xa IU 40 mg 12 tuntia ennen leikkausta, sen jälkeen kerran päivässä.
  • Asetyylisalisyylihappo ei ole ensisijainen lääke syvän laskimotromboosin ehkäisyyn, mutta on olemassa luotettavaa tietoa siitä, että lääkkeen käyttö kahden viikon ajan leikkauksen jälkeen vähentää syvän laskimotukoksen ilmaantuvuutta 34 prosentista 25 prosenttiin.
  • Dekstraani on glukoosipolymeeri, joka alentaa veren viskositeettia ja jolla on verihiutaleiden aggregaatiota estävä vaikutus.
  • Reopolyglusiinin 400 ml:n infuusiot päivittäin pentoksifylliinin kanssa 5-7 päivän ajan leikkauksen jälkeen tai muut aineet, jotka vaikuttavat hemostaasin verihiutaleiden yhteyteen (klopidogreeli, dipyridamoli jne.), ovat tehokkaita yhdessä mekaanisten keinojen kanssa osoitettujen nosologisten ryhmien potilailla.

Pinnallisen suonikohjutromboosin pahenemisen yhteydessä on ennen leikkausta määrättävä antibakteerinen ja antikoagulanttihoito.

Ennuste

Hoitamattomana keuhkoembolian kuolleisuus nousee 25–30 prosenttiin, antikoagulanttien ottamisen myötä se laskee 8 prosenttiin. Toistuvan tromboembolian riski on suurin ensimmäisten 4–6 viikon aikana. Keuhkoembolia voi johtaa sokkiin ja vakavaan hengitysvajaukseen, ja etäseurauksia ovat krooninen keuhkoverenpainetauti ja hengitysvajaus.

trusted-source[ 36 ], [ 37 ]


iLive-portaali ei tarjoa lääketieteellistä neuvontaa, diagnoosia tai hoitoa.
Portaalissa julkaistut tiedot ovat vain viitteellisiä eikä niitä saa käyttää ilman asiantuntijan kuulemista.
Lue huolellisesti sivuston säännöt ja käytännöt. Voit myös ottaa yhteyttä!

Copyright © 2011 - 2025 iLive. Kaikki oikeudet pidätetään.