Trombosytopenia lapsilla

Trombosytopenia lapsilla on ryhmä sairauksia, joita vaikeuttaa hemorraginen oireyhtymä, joka ilmenee verihiutaleiden määrän vähenemisen seurauksena (alle 150 × 109 ^/ l) johtuen niiden lisääntyneestä tuhoutumisesta tai riittämättömästä tuotannosta.

Trombosytopeniaa esiintyy 25 %:lla vastasyntyneistä tehohoitoyksiköissä, ja puolella heistä verihiutaleiden määrä on alle 100 × 109 ^/ l ja 20 %:lla alle 50 × 109 ^/ l.

Mikä aiheuttaa trombosytopeniaa lapsilla?

Lasten trombosytopenia voi johtua verihiutaleiden lisääntyneestä tuhoutumisesta, vähentyneestä tuotannosta tai olla sekamuotoinen.

Lisääntynyt verihiutaleiden tuhoutuminen voi johtua seuraavista syistä:

• immunopatologinen prosessi (transimmuuni, isoimmuuni tai heteroimmuuni trombosytopenia lapsilla);
• vasopatiat (Kasabach-Merrittin oireyhtymä, systeeminen tulehdusreaktio-oireyhtymä, minkä tahansa synnyn hengitysvaikeusoireyhtymä, aspiraatio-oireyhtymä, keuhkokuume, keuhkoverenpainetauti, infektiot ilman systeemistä tulehdusreaktio-oireyhtymää); DIC-oireyhtymä;
• trombosytopatia (ensisijainen perinnöllinen - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond jne.; toissijainen - lääkkeen aiheuttama, hyperbilirubinemian, asidoosin, yleistyneiden virusinfektioiden, pitkäaikaisen parenteraalisen ravitsemuksen jne. yhteydessä);
• traumasta johtuvat eristetyt ja yleistyneet tromboosit, antikoagulanttien perinnölliset puutteet (antitrombiini III, proteiini C jne.), äidin fosfolipidivasta-oireyhtymä;
• korvaavat verensiirrot, plasmafereesi, hemosorptio jne.

Verihiutaleiden tuotannon heikkenemistä esiintyy megakaryosyyttisen hypoplasian (TAR-oireyhtymä, aplastinen anemia, synnynnäinen leukemia, neuroblastooma, trisomia 9, 13, 18, 21 kromosomiparia) ja trombosytopoieesin voimakkuuden vähenemisen yhteydessä äidin lääkehoidon aikana (tolbutamidi, tiatsidit jne.), äidin pre-eklampsian ja eklampsian, erittäin alhaisen syntymäpainon, vastasyntyneen vaikean synnytystä edeltävän hemolyyttisen sairauden, trombosytopoietiinisynteesin puutteen jne. yhteydessä.

Sekamuotoinen patologia: trombosytopenia lapsilla, joka esiintyy polykytemian, vaikean tukehtumisen, vakavien infektioiden, sepsiksen, tyreotoksikoosin jne. yhteydessä.

Valtaosassa tapauksista vastasyntyneiden trombosytopenia johtuu verihiutaleiden lisääntyneestä tuhoutumisesta. Vain alle 5 % kaikista trombosytopenioista johtuu verihiutaleiden tuotannon vähenemisestä.

Trombosytopenian oireet lapsilla

Lasten trombosytopenialle on ominaista mikrokierto-verisuonityyppinen verenvuoto: petekkiaaliset verenvuodot, yksittäiset tai sulautuvat ekstravasaatteihin, verenvuoto limakalvoista ja pistoskohdista, verenvuoto kovakalvoon, sisäelimiin, mukaan lukien kallonsisäiset verenvuodot.

Isoimmuuni (alloimmuuni) trombosytopenia lapsilla

Sikiön ja vastasyntyneen trombosytopenia äidin ja sikiön verihiutaleiden antigeenisen yhteensopimattomuuden vuoksi.

Tauti diagnosoidaan yhdellä vastasyntyneellä 5 000–10 000:sta. Tämä patologia voi esiintyä sekä ensimmäisen että toistuvien raskauksien aikana. Antigeeninen yhteensopimattomuus ilmenee, kun äidiltä puuttuu verihiutaleiden antigeenejä P1a1 (50 %:ssa isoimmuunitrombosytopenian tapauksista) tai Pb2, Pb3, Onrо, Ko jne., mikä johtaa isosensitisaatioon ja verihiutaleiden vasta-aineiden kehittymiseen sikiön verihiutaleita vastaan äidin elimistössä.

Oireet

Isoimmuunitrombosytopenian kliininen kuva lapsilla ilmenee (välittömästi syntymän jälkeen) petekiaalisena ihottumana ja pieninä pistemäisinä verenvuotoina iholla ja limakalvoilla. Vaikeissa tapauksissa (10–12 %:lla potilaista) ensimmäisten elintuntien ja -päivien aikana verenvuoto-oireyhtymä voimistuu, esiintyy melenaa, keuhko-, napanuora- ja kallonsisäisiä verenvuotoja. Tyypillistä on kohtalainen splenomegalia. Tyypillistä on vaikea trombosytopenia ja pidentynyt verenvuotoaika. PT ja APTT pysyvät muuttumattomina, eikä PDF-arvoa havaita. Trombosytopenia kestää 4–12 viikkoa ja häviää vähitellen.

Diagnoosi vahvistetaan tekemällä lapsen verihiutaleiden tromboagglutinaatioreaktio äidin seerumissa.

10–12 prosentissa tapauksista kuolemaan johtava lopputulos on mahdollinen elintärkeiden elinten verenvuodon vuoksi, mutta yleensä ennuste on suotuisa, tauti kestää 3–4 kuukautta ja häviää vähitellen täydelliseen toipumiseen asti.

Hoito

Isoimmuunitrombosytopenian hoito lapsilla alkaa vastasyntyneen asianmukaisella ruokinnalla. 2-3 viikon ajan (taudin vakavuudesta riippuen) lasta tulisi ruokkia luovuttajamaidolla tai äidinmaidonkorvikkeilla.

Koska tauti toipuu itsestään 3–4 kuukauden kuluessa, lääkehoito on aiheellista, kun verihiutaleiden määrä on alle 20 × 109 ^/ l ja esiintyy verenvuotoa. Normaalia ihmisen immunoglobuliinia määrätään laskimoon 800 mg/kg (päivittäin tiputettuna hitaasti 5 päivän ajan) tai 1000–1500 mg/kg (kerran kahdessa päivässä, 2–3 kertaa laskimonsisäisesti tiputettuna hitaasti).

Myös glukokortikoideja käytetään: prednisolonia 1–2 mg/(kg×vrk) suun kautta (2/3 annoksesta aamulla, 1/3 klo 16) 3–5 päivän ajan.

Vaikeassa lasten trombosytopeniassa on tehokasta antaa pestyjä äidin verihiutaleita annoksella 10–30 ml/kg tai antigeeninegatiivisen luovuttajan pestyjä verihiutaleita (yksilöllinen valinta antigeenien yhteensopivuuden perusteella) myös annoksella 10–30 ml/kg tiputuksena laskimoon. "Käänteishyljintäreaktion" estämiseksi potilaan sukulaisilta saadut verikomponentit on säteilytettävä.

Jos verenvuotoa ei esiinny ja kohtalaista trombosytopeniaa (verihiutaleiden määrä vähintään 20–30 × 109 ^/ l), natriumetamsylaattia (Dycynone) määrätään lihakseen tai laskimoon annoksella 0,5–1,0 ml kerran päivässä 7–10 päivän ajan. Kalsiumpantotenaattia määrätään myös 0,01 g 3 kertaa päivässä suun kautta 7–10 päivän ajan.

Transimmuuni trombosytopenia lapsilla

Transimmuuni trombosytopenia on ohimenevä trombosytopenia lapsilla, joiden äidit kärsivät immuunijärjestelmän trombosytopenian muodoista (Werlhofin tauti ja Fisher-Evansin tauti).

Transimmuunitrombosytopeniaa esiintyy 30–50 %:lla näistä sairauksista kärsivien äitien lapsista (riippumatta siitä, onko heille tehty splenektomia vai ei). Tauti kehittyy äidin verihiutaleiden vasta-aineiden tai herkistyneiden lymfosyyttien kloonin transplasentaalisen siirtymisen seurauksena, mikä johtaa trombolyysiin ja trombosytopeniaan. Useammin (50 %:ssa tapauksista) lasten transimmuunitrombosytopeniassa havaitaan erillinen verihiutaleiden määrän väheneminen, joka määritetään laboratoriossa eikä sillä ole kliinisiä oireita. Kun verihiutaleiden määrä on alle 50x109 ^/ l, ilmenee mikrokiertoa aiheuttava hemorraginen oireyhtymä: petekiaalisia ihottumia, erillisiä ekstravasaatteja. Limakalvojen verenvuoto ja verenvuoto sisäelimiin ovat harvinaisia. Verenvuoto-oireyhtymän tyypillinen kesto on 6–12 viikkoa.

Diagnostiikka

Diagnoosi perustuu sukuanamneesiin (äidillä trombosytopenia). Veren verihiutaleiden määrä on pienentynyt, vuotoaika pidentynyt, hyytymisaika, prothromynekriitti ja aptTT ovat normaalit. Verihiutaleiden vasta-aineet määritetään äidin verestä ja rintamaidosta (myös tapauksissa, joissa äidille on aiemmin tehty splenektomia).

Hoito

Transimmuunitrombosytopenian hoito lapsilla alkaa lapsen asianmukaisella ruokinnalla (luovuttajamaito tai äidinmaidonkorvike).

Lääkehoitoa käytetään vain vaikeassa verenvuoto-oireyhtymässä. Käytetään laskimonsisäisesti annettavaa normaalia ihmisen immunoglobuliinia (800 mg/kg 1-3 kertaa), ja määrätään myös natriumetamsylaattia ja prednisolonia. Vaikeissa tapauksissa hoito-ohjelma on täysin identtinen vastasyntyneen isoimmuunitrombosytopenian kanssa.

[ 1 ]

Heteroimmuuni trombosytopenia lapsilla

Heteroimmuuni trombosytopenia lapsilla on immuunimuoto trombosytopeniasta, joka johtuu verihiutaleiden tuhoutumisesta lapsen immuunijärjestelmän tuottamien vasta-aineiden vaikutuksesta verihiutaleille, jotka ovat täynnä lääke-, mikrobi- ja virusperäisiä hapteeneja.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Syyt

Taudin aiheuttajia ovat hengitystie- ja muut virukset, antibiootit (kefalotiini, penisilliini, ampisilliini, rifampisiini, kloramfenikoli, erytromysiini), tiatsididiureetit (asetatsolamidi, furosemidi) ja barbituraatit. Punasolujen pinnalle adsorboituneet nämä aineet (hapteenit) stimuloivat punasolujen vasta-aineiden tuotantoa, mikä johtaa solujen hajoamiseen.

Oireet

Yleensä 2–3 päivää virusinfektion alkamisen tai lääkkeen ottamisen jälkeen ilmenee niukka mikrokiertoa edustava verenvuoto-oireyhtymä (petekiat, ekkymoosi). Limakalvojen verenvuotoa havaitaan harvoin, sisäelimiin ei ole verenvuotoja. Verenvuoto-oireyhtymän kesto ei yleensä ylitä 5–7 päivää.

Diagnostiikka

Heteroimmuunitrombosytopenian diagnoosi lapsilla perustuu anamnestisiin tietoihin: yhteys infektioon, lääkkeiden määrääminen, kehitys vastasyntyneen myöhäisellä kaudella. Verihiutaleiden määrä on kohtalaisesti pienentynyt, verenvuotoaika on normaali tai hieman pidentynyt, hyytymisaika, prothromydynaaminen aika ja parenteraalinen trombotymaalinen aika ovat normaalit.

Hoito

Yleensä hoitoa ei tarvita. Lääkkeet on lopetettava, minkä jälkeen verenvuoto-oireyhtymä häviää 2–5 päivän kuluessa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Synnynnäinen hypo(a)megakaryosytoosi

TAR-oireyhtymä (trombosytopenia-poissa radii) on lapsilla esiintyvä sikiön kehityshäiriö, jossa värttinäluiden atresia ja trombosytopenia johtuvat hypo- tai amegakaryosytoosista.

Taudin etiologiaa ja patogeneesiä ei ole tarkasti selvitetty; TAR-oireyhtymän autosomaalisesti resessiivisen muodon kehittymiseen tarvitaan kromosomin lq21.1 mikrodeleetio, joka vaikuttaa 11 geeniin ja johtaa alkionkehityksen häiriöihin 7-9 raskausviikolla, mikä johtaa hypo- tai amegakaryosytoosiin, värttinäluiden atresiaan sekä sydämen, munuaisten ja aivojen epämuodostumiin.

Oireet

Kliiniseen oirekokonaisuuteen kuuluvat molempien värttinäluiden atresia, erilaiset epämuodostumat ja vaikea mikrokiertoa aiheuttava hemorraginen oireyhtymä: useita petekioita, mustelmia, melenaa, verenvuotoa munuaisista ja keuhkoista sisäelimiin. Tauti johtaa usein kuolemaan vastasyntyneellä (verenvuodosta elintärkeisiin elimiin) tai ensimmäisen elinvuoden aikana (erilaisten synnynnäisten epämuodostumien vuoksi).

Diagnostiikka

Laboratoriolöydöksiin kuuluvat huomattava trombosytopenia lapsilla (näytteessä jopa yksittäisiä verihiutaleita), pidentynyt vuotoaika normaalin hyytymisajan kanssa, normaali protagonistinen aika ja hieman pidentynyt parathorax-aika, normaali fibrinogeenitaso, fysiologisen diffuusion (FDP) puuttuminen, joka sulkee pois DIC:n. Myelogrammissa näkyy hypomegakaryosytoosi (näytteissä jopa yksittäisiä megakaryosyyttejä). Leukemiainfiltraatiota tai myelodysplastista oireyhtymää ei ole.

Hoito

Hypo(a)fibrinogenemian yhteydessä käytetään potilaan saman veriryhmän trombokonsentraattia (20–30 ml/kg suonensisäisesti, tiputuksena). Tarvittaessa verensiirto toistetaan 3–4 päivän kuluttua. Jos verihiutaleiden määrä veressä on alle 20 000 1 μl:ssa verta, tehdään kantasolu- tai luuydinsiirto.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kasabach-Merrittin oireyhtymä

Synnynnäinen epämuodostuma - jättimäinen hemangiooma yhdistettynä trombosytopeniaan ja hemolyyttiseen anemiaan.

Jättimäisen hemangiooman muodostumisen syy on tuntematon, siihen liittyy verihiutaleiden ja punasolujen kertymistä, sitoutumista ja hajoamista. Laboratoriotutkimukset paljastavat verihiutaleiden määrän nopean vähenemisen ja punasolujen lisääntyneen hajoamisen. Kliinisesti havaitaan verenvuototaipumusta, anemiaa ja keltaisuutta.

Diagnoosi tehdään kliinisesti. Taudin vakavuuden arvioimiseksi määritetään verihiutaleiden määrä, bilirubiinitaso ja anemisen oireyhtymän aste.

Hoito

Hoito on kirurginen. Leikkaukseen valmistautumiseksi on tarpeen korjata lasten trombosytopenia (trombokonsentraattisiirto) ja anemia (punasolujen massasiirto). Hormonihoito on tehokas, prednisolonia määrätään tabletteina annoksella 4-8 mg / (kg x vrk) lapsen painosta ja iästä riippuen. Useimmiten lääke otetaan joka toinen päivä annoksen pienentämättä. Kuurin kesto on 28 päivää. Tarvittaessa uusintakuuri suoritetaan 6-8 viikon kuluttua.

May-Hegglinin anomalia

Perinnöllinen autosomaalinen dominantti sairaus: lapsilla kohtalainen trombosytopenia lisääntyneen verihiutaleiden hajoamisen vuoksi ja harvemmin mikrokiertoverenvuoto-oireyhtymä.

Kliinisesti pinch- ja pistokokeissa havaitaan lisääntynyt verenvuototaipumus. Laboratoriotutkimuksissa havaitaan suuria verihiutaleiden kokoja – jopa 8–12 µm (jättiläisverihiutaleet), kohtalaista trombosytopeniaa sekä muutoksia verihiutaleiden ja neutrofiilien morfologiassa. Epänormaalit verihiutaleiden koot aiheuttavat niiden lisääntynyttä hajoamista. Samanaikaisesti havaitaan neutrofiilien basofiilisiä sulkeumia (Döhlen kappaleita). Hoitoa ei tarvita.

[ 20 ], [ 21 ]

Trombosytopenia lapsilla, joilla on synnynnäisiä ja hankittuja vastasyntyneen infektioita

Trombosytopenia lapsilla, joilla on synnynnäisiä ja hankittuja vastasyntyneen ajan infektioita, ilmenee verenvuoto-oireyhtymänä, joka ei liity DIC:hen, jota esiintyy usein vakavissa tartuntataudeissa (sekä virus- että bakteeriperäisissä) vastasyntyneillä.

Vastasyntyneellä trombosytopeniaa esiintyy 10–15 %:ssa vakavista infektioista. Yleisin syy on synnynnäinen sytomegalovirusinfektio. Harvemmin trombosytopeniaa esiintyy synnynnäisessä toksoplasmoosissa, kupassa sekä herpesvirus- ja enterovirusinfektioissa. Hankituista sairauksista sepsis, haavainen nekroottinen enterokoliitti, flegmoni ja peritoniitti voivat aiheuttaa trombosytopeniaa. Trombosytopenian syitä vakavissa infektioissa ilman DIC-oireyhtymän kehittymistä ovat: hypersplenismi, joka johtaa verihiutaleiden sitoutumiseen ja hajoamiseen, verihiutaleiden irtoamisen estyminen megakaryosyyteistä, verihiutaleiden lisääntynyt tuhoutuminen toksiinien kiinnittymisen vuoksi niihin ja verihiutaleiden kulutuksen lisääntyminen verisuonten endoteelin vaurioiden vuoksi. Jokainen näistä tekijöistä tai niiden yhdistelmät aiheuttavat verihiutaleiden määrän vähenemistä, mikä johtaa hemorragisen oireyhtymän kehittymiseen.

Taudin kliininen kuva riippuu taustalla olevasta patologiasta ja sitä vaikeuttaa mikrokierto-verisuonityyppinen hemorraginen oireyhtymä (petekiat, hematoomat pistoskohdissa, verenvuoto limakalvoilta, useimmiten ruoansulatuskanavasta). Verenvuoto-oireyhtymä on ohimenevä ja helposti korjautuva.

Laboratoriotestit paljastavat verihiutaleiden määrän vähenemisen, verenvuodon ajan pidentymisen normaalin hyytymisajan, TT:n ja PTT:n aikana, eikä PDF-pitoisuuden lisääntymistä veressä, mikä erottaa trombosytopenian lapsilla, joilla on infektioita, DIC:stä.

Hoito

Erityishoitoa ei yleensä tarvita. Perussairauden riittävä hoito on tarpeen. Jos verenvuoto on vaikeaa ja verihiutaleiden määrä on alle 20×109 ^/ l, on aiheellista antaa korvaavaa verensiirtoa potilaan veriryhmän mukaisella verihiutalekonsentraatilla (10–30 ml/kg, tiputuksena laskimoon).

Trombosytopenian diagnosointi lapsilla

Lasten trombosytopenian yhteydessä on määritettävä verihiutaleiden määrä perifeerisessä veressä, hyytymisaika, vuotoaika, protagonistinen kypsyys (PT), sikiön verihiutaleiden vasta-aineet äidin veressä ja maidossa tai tehtävä Coombsin koe (isän verihiutaleet äidin veriplasmasta). Käyttöaiheiden mukaan tehdään luuydintutkimus (myelogrammi) kolmesta pisteestä otetusta näytteestä. Verenhukan asteen arvioimiseksi määritetään punasolujen, hemoglobiinin ja hematokriitin määrä.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Erotusdiagnoosi

Lasten trombosytopenian erotusdiagnostiikka on välttämätöntä hoitotaktiikan määrittämiseksi. Diagnostiikka suoritetaan ensisijaisesti perinnöllisten ja synnynnäisten sairauksien immuunimuodoissa sekä trombosytopatiassa (perinnöllisessä ja sekundaarisessa) ja sekundaarisessa trombosytopeniassa infektioissa, joissa ei ole DIC:tä.

Trombosytopenisten tilojen erotusdiagnoosi vastasyntyneillä

Tauti	Etiologia ja patogeneesi	Laboratoriokyltit
Isoimmuuni trombosytopenia	Isoimmuunikonflikti äidin ja sikiön verihiutaleiden yhteensopimattomuuden vuoksi	Trombosytopenia, pidentynyt verenvuotoaika, isoimmuunivasta-aineiden esiintyminen sikiön verihiutaleille
Transimmuuni trombosytopenia	Äidin nesteen transplasenttinen siirtyminen äidin Werlhofin taudin ja Evansin taudin immuunimuodossa	Merkitykselliset tiedot anamneesista, trombosytopenia, pidentynyt verenvuotoaika, äidin verihiutaleiden vasta-aineet
TAR-oireyhtymä	Synnynnäinen hypo- tai amegakaryosytoosi yhdistettynä värttinäluiden atresiaan	Trombosytopenia, pidentynyt verenvuotoaika, myelogrammissa puuttuva tai alhainen megakaryosyyttien määrä. Radiaalinen atresia, muut epämuodostumat.
Kasabach- Merrittin oireyhtymä	Synnynnäinen massiivinen hemangiooma, joka johtaa trombosytopeniaan verihiutaleiden sitoutumisen ja hajoamisen vuoksi	Trombosytopenia, pidentynyt verenvuotoaika, jättimäinen hemangiooma
Wiskott- Aldrichin oireyhtymä	Perinnöllinen sairaus, johon liittyy ekseema, trombosytopenia lisääntyneen verihiutaleiden hajoamisen vuoksi ja antiendotoksiinivasta-aineiden riittämätön tuotanto	Trombosytopenia, lyhentynyt verihiutaleiden elinikä, pieni verihiutaleiden koko
May-Hegglinin anomalia	Perinnöllinen trombosytopenia, joka johtuu epänormaalin suurten verihiutaleiden lisääntyneestä hajoamisesta	Trombosytopenia, verihiutaleiden lyhentynyt elinikä. Suuret verihiutaleet
Trombosytopenia infektioissa	Vakavissa virus- ja bakteeri-infektioissa toksikoosin huipulla	Trombosytopenia, pidentynyt verenvuotoaika, muut infektion oireet
Trombosytopatiat	Perinnöllinen; lääkkeellinen (etyylibiskumasetaatti, fenobarbitaali, karbenisilliini, kefalosporiinit jne.)	Normaali tai kohonnut verihiutaleiden määrä, heikentynyt verihiutaleiden kiinnittyminen, pidentynyt vuotoaika
Immuunitrombosytopenia	Vasta-aineiden muodostuminen virus- tai lääkeperäisiä hapteeneja sisältäville verihiutaleille	Yhteys lääkitykseen ja/tai akuuttiin hengitystieinfektioon

[ 26 ], [ 27 ]