Takykardia

Takykardia on sykkeen nousu yli 100 minuutissa. Takykardian negatiivinen vaikutus sydänlihakseen selittyy sillä, että sepelvaltimoiden verenkierto tapahtuu pääasiassa diastolen aikana. Liian korkealla sykkeellä diastolen kesto lyhenee kriittisesti, mikä johtaa sepelvaltimoiden verenkierron vähenemiseen ja sydänlihaksen iskemiaan. Rytmitaajuus, jolla tällaiset häiriöt ovat mahdollisia, on yli 200 minuutissa kapea-kompleksisessa takykardiassa ja yli 150 minuutissa laaja-kompleksisessa takykardiassa. Tämä selittää, miksi laaja-kompleksista takykardiaa siedetään huonommin.

Oireet takykardiat

Jos sydänsähkökäyrässä tai EKG-monitoinnissa havaitaan takykardiaa, mutta valtimoissa ei havaita pulssia, tätä tilaa pidetään sydänpysähdyksenä eikä pysähtymisen jälkeisenä rytmihäiriönä. Tällaisten potilaiden hoito suoritetaan yleisen elvytysalgoritmin mukaisesti. Poikkeuksena tästä säännöstä on tapaus, jossa takykardiassa on kapeat QRST-kompleksit ja erittäin korkea syke (yli 250 lyöntiä minuutissa). Pysähtymisen jälkeistä takykardiaa on kahdenlaisia:

• takykardia kapeilla QRS-komplekseilla;
• takykardia leveillä QRS-komplekseilla.

Tyypillisesti kapeilla QRS-komplekseilla varustettu takykardia aiheuttaa vähemmän häiriöitä sydän- ja verisuonijärjestelmälle kuin leveillä QRS-komplekseilla varustettu takykardia.

Jos valtimoissa havaitaan pulsaatiota, on arvioitava seuraavien epäsuotuisien ennustearvojen esiintyminen tai puuttuminen potilaalla:

• Verenpaine alle 90 mmHg;
• Sydämen syke yli 150 lyöntiä minuutissa;
• rintakipu;
• sydämen vajaatoiminta;
• tajunnan häiriöt.

Lomakkeet

Takykardia leveällä QRS-kompleksilla

Leveän QRS-kompleksin takykardian hoidon yleinen periaate sydänpysähdyksen aikana on, että tällaista takykardiaa tulisi pitää ensisijaisesti kammioperäisenä. On mahdollista, että tällainen EKG-kuva voi johtua poikkeavalla johtumisella varustetusta supraventrikulaarisesta takykardiasta (ts. haarakatkoksen taustalla kehittyneestä takykardiasta), mutta on parempi hoitaa supraventrikulaarista takykardiaa kammioperäisenä kuin päinvastoin, erityisesti potilaalla, jolla on juuri ollut sydänpysähdys. Siitä huolimatta on suositeltavaa noudattaa tiettyjä sääntöjä tällaisten EKG-muutosten tulkinnassa, jotta voidaan todennäköisimmin määrittää sydänsairauden tyyppi ja valita järkevin hoitotaktiikka.

Ensinnäkin on selvitettävä, onko potilaalla säännöllinen takykardian rytmi leveillä QRS-komplekseilla. Yleensä kammiorytmin säännöllisyys määräytyy RR-välien perusteella. Jos R-hampaat seuraavat toisiaan yhtä pitkin välein, voimme varmasti sanoa, että rytmi on säännöllinen. Jos välit eroavat toisistaan, on tehtävä johtopäätös rytmin epäsäännöllisyydestä. Takyarytmioissa, joissa on pitkä QRS-kompleksi, yksittäisten hampaiden tunnistaminen on joskus vaikeaa, joten rytmi voidaan arvioida QRS-kompleksien välisten välien säännöllisyyden perusteella.

Takykardia leveillä QRS-komplekseilla ja säännöllisellä rytmillä

Jos valtimoiden hypotensiota, rintakipua, sydämen vajaatoimintaa tai tajunnan heikkenemistä ei esiinny, potilaalle tulee antaa 300 mg kordoneria 5-prosenttisessa glukoosiliuoksessa laskimoon (10–20 minuutin aikana), minkä jälkeen annetaan ylläpitoinfuusio (900 mg kordoneria 24 tunnin aikana).

Potilaan tilan huolellinen seuranta on välttämätöntä, kardiologin konsultaatio on tarpeen ja on oltava valmis suorittamaan sähköinen kardioversio, jos potilaan tila huononee tai jos takykardiakohtaus pitkittyy (jos kohtaus kestää useita tunteja).

Jos on vakuuttavia todisteita siitä, että leveä QRS-kompleksi johtuu haarakatkoksesta ja esiintyy supraventrikulaarista takykardiaa, on noudatettava kapean QRS-takykardian hoitoalgoritmia. Epävarmoissa tapauksissa tai epäilyttävissä tapauksissa tällaista takykardiaa on hoidettava kammioperäisenä.

On aina muistettava, että sydäninfarktin akuutissa vaiheessa ja potilailla, joilla on todettu sepelvaltimotauti, kammiotakykardia kehittyy todennäköisimmin.

On ehdottoman tärkeää ottaa huomioon sydämen rytmihäiriön aiheuttanut taustalla oleva sairaus. Kaikilla potilailla on tärkeää korjata hypoksia, hyperkapnia, happo-emästasapaino ja neste-elektrolyyttitasapainon häiriöt. Takykardia on mahdollista pysäyttää leveällä QRS-kompleksilla ja säännöllisellä rytmillä käyttämällä ruokatorven kilpailevaa tiheää stimulaatiota.

Takykardia leveillä QRS-komplekseilla ja epäsäännöllisellä rytmillä

Leveän QRS-kompleksin ja epäsäännöllisen rytmin omaavan takykardian syynä voi olla:

• eteisvärinä (AF) ja samanaikainen His-kimpun haarojen salpaus;
• eteisvärinä ja ennenaikainen kammioärsytys (Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymä);
• polymorfinen kammiotakykardia (sen kehittymisen todennäköisyys ilman merkittäviä systeemisen hemodynamiikan häiriöitä on erittäin pieni).

Kaikkien potilaiden tulisi käydä kardiologin ja funktionaalisen terapian asiantuntijan konsultaatiossa. Diagnoosin jälkeen eteisvärinän ja samanaikaisen haarakatkoksen hoito suoritetaan eteisvärinän hoitoalgoritmin mukaisesti. Potilailla, joilla on eteisvärinä ja Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymä, ei tule käyttää zlenosiinia, digoksiinia, verapamiilia tai diltiatseemia. Nämä lääkkeet aiheuttavat eteis-kammiosolmukkeen katkoksen ja voivat pahentaa olemassa olevia sairauksia. Optimaalinen hoito tällaisille potilaille on sähköinen kardioversio.

Polymorfisen kammiotakykardian hoito tulee aloittaa lopettamalla kaikki QT-aikaa pidentävät lääkkeet. Olemassa olevat elektrolyyttihäiriöt (erityisesti hypokalemia) tulee korjata. Magnesiumsulfaattia annetaan 2 g:n annoksella (laskimoon 10 minuutin aikana). Jos komplikaatioita ilmenee, on aiheellista tehdä välittömästi synkronoitu sähköinen kardioversio. Jos potilaalla ei ole valtimopulsaatiota, sähköinen defibrillaatio on suoritettava välittömästi ja käytettävä yleistä elvytysalgoritmia.

Kapean QRS-kompleksin takykardia

Takykardian muunnelmat, joilla on kapea QRS-kompleksi ja säännöllinen rytmi:

• sinustakykardia;
• eteisperäinen takykardia;
• eteis-kammiotakykardia;
• eteislepatus säännöllisellä eteis-kammiojohtumisella (yleensä 2:1).

Yleisimmät syyt kapean QRS-kompleksin ja epäsäännöllisen rytmin omaavaan takykardiaan ovat eteisvärinä tai eteislepatus, jossa eteis-kammiojohtuvuus vaihtelee.

Takykardia, jossa on kapea QRS-alue ja säännöllinen rytmi

Sinustakykardia on sinussolmukkeesta lähtöisin olevien sydämenlyöntien määrän lisääntyminen. Sen voi aiheuttaa lisääntynyt sympaattisen hermoston vaikutus tai heikentynyt parasympaattisen hermoston vaikutus sinussolmukkeeseen. Se voi ilmetä normaalina reaktiona fyysiseen rasitukseen, kompensoivana reaktiona sydänlihasvaurioon, hypoksiaan, hormonaalisiin muutoksiin (tyreotoksikoosi), kipuun, kuumeeseen, verenhukkaan jne.

Sinustakykardian EKG:lle on ominaista RR-, PQ- ja QT-ajan lyheneminen sekä suurentunut ja hieman terävöittynyt P-aalto. Sinustakykardia voi esiintyä paroksysmeina, mutta se eroaa paroksysmaalisesta takykardiasta rytmin asteittaisen (ei äkillisen) normalisoitumisen suhteen. Hoidon tulisi kohdistua tämän tilan syyhyn (kivunlievitys, lämpötilan alentaminen, verenkierron täydentäminen jne.).

Paroksysmaalinen supraventrikulaarinen takykardia

Kliinisessä käytännössä havaitaan usein supraventrikulaarisia paroksysmaalisia takykardioita (eteis- ja eteis-kammioperäiset paroksysmaaliset takykardiat yhdistetään tähän ryhmään).

Sydämen syke on 140–260 lyöntiä minuutissa. Supraventrikulaarinen takykardia on kammiovärinän kehittymisen kannalta vähemmän vaarallinen kuin kammiotakykardia. Kammiokompleksien muoto EKG:ssä supraventrikulaarisessa rytmihäiriössä eroaa vain vähän normaalista rytmistä. P-aaltoa on yleensä vaikea erottaa. Jos ektooppinen keskittymispiste sijaitsee yläeteisissä, EKG:ssä havaitaan positiivisia epämuodostuneita P-aaltoja; jos ektooppinen keskittymispiste on alaeteisissä, johdoissa II, III ja aVF havaitaan negatiivisia P-aaltoja. Jos kohtaus on peräisin eteis-kammioliitoksesta, EKG:ssä näkyvät P-aallot ovat negatiivisia ja voivat yhdistyä muuttumattomaan QRS-kompleksiin tai seurata sitä.

Paroksismaaliset supraventrikulaariset takyarytmiat, kuten kammioperäiset, voidaan lopettaa, erityisesti jos ne aiheuttavat vatsan hemodynamiikan häiriöitä.

Eteisvärinä

Eteislepatuksessa lepatuksen kohdeimpulssit (270–350 minuutissa) "keskeyttävät" sinusimpulssien syntymistaajuuden (60–100 minuutissa). Siksi sinusrytmin puuttuminen (P-aaltojen puuttuminen) on merkki lepatuksesta.

EKG tallentaa "lepatusaaltoja" - tasaisia, sahahampaisia (samanlaisia kuin sahahampaat), joissa on asteittainen nousu ja jyrkkä lasku, matalan amplitudin (enintään 0,2 mV) hampaat. Ne määritetään parhaiten lyijy-aVF:ssä. Näiden "lepatusaaltojen" taajuus on 250-370 minuutissa, eikä eteis-kammioliitos pysty välittämään kaikkia impulsseja kammioihin, joten osa niistä jää välittämättä. Jos eteislepatusta esiintyy taajuudella 350 minuutissa ja vain joka viides impulssi kulkee kammioihin, puhumme toiminnallisesta eteis-kammiokatkoksesta 5:1 (kammioiden herätetaajuus on 70 minuutissa, RR-väli on sama).

Koska lepatusimpulssit saavuttavat kammiot tavalliseen tapaan (kammiojohtumisjärjestelmän kautta), kammion QRS-kompleksin muoto ei muutu tai levene (ei ylitä 0,12 s).

Yleisin "lepatusaallon" taajuus on 300 lyöntiä minuutissa ja toiminnallinen katkos suhteessa 2:1. Tämä johtaa takykardiaan, jonka kammiolyöntitaajuus on 150 lyöntiä minuutissa. Nopeampi rytmi (170 tai enemmän) ei ole tyypillistä eteislepatukselle, jossa on 2:1-katkos.

Joissakin tapauksissa toiminnallinen eteis-kammiokatkos muuttuu nopeasti muodostaen ensin 5:1, sitten 4:1, sitten 3:1 jne. Tässä tilanteessa eteislepatuksen aallot ylittävät eteis-kammioliitoksen rytmittömästi ja kammioiden QRS-kompleksien välinen aika on erilainen. Tätä varianttia kutsutaan epäsäännölliseksi eteislepatukseksi. Eteislepatuksen ja haarakatkoksen yhdistelmä johtaa EKG-kuvaan, jota on vaikea erottaa kammiotakykardiasta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hoito takykardiat

Alustavan tutkimuksen rinnalla potilaan tulee:

• varmistaa hapen saanti;
• varmistaa luotettava laskimoyhteys;
• tallenna 12-kytkentäinen EKG.

Verrattuna sähköiseen kardioversioon, rytmihäiriölääkkeet vaikuttavat hitaammin ja muuttavat takykardian sinusrytmiksi heikommin käytettynä. Siksi lääkehoitoa käytetään potilailla, joilla on vakaa tila ilman haittavaikutuksia, ja sähköinen kardioversio on edullisempi potilailla, joilla on epävakaa tila ja haittavaikutuksia.

Jos potilaalla on hemodynaaminen epävakaus ja tila heikkenee asteittain periarrest-vaiheessa (uhkaavia oireita, systolinen verenpaine alle 90 mmHg, kammiotaajuus yli 150 minuutissa, sydämen vajaatoiminta tai muita shokin merkkejä) vaikean takykardian vuoksi, synkronoitu kardioversio on tehtävä kiireellisesti. Jos se ei tehoa, annetaan 300 mg kordoneria laskimoon (10–20 minuutin aikana) ja kardioversioyritys on toistettava. Myöhemmin on aiheellista antaa 900 mg kordoneria ylläpitoinfuusiona 24 tunnin ajan.

Elektropulssihoidon kaavio:

• happihoito;
• esilääkitys (fentanyyli 0,05 mg tai promedoli 10 mg laskimoon);
• sedaatio (diatsepaami 5 mg laskimoon ja 2 mg 1-2 minuutin välein nukahtamiseen asti);
• sykkeen hallinta;
• sähköpurkauksen synkronointi EKG:n R-aallon kanssa;
• kardioversio suositellulla annoksella (leveiden QRS-kompleksien tai eteisvärinän yhteydessä aloitusisku on 200 J monofaasinen tai 120–150 J bifaasinen; eteislepatuksen ja säännöllisten kapeiden QRS-kompleksien yhteydessä aloitusisku on 100 J monofaasinen tai 70–120 J bifaasinen);
• Jos vaikutusta ei ole, on annettava tähän rytmihäiriöön osoitettua rytmihäiriölääkettä;
• Jos vaikutusta ei ole, kardioversio on toistettava lisäämällä purkausenergiaa;
• Jos vaikutusta ei ole, EIT on toistettava maksimiteholla.

Sinusrytmin hätätilanteessa tapahtuvaan palauttamiseen suositellaan seuraavia alkupurkausenergioita:

• kammiovärinä ja polymorfinen kammiotakykardia - 200 J;
• monomorfinen kammiotakykardia - 50-100 J;
• eteisvärinä - 200 J;
• eteislepatus ja paroksysmaalinen supraventrikulaarinen takykardia - 50-100 J.

Jos takyarytmiaan ei liity merkittäviä hemodynaamisia häiriöitä, on ensinnäkin tarpeen selvittää, onko QRS-kompleksi laajentunut (normaalisti QRS-kompleksin leveys on alle 0,12 sekuntia).

Kapean QRS-alueen ja säännöllisen rytmin omaavan takykardian hoito

Jos potilaalla on epävakaa hemodynamiikka ja tila heikkenee asteittain, on aiheellista suorittaa välitön synkronoitu sähköinen kardioversio. Toimenpiteen valmistelujen aikana adenosiinia voidaan antaa laskimonsisäisesti boluksena (adenosiini on rytmihäiriölääke, joka on erittäin tehokas paroksysmaalisissa supraventrikulaarisissa takykardioissa; sitä on saatavana injektioliuoksena, joka sisältää 6 mg 2 ml:n injektiopulloissa). Kardioversiota ei pidä viivyttää; lääkkeen annon jälkeen ei ole välitöntä vaikutusta (sinusrytmi ei palaudu).

Jos potilaan tila on vakaa, hoitotoimenpiteet tulee aloittaa refleksivaikutuksella vagushermoon (potilaan rasittaminen syvään hengityksen korkeudella, kaulavaltimon poskiontelon hieronta, silmämunan painaminen). Jos takykardia jatkuu ja eteisvärinä on poissuljettu, on aiheellista antaa 6 mg adenosiinia laskimonsisäisenä bolusinjektiona. On suositeltavaa tallentaa EKG lääkkeen annon aikana ja seurata sen muutoksia. Jos kammioiden supistumisrytmi hidastuu lyhyeksi ajaksi, mutta sitten taas voimistuu, tulee harkita eteisvärinää tai muuta eteisperäistä takykardiaa. Jos annolla ei ole lainkaan vaikutusta, tulee antaa 12 mg adenosiinia boluksena (ja sitten 12 mg tulee antaa uudelleen, jos vaikutusta ei ole). Vuoden 2010 AHA-ohjeiden mukaan adenosiinia voidaan nyt käyttää stabiilin, erilaistumattoman, säännöllisen laaja-alaisen monomorfisen takykardian alkuvaiheen arviointiin ja hoitoon säännöllisen sydämen rytmin yhteydessä. On tärkeää huomata, että adenosiinia ei tule käyttää epäsäännöllisen laaja-alaisen takykardian hoitoon, koska se voi laukaista kammiovärinän.

Takykardian onnistunut lopettaminen vagushermosyövällä tai adenosiinilla osoittaa sen eteis- tai eteis-kammioperäisyyden (lopetus tapahtuu yleensä muutamassa sekunnissa). Jos adenosiinin anto on vasta-aiheista tai havaitaan eteislepatusta, tulee antaa seuraavaa:

• verapamiilia laskimonsisäisenä bolusannoksena 2,5–5 mg (kahden minuutin aikana) tai
• diltiatseemi laskimoboluksena 15–20 mg (kahden minuutin aikana).

Kapean QRS-alueen ja epäsäännöllisen rytmin omaavan takykardian hoito

Takykardia, johon liittyy kapea QRS-kompleksi ja epäsäännöllinen rytmi, johtuu todennäköisimmin eteisvärähtelystä tai eteislepatuksesta, joihin liittyy vaihtelevaa eteis-kammiojohtumista. Rytmin tunnistamiseksi tarvitaan 12-kytkentäinen EKG.

Jos potilaalla on epävakaa hemodynamiikka ja tila heikkenee asteittain, on aiheellista suorittaa välitön synkronoitu sähköinen kardioversio. Jos potilaan tila on vakaa, käytettävissä on seuraavat hoitovaihtoehdot:

• lääkehoito sykkeen säätelemiseksi;
• lääkkeiden aiheuttaman (kemiallisen) kardioversion suorittaminen;
• rytmin palauttaminen sähköisellä kardioversiolla;
• komplikaatioiden ehkäisy (antikoagulaatiohoito jne.).

Hoitotaktiikka riippuu eteisvärinän kestosta, sillä mitä pidempään se kestää, sitä suurempi on trombin muodostumisen riski oikeaan eteiseen. Kemiallista tai sähköistä kardioversiota ei tule tehdä, jos eteisvärinä on jatkunut yli 48 tuntia, kunnes antikoagulaatiohoito on annettu tai trombin puuttuminen oikeasta eteisestä on osoitettu (transesofageaalisen sydämen kaikukuvauksen avulla).

Hyväksyttävän kammiosykkeen (hidastuminen 70–90 lyöntiin minuutissa) saavuttamiseksi ja ylläpitämiseksi käytetään yleensä beetasalpaajia, sydänglykosideja (digoksiini), kalsiumkanavan salpaajia (diltiatseemi) tai näiden lääkkeiden yhdistelmiä:

• Verapamiili 5–10 mg (0,075–0,15 mg/kg) laskimoon 2 minuutin aikana.
• Diltiatseemi 20 mg (0,25 mg/kg) laskimoon 2 minuutin aikana (jatkuva infuusio - 5–15 mg/h).
• Metoprololi 5,0 mg laskimoon 2–5 minuutin aikana (enintään 3 5,0 mg:n annosta 5 minuutin välein voidaan antaa).
• Propranololi 5–10 mg (enintään 0,15 mg/kg) laskimoon 5 minuutin aikana.
• Esmololi 0,5 mg/kg laskimoon 1 minuutin aikana (jatkuva infuusio - 0,05–0,2 mg/kg/min).
• Digoksiinia 0,25–0,5 mg laskimoon, sitten nopeaan saturaatioon 0,25 mg laskimoon 4 tunnin välein, enintään 1,5 mg:n kokonaisannokseen asti.
• Cordarone 300 mg laskimoon 10 minuutin aikana, sitten laskimoinfuusiona nopeudella 1 mg/min 6 tunnin ajan, minkä jälkeen infuusiota jatketaan nopeudella 0,5 mg/min.
• Kalsiumkanavan salpaajat (verapamiili, diltiatseemi) ja beetasalpaajat ovat ensilinjan lääkkeitä sykkeen hätätilanteessa tapahtuvaan hidastamiseen. Digoksiinin antaminen saavuttaa kammiosykkeen pysyvän hidastumisen 2–4 tunnissa.

Jos vasemman kammion supistumistoiminta on heikentynyt, on suositeltavaa hidastaa sykettä sydänglykosideilla tai kordonilla. Jos eteisvärinän kohtaus kestää alle 48 tuntia, sen pysäyttämiseksi voidaan käyttää 300 mg:n kordonia (10–20 minuutin ajan), jota seuraa ylläpitoinfuusio (900 mg kordonia 24 tunnin ajan).