Tromboembolisten komplikaatioiden ennaltaehkäisyn vaikutus postoperatiivisen jakson kulkuun gerontologisilla potilailla, joilla on polytrauma

Tiedetään, että noin 75 %:lla vanhemmista ikäryhmistä leikkauksen jälkeisenä aikana on veren hyytymis- ja antikoagulaatiojärjestelmien häiriöitä eriasteisesti, ja niiden luonne määräytyy verenhukan määrän, kudosvaurion laajuuden ja hoitotyypin mukaan. Tromboosin muodostumista provosoivien tekijöiden huomiotta jättäminen tai yksinkertaisesti sen ehkäisyalgoritmien noudattamatta jättäminen ovat usein syynä leikkauksen jälkeisen ajan kuolemaan johtavaan kuluun, erityisesti gerontologisilla potilailla, mikä johtuu heidän ikään liittyvistä anatomisista ja fysiologisista muutoksistaan. On todettu, että tromboembolisten komplikaatioiden esiintyvyys korreloi tilan vaikeusasteen kanssa, joka arvioidaan APACHE II -asteikolla. Samalla tromboosin todennäköisyys ja ajoitus riippuvat suoraan olemassa olevien vammojen hoitomenetelmistä. Yleisin hemokoagulaatiohäiriö gerontologisilla potilailla leikkauksen jälkeisenä aikana on hyperkoagulaatio, jota yleensä havaitaan endogeenisen toksikoosin yleisyyden yhteydessä ja joka on tila, jossa tiettyjen patologisten muutosten seurauksena verihiutaleita tai fibriiniä ei kerry riittävästi, mikä voi lopulta johtaa verisuonitukokseen. Tätä pahentavat sellaiset epäsuotuisat tekijät kuin pakotettu hypodynamia, rintakehän imuvaikutuksen puuttuminen mekaanisen hengityksen aikana lihasrelaksanttien käyttöönoton taustalla ja raajan epäfysiologinen asento (liiallinen pyöriminen) lihasrelaksaation tilassa.

Viime vuosina kliinisessä käytännössä on suosittu pienimolekyylipainoisia hepariineja (LMWH), joilla on voimakas antitromboottinen ja heikko antikoagulanttivaikutus ja joiden turvallisuus on vahvistettu lukuisissa tutkimuksissa. On kuitenkin tärkeää etsiä patogeneettisesti määriteltyjä menetelmiä hemokoagulaatiokomplikaatioiden ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi iäkkäillä potilailla, tavoitteena asteittaisen monoterapian mahdollisuus, mikä on välttämätöntä samanaikaisen somaattisen patologian yhteydessä, joka pahentaa leikkauksen jälkeisen ajanjakson kulkua. Siksi tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyn eriytetyssä lähestymistavassa otettiin huomioon vertailevassa analyysissämme mukana olevien lääkkeiden farmakologinen profiili.

Pentosaanipolysulfaatti SP 54, jota pidämme myös gerontologisilla potilailla käytettävän profylaktisen antikoagulantin varianttina, puolestaan estää tekijä Xa:n muodostumista endogeenisessä hyytymisjärjestelmässä estäen liiallisen trombiinin muodostumisen. Tärkein ero LMWH:hen ja UFH:hen verrattuna on sen AT-III:sta riippumaton vaikutusmekanismi tekijä X:ään. Tämä mahdollistaa pentosaanipolysulfaatin käytön tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyyn pidemmän aikaa (jopa 25 päivää injektiomuodossa) toisin kuin fraktioimaton hepariini ja LMWH. Ampulli- ja tablettimuotojen läsnäolo mahdollistaa siirtymisen enteraaliseen muotoon mahdollisten tromboembolisten komplikaatioiden asteittaisen ehkäisyn periaatteen mukaisesti. Lääke aktivoi endogeenisen fibrinolyysin vapauttamalla kudosplasminogeeniaktivaattoria endoteelista vereen. Lisäksi pentosaanipolysulfaatti aktivoi kallikreiinin ja hyytymistekijä XII:n, joka on toinen fibrinolyysin aktivointireitti; estää plasman tekijä VIII:n aktivaatiota estäen sen siirtymisen aktiiviseen muotoon ja osallistumisen plasman tekijä X:n aktivaatioon; vähentää plasman hyytymistekijä V:n aktiivisuutta yli 50 %; estää punasolujen suonensisäistä aggregaatiota, estäen siten punasolujen staasin; auttaa vähentämään veren viskositeettia ja parantamaan mikroverenkiertoa. Pentosaanipolysulfaatti vähentää kollageenin aiheuttamaa verihiutaleiden aggregaatiota, mutta vähemmän kuin fraktioimaton hepariini, mikä aiheuttaa vähemmän verenvuotoa haavan pinnalta. Se vähentää punasolujen aggregaatiota terminaalisissa verisuonissa parantamalla niiden kalvojen elastisuutta.

Teimme tutkimuksen, jonka tarkoituksena oli selvittää tromboottisten komplikaatioiden spesifisen ehkäisyn tehokkuutta gerontologisilla potilailla, joilla on polytrauma, käyttämällä antikoagulanttiominaisuuksia omaavia lääkkeitä eriytettynä.

Tutkimukseen sisältyi analyysi 62 gerontologisen polytraumapotilaan kattavasta laboratorio- ja instrumentaalitutkimuksista sekä tehohoidosta. Potilaat olivat sairaalahoidossa professori A. I. Mešchaninovin nimisen Harkivin kliinisen ensiapu- ja kiireellisen sairaalan anestesiologian ja tehohoidon osastolla vuosina 2006–2011. Kaikki 65,19 ± 4,74-vuotiaat potilaat jaettiin ryhmiin vammojen luonteen ja vakavuuden (APACHE II 17,5 ± 3,2 pistettä) sekä käytetyn antikoagulantin perusteella. Kirurginen korjaus tehtiin 12 tunnin kuluessa sairaalaan tulosta. Tibiana Duprarcin (1961) mukainen tromboembolisten komplikaatioiden riskitekijöiden arviointi ja S. Samaman ja M. Samaman modifikaation (1999) mukainen leikkauksen jälkeisten laskimotromboembolisten komplikaatioiden riskin arviointi osoitti, että kaikki potilaat kuuluivat riskiryhmään. Saadun lääkkeen mukaan potilaat jaettiin neljään ryhmään. Ryhmässä I (n = 18) tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyyn käytettiin enoksapariinia, ryhmässä II (n = 14) daltepariinia, ryhmässä III (n = 16) nadropariinia ja ryhmässä IV (n = 14) pentosaanipolysulfaattia. Ohjeen mukaan suorien antikoagulanttien profylaktinen anto aloitettiin 4 tuntia leikkauksen jälkeen seuraavilla annoksilla: enoksapariini - 40 mg, daltepariini - 5000 IU, nadropariini - 0,6 ml, pentosaanipolysulfaatti - annoksella 100 mg lihakseen 2 kertaa päivässä ensimmäiset 5 päivää leikkauksen jälkeen, sitten 5.-10. päivänä 100 mg kerran päivässä, siirrytään pentosaanipolysulfaattitablettien ottamiseen 50 mg lääkettä 2 kertaa päivässä 20 päivän ajan, sitten siirrytään 50 mg:aan kerran päivässä. Yleisten kliinisten ja biokemiallisten tutkimusten ohella hemostaasijärjestelmää tutkittiin määrittämällä verihiutaleiden lukumäärä ja niiden aggregaatio-ominaisuudet, aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika ja protrombiini-indeksi. Tutkimukset tehtiin 1., 3., 5., 7. ja 10. päivänä vamman jälkeen. Tilastolliset laskelmat tehtiin Statistica 6.O -ohjelmistopaketilla. Ryhmien välisten erojen luotettavuus arvioitiin käyttämällä parametrista Studentin t-testiä, jossa käytettiin Bonferroni-korjausta monivertailuja varten.

Tutkimuksessa havaittiin, että alaraajojen laskimoiden proksimaalisen tromboosin muodossa esiintyviä tromboottisia komplikaatioita (ultraäänitietojen mukaan) havaittiin ryhmässä, jossa käytettiin nadropariinia - 9 (19,6 %). Ja vain tässä ryhmässä keuhkovaltimon pienten haarojen tromboembolia diagnosoitiin varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa 3 (6,5 %) potilaalla. Ryhmissä, joissa käytettiin enoksapariinia, daltepariinia ja pentosaanipolysulfaattia, tromboottisia komplikaatioita havaittiin vastaavasti 5 (17,2 %), 6 (17,2 %) ja 2 (6,7 %) tapauksessa.

Leikkauksen jälkeisen haavan verenvuotona ilmenneiden verenvuotokomplikaatioiden lukumäärän analyysi osoitti, että ryhmässä I se oli suurimmillaan - 10,3 % (3 tapausta). Ryhmissä II, III ja IV se oli 5,7 % (2 tapausta), 6,5 % (3 tapausta) ja 4 % (1 tapaus).

Kliinisten havaintojen perusteella voidaan siis sanoa, että pentosaanipolysulfaatilla havaittiin suurimmat antitromboottiset ominaisuudet tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyssä gerontologisilla potilailla, joilla on polytrauma. Samanaikaisesti verenvuotokomplikaatioiden määrä ei eronnut merkittävästi sen käytön taustalla. Veren hyytymisominaisuuksien dynamiikka LMWH:ta käytettäessä heijasti kohtalaista aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan pidentymistä ja protrombiini-indeksin laskua, jotka olivat selvempiä enoksapariiniryhmässä, mutta eivät tilastollisesti merkitseviä.

Tutkimustulokset vahvistivat jälleen muiden kirjoittajien näkemyksen, jonka mukaan LMWH:n käyttö ei vaadi jatkuvaa laboratorioseurantaa koagulogrammin parametreihin kohdistuvan merkityksettömän vaikutuksen vuoksi. Verisuoni-verihiutaleiden hemostaasin parametrien analyysi puolestaan osoitti, että LMWH voi gerontologisilla potilailla, joilla on akuutti kirurginen patologia, aiheuttaa kohtalaista ohimenevää trombosytopeniaa, johon liittyy verihiutaleiden aggregaatiokyvyn heikkeneminen (ryhmien väliset erot verihiutaleiden lukumäärän ja niiden aggregaatio-ominaisuuksien parametreissa ovat epäluotettavia).

Yhteenvetona tromboottisten komplikaatioiden spesifisen ehkäisyn tuloksista gerontologisilla potilailla, joilla on akuutti kirurginen patologia, voidaan tehdä seuraavat johtopäätökset.

Gerontologisilla polytraumapotilailla leikkauksen jälkeinen ajanjakso on ominaista suuri tromboembolisten komplikaatioiden riski, jotka voivat olla kohtalokkaita. Tämä johtuu paitsi kirurgisen toimenpiteen määrästä ja samanaikaisista sairauksista, myös hyperkoagulaatio-oireyhtymästä.

Kun otetaan huomioon suorien antikoagulanttien antitromboottisen spektrin ero ja verenvuotokomplikaatioiden mahdollinen todennäköisyys, pienimolekyylipainoisten hepariinien käyttö yhdistelmätraumapotilailla vaatii eriytettyä lähestymistapaa ja kaikkien hemostaasin linkkien laboratorioseurantaa.

Gerontologisilla potilailla, joilla on polytrauma, pentosaanipolysulfaattinatriumsuolan injektoitavan muodon käyttö tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi leikkauksen jälkeisenä aikana ja sen jälkeen siirtyminen tablettimuotoon on patogeneettisesti perusteltua.

Pentosaanipolysulfaatti on ainoa suora antikoagulantti, lääke tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyyn, jolla on kaksi vapautumismuotoa, mikä määrittää tehokkaimman vaiheittaisen pitkäaikaishoidon leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin, jotka liittyvät veren reologisten ominaisuuksien häiriintymiseen.

Yleisesti hyväksyttyjen tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisystandardien mukaan potilaan hoidon leikkauksen jälkeisenä aikana on pakollista antaa joukko suoria antikoagulantteja. Uusien injektio- ja tablettivalmisteiden ilmestyminen lääkärin arsenaaliin tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyyn mahdollistaa tarvittavan hoidon mahdollisuuksien laajentamisen.

Assos. professori Yu. V. Volkova. Tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyn vaikutus postoperatiivisen jakson kulkuun gerontologisilla potilailla, joilla on polytrauma // International Medical Journal - nro 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]