Trombosytopenia syövässä ja verihiutaleiden siirto

Trombosytopenia on melko yleinen syöpäpotilailla, ja sen kehittymisen tärkeimmät syyt on esitetty taulukossa.

Trombosytopenian syyt

Kehitysmekanismi	Erityiset syyt	Potilasosasto
Riittämätön verihiutaleiden tuotanto	Sytostaattiset/sytotoksiset vaikutukset	Potilaat, jotka saavat sädehoitoa tai kemoterapiaa
	Normaalin hematopoieesin siirtyminen	Potilaat, joilla on leukemia (remission ja hoidon ulkopuolella) tai metastaattisia luuytimen leesioita
Lisääntynyt tuho	Autovasta-aineet	Kroonista lymfosyyttistä leukemiaa sairastavat potilaat
	Splenomegalia	-
Lisääntynyt kulutus	DIC-oireyhtymä, massiivinen verenhukka, massiivinen verensiirto-oireyhtymä, keinotekoisen verisuonen tai solunsäästäjän käyttö	Eri etiologioiden vakava infektiosokki, kirurgiset toimenpiteet
Verihiutaleiden toimintahäiriö	Liittyy patologiseen proteiiniin, sisäiseen vikaan	Akuutti myelooinen leukemia, myeloomatauti, Waldenströmin makroglobulinemia

Trombosytopenian suurin vaara on elintärkeiden elinten (aivojen jne.) verenvuotojen ja vakavan hallitsemattoman verenvuodon riski. Luovutettujen verihiutaleiden siirrot mahdollistavat verenvuoto-oireyhtymän ehkäisemisen (profylaktiset verensiirrot) tai hallinnan (terapeuttiset verensiirrot) potilailla, joilla on trombosytopenia, joka johtuu verihiutaleiden riittämättömästä muodostumisesta tai lisääntyneestä kulutuksesta. Verihiutaleiden tuhoutumisen lisääntyessä korvaavat verensiirrot ovat yleensä tehottomia, vaikka hemostaattinen vaikutus voidaan saavuttaa siirrettyjen verihiutaleiden annoksen merkittävällä lisäämisellä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lääketieteelliset verensiirrot

Luovuttajaverihiutaleiden verensiirtoon liittyvät erityiset indikaatiot määrää hoitava lääkäri kliinisen kuvan, trombosytopenian syiden, sen vakavuuden asteen ja verenvuodon lokalisoinnin perusteella, mutta on olemassa useita ohjeita, jotka on muistettava.

• Veren verihiutaleiden määrä >50x109 ^/ l on yleensä riittävä hemostaasiin myös vatsan alueen kirurgisissa toimenpiteissä (verenvuotoaika normaalialueella on 2–8 min) eikä vaadi verensiirtoja. Verenvuoto-oireyhtymän esiintyminen tällaisilla potilailla liittyy muihin syihin (verihiutaleiden toiminnan heikkeneminen, verisuonivaurio, DIC-oireyhtymä, antikoagulanttien yliannostus jne.).
• Verihiutaleiden määrän laskiessa (20x109 ^/ l tai vähemmän) verenvuoto-oireyhtymän ilmenemismuodot (ihon ja limakalvojen verenvuodot ja petekiat, jotka ilmenevät spontaanisti tai vähäisestä kosketuksesta, suun limakalvon spontaani verenvuoto, nenäverenvuoto) liittyvät todennäköisimmin trombosytopeniaan. Spontaanissa verenvuoto-oireyhtymässä, jossa trombosytopenia on alle 20x109 ^/ l, luovuttajan verihiutaleiden siirto on tarpeen. Verihiutaleiden tason ollessa 20–50x109 ^/ l, päätös tehdään kliinisen tilanteen perusteella (runsaan verenvuodon riski, verenvuodon tai verenvuodon muut riskitekijät jne.).
• Ylävartalon pienet pistemäiset verenvuodot, sidekalvon tai silmänpohjan verenvuodot (aivojen verenvuodon esiasteet) tai kliinisesti merkittävä paikallinen verenvuoto (kohdun, ruoansulatuskanavan, munuaisten) edellyttävät lääkäriltä kiireellistä verihiutaleiden siirtoa.
• Verihiutalekonsentraatin siirtoa ei suositella immuuniperäisten verihiutaleiden (verihiutaleiden vasta-aineiden) lisääntyneen tuhoutumisen yhteydessä, koska vastaanottajan elimistössä kiertävät vasta-aineet hajottavat luovuttajan verihiutaleet nopeasti. Kuitenkin useilla alloimmunisaatiopotilailla, joilla on vakavia verenvuotokomplikaatioita, on mahdollista saavuttaa hemostaattinen vaikutus siirtämällä suuria määriä verihiutaleita HLA-sovitetuilta luovuttajilta.

Profylaktiset verensiirrot

Luovuttajaverihiutaleiden ennaltaehkäisevä verensiirto potilaille, joilla ei ole merkkejä verenvuoto -oireyhtymästä, on tarkoitettu:

• Verihiutaleiden tasojen lasku <10x10 ⁹ /l (joka tapauksessa),
• Verihiutaleiden tasojen lasku <20-30x10 ⁹ /l ja infektion tai kuume, läsnäolo,
• DIC-oireyhtymä,
• Suunnitellut invasiiviset manipulaatiot (verisuonten katetrointi, intubaatio, lannerangan puhkaisu jne.),
• Verihiutaleitason lasku <50x10 ⁹ /l vatsan leikkauksen aikana tai välittömästi ennen.

Yleisesti ottaen verihiutalekonsentraattisiirtojen profylaktinen käyttö vaatii vieläkin tiukempaa harkintaa kuin luovuttajien verihiutaleiden korvaavien siirtojen terapeuttinen käyttö minimaalisella verenvuodolla.

Verensiirtotekniikka ja tehokkuuden arviointi

Terapeuttinen annos on annos, joka todennäköisesti pysäyttää verenvuoto-oireyhtymän tai estää sen kehittymisen, 0,5–0,7 x 10 ¹¹ luovuttajan verihiutaletta 10 painokiloa kohden tai 2–2,5 x ^{10 11} / ^m² kehon pinta-alaa (3–5 x 10 ¹¹ verihiutaletta aikuispotilasta kohden). Tämä verihiutalemäärä sisältyy 6–10 annokseen verihiutaletiivistettä (moniluovuttajien verihiutaletiiviste, tromboplasma, verihiutalesuspensio), joka on saatu sentrifugoimalla yksi annos luovuttajaverta. Vaihtoehto on TC, joka on saatu verisoluerottimessa yhdeltä luovuttajalta. Yksi annos tällaista tiivistettä sisältää yleensä vähintään 3 x 10 ¹¹ verihiutaletta. Kliininen teho riippuu annettujen verihiutaleiden lukumäärästä eikä niiden uuttomenetelmästä, mutta moniluovuttajien verihiutaletiivisteen käyttö lisää niiden luovuttajien määrää, joiden kanssa potilas "on kosketuksissa". Verensiirtoreaktioiden ja alloimmunisaation estämiseksi suositellaan leukosyyttisuodattimien käyttöä.

Luovuttajien verihiutaleiden terapeuttisen verensiirron tehokkuuden kliiniset kriteerit ovat spontaanin verenvuodon lopettaminen ja uusien verenvuotojen puuttuminen iholla ja näkyvillä limakalvoilla, vaikka laskettua ja odotettua verihiutaleiden määrän kasvua verenkierrossa ei tapahtuisikaan.

Korvaushoidon tehokkuuden laboratoriokokeisiin kuuluu verenkierrossa olevien verihiutaleiden määrän lisääntyminen; 24 tunnin kuluttua, positiivisella tuloksella, niiden määrän tulisi ylittää kriittinen taso 20x109 ^/ l tai olla suurempi kuin alkuperäinen verensiirtoa edeltävä arvo. Joissakin kliinisissä tilanteissa (splenomegalia, DIC-oireyhtymä, alloimmunisaatio jne.) verihiutaleiden määrän tarve kasvaa.

Verihiutalekonsentraatin siirtoa varten luovuttaja-vastaanottajaparin on oltava yhteensopiva ABO-antigeenien ja Rh-tekijän suhteen, mutta jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä on sallittua siirtää 0(1)-ryhmän verihiutaleita muiden veriryhmien vastaanottajille. On tärkeää noudattaa verihiutaleiden säilytysohjeita (säilytä huoneenlämmössä), koska alemmissa lämpötiloissa ne aggregoituvat ja heikentävät verensiirtojen tehokkuutta.