Tavallinen olkapään sijoiltaanmeno: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

ICD-10-koodi

S43.0. Olkanivelen sijoiltaanmeno.

Toistuvan olkapään sijoiltaanmenon epidemiologia

Traumaattisen sijoiltaanmenon jälkeisen tavanomaisen sijoiltaanmenon esiintymistiheys voi olla jopa 60 %. Keskimäärin se on 22,4 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikä aiheuttaa toistuvan olkapään sijoiltaanmenon?

Joskus toistuvia sijoiltaanmenoja tapahtuu ilman suurempaa voimaa – olkapään loitontaminen ja kiertäminen ulospäin riittää. Esimerkiksi käden heiluttaminen pallon lyömiseksi, kiven heittoyritys, käsien laittaminen pään taakse, vaatteiden pukeminen, hiusten kampaaminen jne. Olkapään sijoiltaanmenoja voi ajoittain tapahtua myös unessa. Tällaisia sijoiltaanmenoja kutsutaan tapasiirtymiksi.

Totunnaisen olkapään sijoiltaanmenon kehittymistä voivat edistää verisuoni-hermokimpun, nivelsidekalvon labrumin vauriot ja lapaluun nivelontelon murtumat. Useimmiten tapanainen sijoiltaanmeno kehittyy kuitenkin traumaattisen etummaisen sijoiltaanmenon komplikaationa keinotekoisten virheiden vuoksi: anestesian laiminlyönti tai sen riittämättömyys, karkeat avustusmenetelmät, riittämätön immobilisaatio tai sen puuttuminen, liian varhainen fyysinen rasitus. Seurauksena vaurioituneet kudokset (kapseli, nivelsiteet ja niveltä ympäröivät lihakset) paranevat toissijaisen jännityksen vaikutuksesta, jolloin muodostuu pysyviä arpia, ja ilmenee lihasepätasapainoa. Kehittyy olkanivelen epävakaus, joka johtaa tapaiseen sijoiltaanmenoon.

Tavanomaisen olkapään sijoiltaanmenon oireet

Sijoiltaanmenot toistuvat, ja niiden esiintymistiheyden kasvaessa niiden esiintymiseen tarvittava kuormitus pienenee ja niiden poistamismenetelmä yksinkertaistuu. Tämän seurauksena potilas kieltäytyy lääketieteellisestä hoidosta ja poistaa sijoiltaanmenot itsenäisesti tai muiden avulla. Sijoiltaanmenon jälkeinen kipu vaivaa yleensä olkaniveltä, joka häviää muutamassa tunnissa, joskus 1-2 päivässä. Havaitsimme potilaita, joilla oli 500 tai enemmän sijoiltaanmenoa, joita esiintyi 1-3 kertaa päivässä. Potilaat vähentävät olkapäätään itse monin eri tavoin: vetämällä tervettä kättä sijoiltaan menneen olkapään päälle, loitontamalla ja kiertämällä sijoiltaan mennyttä kättä, vetämällä sijoiltaan mennyttä kättä, jonka käsi on puristettu potilaan polvien väliin, jne.

Tavanomaisen olkapään sijoiltaanmenon luokittelu

GP Kotelnikovin mukaan olkanivelen epävakaus tulisi jakaa kompensoituun ja dekompensoituun muotoon, joista ensimmäisessä on kolme vaihetta: subkliininen, lievä kliininen ja voimakas kliininen oireyhtymä. Tällainen porrastaminen mahdollistaa potilaan tilan tarkemman arvioinnin ja patogeneettisen pohjalta optimaalisen kirurgisen hoitomenetelmän ja sitä seuraavan kuntoutushoidon kokonaisuuden valinnan. Erityisesti subkliinisten oireyhtymien vaiheessa käytetään konservatiivista hoitoa, joka tutkijan mukaan estää siirtymisen patologisen prosessin seuraavaan vaiheeseen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tavanomaisen olkapään sijoiltaanmenon diagnosointi

Anamneesi

Traumaattinen olkapään sijoiltaanmenohistoria, jonka jälkeen sijoiltaanmenot alkoivat uusiutua ilman riittävää kuormitusta. Ensisijaisen vamman hoidon retrospektiivinen tutkimus paljastaa yleensä useita räikeitä virheitä.

Tarkastus ja fyysinen tutkimus

Ulkoisessa tutkimuksessa havaitaan deltoidisen ja lapaluun alueen lihasten surkastumista; olkanivelen muoto ei ole muuttunut, mutta sen toiminnot ovat merkittävästi heikentyneet. Olkapään aktiivinen ulkorotaatio on rajoittunut, kun se on loitontunut 90° kulmaan ja kyynärvarsi on koukussa sijoiltaanmenon pelon vuoksi (Weinsteinin oire), ja passiivinen rotaatio samassa asennossa ja samasta syystä (Babichin oire). Positiivinen Stepanovin oire on tyypillinen. Se tarkistetaan samalla tavalla kuin Weinsteinin oire, mutta erona on, että potilas asetetaan selälleen sohvalle. Hartioita kiertäessään potilas ei voi ylettää sairaan käden selkäpuolella alustalle, jolla hän makaa.

Käsivarren passiivinen vieminen vartaloa vasten potilaan aktiivisella vastuksella hoidettavalla puolella on helppoa, terveellä puolella ei (oire hartialihaksen heikkenemisestä). Käsien nostaminen ylöspäin ja samanaikainen taaksepäin kääntäminen paljastaa näiden liikkeiden rajoittumisen hoidettavalla puolella ("sakset"-oire). On olemassa useita muita merkkejä tavanomaisesta olkapään sijoiltaanmenosta, jotka on kuvattu yksityiskohtaisesti AF Krasnovin ja RB Akhmedzyanovin monografiassa "Olkapään sijoiltaanmenot" (1982).

Laboratorio- ja instrumentaalitutkimukset

Elektromyografian avulla havaitaan deltoidilihaksen sähköisen herkkyyden väheneminen (Novotelnovin oire).

Olkanivelen röntgenkuvassa näkyy olkaluun pään kohtalainen osteoporoosi. Joskus sen posterolateraalisella pinnalla havaitaan painunut vika, joka sijaitsee suuren kyhmyn kärjen takana. Vika näkyy selvästi aksiaalisessa röntgenkuvauksessa. Samankaltainen, mutta vähemmän ilmeinen vika voidaan havaita lapaluun nivelontelon anterolateraalisen reunan alueella.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tavanomaisen olkapään sijoiltaanmenon hoito

Olkapään tavanomaisen sijoiltaanmenon konservatiivinen hoito

Potilaat, joilla on tavanomaista olkapään sijoiltaanmenoa, on leikattava, koska tavanomaisen olkapään sijoiltaanmenon konservatiiviset hoitomenetelmät eivät ole tehokkaita.

Totunnaisen olkapään sijoiltaanmenon kirurginen hoito

Olkapään tavanomaisen sijoiltaanmenon kirurgiseen hoitoon on yli 300 menetelmää. Kaikki toimenpiteet voidaan jakaa viiteen pääryhmään, lukuun ottamatta menetelmiä, joilla on vain historiallinen merkitys. Esittelemme nämä ryhmät ja havainnollistamme kutakin (1–2 menetelmää, joista on tullut yleisimpiä).

Nivelkapselileikkaukset ovat edeltäjiä tavanomaisen olkapään sijoiltaanmenon hoitoon tarkoitetuille toimenpiteille, joissa kirurgit poistivat ylimääräisen kapselin, minkä jälkeen ne poimutettiin ja ompeltiin.

Bankart (1923) totesi, että tavanomaisessa olkapään sijoiltaanmenossa rustoisen labrumin anteroinferiorinen reuna repeytyy irti lapaluun nivelontelon luisesta reunasta, ja ehdotti seuraavaa kirurgista hoitomenetelmää. Korppilisäkkeen kärki katkaistaan anteriorisesti ja siihen kiinnittyneet lihakset tuodaan alas, jolloin olkanivel avautuu. Sitten rustoisen labrumin repeytynyt reuna kiinnitetään paikoilleen luuta pitkin silkkiompeleilla. Nivelkapseli ommellaan, jolloin muodostuu kaksoiskappale, jonka päälle aiemmin leikatun lapaluun alaisen jänteen päät ommellaan. Lapaluun korppilisäkkeen kärki ommellaan luuta pitkin, ja sitten iholle kiinnitetään ompeleet. Kirurginen toimenpide viimeistellään kipsikiinnityksellä.

Putti-Platt-leikkaus on teknisesti yksinkertaisempi toimenpide. Nivelen käyttö tapahtuu samalla tavalla kuin edellisessä leikkauksessa, mutta lapaluunalusjänteen ja -kapselin dissektio tehdään eri viilloilla, minkä jälkeen nämä muodostelmat erotetaan toisistaan. Ompeleet kiinnitetään olkapään voimakkaalla sisäänpäin suuntautuvalla rotaatiolla, jolloin muodostuu kapselin kaksoiskappale ja sen eteen lapaluunalusjänteen kaksoiskappale.

Maassamme näitä leikkauksia ei ole käytetty laajalti relapsien vuoksi: niiden esiintymistiheys ensimmäisessä tapauksessa vaihtelee 1–15 prosentista ja toisessa interventiossa jopa 13,6 prosenttiin.

Leikkaukset olkaluun pään kiinnittävien nivelsiteiden luomiseksi. Tämä leikkausryhmä on suosituin ja lukuisin, ja siinä on noin 110 varianttia. Useimmat kirurgit käyttivät hauislihaksen pitkän pään jännettä olkanivelen vakauttamiseen. Menetelmissä, joissa jänne katkaistiin nivelsiteen luomisen yhteydessä, havaittiin kuitenkin merkittävä määrä epätyydyttäviä tuloksia. Tutkijat yhdistivät tämän leikatun jänteen ravinnonsaantihäiriöön, sen rappeutumiseen ja voiman menetykseen.

AF Krasnov (1970) esitti menetelmän tavanomaisen olkapään sijoiltaanmenon kirurgiseen hoitoon, jossa tätä haittapuolta ei ole. Kyhmyjen välinen ura paljastetaan etummaisella viillolla. Hauislihaksen pitkän pään jänne eristetään ja asetetaan pidikkeeseen. Osa suuresta kyhmystä leikataan sisäpuolelta ja taivutetaan ulospäin läpän muotoon. Sen alle muodostetaan pystysuora, soikeat päät omaava ura, johon pitkän pään jänne siirretään. Luuläppä asetetaan paikalleen ja kiinnitetään poikkisuuntaisilla ompeleilla. Näin luussa sijaitseva jänne sulautuu myöhemmin tiiviisti ympäröivään luuhun ja muodostaa reisiluun pyöreän nivelsiteen näköisen, josta tulee yksi tärkeimmistä olkapään myöhempien sijoiltaanmenojen estävistä osista.

Leikkauksen jälkeen haavalle asetetaan kipsivalos, jota käytetään neljä viikkoa.

Leikkaus tehtiin yli 400 potilaalle, heitä seurattiin 25 vuoden ajan, ja vain 3,3 prosentilla heistä oli uusiutumisia. Retrospektiivinen tutkimus uusiutumisten syistä osoitti, että nivelsiteen luomiseen käytettiin rappeuttavasti muuttuneita, ohentuneita ja rispaantuneita jänteitä, jotka repeytyivät toistuvien traumojen aikana.

Tämän uusiutumisen syyn välttämiseksi AF Krasnov ja AK Povelikhin (1990) ehdottivat hauislihaksen jänteen vahvistamista. Se istutetaan säilytettyyn allotendoniin. Allosiirre ommellaan jänteeseen koko pituudeltaan, ja sen alapää upotetaan hauislihaksen vatsalihakseen, ja vasta tämän jälkeen vahvistettu jänne siirretään läpän alle.

Luuleikkaukset. Näihin kirurgisiin toimenpiteisiin kuuluu luuvaurioiden korjaaminen tai artroosin luominen - artrooseja - jotka ovat lisäluustotelineitä, ulkonemia, jotka rajoittavat olkaluun pään liikkuvuutta. Vakuuttava esimerkki tällaisista menetelmistä on Edenin leikkaus (1917) tai sen Andinin (1968) ehdottama muunnelma.

Ensimmäisessä tapauksessa sääriluun harjanteesta otetaan autograft ja työnnetään tiukasti lapaluun kaulan etuosaan muodostuneeseen syvennykseen siten, että siirretyn luun pää nousee 1–1,5 cm nivelontelon yläpuolelle.

Andina otti siirteen suoliluun siivestä, teroitti sen alapään ja asetti sen lapaluun kaulaan. Ylempi, sileä pää työntyy eteenpäin ja toimii esteenä olkaluun pään siirtymiselle.

Toinen luuleikkausryhmä on subkapitaalinen rotaatio-osteotomia, joka myöhemmin rajoittaa olkapään ulkokiertoa ja vähentää sijoiltaanmenon mahdollisuutta.

Kaikkien luukirurgisten toimenpiteiden haittapuolena on olkanivelen toiminnan rajoittuminen.

Lihasleikkauksissa muutetaan lihasten pituutta ja korjataan lihasten epätasapainoa. Esimerkkinä tästä on Mangusson-Stack-toimenpide, jossa subskapulaarilihas siirretään suurempaan kyhmyyn olkapään loitonnuksen ja ulkokierron rajoittamiseksi. Kahden jälkimmäisen liikkeen rajoittaminen 30–40 %:lla vähentää olkapään sijoiltaanmenon riskiä, mutta uusiutumista esiintyy silti 3,91 %:lla potilaista.

Vuonna 1943 F. F. Andrejev ehdotti seuraavaa leikkausta. Osa korakoidilisäkkeestä kiinnittyneine lihaksineen katkaistaan. Tämä luu-lihaskomponentti viedään lapaluulihaksen jänteen alle ja ommellaan takaisin paikoilleen. Bojševin modifikaatiossa myös pienen rintalihaksen ulompi osa siirretään. Andrejev-Bojševin leikkauksessa uusiutumisia havaittiin vain 4,16 %:lla potilaista.

Yhdistetyt operaatiot ovat interventioita, joissa yhdistetään eri ryhmien menetelmiä. Tunnetuin on V. T. Weinsteinin (1946) operaatio.

Olkanivelen pehmytkudokset ja kapseli dissektoidaan etummaisella viillolla tuberkuloiden välisen uran ulokkeessa. Hauislihaksen pitkän pään jänne eristetään ja siirretään ulospäin. Olkapäätä kierretään niin paljon kuin mahdollista, kunnes pieni kyhmy ilmestyy haavaan. Tähän kiinnittynyttä lapaluulihasta leikataan pituussuunnassa 4-5 cm alkaen kyhmystä. Sitten ylempi kimppu ristitään pienen kyhmyn kohdalla ja alempi kimppu pitkittäisviillon päässä. Hauislihaksen pitkän pään jänne tuodaan pieneen kyhmyyn jääneen lapaluulihaksen irronneen tyngän alle ja kiinnitetään U-muotoisella ompeleella, ja itse tyngä ommellaan lapaluulihaksen yläpäähän. Leikkauksen jälkeen pehmeä side asetetaan käsivarren adduktioasentoon 10-12 päiväksi. Uusiutumisprosentti vaihtelee eri kirjoittajien mukaan 4,65–27,58 %:n välillä.

Samaan ryhmään kuuluu Yu. M. Sverdlovin (1968) N. N. Priorovin traumatologian ja ortopedian keskusinstituutissa kehittämä leikkaus: hauislihaksen pitkän pään jänteen tenodeesi yhdistetään olkaluun pään kiinnittävän ylimääräisen autoplastisen nivelsiteen luomiseen. Hauislihaksen pitkän pään erillinen jänne tehdään etuviillon luomiseksi ulokkeen suuntaisesti. Hauislihaksen pitkän pään eristetty jänne vedetään ulospäin. Lihasten hauislihaksen korakoidilisäkkeeseen kiinnittyneistä jänteistä leikataan 7x2 cm:n kokoinen läppä tyvestä ylöspäin. Tuloksena oleva vika ommellaan. Läppä ommellaan katgutilla putken muotoon. Olkapää vedetään 90°:een ja kierretään mahdollisimman paljon ulospäin. Nivelkapseli avataan mediaalisesti pienestä kyhmystä. Olkaluun kaulaan tehdään pitkittäinen ura taltalla, johon uusi nivelside asetetaan ja ommellaan nivelkapselin ulkoreunaan ja sen alapuolelle olkaluuhun. Kapselin sisälehti on ommeltu ulompaan.

Tuberkulaarinen ura puhdistetaan, siihen porataan useita pieniä reikiä ja siihen asetetaan hauislihaksen pitkän pään jänne, joka vedetään alaspäin ja kiinnitetään silkkisillä luun läpi kulkevilla ompeleilla. Alhaalta venytetty jänne ommellaan kaksoiskappaleeksi, ja sitten haava ommellaan kerros kerrokselta. Kipsiside asetetaan 4 viikon ajaksi.

Olkaluun pään painovirheen läsnä ollessa kirurginen toimenpide suoritetaan R. B. Akhmedzyanovin (1976) menetelmällä - "talon katon" tyyppinen luuautoplastia.

Yhteenvetona tavanomaisen olkapään sijoiltaanmenon kirurgista hoitoa käsittelevästä osiosta toteamme, että optimaalisen menetelmän valinta on vaikea päätös. Vaikeutena on, että tulokset arvioidaan useimmissa tapauksissa tutkijan tietojen (jonka tulokset ovat varmasti parempia) ja yhden uusiutumistestin perusteella. Ja vaikka tämä on tärkeä, se ei ole ainoa tai tärkein indikaattori. Esimerkiksi yhdistetty Lange-leikkaus – Zhdenin ja Megnusson-Stack-leikkausten yhdistelmä – antaa vain 1,06–1,09 % uusiutumisista. Luiden ja lihasten erillisten leikkausten ja erityisesti yhdistelmäleikkausten (Langen menetelmä) jälkeen olkaniveleen kehittyy kuitenkin hyvin usein jäykkyyttä, eikä sijoiltaanmenon uusiutumista luonnollisesti tapahdu.

Myös ne toimenpiteet, jotka vaativat (ilman erityisiä merkkejä) olkanivelen avaamista, ovat vaarallisia.

Emme kiistä päivystyksessä vallitsevaa totuutta, että menetelmän valinnan tulisi olla yksilöllinen kussakin yksittäistapauksessa ja että kirurgin täydellisesti hallitsema menetelmä on hyvä. Kaikki tämä on totta. Mutta miten löytää optimaalinen menetelmä tietyssä tapauksessa? Jotta voidaan valita hyväksyttävä kirurginen hoitomenetelmä tietylle potilaalle ja saada suotuisat tulokset, seuraavat ehdot ovat välttämättömiä.

• Olkapään nivelpatologian tarkka diagnoosi:
  • dislokaation tyyppi - etu-, ala- ja takaosa;
  • onko nivelten sisäisiä vammoja - rustoisen labrumin repeämä, olkaluun pään painaumavika, lapaluun nivelontelon vika;
  • Onko nivelten ulkopuolisia vammoja, kuten kiertäjäkalvosimen repeämä?
• Menetelmän on oltava teknisesti yksinkertainen ja kirurgisen toimenpiteen on oltava hellävarainen, mahdollisimman vähän traumaa aiheuttava ja fysiologinen suhteessa nivelsidekapseliin ja lihaslaitteeseen.
• Menetelmän ei tulisi aiheuttaa olkanivelen liikkumisrajoituksia.
• Liikkumattomuuden ehtojen ja laajuuden noudattaminen.
• Riittävä monimutkainen hoito immobilisaation aikana ja sen poistamisen jälkeen.
• Oikea työelämän asiantuntemus.

Meistä näyttää siltä, että AF Krasnovin (1970) leikkausmenetelmällä on useimmat luetelluista eduista. Se on teknisesti yksinkertainen, hellävarainen ja erittäin tehokas pitkäaikaisten tulosten kannalta. 35 vuoden havainnointi ja yli 400 potilaan kirurginen hoito osoitti, että olkanivelen toiminnot säilyivät kaikissa tapauksissa, ja uusiutumisia oli vain 3,3 %.